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           手术后未能达到生化缓解，选择启动卡麦角林治疗                              CS 的 2 型糖尿病或糖耐量减低患者的治疗。
           （3.5~4.5 mg/ 周），在治疗过程中发生妊娠，调整药                      4 联合用药
           物剂量并安全度过妊娠期成功分娩                 ［6，38-39］ 。卡麦角          目前对于药物联合使用治疗 CD 的证据较少。有
           林在妊娠期女性等特殊人群的临床安全性有待更多                              研究显示，11 例伴有严重并发症的 CD 患者，使用
           的循证证据。                                              酮康唑、甲吡酮和米托坦三药联合治疗，以控制高皮
               此外，2021 年版共识提醒在使用卡麦角林时需                         质醇状态，其中 4 例 CD 患者在联合治疗后 5~22 个
           要注意其诱发的冲动控制障碍的风险，可能表现为                              月得到临床改善，获得手术时机，其中 3 例术后立
           性欲亢进、病态赌博、过度饮酒、暴饮暴食和冲动                              即达到生化缓解，而1例需要继续使用米托坦治疗                      ［47］ 。
           消费等异常行为，这些行为可能发生在开始治疗的                              有研究将 14 例 CD 患者分为两组，开始阶段分别使
           数月内（3~8 个月），并在停止治疗后症状改善或消                           用卡麦角林和酮康唑治疗，经过 6 个月监测患者夜间
           失 ［40］ 。因此，在使用卡麦角林之前需要评估患者有                         唾液皮质醇（LNSC）和 UFC，若两项指标均恢复正
           无冲动控制障碍的病史           ［3］ 。对于卡麦角林引起的心                常，继续单药治疗，否则加用另外一种药物，结果
           脏瓣膜病的风险问题，多项研究结果不一致，且卡                              显示，其中 79%（11/14）的患者 UFC 达到正常，但
           麦角林所致的瓣膜异常是否具有临床意义仍存在争                              LNSC 并未完全恢复正常，这提示治疗后仍可能存在
           议 ［41-43］ 。                                         亚临床的高皮质血症           ［48］ 。有研究纳入 17 例 CD 患
               生长抑素受体配体帕瑞肽和多巴胺激动剂卡麦角                           者，采用帕瑞肽、卡麦角林及酮康唑三药序贯治疗，
           林均有缩小 CD 患者垂体肿瘤体积的作用，2021 年                         结果显示，UFC 水平正常化率可达 90%               ［49］ 。但以上
           版共识建议对于轻中度 CD 合并垂体 ACTH 肿瘤残留                        研究的样本量均较小，有待更多大样本研究提供高
           的患者，可考虑使用帕瑞肽和卡麦角林（中等质量，                             质量证据。2021 年版共识提出目前罕有临床证据支
           强烈推荐），同时需要注意帕瑞肽所致的高血糖，                              持联合治疗的方案（高质量，强烈推荐），若需使用，
           使用卡麦角林前要关注无冲动控制障碍相关病史。                              需要严密监测药物毒性及药物之间的相互作用。
           3 外周组织糖皮质激素受体阻断剂                                        2021 年版共识建议需要加强对使用肾上腺皮质
               米非司酮是一种合成类固醇，最初用于药物流产，                          类固醇合成抑制剂或糖皮质激素受体阻断剂的 CD 患
           可以通过抑制 11β- 羟化酶抑制皮质醇的合成，可                           者的随访，观察临床效果和不良反应。此外，部分
           有效控制高皮质醇血症。已有临床研究显示，米非                              CD 患者使用药物治疗后可能出现垂体 ACTH 腺瘤生
           司酮使 CS 患者的血糖和血压、胰岛素抵抗程度、体                           长，尚不清楚是由于皮质醇反馈抑制的消失所致，还
           质量、腰围和生活质量得到改善               ［44］ 。米非司酮可激           是肿瘤本身进展所致，因此，需要对接受长期药物治
           活盐皮质激素受体、抗黄体酮活性，导致肾上腺皮                              疗的患者进行定期垂体磁共振成像（MRI）等影像学
           质功能不全，患者可出现包括血压升高、低钾血症、                             检查，通常需要在药物开始治疗后 6~12 个月进行复
           不规则月经出血等不良反应             ［44］ 。由于米非司酮作用             查，根据临床情况决定后续随访间隔，如果发现肿瘤
           靶点是阻断糖皮质激素受体，在使用米非司酮治疗                              呈进行性生长，应暂停目前治疗并重新评估治疗方案
           过程中，血皮质醇浓度仍然为高水平，无法同其他                              （中等质量，强烈推荐）。对所有患者均需要定期
           药物一样通过监测血皮质醇浓度来判断是否出现肾                              监测药物疗效，监测内容包括临床表现和生化指标，
           上腺皮质功能不全，而只能通过临床特征进行判断。                             生化指标方面除米非司酮外，推荐采用 UFC 和 LNSC
               因此，2021 年版共识强调在使用米非司酮治疗                         监测治疗效果       ［50-51］ 。若需监测肾上腺皮质功能不全
           CD 时需要严密监测肾上腺皮质功能不全的症状、体                            的风险，考虑监测血皮质醇浓度，清晨血清皮质醇
           征，推荐具有丰富临床经验的医生才能使用                     ［45］ （高     水平是首选指标（高质量，强烈推荐）。若使用药
           质量，强烈推荐）。此外，需要密切监测甲状腺功能，                            物最大耐受剂量 2~3 个月后皮质醇水平仍持续升高，
           并根据需要调整甲状腺激素替代剂量                  ［46］ ，由于米非        应当考虑调整治疗方案（中等质量，强烈推荐）。
           司酮经过 CYP3A4 代谢，需要关注此肝酶途径可能引                             2021年版共识提出CD治疗的药物主要包括3类：
           起的药物相互作用，并仔细审查 CD 患者使用米非司                           作用于肾上腺皮质醇合成过程的皮质类固醇合成抑
           酮所有合并用药。美国 FDA 于 2012 年 2 月批准米非                     制剂（主要包括酮康唑、甲吡酮、米托坦、奥西卓
           司酮用于控制继发于手术失败、不能手术的内源性                              司他等）；抑制垂体 ACTH 分泌的生长抑素受体配
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