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           合管理与患者健康教育均是提高疗效的有效措施。                              方案、改善治疗效果。第三，不同类型的心力衰竭患
               D 阶段多属于终末期心力衰竭，患者临床症状严                          者病理生理机制、病情演变以及临床预后不尽相同，
           重且易复发，常需要反复住院，药物治疗效果不佳                              新的分型方案有助于对患者进行更为精准地评估与
           且死亡率高。此阶段的患者多需转由专业心力衰竭                              治疗。
           团队治疗。除应用指南推荐的最佳药物治疗缓解患                              4 基于最新研究结果，推荐最佳治疗方案
           者临床症状、降低死亡率外，部分患者可能需要左                                  关于心力衰竭的药物治疗，是新版美国心衰指南

           心室辅助装置等特殊的器械治疗甚至心脏移植。                               修订的另一个重要关注点。
               由此可见，处于不同阶段的心力衰竭患者，其治                           4.1 HFrEF 患者的治疗 HFrEF 患者的核心治疗药
           疗策略与治疗目的有所不同。新版美国心衰指南对                              物包括 ARNI、BB、MRA 及 SGLT2i 共 4 类药物（均
           心力衰竭的阶段划分能够更好地指导临床医生根据                              为 1 类推荐）。ARNI 不可获得时选用 ACEI，ACEI
           患者的具体情况进行有针对性的综合管理，最大限                              不耐受时选择 ARB。正在应用 ACEI 或 ARB 治疗且
           度减少心力衰竭患者的致死率、致残率。                                  耐受良好的纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级为
           3 更新心力衰竭分型，动态评估患者病情                                 Ⅱ ~ Ⅲ级患者，推荐用 ARNI 替代治疗，以进一步

               长期以来，LVEF 一直是心力衰竭临床分型的                          改善预后。继续推荐获益证据明确的比索洛尔、卡
           重要依据。随着相关研究证据的发表，心力衰竭的                              维地洛及琥珀酸美托洛尔用于降低 HFrEF 患者的死
           临床分型也在不断调整。根据 LVEF 是否降低，心                           亡率和住院率。对于 MRA 的推荐延续了 2017 版指
           力衰竭曾被简单地分为两类，即 HFrEF 与 HFpEF。                       南的意见    ［2］ ，继续推荐无禁忌证的 NYHA 心功能分
           2016 年颁布的《欧洲心力衰竭指南》又细化出第 3                          级为Ⅱ ~ Ⅲ级的患者应用螺内酯和依普利酮治疗。
           种类型，即射血分数中间值的心力衰竭（heart failure                     基于近年来最新的临床研究证据，新版美国心衰指
           with mid-range ejection fraction），其含义和涵盖范围          南对 SGLT2i 做出了非常积极的推荐。DAPA-HF 研
           与新版美国心衰指南中 HFmrEF 的定义相同。在此                          究 ［3］ 与 EMPEROR-Reduced 研究    ［4］ 充分论证了达格
           基础上，新版美国心衰指南又提出了第 4 种类型，                            列净与恩格列净在 HFrEF 患者中的可靠疗效，因而

           即 HFimpEF。根据 LVEF，修订后的指南将心力衰                        在新版美国心衰指南中受到更多重视，对于有症状
           竭患者分为 4 种类型：HFrEF（LVEF ≤ 40%），                      的 HFrEF 患者，无论是否合并糖尿病，均推荐应用
           HFimpEF（LVEF 曾 ≤ 40%，治疗后随访复测                        SGLT2i。标志着格列净类药物正式成为 HFrEF 患者
           LVEF>40%），HFmrEF（LVEF 为 41%~49% 并伴左                 的核心治疗药物之一。新版美国心衰指南继续推荐
           心室充盈压增高），HFpEF（LVEF ≥ 50% 并伴左心                      存在体液潴留的患者应用利尿剂作为基础治疗，缓
           室充盈压增高）。                                            解充血症状并为应用其他药物创造条件。对于经过
               对于上述分型，有 3 个方面需要注意：第一，                          前述药物充分治疗后 NYHA 心功能分级为Ⅱ ~ Ⅲ级

           经辅助检查获取左心室充盈压增高的证据对于                                且 LVEF<35% 的患者，可根据具体情况应用植入式
           LVEF>40% 的患者心力衰竭的诊断至关重要。临床                          心律转复除颤器或心脏再同步化治疗。
           症状与体征是诊断心力衰竭的关键条件，但其特异                              4.2 HFpEF 患者的治疗 长期以来，HFpEF 患者一
           性较差，所以对于 LVEF 无明显降低的患者需要有充                          直是心力衰竭的治疗难点之一。广泛用于 HFrEF 患
           盈压增高作为必要的诊断依据之一。通过 B 型利钠                            者治疗的 ACEI/ARB、BB 和 MRA 均未被具有足够统
           肽水平检测、无创性影像学检查和 / 或有创性血流动                           计学效应的随机化临床试验证实可以改善 HFpEF 患
           力学检查可以了解充盈压增高的情况。第二，在治                              者的临床预后。应用沙库巴曲缬沙坦的 PARAGON-
           疗随访过程中需要动态观察 LVEF 的变化情况，特别                          HF 研究  ［5］ 未能证实 ARNI 可以改善 HFpEF 患者的
           是 HFimpEF 患者的诊断需要以 LVEF 的动态变化为                      预后。因此 HFpEF 患者一度成为心力衰竭药物治疗

           主要依据。对于其他类型的心力衰竭患者，动态观                              的一个难点。EMPEROR-Preserved 研究          ［6］ 结论使得
           察 LVEF 与其他相关参数的变化有助于及时调整治疗                          恩格列净成为目前唯一一种被大型随机化临床试验
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