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状未明显改善，并且还出现了 PLT 减少以及足部的坏疽。此
时单纯的抗凝治疗已无法达到治疗效果，应及早清除血栓。
目前认为 DVT 和 PE 是同一种疾病的两种表现形式，统称为
VTE。而 DVT 后 PE 发生率高达 50%~60%，有症状者可达
30%，下腔静脉滤器的应用可使 PE 发生率下降至 5.6% ［1］ 。
置入下腔静脉滤器既可以预防致死性肺栓塞的发生，还可以
为后期手术治疗 DVT 创造安全条件 ［2］ 。近年来，腔内介入
治疗已逐渐成为治疗近端及全下肢 DVT 的重要治疗方式 ［5-6］ ，
常用的方法为置管溶栓（CDT）和经皮机械性血栓清除术
（PMT） ［7-9］ 。PMT 在血栓清除、血栓后综合征（PTS）发
生率方面效果等同于 CDT，且可减少溶栓药物用量和出血风
a ［10-11］
险 。目前国内常用的 PMT 装置有 AngioJet 和 Aspirex 血
栓清除系统，本例患者采用的 Aspirex 血栓清除系统是一种通
过导丝的无刀片机械旋切血栓清除装置，可避免导管接触血
管壁及瓣膜，降低损伤风险，且不需要或仅需使用较少量溶
栓剂即可使闭塞血管有效再通 ［12］ ，更适合存在抗凝溶栓禁忌
及肢体出现坏死的患者。该患者通过机械血栓清除术，再次
开通血管，有利于肢体肿胀症状的改善及促进静脉回流。
2.2 HIT 的诊治 HIT 是使用普通肝素及低分子量肝素过
程中出现的一种药物免疫介导并发症，在临床上较为少
见，其在接受肝素治疗的患者中发病率为 0.1%~5.0%，致
死 率、 致 残 率 达 到 5%~10% ［13］ 。HIT 主要的临床表现为
b PLT 的减少及机体出现高凝状态，形成血栓。PLT 可降低至
注：a 为双足背图像，b 为双足底图像 10×10 /L~150×10 /L（中位数：60×10 /L），或下降 50% 甚
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图 6 患者 2021-08-28 拆除负压双足图像
Figure 6 Patient images of removing bipedal negative pressure on August 至更多。有 70% 的 HIT 患者出现血栓形成，常见的有 DVT、
28，2021 PE 或者两者并发，也会导致动脉血栓的形成 ［14］ 。普通肝
素 HIT 的发生率是低分子量肝素的 10 倍 ［15］ 。临床上根据
HIT 的发病机制将 HIT 分为 2 种类型，Ⅰ型为非免疫型，Ⅱ
型是应用肝素后产生的一种免疫反应，本例患者属于Ⅱ型。
Ⅱ型 HIT 主要的发病机制是血小板因子 4（platelet factor 4，
PF4）与肝素相互作用形成新抗原，诱导机体产生免疫应答，
形成 HIT 抗体，该抗体与 PLT 表面 FC 受体（FcγR Ⅱ a，
FcγR Ⅲ a）结合，诱导其活化，活化的 PLT 产生血栓前物质
（如凝血酶），造成严重的高凝状态和恶性循环，此外 PF4
a b 还能与血管内皮激活后释放的血管性血友病因子链结合，形
成 HIT 抗体识别的抗原复合物，有利于 PLT 黏附以及血栓的
扩散蔓延，因此 PLT 减少越多，血栓蔓延范围越大。HIT 的
诊断应用较广的评分系统是 4T 积分法 ［16］ ，一旦怀疑 HIT，
且 4T 评分超过 3 分，根据 2018 年美国血液学学会（ASH）
对于 HIT 的治疗指南 ［17］ ，应立即停止使用肝素及肝素相关
物质，进行替代抗凝治疗，包括直接凝血酶抑制剂（如阿加
曲班）、直接 Xa 因子抑制剂（如达那肝素）及直接口服抗凝
c d 剂（如利伐沙班）。理论上直接口服抗凝药物可以用于治疗
注：a 为右足底图像，b 为左足背图像，c 为右足背图像，d 为左足底图像 HIT，但直接口服抗凝剂尚缺乏证据；目前利伐沙班用于 HIT
图 7 患者 2022-03-20 随访一年双足图像 后续抗凝治疗有诸多案例报道 ［18-21］ 。除此之外，高度怀疑或
Figure 7 Patient one year follow-up images of Bipedal on March 20，
2019 确诊 HIT 的患者，无活动性出血时，不建议静脉滴注 PLT。