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DSWPD 主要与昼夜节律的显著延迟、较慢的睡眠稳态驱动 带信号使昼夜节律前移或后移，这些信号被称为“授时因子”，
力积累有关 ［11］ 。研究表明 tau 蛋白的异常也可能是其发病机 其中光线是最强大的授时因子 ［25］ 。而 SCN 对光高度敏感，
制之一，tau 蛋白越多，昼夜节律延迟的趋势就会增加，患者 不仅能够接受视网膜感光细胞的直接投射，产生褪黑素及调
的睡眠时间也随之延迟；并且研究发现，某些特定的基因型 节昼夜节律，还可以增强人体警觉性，通过对光照的反应使
差异与 tau 蛋白和昼夜节律有关，其中最主要的是 hPer3 基 昼夜节律与外部环境保持同步 ［26］ ，并调节个体的心律、核心
因多态性，此外，hPer1、hPer2 和 hCLOCK 基因多态性也与 体温、内分泌功能、警觉性等多种生理功能 ［27］ 。而身体其他
DSWPD 有关 ［12-13］ 。 的组织和器官均与 SCN 的节律信号保持同步。
2.2 ASWPD 由于 ASWPD 导致的社会损害较少，就诊率较 机体内源性褪黑素的分泌具有昼夜节律性，一般傍晚褪
低，临床诊断为 ASWPD 比 DSWPD 的患者较少，相关研究也 黑素开始分泌，午夜分泌水平达到峰值，后半夜开始逐渐下
较少，其发病机制目前尚不清楚。但有研究表明，ASWPD 具 降。体温也有类似特点，傍晚或夜间达到高峰，清晨达到最
有家族性常染色体显性遗传特点，可能与决定昼夜节律周期 低点，当处于核心体温变化曲线的下降支时睡眠发生，并结
的核心时钟基因 hPer2（一种对光线重置效果至关重要的基因） 束于最低点后 2 h ［28］ 。所以，通过持续常规监测方案来测量
有关 ［14-15］ 。 核心体温最低值和通过测量体内褪黑素水平来描记褪黑素释
2.3 N24SWD N24SWD 在临床上比较少见，且大部分患者 放曲线能很好地评价昼夜节律时相 ［29］ 。由于褪黑素分泌受光
为盲人，这可能是因为盲人对昼夜节律的敏感性低或缺乏光 照抑制，所以褪黑素水平的监测在暗光条件下进行。目前用
暴露，使睡眠 - 觉醒周期遵循个体自身的大约 24.2 h 的内源 于评估机体昼夜节律时相的标志物包括暗光褪黑素初始释放
性周期长度，导致与 24 h 的昼夜节律相位不同步，从而出现 时间（dim light melatonin onset，DLMO）和最低核心体温（core
睡眠 - 觉醒周期紊乱 ［16］ 。 body temperature minimum，CBTmin） ［30］ 。
2.4 倒班综合征和时差综合征 倒班综合征主要是由睡 首先，光线通过眼睛和视网膜下丘脑束影响 SCN，而
眠 - 觉醒周期的昼夜节律与需要的睡眠时间之间的失调导 SCN 是下丘脑中控制昼夜节律的区域，控制生物钟的定时和
致 ［17］ 。时差综合征是一种与跨时区旅行有关的暂时性昼夜节 人体分泌褪黑素的松果体合成 ［31］ 。其次，SCN 又反过来抑
律紊乱，即由内源性生物钟产生的睡眠 - 觉醒周期的时间和新 制松果体分泌褪黑素。褪黑素是一种促进睡眠的激素，而夜
时区所需的时间不一致，相关症状在旅行后 1~2 d 出现 ［18］ 。 间的光线会严重抑制褪黑素的分泌，褪黑素的抑制会促进觉
一般认为向东飞行比向西飞行更容易出现睡眠问题（因为从东 醒 ［32］ ，虽然褪黑素的产生受 SCN 调节，但是 SCN 对光照的
