Page 24 - 中国全科医学2022-04
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存者，长期随访任务由 PCP 承担；对于中风险癌症生 2.3.1 基于特定年龄段的照护模式 按照癌症生存者的
存者，在延续期和永久期前期由肿瘤专科医师承担随访 年龄段来制定相应的癌症生存者照护计划，具有代表性
任务，而在永久期后期随访工作则由 PCP 负责。 的例子为儿童癌症长期随访项目。据报道，大约 2/3 的
2.2.2.2 整合照护模式 在资源整合性较高的整合照护 儿童癌症生存者将发生迟发效应 ［31］ ，而迟发效应的明
模式下，当癌症生存者度过了由肿瘤专科医师主导照护 显症状和不良后果可能在患癌 10~20 年甚至 60 年后才
工作的癌症急性期后，其延续期和永久期的照护由肿瘤 显现 ［32］ 。为了监测迟发效应的发生，致力于儿童和青
专科医师所在团队的肿瘤护士提供，即整个癌症生存期 少年癌症诊治的医疗卫生机构制定了专门的长期随访计
的照护服务由同一个照护团队的不同成员提供 ［23］ 。从 划 ［33-34］ 。长期随访团队通常由多学科专家组成，包括
癌症生存者角度而言，由肿瘤专科医师所在团队的肿瘤 儿科肿瘤专家、肿瘤科护士、社会工作者和心理学家等。
护士提供延续期和永久期的照护服务，其对照护的适应 儿童癌症生存者一般在停止癌症积极治疗 2 年后从肿瘤
性更强；从医疗团队的角度出发，肿瘤护士提供延续期 治疗团队交接至长期随访团队。长期随访团队通常每年
和永久期照护服务减轻了肿瘤专科医师的照护负担。与 对癌症生存者进行 1 次跟踪观察，并向癌症生存者提供
其他照护模式相比，整合照护模式具有较高的协调性和 基于风险分层的照护服务，包括健康宣教及监测癌症复
持续性，这可能与肿瘤专科医师所在团队的肿瘤护士更 发、第二原发癌和迟发效应的发生等。为了给儿童癌症
为熟悉癌症生存者的病情，且随时可以与肿瘤专科医师 生存者提供更为优质的长期随访服务，北美、荷兰、英
进行沟通交流以调整照护方案有关。 国等国家和地区联合发布了关于儿童和青年癌症生存者
2.2.2.3 基层过渡照护模式 基层过渡照护模式起源 迟发效应的监测指南 ［35］ 。指南以量化的循证医学证据
于美国现有的慢性病管理模式 ［29］ 。在基层过渡照护 和专家咨询结果为依据，重点围绕 5 个关键问题进行制
模式下，癌症生存者完成癌症积极治疗后，经评估符 定，即监测的服务对象、监测的开始时间、监测的频率、
合条件，即可下转至基层医疗卫生机构并在基层医疗 监测的方式和发现健康问题后的应对策略。
卫生机构接受癌症生存期照护 ［19］ 。该模式有效缓解 2.3.2 基于特定癌症类型的照护模式 基于特定癌症类
了肿瘤专科医师的照护压力，并将延续期和永久期 型的照护模式是从癌症生存者患癌的类别出发，将同一
照护任务下放至基层 ［19］ 。基层过渡照护模式适用人 类别的癌症生存者纳入同一照护项目中，并根据该类癌
群广泛，但研究表明，相较于其他照护模式，结、 症的特点为癌症生存者提供系统、全方位照护的模式。
直肠癌生存者更倾向于选择基层过渡照护模式 ［30］ 。 美国临床肿瘤学会（ASCO）为乳腺癌、直肠癌、肺癌、
基层过渡照护模式常与风险分层模式结合使用，当癌症 前列腺癌生存者制定了生存照护计划表格 ［36］ ，以便于
生存者处于低风险时，可继续由 PCP 提供照护服务， 为上述类型的癌症生存者提供具有针对性的照护服务。
一旦癌症生存者的风险程度转变为高风险，癌症生存者 以乳腺癌为例，ASCO 发现，美国乳腺癌生存者多存在
则须被转诊至肿瘤专科医师处接受照护。基层过渡照护 相同的健康问题，如淋巴水肿 / 抑郁 / 心脏病发病风险
模式更加关注的是癌症生存者的幸福感，而非癌症本 明显增加、身材改变、体质量增加，故在针对乳腺癌生
身。对于老年癌症生存者而言，其更加关注癌症合并症 存者构建的照护模式中，ASCO 开发了针对上述健康问
及癌症治疗过程中出现的不良反应所带来的痛苦，而非 题的乳腺癌物理康复前瞻性监测模型。该模型的开发与
癌症本身，故基层过渡照护模式在此类人群中具有独特 运用可为乳腺癌并发症的早期筛查提供科学依据，可为
的运用价值。相较于其他照护模式，基层过渡照护模式 乳腺癌并发症预防、干预策略的制定提供借鉴，可明显
下，照护的持续性和协调性有所下降，且肿瘤专科医师 提升照护的效率和效果，并提高乳腺癌生存者对照护的
和 PCP 间可能存在沟通不良和 / 或合作衔接不足，同时 满意度 ［37］ 。
可能需要一套规范或完整的框架来明确肿瘤专科医师和 3 对我国癌症生存者照护的建议
PCP 间的责任划分，分清二者间的责任归属，以免引发 目前，我国的癌症生存者照护主要存在医疗资源分
争议。 配不均、专业人员数量不足且能力参差不齐、基层照护
2.3 按需方特点分类 癌症生存者照护模式从需方特 缺失、“医院 - 社区”缺乏有效协作、信息断层和服务
点出发可以分为基于特定年龄段的照护模式和基于特定 延续性不足等问题。面对我国癌症生存者人数不断增加、
癌症类型的照护模式两类。基于需方特点的癌症生存者 癌症新发病例数为全球之最这一现状，我国应建立高质
照护模式充分体现了“以患者为中心”的服务理念，可 量的癌症生存者照护模式，在关注癌症急性期治疗的同
实现对单一群体进行个性化、高度集中、资源集约的照 时，促进延续期和永久期照护模式化、规范化。笔者认
护，多适用于癌症生存者年龄层次偏低或数量较多的群 为，可从以下 5 个领域出发全面实现癌症生存者的优质
体，如儿童癌症生存者、青年癌症生存者、乳腺癌生存 照护。
者和前列腺癌生存者等。 3.1 优化现有医疗资源，利用分级、分层管理路径实现
