Page 20 - 中国全科医学2022-13
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           虽然STOPP/START工具增加了处方遗漏提醒有关内容，                       用于临床。
           但由于其按生理系统分类，未能细化至具体药物，且                                 PIM 仪表板是一种嵌入医疗信息系统的新型临床决
           缺乏对药物协同作用的考虑。一项元分析研究指出，                             策工具，其基于循证实践指南、风险评估模型和算法等
           Beers 标准与 STOPP/START 标准均可有效筛查 PIM，因                可实现对 PIM 患者的识别。同时 PIM 仪表板支持将患
           两者之间重合的项目较少，目前多数研究者将 Beers 标                        者疾病状态、问题清单、详细药物处方、处理结果等方
           准与 STOPP/START 标准联合运用于老年人 PIM 评估中，                  面的信息集成到信息管理平台之上并将其以生动直观的
           以提升老年人用药的合理性、安全性及有效性                    ［20］ 。      形式呈现给到访用户，有助于实现对患者的动态监测、
           3.3 中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017 版，                        智能化管理，推动临床决策改进              ［26］ 。医生利用 PIM 仪
           简称中国 PIM 标准） 我国学者在借鉴和参考不同国                          表板不仅可以判断老年人是否存在 PIM、PIM 的种类及
           家（地区）的 PIM 评定标准的基础上，制定出了适用                          数量，还能观察到过去 48 h 麻醉药物和苯二氮                    类药
           于我国老年人的 PIM 判断标准。中国 PIM 标准由两部                       物在老年患者体内的累积剂量             ［27］ 。
           分组成：一是老年人 PIM 目录，涉及 13 大类的 72 种 / 类                     EMR 带有弹出式的警报系统，并通过向医生提供
           药物；二是老年人疾病状态下 PIM 目录，收录了 27 种                       相关信息和决策支持，助力提高患者的安全用药水平。
           疾病状态下 44 种 / 类药物；每种药物附有 1~6 个风险                     根据患者的年龄、疾病状态、服药记录等，EMR 系统
           点 ［21］ 。中国 PIM 标准具有简单、可操作性强的特点。                     可提醒医生处方中药物的使用可能引起的不良反应及带
           梁华玉等    ［22］ 对门诊、急诊患者 PIM 状况进行了筛查，                  来的药物 - 药物或药物 - 疾病之间相互作用。同时，
           其通过同时采用中国 PIM 标准和 Beers 标准对 296 万张                  电子处方的运用亦有助于实现临床用药规范化和药物剂
           处方进行评价，发现在中国 PIM 标准下，PIM 的检出率                       量的标准化，减少因笔迹不清而造成的处方错误                     ［28］ 。
           更高  ［23］ 。此外，考虑到我国老年人的用药特征，中国                       EMR 系统满足了医疗卫生机构以电子化方式记录患者
           PIM 标准在血液系统用药目录中增加了氯吡格雷、华法                          就诊信息的需求，实现了对患者的医嘱、检查、检验、
           令，在呼吸系统用药目录中增加了茶碱。与在 Beers 标                        治疗等信息的全方位整合，可用于辅助临床决策。然而，
           准下相比，在中国 PIM 标准下老年人心血管疾病相关                          目前我国 EMR 系统缺乏患者用药安全提醒功能，这一
           的 PIM 的检出率亦更高       ［23］ 。                          定程度上增加了医生开具潜在不适当处方的可能性                      ［29］ 。
           3.4  药 物 负 担 指 数（Drug Burden Index，DBI） DBI             目前，欧美等国家的学者开始尝试将 Beers 标准
           是由 HILMER 等   ［24］ 开发的一个已实现程序化的计算公                  或 STOPP/START 标准整合到 EMR 系统中，并尝试利
           式，可通过个体每日服用某种药物的实际剂量和经标准                            用 CDS 实现患者 PIM 情况的自动化筛查、用药说明
           化的个体每日应摄入某种药物的最低剂量，计算出药物                            和建议相关报告的自动生成，从而更好地辅助医生合
           的累积效应量（负担指数），目前主要用于评估个体抗                            理、安全、有效地开具处方             ［30-31］ 。PARKER 等 ［31］ 将
           胆碱能药物和镇静药物的累积暴露量。根据老年人的处                            STOPP/START 工具整合到 EMR 系统内，运行 6 个月
           方，DBI 可自动算出最终得分，分数越高说明个体的药                          后，发现该系统有助于医务人员准确判断老年人 PIM
           物负担越重，身体功能及认知功能状况越差。一项研究                            情况，同时老年人潜在处方遗漏（potential prescribing
           的结果表明，低水平 DBI 暴露，即 DBI 为 0~1，与老年                    omissions，PPOs）现象明显减少。为了有效辅助医生进
           人跌倒、衰弱的发生和生活质量下降呈明显正相关，而                            行用药决策、给予患者个性化护理，澳大利亚的一项研
           高水平 DBI 暴露（DBI>1）还会明显影响老年人的日常                       究将护理管理目标工具、DBI 和修订版患者停药态度问
           生活能力，增加其罹患躯体疾病，以及住院、死亡的风                            卷（the Revised Patients' Attitudes Towards Deprescribing
           险 ［25］ 。老年人 PIM 涉及药物主要为抗胆碱能药物和镇                     questionnaire，RPATD）整合至以药物审查为导向的
           静药物   ［3］ ，因此，进一步明确老年人 PIM 所涉药物的                    CDS 中（干预组）。该系统运行 3 个月后，干预组患者
           累积效应量，对于降低其不良结局发生风险尤为重要。                            服药依从性及认知功能水平明显高于对照组（接受常规
           4 老年人 PIM 的应对模式                                     干预），跌倒、住院和就诊次数均明显低于对照组                      ［32］ 。
           4.1 以医生为主导的应对模式 以医生为主导的干预                               此外，国外研究者还开发了可用于药物审查的网络
           模式多强调借助信息技术及其衍生的产品，如仪表板                             工具，如 MEDSTOPPER（http://medstopper.com/）    ［33］ 。
           （dashboards）、 电 子 病 历（electronic medical record，    该工具主要用于衰弱老年人的药物审查。当老年人经评
           EMR）及计算机决策支持系统（computerized decision                估发生衰弱后，在 MEDSTOPPER 工具中输入与其病情
           support，CDS）等，实现用药决策的最优化。仪表板及                       及服用药物相关的信息，该工具即可迅速对输入药物的
           EMR 支持生成清晰、规范的 PIM 评估报告，且集图像                        使用能否改善个体当前症状做出回答，并提供降低未来
           整合、数据分析、协助管理等功能于一体，已被广泛应                            疾病发生风险的具体建议            ［33］ 。但 MEDSTOPPER 工具
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