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           文化程度、治疗方式、糖尿病并发症（包括糖尿病肾脏                            估、服务预订（包括营养保健、运动锻炼、用药管理、
           病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、心脑血管                            指标监测、心理调节和并发症防治 6 个子模块）、知识
           疾病）发生情况等一般资料。纳入标准：（1）符合世                            保健、统计查询、信息咨询与随访。（1）个人信息模块：
           界卫生组织 1999 年提出的 2 型糖尿病诊断标准                ［14］ ；    用于注册并录入个人信息，为统计查询提供条件。（2）
           （2）年龄≥ 60 周岁；（3）糖尿病病程≥ 1 年；（4）                      健康档案模块：基本信息录入后，自动形成个人电子档
           能熟练使用智能手机或电脑；（5）意识清楚，能正                             案，内容涉及既往史、家族史、饮食、运动、用药、血
           常沟通交流；（6）知情同意，并自愿参与本研究。                             糖监测、心理、疾病及并发症等方面，每个项目均附有
           排除标准：（1）严重精神疾病患者和 / 或认知功能障                          填写说明及要求，并对关键指标设置警戒值。（3）健
           碍者；（2）合并严重糖尿病并发症〔如严重心脑血                             康评估模块：包含糖尿病领域的国内外成熟量表及问卷。
           管疾病、不稳定性心绞痛、血压超过 200/100 mm Hg                     （4）服务预订模块：为特色模块，患者可通过观看视频、
          （1 mm Hg=0.133 kPa）、严重感染、Ⅳ / Ⅴ期糖尿病肾病、                听取语音信息等方式得到个性化、专业的保健指导，下
           增殖期视网膜病变〕者；（3）患有肿瘤且半年内接受                            设 6 个子模块。①营养保健：内容包括理想体质量、食
           过放疗和 / 或化疗者；（4）合并有其他严重躯体疾病者；                        物种类、食物组成、主食量的分配、饮食注意事项等。
           （5）不能完成基本疗程、依从性较差者。终止标准：                            ②运动锻炼：内容包括运动方式、运动量、运动时间、
           参与研究过程中，患者出现病情恶化或其他并发症，需                            运动强度等。③用药管理：内容包括降糖、降压、调脂
           要更改治疗方案。符合入组标准的患者均签署了知情同                            药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项等。④
           意书。本研究已通过辽宁中医药大学附属医院伦理委员                            指标监测：内容包括血糖、血压等指标的参考范围、测
           会审核〔审批号：2020043FS（KT）-019-02〕。                      定方法与注意事项等。⑤心理调节：内容包括疾病认识
           1.2 干预前准备                                           程度、心理变化、焦虑 / 抑郁评定、自我心理调适等。
           1.2.1 构建 OTO 健康管理服务平台（简称平台）                         ⑥并发症防治：内容包括糖尿病急、慢性并发症的防治
           1.2.1.1 平台构建前的需求调研 为使平台更具系统性                        指导。（5）知识保健模块：包含运动生理、营养膳食、
           与合理性，本研究团队深入辽宁省部分社区开展调研，                            心理保健、常见慢性病防治、急救、医药学知识等内容。
           了解平台的功能需求、社区及家庭对老年糖尿病患者实                            （6）统计查询模块：可对患者电子档案数据、评估结
           施健康管理的情况。调研方法包括：（1）问卷调查法。                           果等进行统计分析，以曲线或图表的形式直观呈现数据
           编制“社区老年糖尿病患者健康管理需求调查问卷”“老                           在一段时间内的趋势和变化。（7）信息咨询与随访模块：
           年糖尿病患者健康素养调查问卷”，并对省内 110 例社                         患者可在本模块中留言，由答疑组健康促进志愿者在线
           区老年糖尿病患者进行调查，了解其对糖尿病的认知水                            回复问题，并罗列出常见问题以便于患者查询。还可通
           平、疾病自我管理过程中存在的主要问题及需求。（2）                           过此模块完成线上随访（每次访视结束后告知患者下次
           访谈法。分别对 5 例社区管理者、2 例心理健康服务工                         随访日期），实现教育与管理双重职能的统一。该平台
           作者及 12 例社区老年糖尿病患者进行访谈，向社区管                          经健康管理团队成员测试合格后投入使用，由软件公司
           理者了解目前社区糖尿病健康管理的主要模式、实施过                            负责平台后期建设与维护工作。
           程，以及患者的反馈情况；向心理健康服务工作者了解                            1.2.2 组建健康管理团队 由 4 名内分泌科医生、8 名
           慢性病患者负性情绪的产生原因、表现形式及其应对负                            内分泌科护士、4 名内科护理学主讲教师、1 名健康管
           性情绪的方式；向社区老年糖尿病患者了解其对现行社                            理师、2 名营养师、2 名心理咨询师、5 名社区医生、
           区糖尿病健康管理模式的满意度和期望，并评估其智能                            10 名社区护士及 60 名健康促进志愿者组成健康管理团
           手机或电脑的使用水平及获取网络信息的能力等。（3）                           队。其中医护人员及教师均具有本科及以上学历、中级
           专家咨询法。选取省内 2 例相关领域专家就平台框架设                          及以上专业技术职称，专业工作年限 >8 年。健康促进
           计和建模进行咨询，并邀请其对平台开发过程进行监督                            志愿者纳入标准：（1）本科在读医学生；（2）通过糖
           及指导。                                                尿病管理相关知识和技能测试，每周能够预留出 8 h 用
           1.2.1.2 平台的设计 该平台由某软件公司与我院共同                        于参与线上、线下志愿服务；（3）自愿参加志愿服务。
           设计研发，支持多设备（电脑、手机）同时在线，包括                            健康管理团队成员均接受了平台使用方法和相关知识培
           医护端和患者端。医护端：健康管理团队成员登陆平台                            训，旨在确保服务工作顺利进行。社区医护人员、教师
           后，可查看患者信息，并对患者进行管理。患者端：患                            及健康促进志愿者均接受了糖尿病管理集中培训考核，
           者注册账号并登陆平台后，可查看本人健康档案，学习                            培训采用理论教学（8 学时）、实践操作（4 学时）与
           保健知识，进行信息咨询和服务预订等。平台由 7 个模                          模拟演练（8 学时）相结合的方式，培训时间共 4 周。
           块组成（图 1），分别为个人信息、健康档案、健康评                           培训内容涉及糖尿病健康素养、饮食管理、运动锻炼、
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