Page 34 - 中国全科医学2022-10
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ICS/ 长效 β 2 - 受体激动剂（ICS/LABA）、全身性激素、 用于哮喘急性发作，长效抗胆碱能药物（噻托溴铵）用
白三烯调节剂（LTRA）、缓释茶碱、抗 IgE 单克隆抗 于中 / 重度慢性持续哮喘；在“控制 / 缓解”类药物中，
体。控制药物主要通过其抗感染作用使哮喘患者维持在 均可用全身性激素。糖皮质激素是 20 世纪医药学界重
临床控制状态。目前，ICS 为哮喘治疗的一线药物，吸 要的发现之一，既是不可或缺的药物，也是滥用较为严
入给药也是社区老年患者首选的给药途径。ICS 可有效 重的药物之一。滥用 / 长期应用也会带来诸多的不良反
控制气道炎性反应，降低气道高反应性，减轻哮喘症 应。醋酸泼尼松片（上药信谊制药）说明书“［儿童用药］”
状，改善患者肺功能 ［19-20］ 。但 ICS 起效时间较长（规 明确指出：（1）儿童用药须慎重，因具有抑制生长 / 发育，
律吸入 1~2 周后才起效），需长期使用，如不规律 / 间 增加患儿白内障、股骨头缺血性坏死、骨质疏松症危险
断用药，则不能控制哮喘，导致反复发作，甚至威胁生 性，如确需长时间用药，口服中效制剂或采用隔日疗法
命 ［20］ 。美国的一项队列研究显示，61.8% 的老年哮喘 （减轻对生长的抑制），使用可的松（短效）、泼尼松
患者未能坚持使用哮喘控制药物 ［21］ 。国内研究表明， （中效），避免地塞米松（长效）。研究表明，激素性
因用药依从性差而导致死亡的哮喘患者占 34% ［20］ 。李 股骨头坏死的主要原因是骨髓间充质干细胞向脂肪细胞
瑱杰等 ［22］ 践行了社区医生“干预模式”，通过建立个 分化增加和骨形成障碍 ［24］ 。因此，药师参照《基层指
人健康档案、全程用药管理，减少了哮喘患者急诊 / 住 南》支气管哮喘长期治疗方案“备注”的警示内容，结
院次数；随着肺功能的改善，降低了哮喘急性发作的次 合每个在用平喘药的品规、剂型，提取警示语，如茶碱
数及严重程度。第二类为缓解药物（急救药物），为急 不用于 <12 岁儿童，6~11 岁儿童第 3 级治疗首选中等
性发作症状时可按需使用的药物，主要通过迅速解除支 剂量 ICS，噻托溴铵软雾吸入剂仅用于有哮喘急性发作
气管痉挛缓解患者速发的哮喘症状，包括速效吸入和短 史，不用于 <12 岁儿童……为此，药师根据《基层指南》
效β 2 - 受体激动剂（SABA）、福莫特罗、全身性激素、 确定监测关键点，通过梳理各厂家提供的最新版药品说
吸入性短效抗胆碱能药物（SAMA）、短效茶碱。《基 明书，提炼每个品种知识点，与监测关键点逐一匹配，
层指南》推出按需使用“缓解药物”，规律使用“控制 建立个性化“预警”知识库，为社区患者提供个性化用
药物”，推行“初始、长期、降级”的用药原则，推荐 药服务。
个体化用药的具体剂量。（1）初始方案：尽早控制哮 2.2 分期用药与精准治疗 支气管哮喘具有长期性、
喘，低剂量吸入 ICS。根据哮喘“控制与否、危险因素、 反复发作性，即使支气管痉挛完全缓解后，其气道炎性
症状严重程度”，采取“增量、短程口服激素、联合用 反应仍存在。鉴于此特点，哮喘分为急性发作期、慢性
药”作为维持治疗。（2）长期方案（“控制 + 缓解”）： 持续期。急性发作期的用药目标是快速缓解哮喘症状、
支气管哮喘的长期（阶梯式）治疗方案，涵盖了 1~5 级 解除气流受限、改善低氧血症。《基层指南》描绘了支
的分级用药，即“不同级用不同药”，2~5 级以吸入激 气管哮喘急性发作的精细化管理流程及具体的用药品规
素为主（控制哮喘）+ 缓解药物（降低发作）。（3） 及剂量。《基层用药》针对急性发作期，明确了用药指征，
降级原则：根据疾病控制水平和风险因素水平等选择升 为缓解哮喘症状，列出了平喘的首选用药，如沙丁胺醇、
级或降级治疗，但必须掌握降级时间点（控制哮喘症状、 特布他林（定量雾化吸入器、雾化溶液）等 6 个品种及
肺功能稳定至少 3 个月，才可降级）、知晓减量安全范 不同吸入剂型，备选药物包括异丙托溴铵（定量雾化吸
围（每 3 个月可减少 ICS 剂量，其减量在 25%~50% 相 入器、雾化溶液），泼尼松、多索茶碱等 5 个品种。慢
对是安全的）、了解停药时间点（使用最低剂量控制药 性持续期的用药目标是控制哮喘症状，减少急性发作、
物，控制哮喘 1 年，不再发作，酌情停用平喘药）。刘 肺功能损害和药物不良反应，以吸入药物治疗为主。常
霞等 ［23］ 探索了“分级诊疗”模式，将在上级医院诊断 见的吸入制剂主要有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸
的患者转诊至社区卫生服务中心行哮喘控制管理，从吸 氟替卡松、噻托溴铵（干粉吸入器），另有茶碱缓释片
入用药技巧入手，个体化治疗、控制管理，经过半年的 等。《基层指南》警示“伴有结核病、寄生虫感染、骨
分级诊疗，有效控制了哮喘症状，提高了患者的生活质 质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮
量，更重要的是提高了哮喘患者对用药依从性的认识。 喘患者应慎用”。甘氨酸茶碱钠缓释片说明书“注意事
近年来，国家层面一直强调社区医院及社区医师在慢性 项”模块指出，低氧血症、高血压患者慎用，不适用于
病管理中应发挥的作用。为此，基于信息平台嵌入“智 哮喘持续状态或急性支气管痉挛发作的患者；“孕妇及
能化知识库”模块，为社区医师提供药学服务技能平台， 哺乳期妇女用药”模块指出，孕妇、产妇及哺乳期妇女
在线“预警”医师选用各类平喘药的原则：“控制”类 慎用；“老年患者用药”模块指出，55 岁以上患者慎用。
药物首选 ICS，可选用缓释茶碱，“缓解”类药物首选 因此，药师对照《基层指南》《基层用药》《药品说明
SABA，可用短效茶碱；短效抗胆碱能药物（异丙托溴铵） 书》提取重要信息，确定各个药品的“预警”内容，即
