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           的死亡率    ［29-30］ 。本课题组建议，对于存在严重慢性                    吸困难且 CT 扫描显示肺大疱至少占据三分之一胸腔
           高碳酸血症、有急性呼吸衰竭住院史或急性加重期                              者，可进行肺大疱切除术相关评估。肺动脉高压、
           机械通气史的 COPD 稳定期患者，在家庭氧疗基础上                          高碳酸血症和严重肺气肿不是肺大疱切除术的绝对
           辅助给予长期 NIV 治疗。                                      禁忌证   ［7］ 。本课题组认为，是否适合行肺大疱切除
           6 外科治疗                                              术需综合考虑患者整体健康状况、肺功能、肺大疱
               对于保守治疗无效的晚期肺气肿患者，手术或支                           病变程度、手术获益 / 风险等。
           气管镜介入干预可能是有益的。全球用于治疗 COPD                           6.2 肺减容手术（LVRS） LVRS 旨在切除肺部功
           和肺气肿的各种外科疗法如图 3 所示。                                 能最差的部分，从而增加正常肺组织的弹性回缩力，
           6.1 肺大疱切除术 GOLD 指南指出，对存在巨大                          增大呼气流速。GOLD 指南指出，LVRS 可改善肺康
           肺大疱的特定人群可以考虑肺大疱切除术，通过减                              复后运动能力低下的重度上叶肺气肿患者的生存率，
           少对临近正常肺组织的压迫，减轻呼吸困难、改善                              对存在上叶肺气肿的特定人群可以考虑该类手术                       ［5］ 。
           肺功能和提高运动耐量           ［5］ 。NICE 指南指出，如果呼             NICE 指南指出，如果同时具备以下条件，可考虑在
                                                               肺康复后行相关呼吸检查以评估是否可行 LVRS：（1）

                             低氧血症是指：                           尽管进行了最佳药物治疗但呼吸困难仍影响生活质
                     PaO 2 <55 mm Hg（7.3 kPa）或 SaO 2 <88%      量的严重 COPD 患者（FEV 1 <50%）；（2）不吸烟；
                                   或
                  55 mm Hg<PaO 2 <60 mm Hg（7.3 kPa<PaO 2 <8 kPa）  （3）6-MWT 距离至少可达到 140 m。如果相关呼吸
                      同时存在右心衰竭或红细胞明显增多
                                                               检查同时具备以下条件，可将患者转诊至肺减容多学
                                                               科团队，进行后续评估、治疗：（1）通过人体体积
                          通过氧疗保持 SaO 2 ≥ 90%                   描记法肺功能测试提示肺过度充气；（2）CT 平扫提
                                                               示肺气肿；（3）对其他合并症（病）提供了优化管
                          60~90 d 时重新检查评估：                     理和治疗    ［31］ 。有研究表明，LVRS 在 FEV 1  ≤预计值
                            ·是否仍需继续氧疗；                         20% 的严重均质肺气肿患者中具有比保守治疗更高
                              ·氧疗是否有效
              注：PaO 2 = 动脉血氧分压，SaO 2 = 血氧饱和度。1 mm Hg=0.133 kPa；   的死亡率 ［32］ 。所以在很多治疗中心，对于严重均质
           红细胞明显增多指红细胞沉降率 >55%；检查评估可通过同时分别吸                    肺气肿，不常规考虑 LVRS。本课题组认为，GOLD
           入相同水平的氧气、室内空气，判断氧疗是否有效和 / 或依然适用                     指南和 NICE 指南对实施 LVRS 需具备的条件论述较
                           图 2  COPD 氧疗方案
                    Figure 2  Long-term oxygen therapy of COPD  为详细，有较大的参考价值，但临床实践中医师仍
                                                               需综合考虑患者整体健康状况、手术获益 / 风险等。
                              终末期COPD                          6.3 支气管镜介入减容术（BLVR） BLVR 是在患
                                                               者镇静或全麻下通过支气管镜阻塞膨胀过度的肺部
                                                               无功能的气管实现治疗目的。GOLD 指南认为，在
           肺气肿所致的肺容积显著增大          不适合行肺大疱切除术、BLVR、LVRS
                                                               某些具有适应证的晚期肺气肿患者中，支气管镜介
            大的
           肺大疱                                                 入——单向活瓣置入术（EBV）、热蒸气消融术（VA）、
               肺大疱      非均质性                 均质性               肺减容线圈置入术（LVRC）可在治疗后 6~12 个月
               切除术      肺气肿                  肺气肿     肺移植
                                                               减少患者呼气末肺容积并改善其运动耐量、健康状
                                                               况和肺功能     ［5］ 。
                旁路通气          旁路通气       旁路通气      旁路通气            EBV 是通过支气管镜的输送导管，将 1 个或多
                 （-）           （+）        （-）        （+）
                                                               个人工瓣放置在目标位置并固定到支气管壁，起到
                 LVRS          LVRS        BLVR      BLVR      在吸气时防止空气流入，在呼气时允许空气和黏液
                 BLVR          BLVR    （EBV，LVRC） （LVRC）       排出的作用     ［33］ 。EBV 只有在没有侧支通气的情况下，
           （EBV，LVRC，VA） （LVRC，VA）         LVRS *    LVRS *
              注：BLVR= 支气管镜介入肺减容手术，EBV= 经支气管镜单向活                才能实现选定肺段的肺不张。所以，术前应采用专
           瓣置入术，LVRS= 肺减容手术，LVRC= 肺减容线圈置入术，VA= 经               门设计的带流量传感器的球囊导管，或采用 CT 扫描
                            *
           支气管镜热蒸气消融术； 表示部分中心，而不是所有中心                          评估肺裂隙的完整性，以明确有无侧支通气。关于
                    图 3 用于治疗 COPD 和肺气肿的外科疗法
           Figure 3  Interventional bronchoscopy and surgery for COPD and   EBV 安全性和有效性证据，在数量和质量上均足以
           emphysema                                           支持其临床应用        ［33］ 。目前，EBV 已被许多国家批准
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