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注：箭头所示为左侧基底节区、左额叶白质及左额顶叶皮层区见多发散在点片状 DWI 高信号影；DWI= 核磁弥散加权成像
图 4 患者颅脑 DWI 检查结果
Figure 4 Findings of diffusion-weighted cranial MRI performed on August 20，2019
普瑞巴林、卡马西平药物治疗无效，结合辅助检查颅脑 MRI
增强、颅脑 CTA 排除动脉瘤、动静脉瘘，故考虑为炎性病变
可能性大。积极抗感染、抗凝治疗后临床症状好转，诊断为
CST。结合病史、颅脑 HR MRI，考虑慢性蝶窦炎致 CST。患
者无眶周水肿、眼球突出、球结膜水肿等典型表现，颅脑 MR
提示多发、急性脑梗死，不能解释患者临床症状，为早期诊
断带来挑战。
注：A、B 颅脑 ADC 箭头所示为低信号影，C 颅脑 MRA 为 LICA
颅内段未见显影；ADC= 表观弥散系数，MRA= 磁共振血管造影 2.1 鉴别诊断 本例患者最终诊断明确，最初症状为头痛，
图 5 患者颅脑 ADC+MRA 检查结果（2019-08-20） 后出现左眼睑下垂、眼球固定。需与以下疾病相鉴别：（1）
Figure 5 Cranial high-resolution MRI measuring apparent diffusion 三叉神经痛：是头面部三叉神经分布区反复发生的灼烧样、
coefficient and findings of magnetic resonance angiography performed on 刀割样、电击样剧烈疼痛，是中老年人群中发病率较高的慢
August 20，2019
性顽固性疼痛疾病，分为原发性和继发性，可继发于多发性
钙 注 射 液〔（Aspen Notre Dame de Bondeville，4 100 U/ 支） 硬化、肿瘤及糖尿病神经病变；本例患者存在糖尿病病史，
4 100 U，皮下注射，1 次 /12 h〕。多次复查血常规未见明显 既往无类似病史，考虑继发性，影像学检查未见血管压迫、
异常，住院 21 d 复查凝血五项：D- 二聚体 1.92 mg/L FEU。 肿瘤，不排除糖尿病神经病变，但患者无其他周围神经损害
出院时（2019-08-27）：神清语利，双侧瞳孔等大，直径约 的临床表现，且在外院给予卡马西平、普瑞巴林等神经病理
3.0 mm，左侧瞳孔对光反射较对侧稍弱，左眼球固定，右眼 性疼痛药物治疗效果差，故不支持该诊断。（2）Tolosa-Hunt
球各方向活动可，余查体同前。出院后继续口服头孢克肟〔（湖 综合征：病因多为海绵窦、眶上裂或眶尖部的非特异性炎症，
南方盛制药股份有限公司，0.1 g/ 片）0.1 g/ 次，口服，2 次 其炎症侵袭到患者三叉神经（第一、二支）、动眼神经、滑
/d〕、奥硝唑〔（四川百利药业有限责任公司，0.25 g/ 片）0.5 车神经、外展神经，导致患者眼球后及眶周顽固性疼痛 , 疼痛
g/ 次，口服，2 次 /d〕抗感染；利伐沙班〔（拜耳医药保健有 数日后出现眼外肌麻痹、眼球运动受限，部分病例炎症累及
限公司，10 mg/ 片）10 mg/ 次，口服，1 次 /d〕抗凝；常规使 眶尖，引起视力下降或视物模糊；结合本例患者颅脑 MRI 增
用阿司匹林、阿托伐他汀、阿卡波糖、胰岛素。出院后 1 个 强提示海绵窦区炎性改变，故不支持该诊断。（3）海绵窦区
月（2019-09-30）电话随访：症状明显好转，左眼眼睑上抬 硬脑膜动静脉瘘：海绵窦区硬脑膜动静脉发生的异常血管交
有力，眼球部分恢复。出院后 3 个月（2019-11-26）电话随访： 通，导致由海绵窦引流的静脉如眼静脉、岩下窦、岩上窦等
左眼活动自如，患者症状恢复较好，未同意进一步复查颅脑 压力升高，使被引流区域受阻引起临床症状，包括头痛、颅
磁共振（MR），因此未知后续血管情况。 内杂音、眼结膜充血及复视，颅脑 CTA 可显示异常增粗的供
2 讨论 血动脉及回流静脉；本例患者颅脑 CTA 未见异常增粗血管，
本例患者为老年男性，急性起病，起初为不典型的头痛， 故不支持该诊断。
无发热等急性感染证据，颅脑 CT 排除颅内占位病灶，提示慢 2.2 CST 病因及与慢性蝶窦炎的关系 CST 感染 60%~80% 源
性鼻窦炎，同时完善腰椎穿刺术排除脑膜炎，给予三叉神经 于面部中三分之一，包括鼻窦炎、牙科感染、颌面部术后感染、
痛对症治疗无明显好转；症状逐渐加重，出现 CST 典型临床 中耳炎、面部疖和乳突炎等，其中筛窦和蝶窦炎占病因的
症状（左眼睑下垂、眼球固定）。具体分析如下：（1）定位 50% ［6］ ，其他 CST 病因如扁桃体周围脓肿、咽炎 ［7］ 、远处
诊断：左侧三叉神经、动眼神经、滑车神经、展神经均明显 感染源 ［8］ 和轻微头创伤 ［9］ 虽然极为罕见，但在文献中也有
受累，视力及眼内肌正常，即动眼神经交感、副交感纤维及 报道。急性蝶窦炎引起 CST 及颅内并发症的报道较多，而慢
视神经未受累，部位应在动眼神经眼外肌运动纤维与副交感 性蝶窦炎致 CST 报道尚少。在 LEW 等 ［10］ 报道中 15 例急性
纤维分叉后，但能同时累及展神经、滑车神经，综上考虑病 或慢性蝶窦炎患者中 6 例患者出现颅内并发症才确诊，最初
变位置为海绵窦区。（2）定性诊断：急性起病，呈进展性特点， 被误诊为无菌性脑膜炎或原发性海绵窦血栓形成。蝶窦炎感