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2023年1月   第26卷   第1期                                 http: //www.chinagp.net   E-mail: zgqkyx@chinagp.net.cn  ·77·

                                                               基本信息录入和建档工作。在患者出院前联系社区，对
                                                               其进行为期 12 个月的 OTO 管理与随访（图 2）。













              注：OTO= 线上到线下
                                                                          图 2 糖尿病患者 OTO 模式健康管理
                    图 1 OTO 健康管理服务平台结构功能图
           Figure 1 Structure and function diagram of diabetes health management   Figure 2 OTO model-based health management of diabetes
           platform
                                                               1.3.2.1 利用平台进行线上管理 健康档案模块内容由
           药物治疗、心理健康、自我血糖监测、胰岛素笔的使用、                           患者和健康促进志愿者共同填写上传，以便于健康管理
           胰岛素泵的使用、并发症防治等。健康促进志愿者推选                            团队成员在提供服务时参考。为提高患者使用平台的依
           出负责人；根据个人意愿和面试结果将健康促进志愿者                            从性，要求患者每周至少进行 1~2 次自我血糖监测，
           分入线上信息更新组、答疑组、预订组、线下服务组和                            并在平台中详细记录监测日期、时间和血糖值，当患者
           应急组。                                                出现血糖异常波动或并发症加重等情况时，平台会自动
           1.2.3 制定《2 型糖尿病防治知识手册》 参照糖尿病                        发送紧急处理措施和就医提醒。健康管理团队成员收到
           相关诊疗指南及国内外的最新研究成果                 ［15-17］ ，由健康      预警信息后，立即联系患者，行进一步的干预和指导。
           管理团队成员制作及修订《2 型糖尿病防治知识手册》，                          对于依从性差或随访配合度低的患者，平台会提醒健康
           内容涉及糖尿病基本知识（包括糖尿病分型、体征、检                            促进志愿者进行干预和追踪。引导患者通过健康评估模
           查与监测指标、用药）、生活方式干预（包括饮食与营养、                          块提供的量表及问卷对自身状况及自我管理效果进行综
           体力活动、心理与精神支持、戒烟）、并发症防治等。                            合评定。信息更新组成员每周通过知识保健模块向患者
           1.3 干预方案 对照组给予常规健康管理干预，干预                           推送 1 条糖尿病自我管理知识链接，内容涉及糖尿病相
           组给予基于平台的 OTO 模式健康管理干预，干预时长                          关检测指标的控制目标及意义，糖尿病常见并发症的种
           为 12 个月。                                            类、症状及处理措施，糖尿病足的预防与自我检查，口
           1.3.1 对照组干预方案 由健康管理团队成员实施干                          服降糖药及胰岛素使用的注意事项，常见食物的升糖指
           预。患者入组后，健康管理师为其建立健康档案，携手                            数及三餐健康食谱等。所有的推送消息须经团队成员审
           内分泌科医生、护士、营养师、心理咨询师共同制定诊                            核修订后方可推送给患者。同时，为提高患者自我管理
           疗方案与护理计划。在患者出院前，将其转介给社区医                            能力，激发其学习兴趣，知识保健模块推行学习积分制
           护人员。要求社区医护人员按照《国家基本公共卫生服                            管理制度，鼓励患者利用空闲时间浏览内容、参与答题，
                           ［18］
           务规范（第三版）》          要求对患者进行社区慢性病管理。                  并累积积分。积分可用于兑换实物 / 虚拟礼品（购买礼
           患者每年可享受 1 次免费体检（项目包括内外科常规检                          品的费用来自科研经费）。健康管理团队成员通过平台
           查及血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白检测等）。社区                            统计查询模块及时了解患者落实各项管理措施的依从性
           护士每月对患者进行 1 次随访，随访形式包括电话追踪、                         水平，并利用信息咨询与随访模块帮助患者及时解决日
           预约患者到门诊就诊、家庭访视，随访内容包括监测血                            常疾病管理中出现的各种问题及突发情况，及时纠正患
           糖和血压，了解患者的心理状态及饮食、运动和用药情                            者认识误区。健康促进志愿者对接受线下服务的患者于
           况等。评估患者存在的问题，制定并实施护理计划，最                            服务结束后 24 h 内进行线上随访，要求患者反馈接受
           后评价实施的效果。社区医生负责调整患者的治疗方案。                           服务后的执行情况，以后每周随访 1 次，共 3 次，后改
           健康管理团队成员每月在社区卫生服务中心组织 1 次健                          为每月随访 1 次（常规随访）。此外，患者还可通过平
           康教育讲座与咨询活动，内容涉及运动、营养、用药、                            台与其他病友及其家属交流互助、分享健康管理情况及
           心理、病情监测、急救知识、并发症防治等方面，每次                            服务体验（用户隐私信息，如姓名、电话、家庭住址等
           30 min，共 12 次。同时发放《2 型糖尿病防治知识手册》。                   用编码代替），共同维护和促进健康。
           1.3.2 干预组干预方案 由内分泌科护士在患者出院前                         1.3.2.2 利用平台开展线下服务 健康促进志愿者预订
           告知其平台登录及使用方法，协助患者完成平台注册、                            组通过平台服务预订模块获取患者预订的服务的项目、
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