Page 8 - 中国全科医学2022-03
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           除检查手段本身对宫颈病变的立体测量不够准确外，                             期、无手术禁忌证者可选择手术治疗。手术入路推
           临床实践中发现影像学检查报告中并未完整报告肿                              荐开腹手术或经阴道手术，对于Ⅰ A1 期无脉管侵犯
           瘤大小、浸润范围、淋巴结有无肿大等判断分期的关                             的患者可选腔镜微创手术。目前以铂类药物为基础
           键信息的现象非常普遍，而不同级别和地区的医院                              的单药或联合化疗广泛适用于宫颈癌治疗，化疗中
           诊断准确性也存在很大差距，无论是常规 CT、MRI                           可联合贝伐珠单抗治疗。靶向治疗或免疫治疗可作
           检查，还是联合弥散加权成像（diffusion weighted                    为二线治疗的选择。
           imaging，DWI），均未解决常规检查诊断淋巴结灵敏                        2.1 关于宫颈癌手术及治疗方案的建议 总结国内
           度低的问题。PET-CT 诊断早期淋巴结转移的灵敏度                          外指南关于宫颈癌的手术治疗方式均包括：保留生
           为 32%~58%，但也有研究表明 PET-CT 评估淋巴结                      育功能手术、不保留生育功能手术、盆腔廓清术和
           转移的总灵敏度可以达到 86%            ［8-10］ 。                 腹主动脉 ± 盆腔淋巴结切除分期手术。
               总之，随着对宫颈癌诊断和治疗规范化要求的不                               保留生育功能手术包括子宫颈锥切术和经腹或经
           断提升，临床医生应结合多种影像学方法进行宫颈                              阴道根治性子宫颈切除术。2021 年版 NCCN 指南                 ［14］
           癌治疗前分期的评估，以获得更准确、全面的信息。                             推荐Ⅰ A1 期无淋巴脉管侵犯（LVSI）及Ⅰ A1 期伴
           有研究提出影像组学的概念，以期提高宫颈癌患者                              LVSI 或Ⅰ A2 期行锥切术时，推荐整块切除病灶、阴
           治疗前分期诊断的准确性            ［11］ 。磁共振组学和 CT 组            性切缘至少 3 mm 距离，Ⅰ A1 期伴 LVSI 或Ⅰ A2 期
           学计算机预测宫颈癌转移的模型研究已经显示有提                              的首选根治性子宫颈切除 + 盆腔淋巴结切除，次选
           高术前诊断准确性的可能，也有研究表明 T2 加权成                           锥切+盆腔淋巴结切除。不推荐小细胞神经内分泌癌、
           像（T2WI）联合 T1 加权成像（T1WI）+ 序列影像                       胃型腺癌保留生育功能。
           组学模型对早期宫颈癌淋巴结转移有较好的预测能                                  不保留生育功能手术采用 Querleu-Morrow（QM）
           力 ［11-12］ ，相信医学影像和人工智能（AI）技术的结                      分型。根治性子宫切除手术方式推荐开放性手术。
           合将提高宫颈癌的诊断准确性。                                      对于治疗后复发，尤其是盆腔中心性复发可选择盆
           1.3 宫颈癌的组织学诊断 术后所有患者需病理学                            腔廓清术，包括前盆腔廓清术、后盆腔廓清术和全
           的组织分型诊断，中国及 NCCN、ESMO 等指南均推                         盆腔廓清术。关于盆腔淋巴结的处理，可选择盆腔
           荐组织类型按照 WHO-2014 年女性生殖器官肿瘤分                         淋巴结或前哨淋巴结切除。对于Ⅰ A2~ Ⅰ B2 期及部
           类标准，组织学分级不纳入宫颈癌的分期诊断系统                              分Ⅰ B3~ Ⅱ A1 期的患者，NCCN 及 ESMO 均推荐根
           中 ［13］ 。                                            治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（或前哨
               总之，应用 FIGO 的新分期标准对宫颈癌患者进                        淋巴结切除），必要时切除腹主动脉旁淋巴结，根
           行评估，多种手段的应用使诊断更加精确，在临床                              治性子宫切除术的标准术式是开腹入路                   ［13-15］ 。Ⅱ B
           工作中考虑到各种应用于术前诊断方法的局限性和                              期及以上的晚期病例通常建议采用放、化疗。在部
           可能产生的偏倚并予以纠正，是选择正确治疗方案                              分国家和地区，有一部分Ⅱ B 期的病例可能会选择
           的基础，术后结合组织学分类制定后续的管理和治                              根治性子宫切除术或新辅助化疗后再手术。
           疗方案。                                                    对于局部晚期或不能耐受手术者，放疗是最佳
           2 宫颈癌的治疗                                            治疗方法，根治性子宫切除术后存在高危因素可以
               宫颈癌的治疗主要包括手术治疗和放疗，化疗可                           选择放疗作为辅助治疗。2020 年 ESMO 大会上公布
           与手术、放疗配合或作为晚期及复发性宫颈癌的治                              了一项国际、多中心、回顾性队列研究（ENGOT-
           疗方式。目前靶向治疗、免疫治疗等也用于复发或                              Cx3/CEEGOGCX2），该研究比较了早期宫颈癌中根
           转移宫颈癌的治疗。中国抗癌协会妇科肿瘤专业委                              治性子宫切除术和放化疗的疗效，不论肿瘤大小、
                                                        ［13］
           员会发布的《宫颈癌诊断与治疗指南（2021 年版）》                          类型或其他危险因素如何，根治性子宫切除术并不
           推荐手术治疗适合Ⅰ A 期、Ⅰ B1 期、Ⅰ B2 期、                        能改善淋巴结阳性宫颈癌患者的肿瘤结局。建议如
           Ⅱ A1 期患者，对于Ⅰ B3 期及Ⅱ A2 期患者，首选同                      果术中发现淋巴结受累，应考虑放弃进一步的根治
           步放化疗，在放疗资源缺乏的地区可选择手术治疗。                             性手术，并建议患者进行放、化疗                 ［16］ 。这也提示临
           对于尚未绝经的患者（特别是年龄 <40 岁者），放                           床医生，应更加重视宫颈癌治疗前的分期和评估。
           疗容易引起盆腔纤维化和阴道萎缩狭窄，故早于Ⅱ B                            2.2 关于宫颈癌根治手术入路的争议 对于
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