Page 7 - 中国全科医学2022-03
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           率居女性肿瘤第 2 位        ［2］ 。宫颈癌死亡病例中 85% 在              正。多年的临床实践结果表明 FIGO 2009 年版宫颈癌
           发展中国家      ［3-4］ 。宫颈癌的防治工作非常重要，主                    分期带有很大的主观性，其准确性不能满足临床需求
           要包括预防与治疗。在宫颈癌预防方面，随着人乳                              及对预后的判断。2018 年 FIGO 对宫颈癌的分期进行
           头瘤病毒（HPV）疫苗的推广应用、宫颈癌筛查、宫                            了较大的修改      ［5］ ，并于 2019 年对其中Ⅰ期和Ⅱ期中
           颈上皮内瘤变的诊断和治疗等措施的开展，宫颈癌                              病灶浸润深度或肿瘤大小“=”临界值时的分期进行
           在全球很多地区尤其发达国家发病率已经开始下降，                             了更正，由采用较高分期更正为较低分期，比如ⅠA
                                                       ［2］
           在美国，宫颈癌已经不再是发病率前十的恶性肿瘤 。                            期中原浸润深度为 3 mm，2018 年将其划归为ⅠA2
           2020 年根据 WHO 癌症研究机构（IARC）发布的数据，                     期，而 2019 年将其划归为ⅠA1 期，两者有着完全不
           中国宫颈癌新发病例达 11 万，死亡病例为 6 万，居                         同的治疗方案推荐，一个“=”的位置变化决定着宫
           人群恶性肿瘤第 10 位，而宫颈癌的发病率和死亡率                           颈癌患者的精准分期、治疗方案的选择及预后                      ［6-7］ 。
           居女性肿瘤的第 6 位和第 7 位。关于宫颈浸润癌的治                         2018 年发布（2019 年修订）的 FIGO 宫颈癌分期将
           疗，涉及宫颈癌的分期诊断、手术及放化疗等方案                              影像学和病理学结果引入到分期系统中，术后根据
           选择和治疗过程中的诸多问题及关键点，一直是妇                              病理结果可进行分期修正，对患者的诊断更加精准，
           科肿瘤临床工作中的重点、难点。随着新的治疗方法、                            能更好地指导此类患者的治疗、预后及随访。
           治疗效果及并发症等数据的积累，国内外指南不断更                             1.2 宫颈癌初治前的分期诊断 分期的判断是宫颈
           新，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive                 癌初次治疗前确定治疗方案的依据。对于Ⅰ ~ Ⅱ A
           Cencer Network，NCCN）、欧洲肿瘤医学会（European               期宫颈癌需要通过术前评估分期来选择是否手术及
           Society for Medical Oncology，ESMO）指南、国际妇            手术范围。FIGO 的分期标准中涉及了妇科检查所见
           产科联盟（International Federation of Gynecology and     及影像学、病理学结果，病理学结果需要术后确认。
           Obstetrics，FIGO）建议以及国内的指南和专家共识                      术前评估目前推荐依据体格检查和影像学进行综合
           为临床工作提供了很好的指导。但真实世界的临床                              判断。需要对Ⅰ A 期活检或锥切获得的宫颈组织标
           及研究中所涉及和涵盖的宫颈癌治疗中诸多的异质                              本进行肿瘤浸润深度的测量，需要对Ⅰ B~ Ⅱ A 期的
           性和不确定因素等问题非常普遍，临床的困惑和治                              患者肿瘤大小进行测量以进一步分期。国内外指南推
           疗的探索也会持续存在，本文梳理了近年来被临床                              荐手术治疗是Ⅰ B1、Ⅰ B2 期和Ⅱ A1 期患者的首选
           医生广泛参考的临床指南中关于宫颈癌的分期与手                              治疗方案，而对于Ⅰ B3 期和Ⅱ A2 期患者，首选治
           术治疗的进展以及真实世界研究的一些问题，以期                              疗方式为同步放化疗，换言之，肿瘤直径是否 >4 cm
           指导临床实践。                                             将决定治疗方案的选择。在真实临床实践中，体格检
           1 宫颈癌诊断                                             查时主要依靠肉眼和手法的估测，显然不能实现准确
               宫颈癌的诊断包括分期和组织学分类。分期诊断                           测量，根据中国宫颈癌临床诊疗大数据库的资料，将
           直接决定治疗方案，在宫颈癌的临床诊治中至关重                              患者按照肿瘤大小分为≤ 4 cm 和 >4 cm 两组，妇科
           要。NCCN、ESMO、FIGO 和中国抗癌协会发布的宫                        检查肿瘤≤ 4 cm 但病理测量 >4 cm 者占 21.7%，妇
           颈癌的指南中关于宫颈癌的分期诊断标准一直是临                              科检查肿瘤 >4 cm 而病理测量≤ 4 cm 者占 17.2%，
           床实践的主要参考。2021 年 NCCN 和中国抗癌协会                        妇科检查结果和术后病理符合率不足 2/3                 ［8］ 。诸多临
           针对宫颈癌的分期诊断进行了更新，ESMO 和 NCCN                         床研究表明 MRI 的评估结果是现有手段中较为准确
           及中国抗癌协会指南均采用的是 FIGO 2018 年版分期                       的，如能采用三维 MRI 评估肿瘤大小，则可进一步
           标准。                                                 提高分期的准确性         ［8］ 。
           1.1 国内外指南关于宫颈癌的分期 对初次诊断的                                对于宫颈癌的分期诊断，除了局部肿瘤的大小，
           宫颈癌患者进行准确分期是选择治疗方案的主要依                              宫旁是否受到侵犯、淋巴结及远处的转移也是分期
           据。FIGO 2009 年版宫颈癌分期主要依靠临床检查结                        的重要依据。是否存在宫旁浸润将决定患者的首选
           果，由 2 名高年资医生对患者进行体格检查，根据                            治疗方式为手术或同步放化疗。对于Ⅱ B 期及以上
           宫颈阴道、宫旁（包括主骶韧带及膀胱直肠的侵犯）                             患者，对转移病灶的评估是制定同步放化疗方案的
           及远处转移的情况进行分期，分期中不纳入淋巴结的                             依据。术前评估中影像学的检查包括超声、CT、正
           转移情况，且术后不再根据病理结果进行分期的修                              电子发射计算机断层显像（PET-CT）和磁共振检查，
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