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2023年1月   第26卷   第1期                                 http: //www.chinagp.net   E-mail: zgqkyx@chinagp.net.cn  ·5·

           从状况的研究（通常通过临床审计、问卷调查、访                              度，采用了指南对超重和吸烟患者管理的推荐意见；
           谈获得），对指南实施的影响因素研究（涉及全科                              但只有 63% 和 32% 的医生采用了指南推荐的抗高血
           医生、患者、服务组织和管理、更大的系统层面因素），                           压和调脂建议。显然，指南的实施存在“知而不行”
           对指南实施者（全科医生）的研究（包括全科医生                              的问题。但在有些国家，指南的实施也可能受医生
           对指南的 KAP）。这些研究的时间点，通常是在指                            认知的影响。NAIMI 等       ［28］ 对伊朗医生进行问卷调查，
           南 / 共识发布后，建议和结论主要关注如何通过开展                           发现只有 15% 的医生基于循证医学开展实践，大多
           培训来提高医生对指南的使用。                                      数医生获取知识的渠道仍为教材 / 印刷材料，仅 1/3
           2.3.1 全科医生对指南建议的遵从程度 对指南的                           的医生通过互联网更新知识，1/10 的医生会关注国
           遵从程度与指南本身的质量、分发和培训方式、所                              内外的学术期刊；ALSHEHRI 等           ［29］ 对沙特阿拉伯医
           涉及调整服务行为的特征（诊断、治疗、预防、转诊、                            生的调查也有类似发现。因此，增加证据信息资源
           患者教育等）、医生特点（年龄、资质、个人兴趣、                             和推动学习型医生队伍建设，可能是上述国家需要
           工作繁忙程度）、所涉及病种（疾病的常见程度、                              解决的问题。
           与医生服务的相关度）、患者特征（年龄、性别、                              2.3.2 分发形式和培训对指南实施的影响 循证指
           健康素养等）、系统的支持程度（奖励、补偿等）                              南的分发和培训过程，也需要循证支持，指南的分
           等因素有关。                                              发形式对实施效果有影响            ［30］ 。MATOWE 等   ［31］ 分析
               不同全科医生对指南建议的遵从程度差别较大。                           了放射协会通过邮寄的方式给全科医生分发指南的
           YOUNG 等  ［24］ 调查了澳大利亚全科医生对戒烟指南                      实施效果，发现指南对全科医生的影像学检查转诊
           的遵从程度，发现遵从比例约为 30%，进一步开展                            量和特殊影像学检查申请量没有影响，认为缺乏培
           访谈发现，全科医生不遵从指南建议可归因于患者                              训的指南是难以被接纳和遵从的。KOVACS 等                   ［32］ 研
           不感兴趣、医生对干预效果缺乏信心、医生开展预                              究认为，指南内容越复杂，实施越困难，因此单一
           防服务没有收入补偿。                                          干预措施的指南更能得到有效实施。
               对指南建议遵从程度的研究，通常采用临床审计                               ZHAO 等  ［33］ 在北京市开展的一项质性研究发现，
           的方式，即以指南为标尺，观察医生接受和遵从指                              中国全科医生认为实施指南的首要需求是参加培训，
           南的比例，可以做现况调查，也可以做回顾性研究。                             希望能通过参加培训提高自身基于循证医学开展临
           MINSHALL 等  ［25］ 对英国全科医生使用国家健康与临                    床实践的技能。SEARLE 等          ［13］ 对深圳市全科医生开
           床卓越研究所（NICE）指南管理癫痫患者的情况进                            展的调查显示，全科医生需要通过参加培训来掌握在
           行回顾性临床审计，发现指南发布 5 年后仍有近一                            社区健康服务中心执行心理健康服务指南的技能。其
           半的患者未得到指南建议的分担服务，部分妊娠期                              他国家的医生也有同样的需求，如 ANDERSEN 等                  ［34］
           女性未接受过关于癫痫的咨询服务，60% 的妊娠期                            开展的一项多阶段混合方法研究结果也显示，全科
           女性没有常规服用叶酸，近 15% 的处方由不适当的                           医生需要通过参加培训来提高自身对超声检查的知
           多剂量药物组成。研究者进一步分析认为，这种情                              识和技能水平，这样才能更合理地依据指南建议为
           况的发生主要是因为癫痫专家与全科医生的沟通和                              居民提供全科超声检查服务。
           合作不畅，引入中间级服务（对癫痫管理有兴趣的                                  COS 等 ［8］ 和 ALSHEHRI 等   ［29］ 的研究认为，开
           全科医生和护士）可能会改善指南建议的被遵从程                              展针对指南的培训，需要先了解医生的知识和技能水
           度。KEMPNY 等    ［26］ 对痛风指南的使用情况进行研究，                  平，以确定培训重点，同时也为完善指南建议提供参
           发现仅 1/4 的患者使用了别嘌呤醇（虽然指南强烈建                          考。MUSCAT 等     ［35］ 对澳大利亚全科医生给老年患者
           议），原因可能是患者更倾向于选择调整生活方式                              看诊的视频资料进行分析，发现指南推荐的医患讨
           来应对疾病。                                              论治疗选择、共同决策、医生基于证据和关注患者偏
               也有研究关注全科医生对指南的 KAP，以期发                          好等建议并未在实际诊疗中被普遍采用。这意味着，
           现指南实施的“短板”，从而有的放矢地采取措施，                             若想实现指南期望的临床医患共享决策行为，需要
           提高指南的遵从率。HEIDRICH 等            ［27］ 调查了德国初          对全科医生开展相关培训，并为其提供支持性工具。
           级保健医生对冠心病二级预防指南的 KAP，发现：                                KARA 等  ［36］ 采用临床审计法，探讨对新西兰全
           绝大多数医生知道至少一项指南，对指南持积极态                              科医生开展 MRI 转诊指南培训的效果，结果显示，
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