Page 12 - 2023-01-中国全科医学
P. 12
2023年1月 第26卷 第1期 http: //www.chinagp.net E-mail: zgqkyx@chinagp.net.cn ·7·
编制的皮肤病指南的实施效果进行分析，发现指南实 为中心”，风险和收益的证据不足，无法支持明智
施后的患者转诊率增加了 40%，但两年以后这个正 的临床决策。VAUSE ［57］ 认为，高质量证据必须是从
向鼓励作用未能持续。克服“指南倦怠”的对策是定 大量研究数据中提取的、临床可用的、医生和患者
期对指南进行加强培训，维持和再激发指南的效果。 可接受的建议。严格的和独立的系统评价至关重要，
另外，更新指南内容对指南实施也有很大帮助 ［50］ 。 而不是挑拣出几篇文章后攒出一个有利于指南开发
指南实施效果的持续性与不断获得使用者（全科 者的临床要求。系统评价必须是国际范围的，并睿
医生）的反馈意见有直接关系。SCHUBERT等 ［51］ 认为， 智、无偏、无自反地合成研究发现和提出临床建议。
获得指南被普遍接受和实施障碍的反馈意见，是指南 指南发布与实施之间存在鸿沟，首要因素在于医生，
成功实施的关键。研究者就 6 个全科相关指南中的 也有患者和协疗方面的问题。当指南实施困难、遵
处方建议收集医生的反馈意见，发现在 22 条指南建 从不佳、患者无收益时，不仅要评估医生方面的因素，
议中，有 18 条是与处方质量有关的，其中 11 条是 还要考虑卫生系统的因素、诊所管理的因素、服务
实际可行的。医生认为不能采纳相应建议的原因是： 团队的因素、行政方面的因素、经济激励因素等。
与患者沟通需要资源和时间，患者的偏好和主动性， 3 讨论
在处方药之外还有非处方和非医疗的管理方法。因 循证医学发展之初的重点是指导临床医生理解和
此，指南开发并非以发布为结点，而应进行持续的 使用已发表的文献，通过归纳和分析发现问题，提出
质量改进，即获取使用者的反馈意见，并有针对地 建议，从而优化临床服务。如今“三十而立”的循证
改善指南中的建议。 医学也看到了自身的局限性 ［58］ 。科研证据及据此提
WANGLER 等 ［52］ 对德国 3 100 名全科医生开展 出的建议，没有最佳，只有适合。循证指南没有普适，
线上问卷调查，结果显示：医生认为指南增加了其 都有条件限制。循证指南应更关注对科研证据的思
循证性诊疗方法，提高了诊断和治疗的标准化程度， 辨性评估，邀请指南的最终使用者尽早参与指南的
减少了过度提供或提供不足问题；1/4 的医生提出指 开发，并经常参与指南的过程评估，应更关注患者
南实施过于复杂，60% 以上的医生认为指南限制了 的偏好和价值取向，更关注服务背景异质性对指南
其诊疗自主性；医生认为全科相关指南应该更多地考 变通和改编的需要。
虑非药物治疗，更关注患者的生活质量，并提供各 全科医学相关指南面临着来自全科医学学科本身
种治疗方案之间的比较结果，以作为临床决策参考。 的独特挑战。循证医学对全科服务是重要的，但同
可见，及时获取全科医生对指南的反馈意见，可以 时其又不是唯一的诊治策略。全科医学服务是科学
有效地提高指南质量及其实施效果 ［53-55］ 。 与艺术并存，临床决策除了参照科学依据，也取决
2.4.3 指南对患者健康结果的影响 这类研究比较 于医生的认知和经验，以及其他不可忽略的因素，如
少见，也是今后研究应该关注的。新西兰学者对此展 经济上的考量、政策 / 政治上的影响、管理上的要求、
开辩论，有专家认为指南对健康的积极影响取决于 3 患者的偏好等。倡导循证医学，但并不奉行唯循证
个因素：指南中建议的质量、指南所依据证据的质量、 主义，全科医学服务中的经验和艺术，以及病患因
指南建议对现实全科服务的适宜程度 ［56］ 。而全科医 素和社区认同，是与循证并行的全科临床推理考量。
学相关指南促成患者积极健康结果的条件是：有高 循证医学基于其建议所依证据的准确性、客观性、
质量的初级保健 / 全科医学研究为基础，有让全科医 真实性、相关性、灵敏性、综合性等高质信息的通
生普遍遵从指南的机制 ［57］ 。 用本质，同时其自身也难以做到背景化，即具体临
2.4.4 指南自身质量影响实施效果 指南对患者 床问题、决策医生的经验、患者条件、医患互动的
健康结果的影响研究，仍需回归对指南的研究。 质量及广泛的社区信念、社区意识和民众共识。因此，
MANGIN ［56］ 认为，相当一部分指南的质量一般，专 全科医生应该是循证医学的主人（owner），而不只
家共识性内容较多，部分推荐建议缺乏对患者长期健 是使用者（user）。不仅要把经验与循证相提并论，
康结果的考虑；有的指南建议过时，研究数据存在 而且要把全科经验、服务背景、患者偏好等融入指南，
偏性，对干预措施的有害性未做明确报告，结果展 使之成为指南中有机的和不可或缺的部分。主导或
示偏向投资人的利益，多病共存、多重用药患者通 参与全科医学相关指南 / 共识的开发、实施和评价工
常被排除在研究对象之外；部分指南并非“以患者 作，是全科医学学科成熟的标志。
