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·6·    http: //www.chinagp.net   E-mail: zgqkyx@chinagp.net.cn                     January  2023, Vol.26  No.1


           开展指南相关培训后，全科医生的转诊率更合理，                              较低，职称较低、月收入较低、参加过多次慢性病
           特定问题的专家干预率也更高。ULRIK 等                   ［37-38］ 调   防治项目医生的 EBCDP 认知和使用情况较好；此外，
           查丹麦全科医生实施慢性阻塞性肺疾病管理指南情                              医生的执业地点（城区或郊区）、与学术机构的联系
           况的研究发现，在全科医生执业场所对指南的重点                              （是否附属于大学）也与其对指南的理解和使用有
           内容进行培训，可以使指南实施效果有质的提高。                              关 ［45］ 。全科医生使用补充和替代医疗措施的情况也
           TEUNISSEN 等  ［39］ 在欧洲 6 个国家开展跨文化交流                  存在地域差异，部分国家的医生倾向于使用草药疗
           的结果显示，基于指南开展培训的过程也是把指南                              法 ［42，46］ ，也有部分国家倾向于针灸疗法             ［47］ 。
           背景化的过程，在培训过程中可以把难点变通为可                                  大多数对指南实施及影响因素的研究，针对“以
           接受的措施，把单纯面向全科医生转为面向全科医                              主病为优先”的指南，这与指南研究的可操作性有关，
           生团队，而且把诊所管理者纳入培训过程更有利于                              也与目前大多数指南是以主病为分类框架有关。但
           指南实施。                                               是，单病种指南与全科现实中的多病共存和多重干预
               循证医学俱乐部（EBJCs）是适应全科医生成人                         不相适应。全科医生希望有慢性病管理和老年健康
           自导学习和持续执业发展的方式。BROOKS 等                   ［40］ 认    管理这样的综合性全科医学相关指南，并考虑与“指
           为，大学和培训中心的教育不能满足全科医生的学习                             针疾病”无直接关系的通用建议，比如美国老年学
           需要，且 20 世纪 90 年代以前从医学院毕业的医生                         学会的指南。
           们几乎没有接受过正式的循证医学培训。在医生执                              2.4 全科医学相关指南的应用效果 观察实施指南
           业场所定期举办 EBJCs，可以使医生成为更独立的学                          对医生行为的影响（过程评价）和对患者结果的有
           习者，促进“集体行医”的医生采用一致的诊治方法，                            效性（结果评价）是这类研究的主要目的。相对而言，
           并使其循证医学技能水平与院校要求持平。EBJCs 对                          过程评价比结果评价容易一些。研究可以是回顾性
           临床带教全科医生而言更为重要，参加 EBJCs 可以                          的（使用既往病案数据开展评估，即在没有指南的情
           促使临床带教全科医生成为学员为患者提供高质量                              况下，会出现多少不符合证据的服务），也可以是前
           服务的榜样，以及持续学习的楷模。                                    后比较的（观察指南实施前后的医生服务行为改变），
           2.3.3 全科医生特征对指南实施的影响 医生特征                           还可以是前瞻性的（只观察指南发布后对医生服务
           也是影响指南实施的因素之一。DRESIOS 等                 ［41］ 进行     行为或患者结果的影响）。
           了一项针对希腊全科医生对筛查指南 KAP 的电话调                           2.4.1 全科医生主导或参与开发的指南的应用
           查，发现年龄 >50 岁、从业时长 >15 年、在非公立                        效果 理论上可以假设，全科医生主导或参与开发的
           机构工作的全科医生采纳筛查指南建议的可能性更                              指南，会更容易被医生接受或遵从                 ［5］ 。然而这个假
           低。HUBER 等    ［42］ 对德国青年全科医生开展的研究                    设是否成立，需要开展相应的验证研究，而有些研
           发现，青年医生对补充和替代医学证据普遍持怀疑                              究的确证实了这一假设。英国 ARIE               ［48］ 认为，荷兰
           态度，其在临床上通常仅会使用风险较低的草药疗                              医生比英国医生职业满意度高的原因之一，是荷兰
           法治疗轻症患者，或者做低强度尝试，或者为了迎                              全科医生学会制定和发布了 100 多种疾病诊疗指南，
           合患者偏好选择补充或替代医疗措施。                                   而英国医生使用的多是 NICE 指南。但目前，大多数
           2.3.4 其他影响因素 指南实施还受医生特征之外的                          全科医生仍愿意参阅专家制定的指南。有研究发现，
           很多因素的影响。STEWART 等           ［43］ 认为，全科服务的           全科医生主导或参与指南开发所产生的效果并不明
           组织形式、当地社区的城市化程度、患者特征、处方                             显。JONES 等    ［49］ 对消化不良相关的管理指南进行研
           特征是指南实施的重要预测因素。NEJASMI 等                  ［44］ 在    究，发现全科和专科联合开发的指南在分发阶段更
           克罗地亚开展的研究发现，2/3 的医生表示其无法访                           容易执行，但指南实施后的患者转诊率、患者选择、
           问 Cochrane 图书馆，80% 的医生认为其缺乏时间来                      内窥镜检查率、放射检查率、处方内容和费用与全
           寻找证据，72% 的医生认为患者不切实际的期望影                            科医生未参与开发的指南相比无明显优势，这与当
           响了医生采用指南建议，大多数全科医生认为指南中                             地全科组织和学科的成熟度、全科医生参与指南开
           的统计术语难以理解。中国学者对上海市全科医生的                             发的方式和程度有关。
           循证慢性病预防服务（EBCDP）感知开展横断面调查，                          2.4.2 如何克服“指南倦怠” 指南的作用效果会随
           发现全科医生对循证决策的认知水平和维持度相对                              着时间而逐渐减弱。HILL 等            ［20］ 对全科和专科联合
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