Page 10 - 中国全科医学2022-01
P. 10

http://www.chinagp.net   E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn  ·135·


           3.2.3 其他 神经肌肉电刺激（NMES），主要通过                         普遍、也更严重，所以临床医生应高度重视患者的
           电刺激引发肌肉收缩。英国国家卫生与临床优化研                              心理健康，多关注患者的情绪，多关心和爱护患者。
           究所（NICE）指南强调，NMES 可与体育锻炼相结                          3.5 健康教育和自我管理 BTS 指出，肺康复应包
           合，但不应将其作为运动锻炼的替代方式                   ［20］ 。另外，      括明确的、结构化的患者教育内容。2021 年 GOLD
           2021 年 GOLD 指南新增了针灸和穴位按摩也可能会                        指南明确指出，药师、医师参与的 COPD 稳定期管理，
           在一定程度上改善重度气流受限患者的呼吸困难和                              能够提高患者的吸入技术和依从性                 ［5］ 。研究表明，
           生活质量的内容        ［5］ 。太极，是一系列伴随深呼吸、                   对因病情恶化而入院的 COPD 患者，从出院时开始的
           专注的缓慢节律性运动。研究表明，太极可改善患者                             稳定期健康指导在降低急性加重风险和再入院率方
           运动能力和肺功能，但相较于标准肺康复训练项目，                             面也具有积极作用         ［27］ 。所以，临床医生应对 COPD
           太极的益处尚不明确          ［21］ 。柔韧性训练，通过更好的                患者进行全面、充分的健康教育，帮助患者建立疾
           姿势和胸廓活动度来改善呼吸功能，但相关研究还                              病自我管理意识，形成书面的自我管理计划书，定
           不够充分。NMES、针灸、穴位按摩、柔韧性训练等                            期随访。另外，2021 年 GOLD 指南新增了 COPD 患
           均可根据患者情况加入到肺康复训练项目中，以增                              者预防、应对 COVID-19 的措施和建议              ［5］ 。根据指
           加从多种项目中获益的可能。                                       南，对于严重气流受限的 COPD 患者罹患 COVID-19
               总之，临床上可根据患者情况将运动训练的 3 种                         的风险较高，应尽量减少面对面就诊，实行分段就
           模式结合、搭配进行，同时辅以替代性运动训练模                              诊和远程随访。
           式以实现疗效最大化。英国国家医疗服务体系（NHS）                           4 氧疗
           的肺康复服务规范（https://www.gov.uk/）可供参考          ［22］ ，       GOLD 指南指出，长期氧疗（LTOT）可增加严
           该体系为患者制定个体化、结构化和书面化的长期                              重慢性静息性低氧血症患者的存活率                  ［5］ 。但对于因
           运动训练计划，并每年对其审查与修正。                                  运动引起的中度氧饱和度下降的稳定期患者，LTOT
           3.3 营养指导 长期规律的优质蛋白饮食（瘦肉、                            不会带来持续益处，不推荐常规应用。NICE 指南建
           鸡蛋、牛奶等）有助于提高 COPD 患者抗病力和促                           议，对于正在接受最佳医疗管理且病情稳定的 COPD
           进肌肉功能恢复，但营养不良则可能加速病情恶化。                             患者，应至少间隔 3 周，通过 2 次动脉血气检测结果
           NICE 指南建议，对所有患者在初诊和 / 或入院时进                         来评估是否需要 LTOT        ［6］ 。GOLD 指南建议，对存在
           行营养不良筛查，对中、高风险人群应每周重复筛                              呼吸衰竭或右心衰竭的患者应常规监测血氧饱和度，
           查 ［23］ 。临床上可利用营养风险筛查（NRS）2002 和                     若血氧饱和度 <92%，应及时评估动脉血气情况。本
           营养不良通用筛查工具（MUST）按照 NICE 指南推                         课题组建议，可以根据疾病严重程度（急性加重次数、
           荐的筛查时间和频率识别需要营养支持的患者。                               呼吸衰竭、右心衰竭、机械通气史等），并结合最近
           3.4 识别和管理焦虑和抑郁 COPD 的慢性呼吸困                          1~2 次动脉血气情况，参考 GOLD 指南推荐的 COPD
           难、反复急性加重等极易使患者长期处于焦虑、抑                              氧疗方案（图 2），以 2~3 个月为周期动态判断氧疗
           郁的负面情绪之中        ［24］ 。医院焦虑和抑郁量表（HADS）               是否有效、是否依然适用，推荐以低流量吸氧为主，
           以及精神心理疾病初级评估问卷（PRIME-MD）可辅                          每天至少 15 h。
           助用于焦虑和抑郁的识别，利用贝克抑郁问卷（BDI）                           5 无创通气（noninvasive ventilation，NIV）
           可对抑郁程度进行分级           ［25］ 。治疗方面，本课题组认                   GOLD 指南建议，对于严重慢性高碳酸血症和
           为首先应对患者给予足够的关心、理解和尊重，通                              有急性呼吸衰竭住院史的患者可考虑长期 NIV                     ［5］ 。
           过及时、正确的心理疏导，焦虑一般较抑郁更易纠正。                            NICE 指南也指出，对于经充分治疗仍存在高碳酸
           对抑郁患者，症状轻者可采用认知行为疗法（CBT）                            血症，或急性加重期需要辅助通气（无创或有创）
           进行心理疏导纠正其负面的、不正确的认知；症状重                             的 COPD 患者可考虑长期 NIV           ［6］ 。在此基础上，
           者，需评估可能与抑郁相关的功能损害和 / 或伤残及                           对于同时患有 COPD 和阻塞性睡眠呼吸暂停的患
           其程度和持续时间，并请心理卫生专科医生协助治                              者，NIV（持续气道正压通气）尤为适用                     ［28］ 。一
           疗。对有自杀、自残等重大风险的患者，参考 NICE                           项对 13 个中心 116 例近期发生急性加重后出院 2~4
           指南建议，应进行专科住院治疗，加强看护，并采                              周伴持续高碳酸血症〔PaCO 2  >53 mm Hg（1 mm Hg
           用高强度心理干预（IPT）、抗抑郁药物及其他综合                            =0.133 kPa）〕患者的研究表明，在家庭氧疗基础上
           疗法  ［26］ 。COPD 患者的心理健康问题远比想象的更                      增加 NIV 能够延长患者再入院时间和降低 12 个月内
   5   6   7   8   9   10   11   12   13   14   15