Page 129 - 2023-02-中国全科医学
P. 129

·250·  http: //www.chinagp.net   E-mail: zgqkyx@chinagp.net.cn                     January  2023, Vol.26  No.2


           来冠状动脉疾病风险，而 50 岁以上患者恰好相反。一                          合后有内在拟交感神经活性（ISA），削弱了对交感神
           项美国夏威夷大学的心脏病研究项目也提出，IDH 与正                          经的抑制，不利于血压的长期控制。从药物的生物利用
           常血压相比，在 45~54 岁男性中 HR 为 1.4〔95%CI（1.0，              度和组织分布上考虑，脂溶性高的药物生物利用度和组
           2.1）〕，在 55~68 岁男性中 HR 为 1.8〔95%CI（1.3，              织浓度更高。另外，也需要明确，中青年高血压患者
               ［33］
           2.5）〕 。2014 年上海高血压研究所的一项分析也揭示，                      对治疗的依从性偏低，优先选择长效药物用以 24 h 平
           舒张压主要在年轻患者中驱动冠状动脉相关事件                     ［34］ 。    稳控制血压。综合上述各因素，高 β 1 受体选择性、无
           根据著名的高血压最佳治疗国际性研究（HOT）结果，                           ISA 作用、脂溶性高、长效类药物（如琥珀酸美托洛尔
           IDH 患者降压治疗后，心血管事件随之降低；舒张压从                          缓释片等）更适用于中青年高血压患者。
           起始的平均 105 mm Hg 下降至平均 82.6 mm Hg，相关心                3 β 受体阻滞剂治疗中青年高血压的相关研究
           血管事件风险降低约 30%        ［35］ 。另一项 Meta 分析也表明，          3.1 β 受体阻滞剂治疗中青年高血压的机制 β 受体
           18~59 岁轻中度高血压人群，药物降压治疗后心血管死                         阻滞剂的降压作用与其减慢心率、降低心排出量、抑制
           亡和脑血管疾病风险降低           ［36］ 。                        肾素释放和血管紧张素Ⅱ的产生、阻断突触前膜 β 受
           1.3 中青年高血压治疗现状 尽管中青年高血压发病                           体从而减少交感神经末梢释放去甲肾上腺素、降低中枢
           率逐年增高，临床实践中却仍未给予足够重视。与发达                            缩血管活性、减少静脉回流、减弱运动和应激时儿茶酚
           国家相比，我国的血压控制率仍然较低，并且中青年                             胺类释放引起的升压反应等作用有关。因此，从机制角
           患者总体的血压控制情况比老年人更差。《中国高血                             度更适用于以交感神经过度兴奋为主的中青年高血压患
           压调查（2018）》结果显示，以每 10 年为 1 个年龄段                      者，而其他降压药，包括钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ
           划分，高血压知晓率、治疗率和控制率（“三率”）                             受体抑制剂（ARB）则有兴奋交感神经的作用                   ［39］ 。
           随年龄下降而递减（P<0.001）：“三率”在≥ 75 岁年                      3.2 β 受体阻滞剂治疗中青年高血压的指南推荐 β
           龄段分别为 57.3%、52.1%、17.0%；而 45~54 岁年龄                 受体阻滞剂广泛应用于临床已有 50 余年的历史，在各
           段为 47.0%、40.3%、16.1%；25~34 岁年龄段进一步下                 指南中一直是治疗高血压的首选药物之一。近年来，由
           降，分别为 14.7%、8.4% 和 3.2%       ［8］ 。其他研究，如           于两项大样本分析发现 β 受体阻滞剂可能导致脑卒中
           CHNS ［16］ 、中国 13 省市高血压患病率调查（2014）            ［9］    风险增加    ［40-41］ ，因而引起了有关专家和临床医生关于
           等结果类似。                                              其是否可以作为一线降压药的质疑               ［42］ 。有研究发现，
               基于以上流行病学调查和疾病特征分析，提示中青                          相比其他药物，单独使用阿替洛尔患者脑卒中发生率和
           年高血压患者应积极降压。一项在亚太地区进行的队列                            总死亡率更高，但当非阿替洛尔 β 受体阻滞剂与其他
           研究表明，相对于老年患者，积极降压对中青年群体带                            降压药比较时，上述结果并未增加；并且，阿替洛尔的
           来的获益更显著。舒张压每降低 5 mm Hg，在 <60 岁、                     数据大多来源于老年患者试验，这也可能是上述结果产
           60~70 岁和≥ 70 岁年龄段人群，脑卒中风险分别降低                       生的原因之一      ［43］ 。2020 年国际高血压学会发布的国际
           50%、38%、19%；缺血性心脏病风险分别降低 41%、                       高血压实践指南在降压治疗模式中提出，应根据药物的
           21%、11%；收缩压下降带来的获益趋势类似                 ［37］ 。       作用机制及患者的临床特征个体化用药                 ［44］ 。对于伴有
           2 β 受体阻滞剂的药物分类及选择                                   心力衰竭、心绞痛、心肌梗死及心房颤动等病史，以及
               根据对 β 1 肾上腺素受体的选择性，β 受体阻滞剂                      年轻女性或伴有妊娠的高血压患者，β 受体阻滞剂为
           可分为选择性 β 1 受体阻滞剂和非选择性 β 受体阻滞                        首选药物，此外还包括交感神经活性增高及高血流动力
           剂，前者主要包括美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔等，                            状态的高血压人群。
           后者包括普萘洛尔等。根据药代动力学特点，β 受体                                2017 年《高血压患者心率管理中国专家共识》                 ［45］
           阻滞剂又可分为脂溶性和非脂溶性 β 受体阻滞剂，前                           推荐，对高血压伴静息心率持续增快的患者，如经非药
           者主要包括美托洛尔、拉贝洛尔等，后者包括阿替洛尔                            物治疗效果不佳，可选择兼有降压和控制心率作用的药
           等，而比索洛尔为水脂双溶性。β 受体阻滞剂具有个                            物，优先推荐心脏高选择性长效 β 1 受体阻滞剂如比索
           体差异性，不同药物的药代动力学、药效学特性以及临                            洛尔、美托洛尔缓释片。2017 年《加拿大高血压诊断、
           床效益差别较大，临床应用需区分、慎重选择                    ［38］ 。      风险评估、预防和治疗指南》              ［46］ 推荐 β 受体阻滞剂
               β 受体阻滞剂的降压获益主要来自对 β 1 受体的阻                      用于治疗年龄小于 60 岁的中青年高血压患者（B 类推
           滞，高选择性 β 1 受体阻滞剂对于 β 1 受体的亲和力远                      荐）。2018 年《中国高血压防治指南》                ［47］ 仍推荐 β
           高于 β 2 受体，能更准确地发挥心血管疾病的治疗作用，                        受体阻滞剂为一线降压药物。2019 年《β 受体阻滞剂
           降低不良反应发生率。有些 β 受体阻滞剂与 β 受体结                         在高血压应用中的专家共识》             ［38］ 指出，β 受体阻滞剂
   124   125   126   127   128   129   130   131   132   133