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               预防高钾血症首先需要认识到某些常用药物在发挥疗效                        30~60 min。常用的钙剂包括氯化钙和葡萄糖酸钙，两者各有
           的同时有引起高钾血症的风险，尤其是对具有高钾血症危险                          优缺点。氯化钙在静脉使用过程中如果外渗到组织中会发生
           因素的患者。例如 RAASi 对于改善心血管疾病和肾脏疾病患                      组织坏死，需使用中心静脉作为通路，而葡萄糖酸钙的组织
           者的预后具有重要意义        ［12］ ，但 RAASi 治疗引起的不良反应           毒性较低，可以直接使用外周血管，因而使用更广泛。但是
           使 16%~18% 的高钾血症患者被迫停药，这部分停药患者因基                     氯化钙在理论上具有更高的生物利用度，一方面，氯化钙的
           础疾病导致的死亡率较继续用药者高出 3 倍             ［25］ 。目前国内外       钙浓度大约是葡萄糖酸钙的 3 倍；另一方面，葡萄糖酸钙需
                                                                                       2+
           多项指南和研究建议使用 RAASi 的患者在长期口服降钾药物                      要在肝脏代谢后才能解离出 Ca 发挥作用，所以在血流动力
           控制血钾稳定的情况下应足量合理使用 RAASi，不应贸然停                       学不稳定和肝脏灌注不良的情况下，葡萄糖酸钙的作用是有
           用 ［6，15，26］ 。另外，保钾利尿剂对合并危险因素的患者也具有                  限的，因此有研究建议在高钾血症导致心脏骤停等危急情况
           极高风险，在合并高钾血症危险因素的患者中不主张单独使                          下应使用氯化钙     ［31］ 。
           用保钾利尿剂。                                             7.2 通过使用胰岛素 - 葡萄糖、β- 受体激动剂或碳酸氢
               其次，过去认为对于合并危险因素的患者预防慢性高                         盐来促进钾离子向细胞内的重新分布 胰岛素可增强骨骼肌
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           钾血症的重要手段是减少摄入，应有意识地减少食用富钾                           细胞膜上 Na -K -ATP 酶的活性，促进 K 向细胞内转移。
           食物，比如水果、蔬菜、肉类、乳制品、豆类等。推荐成                           HAREL 等 ［32］ 研究了急性高钾血症治疗中胰岛素的最佳给药
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           年 人 和 eGFR 在 30~60 ml·min ·（1.73 m ） 的 CKD 患        剂量和给药途径，发现静脉注射 10 单位短效胰岛素和缓慢
           者每天钾摄入量应 <4 700 mg，慢性肾衰竭患者〔eGFR<30                  （>60 min）静脉输注 20 单位短效胰岛素的方法在 60 min 时
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           ml·min ·（1.73 m ） 或蛋白尿 >0.3 g/24 h〕每天钾摄入量           的降钾效果并没有统计学差异，而且使用胰岛素的剂量越大，
           需 <3 000 mg ［27］ 。虽然富钾食物摄入被认为是 CKD 患者高钾             发生低血糖的风险也越高。因此更推荐静脉注射 10 单位短效
           血症的重要因素，但是影响血钾的因素众多，近年来越来越                          胰岛素的方法，若发生严重的高钾血症（血钾 >6.5 mmol/L）
           多的研究表明膳食钾与血钾之间的相关性较弱                ［28］ 。而且常见      或有与高钾血症相关的明显心电图改变，可缓慢静脉输注 20
           食物中普遍含钾，严格执行低钾饮食可能导致多种营养成分                          单位短效胰岛素。《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家
           和膳食纤维摄入不足，所以建议在预防高钾血症的时候不应                          共识》建议在 10% 葡萄糖液 500 ml 中加入 10 U 普通胰岛素
           过分限制摄入，可以长期口服降钾药物来维持血钾稳定而不                          缓慢静脉输注     ［6］ 。通常胰岛素可在 20 min 内起效，有效作用
           限制摄入   ［15］ 。而对于有创伤的患者为了避免急性高钾血症应                   时间可持续 4~6 h。为避免患者发生低血糖，通常使用胰岛素
