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教育的传递途径和工作形式，促进相关技术研究的开展， 服务的供给侧结构性改革，提供健康评估、康复指导、
提升健康教育的效果。积极学习与健康教育和健康促进 家庭病床服务及精确转诊等卫生服务，加强公共卫生政
相关的先进理论、方法和技术，在理论指导下展开工作， 策与医疗保障政策的衔接，提供系统且连续的预防、治
提高实际的工作水平。通过加强总结健康促进的优秀实 疗、康复和健康促进的一体化服务，提高健康服务的
践经验，找到适合社区居民的模式，指导健康教育与健 成效。
康促进的实践与创新。 （1）定制健康体检项目：随着经济的发展和医疗
3.6 落实个人健康责任 对于健康促进而言，个人健 水平的提高，我国居民健康意识逐渐增强，已经初步形
康责任的树立起着基础性的作用。但在现有的医疗模式 成定期健康体检的意识。目前，我国居民健康体检主要
下，个体通常在不适情况下被动就医，将第一责任转移 为两种形式：一是套餐式的全身体检，二是定期的疾病
给医院，将自身置于被动医疗状态。因此要突出个体责 普查。现有的健康体检方式对个体而言，疾病普查针对
任，教育、引导居民关注自身健康，增加个体对自身健 性较差，套餐式的健康体检也会造成经济和医疗资源的
康的投入，提倡每个人积极、主动地掌握维护健康的知 浪费。社区医务人员通过建立健康档案，对辖区居民的
识与技能，养成符合自身特点与家庭特色的健康生活方 健康情况有着全面、连续、系统的了解。因此，社区医
式，增强个人的主动健康意识。 务工作者可根据居民的慢性非传染性疾病管理情况、不
通过在健康宣传、教育、培训中普及个人健康责任的 良生活习惯、疾病高危因素等为居民定制更准确、更有
概念，强调个人的健康义务，倡导个人健康所涵盖的理 针对性的健康体检项目。通过定制健康体检项目，提高
念。个人作为健康责任主体，其主观能动性发挥着至关 居民对自身健康情况的认知和疾病预防水平，形成更加
重要的作用。无论是对公共健康还是对个体健康，强调 主动的健康管理理念。
个人对生命健康的敬畏之心，认清健康的本质、进而在 （2）定制社区主动健康文化建设方案：以主动健
道德或精神上产生对健康的自我追求都是极重要的。居 康文化建设为抓手，广泛提升主动健康的社会影响，实
民应参与、配合社区卫生服务机构开展的健康服务，维 现社区居民健康意识由被动到主动的转变，居民健康理
护和促进自身与他人的健康、避免危害健康事件的发生。 念从“被动就医”到“主动健康”的飞跃。聚焦社区居
医患共同决策（shared decision making，SDM）是 民的健康需求，运用智慧信息数据手段，提供主动健康
指医生和患者在经过关于治疗方案、患者病情、个人意 科普、科学健身知识、健康营养膳食科普等服务，塑造
愿及价值观等一系列因素的讨论后，医疗决策达成一致 主动健康文化品牌，打造社区主动健康的氛围。
的过程 ［16］ 。临床工作中应用 SDM 模式促使医患共同 （3）定制慢性非传染性疾病管理方案：社区医务
参与健康及诊疗决策，可以增加患者对健康管理及治疗 人员作为慢性非传染性疾病管理的“主力军”，通过家
效果的理性认知，帮助其落实健康责任，促进其主动追 庭医生签约服务对慢性非传染性疾病患者进行长期、连
求健康。 续的疾病管理。将主动健康的理念融入慢性非传染性疾
3.7 构建多种形态的主动健康管理项目 社区卫生服 病管理中，应用主动健康科技产品，制定个性化疾病管
务机构应根据辖区居民的需求，增加健康供给，构建并 理方案，引导慢性非传染性疾病患者进行健康检测、自
落实多种形态的主动健康管理项目。健康管理项目提供 我健康管理，有利于患者健康理念和行为的转变，从而
需充分考虑到不同人群、不同地区的特点，老年居民、 获得保持健康的能力 ［18］ 。
慢性非传染性疾病患者、多病共存患者对家庭医生健康 4 建立社区主动健康管理模式及效果评价体系
管理需求较高，因此要构建适宜的、有创新性的主动健 开展对社区主动健康实施效果的评价能够不断优化
康管理项目。南方医科大学南方医院深入基层，在社区 实施策略以取得预期效果。即基于结构 - 过程 - 结果理
卫生服务中心打造了规范化的慢性非传染性疾病关爱家 论，构建一套科学性、导向性、可操作性强的管理模式
园，设置了膳食管理室、运动促进室、专家指导室、心 及评估体系，针对社区开展各种健康管理的方法、效果
理咨询室、中医理疗室、康复保健室、健康教育室等全 进行标准化评价，有效评估实施效果及预期目标的实现
方位的关爱小屋，功能覆盖慢性非传染性疾病的全周期 程度，弥补现存的不足。评价服务内容中，结构指标应
照护，包括预防、治疗和康复，还从生理和心理各方面 包括社区环境（居民健康素养水平、人均期望寿命、医
关爱慢性非传染性疾病患者和高危人群 ［17］ 。该健康管 疗设施配备等）、服务体系建设（家庭医生团队建设、
理项目将服务模式从“被动型”转变为“主动型、系统 转诊制度等）；过程指标主要包括社区重点人群管理率、
型、整合型”。故而，社区卫生服务机构应主动提供健 慢性非传染性疾病患者自我管理水平、健康促进执行率、
康服务，提高家庭医生服务签约率，为社区居民（包括 社区居民健康行为改变、临床服务及公卫服务的覆盖率
未病人群）提供长期且全面的健康管理服务，推动健康 等；结果指标主要包括居民、社区医务人员的满意度；
