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                      表 5 TMCDS 诊断建模组 TM 的价值                   研究中排除了 HIV 感染患者，而此类患者中枢神经系
           Table 5 Diagnostic value of the clinical diagnostic scoring system for   统感染较多，且不典型，因此适用范围受到一定影响。
           tuberculous meningitis in the model group                                                 ［10］
                                                               《2019 中国中枢神经系统结核病诊疗指南》                    也推荐
           截断值（分）      灵敏度      特异度     阳性预测值     阴性预测值
                                                               在缺乏病原学诊断依据的情况下，应采用综合多方面指
              20.25    0.732     0.763     0.743    0.753
                                                               标的临床诊断评分进行中枢神经系统结核病临床诊断，
              20.75    0.704     0.803     0.769    0.744
              21.50    0.690     0.855     0.817    0.747      其中评分≥ 12 分或≥ 10 分（无法进行影像学检查时）
              22.25    0.662     0.855     0.810    0.730      为高度疑似患者，评分介于６~11 分或６~9 分（无法进
              22.75    0.648     0.855     0.807    0.722      行影像学检查时）为疑似患者（推荐强度低），但需要
                                                               排除化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎等
                                   +
           <100/μl时，TM多发，当CD 4 T淋巴细胞计数<50/μl时，                 非 TM。本研究通过纳入不同类型脑膜炎构建 TMCDS，
           隐球菌性脑膜炎更多见          ［5］ 。本研究发现发热情况在 TM              通过 ROC 曲线分析表明其诊断价值较高，同时通过验
           和非 TM 两组间无差异，但非 TM 患者中头痛比例较高，                       证，也进一步提示了较高的临床应用价值。当 TMCDS
           可能是由于 TM 患者多起病缓慢，而非 TM 患者中主要                        评分 <21.5 分时，患者诊断为 TM 的可能性较小，需重
           为隐球菌性脑膜炎、化脓性脑膜炎等，多起病较快、颅                            点考虑非 TM；当 TMCDS 评分≥ 21.50 分时，其灵敏度
                                                +
           内压较高，所以头痛更为明显。同时，CD 4 T 淋巴细胞                        为 69.0%、特异度为 85.5%，随着分值上升，诊断 TM
           计数 <200/μl 的患者中非 TM 患者更为多见，可能与脑                     的可能性逐渐增大，其他脑膜炎的可能性逐渐降低。因
           膜炎患者中 HIV 阳性病例纳入较少有关。                               此当 TMCDS 评分≥ 21.50 分时，高度怀疑患者为 TM，
               QU 等 ［6］ 研究发现，相比于隐球菌性脑膜炎患者，                     需及时进行抗结核治疗。当然，TMCDS 不能最后确诊时，
           TM 患者更易出现发热症状，且脑脊液白细胞计数更高。                          还需病原学诊断确诊，但缺乏病原学诊断的前提下，通
           考虑 TM 患者在入院早期更易出现急性炎性反应，且以                          过 TMCDS 可以为患者早期诊断提供线索，对基层医院
           中性粒细胞升高为主         ［7］ 。本研究均未发现类似表现，                 TM 的及时发现、及早诊治、降低病死率具有重大意义。
           可能与研究中非 TM 包含多种中枢神经系统感染有关，                               综上所述，TM 作为结核病中最严重的并发症，其
           同时也提示在制订诊断评分标准时需考虑脑脊液细胞数                            高致残率、致死率、低病原学诊断率提示建立一种简
           情况。                                                 单、方便、利于临床应用的诊断评分标准显得尤为迫
               C 反应蛋白是广泛应用于临床的病原微生物感染标                         切。本研究通过多因素 Logistics 回归分析建立了包含症
           志物，其不仅在补体系统中发挥作用，在感染方面亦具                            状、免疫状态、实验室检查、影像学检查等多种因素的
           有重要的调节作用。张钦林等             ［8］ 研究发现，TM 患者血           TMCDS，通过验证提示其具有较高的诊断效能，同时可
           清中 C 反应蛋白表达水平仅次于化脓性脑膜炎患者，但                          鉴别 TM 与非 TM，对 TM 早期诊断具有指导价值。但
           C 反应蛋白水平鉴别 TM 患者与体检健康者的特异度仅                         由于本研究为单中心研究、纳入病例较少，可能存在抽
           为 67%，需联合其他指标提高诊断效能。                                样误差，TMCDS 的诊断价值有待进一步验证。
               脑脊液的实验室检查是诊断中枢神经系统感染的重                              作者贡献：张鹏、蒋忠胜进行文章的构思与设计；
           要手段。目前，有研究认为 AIDS 合并 TM 患者脑脊液                       张鹏、黄艳平、蒋忠胜进行研究的实施与可行性分析；
           生化检查更容易出现“低氯高蛋白”现象                   ［5］ 。本研究       张鹏、林铭佳、经文娟进行资料收集；张鹏、黄艳平进
           结果显示，相比其他中枢神经系统感染，TM 患者脑脊                           行资料整理；张鹏撰写论文，对文章整体负责，监督管
           液中的糖、蛋白变化更明显，氯变化没有差异。但多种                            理；黄艳平进行论文的修订；蒋忠胜负责文章的质量控
           疾病可出现类似脑脊液改变，常见的如隐球菌性脑膜炎，                           制及审校。
           在无病原学诊断的前提下，脑脊液糖降低、蛋白升高容                                本文无利益冲突。
           易引起误诊。因此，脑脊液氯在TM诊断中具有一定作用，                          参考文献
           需纳入 TMCDS。                                          ［1］WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee.
               目前对于 TM 的诊断，在病原学诊断较困难的前提                            Global  Tuberculosis  Report［R］.  Geneva：World  Health
           下，联合多种实验室及影像学检查指标等来进行临床诊                                Organization，2019.
           断更为实际。赵帝等         ［9］ 对通过非 HIV 人群中 TM 和隐            ［2］DONOVAN J，FIGAJI A，IMRAN D，et al. The neurocritical care
                                                                   of tuberculous meningitis［J］. Lancet Neurol，2019，18（8）：
           球菌性脑膜炎鉴别诊断列线图模型进行研究发现，患者
                                                                   771-783. DOI：10.1016/S1474-4422（19）30154-1.
           年龄、发热、自身免疫性疾病、脑脊液压力、脑脊液白                            ［3］WANG Y Y，XIE B D. Progress on diagnosis of tuberculous
           细胞计数、脑脊液糖水平是鉴别 TM 与隐球菌性脑膜炎                              meningitis［J］. Methods Mol Biol，2018，1754：375-386. DOI：
           的差异因子；列线图模型鉴别 TM 和隐球菌性脑膜炎的                              10.1007/978-1-4939-7717-8_20.
           AUC 在训练组和验证组中分别为 0.853 和 0.897；但该                   ［4］中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组 . 中国艾滋病诊
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