           尽可能地清除体内积血或坏死组织，以防细胞破裂释放出钾                          降低血钾时会联合使用葡萄糖，当血糖浓度 >13.9 mmol/L 时，
           离子，同时应避免使用含钾高的库存血。                                  可以在不联合葡萄糖的情况下使用胰岛素              ［15］ 。综上所述，应
               肌肉系统作为钾离子储存库在钾稳态中同样发挥了作用，                       根据患者的血钾和血糖水平个体化的给予胰岛素 - 葡萄糖方
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           适度的运动可以增加肌肉中的 Na -K 泵活性从而促进钾离子                      案，但要注意监测血糖变化。
           由细胞外转移到细胞内，还可以通过改善胰岛素抵抗来降低                              临床中一般将胰岛素 - 葡萄糖方案作为钾转移疗法中的
           血钾 ［29］ 。                                           首选。近年来 β- 受体激动剂也被用来替代或补充胰岛素 - 葡
           7 高钾血症的治疗                                           萄糖方案。β- 受体激动剂降钾的作用机制与胰岛素相似，都
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               急性高钾血症的治疗目标是尽快恢复细胞膜的正常电生                        是通过激活细胞膜上的Na -K -ATP酶促进K 向细胞内转移，
           理环境，避免潜在的致命性心律失常。而慢性高钾血症管理                          从而降低血钾浓度。研究发现，无论是静脉注射还是雾化吸
           的目标是尽可能地维持钾稳态，防止高钾血症复发。目前常                          入沙丁胺醇都可有效降低血钾          ［33］ 。但是 β- 受体激动剂可引
           用的治疗策略包括：（1）稳定细胞膜电位，保护心脏；（2）                        起心肌耗氧量增加、心动过速等不良反应，《中国心力衰竭
           将钾离子由细胞外转移到细胞内；（3）从体内去除钾离子                  ［6］ 。   患者高钾血症管理专家共识》建议避免将其用于心力衰竭患
           7.1 通过提高心脏动作电位的阈值来稳定细胞膜电位 对于                        者 ［15］ 。
           发生高钾血症的患者，无论有没有 ECG 改变，立即静脉使用                           碳酸氢钠发挥降钾作用一方面是依靠纠正代谢性酸中毒，
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           钙剂均是一线治疗方案        ［6］ 。因为高钾血症时细胞静息电位下               另一方面是依赖于活化的 Na -K -ATP 酶，但其治疗效果一直
           降，而阈电位并没有变化，这将导致心肌细胞的兴奋性增加，                         存在争议，目前仅推荐在严重酸中毒的患者中使用碳酸氢钠
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           易发生室性心律失常。此时快速使用钙剂可以迅速提高血钙                          来降低血钾，并且还需要评估患者的 Na 浓度和容量负荷，
           水平，通过升高心脏动作电位的阈值来拮抗钾离子对心肌动                          如果长期使用的话需要和利尿剂配合使用。
           作电位的影响，进而稳定细胞膜电位，虽然不能降低血钾水平，                            对于高钾血症患者应避免使用等渗盐水，因为等渗盐水
                                                                                        -
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           但是可以为采取其他降钾措施留出时间。欧洲复苏委员会（The                       可能会导致血浆 Cl 升高、HCO 3 减少而引起高氯性酸中毒，
           European Resuscitation Council）建议严重高钾血症（血钾 >6.5     酸中毒会使钾离子从细胞内转移到细胞外，从而加重高钾
           mmol/L）的患者应立即在心电监护下缓慢静脉注射（2~5 min                   血症。
           及以上）10 ml 10% 氯化钙，降低发生心室颤动或者室性心                         需要注意的是，钾转移药物虽然是临床上常用的降钾药物，
           动过速的风险     ［30］ ，其作用在 1~3 min 内即可发挥，并持续             但不会降低体内钾离子的总水平，对于钾离子正平衡的患者需
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