向西飞行需要睡眠提前而不是睡眠延迟），也可能会因此进一 敏感度是不一致的，褪黑素释放的时间、相位和幅度取决于
步影响旅行过程中的睡眠质量和睡眠时间 ［19］ 。这主要是由于 光照的时间、强度、光谱特性和光照持续时间 ［33-35］ 。光线
内部生物钟的时间相对于新时区的光照和黑暗模式暂时错位造 对昼夜节律的调节遵循相位反应曲线 （phase response curve，
成的，包括跨越的时区数、旅行方向、相对于当地时间的昼夜 PRC） ［36］ 。研究发现，给予光照的时间会影响 CBTmin 和
节律基线阶段、光线暴露史以及个体的敏感性等 ［20-21］ 。 DLMO ［37］ ，在 CBTmin 之前暴露在光照下可使昼夜节律时相
2.5 ISWRD ISWRD 是一种无明显睡眠 - 觉醒模式的昼夜节 延迟，而在 CBTmin 之后暴露在光照下可使昼夜节律时相提
律障碍，最常见于神经发育迟缓儿童和神经退行性疾病成人， 前；另外，CBTmin 一般在 2：00~4：00，所以傍晚的光线通
其特征是睡眠 - 觉醒周期的昼夜节律模式相对缺乏。在极端 常会导致昼夜节律延迟，而早晨的光线则会导致昼夜节律提
的情况下，睡眠时间几乎在白天和晚上随机分布。ISWRD 患 前 ［36，38］ 。而且接触光照时间越接近 CBTmin 时刻，光照持续
者的昼夜节律无法明确界定，病因可能包括昼夜节律调节功 时间越长，光照强度越大，时相转移程度越大 ［39］ 。当光线的
能障碍和环境因素两个方面 ［22］ ：（1）可能是视网膜或视神 影响减弱后，褪黑素水平上升，有助于维持睡眠，其中短波
经功能障碍导致的光通路受损；（2）可能是褪黑激素分泌 蓝光（420~480 nm）相比其他可见光对褪黑素产生的抑制作
异常导致的。此外，社会环境的改变也可能是其发病机制， 用最显著 ［40］ 。
ISWRD 患者常被认为是由于神经功能障碍（如痴呆、智力迟 因此，SCN 通过接收光线信息的变化，从而使得松果体
缓或脑损伤）或由于周期性同步暴露不足（如光照、体育活 节律性地分泌褪黑素，且影响核心体温的昼夜节律，进而调
动或社会互动）所致，而这又会进一步导致疾病进展 ［23］ ；而 节生物昼夜节律。
在其他方面均健康的人群中，ISWRD 可能是由于睡眠卫生不 4 光疗在 CRSWD 中的疗效
良导致。 一项关于光疗治疗睡眠问题的元分析中纳入了 53 项研究
3 光疗的机制 共 1 154 名被试者，结果发现光疗对睡眠问题是有效的，如
光疗的机制主要是通过光照影响下丘脑前部的视交叉上 困倦、疲劳、昼夜节律、失眠症状等的改善，其中对 CRSWD
核（suprachiasmatic nucleus，SCN）从而影响褪黑素的分泌。 和失眠的疗效效应量最大 ［41］ 。为确保光照接近 CBTmin，达
对人类来说，睡眠主要是由内稳态过程（清醒时睡眠压力上 到最大的相位改变，针对不同类型的 CRSWD，光疗一般在不
升 / 睡觉时下降）和昼夜节律起搏器之间的相互作用调节的。 同的时间使用，包括照度、持续时间等，治疗 DSWPD 患者一
SCN 承载着主要的昼夜节律起搏器，在不受时间线索的 般在上午进行。研究发现，在核心体温达到最低水平后一段
影响下，人类的内源性昼夜节律长于 24 h，约为 24.2 h ［24］ 。 时间暴露在强光下会提前昼夜节律 ［37］ 。DSWPD 患者清晨也
因此，为了与外界的昼夜周期（24 h）同步，SCN 需要每天携 就是 CBTmin 之后暴露于 2 500 lux 的白光下 2 h，并在 16：00
