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过去十年，中国一直是全世界糖尿病患者人数最 要补充 α- 酮酸；选择血糖生成指数较低的食物作
多的国家，且发病率仍在上升中 ［1-2］ 。糖尿病肾病 为热量来源；适当补充维生素；低盐饮食（氯化钠
（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病导致的慢 <5~6 g/d）；（3）合理、规律、适度的运动及控制
性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），临床表现 体质量；（4）戒除所有烟草制品，同时限制饮酒量。
为持续性的白蛋白尿和/或估算肾小球滤过率（eGFR） 1.2 DKD 患者的血压控制与管理 严格的血压管理
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低于 60 ml·min ·（1.73 m ） -1［3-5］ ，是世界范围 可以减少 DKD 患者白蛋白尿的发生率，延缓肾功能
内 CKD 和终 末期肾 脏病（end stage renal disease， 恶化，降低心血管终点事件的发生风险。关于血压的
ESRD）的首要病因 ［6］ 。在中国等发展中国家，肾小 控制目标应个体化，各指南针对不同的患者和获益
球肾炎一直是造成肾衰竭的主要原因；然而近期的研 对血压的靶标略有不同（收缩压控制在 120~140 mm
究显示，自 2011 年起，由糖尿病导致的 CKD 发病率 Hg ［11，15-16］ ），各指南均推荐糖尿病伴高血压或白蛋
迅猛增加，超过了高血压和肾小球肾炎，成为 CKD 白尿的患者，在无禁忌证的情况下首选血管紧张素
的主要病因 ［7-8］ 。 转化酶抑制剂 / 血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin
DKD 的发生、发展主要受糖尿病病史、血糖、 converting enzyme inhibitor，ACEI/angiotensinogen
血压、白蛋白尿等诸多因素影响 ［9-10］ 。DKD 的治疗 receptor blocker，ARB）类药物，并使用至可耐受的
主要包括生活方式干预，血糖、血压、血脂及白蛋 最高批准使用剂量，同时监测血钾和血肌酐水平；
白尿等因素的控制，以及通过健康教育使患者具备 疗效不佳时，应根据血压水平及合并症情况，联合
自我管理的能力等多项环节在内的综合管理措施。 使用盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoidreceptor
最近，国内外多个指南与共识相继颁布 ［2-5，11-13］ ， antagonist，MRA）、钙离子通道阻滞剂（calciumchannel
其均对 DKD 患者治疗和管理的措施进行了更新，并 blocker，CCB）或利尿剂等其他降压药物。对血压正
且发现钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（sodium- 常、无白蛋白尿且 eGFR 正常的患者，ACEI/ARB 不
glucose cotransporter-2 inhibitors，SGLT2i）、胰高 作为一线推荐 ［11-12］ 。
血糖素样肽受体激动剂（glucagon-like peptide-1 1.3 DKD 患者的血糖控制与管理 新近更新的指
receptor agonists，GLP-1 RAs）及二肽基肽酶 4 抑制 南 ［2-3，5，11-13］ 均强调了血糖控制目标的个体化和分层
剂（dipeptidyl peptidase-4 inhibitors，DPP-4i）等药 管理原则，根据患者年龄、病程、预期寿命、CKD分期、
物在降低血糖的同时还表现出一定的心、肾保护作 并发症、对低血糖等不良反应的意识和耐受等因素
用，为 DKD 的治疗带来了更多选择。与此同时，基 的低（少）至高（多）制定相对严格至宽松的血糖
于长期临床实践的中医药干预 DKD 的理论体系不断 控制目标（糖化血红蛋白 6.5% ［5］ ~9.0% ［12］ ）。此
发展和丰富，大量循证医学和基础研究对中医药干 外，加强血糖监测（如患者自我血糖监测和持续血糖
预 DKD 的临床疗效和作用机制进行了广泛而深入的 监测）有利于更精准的血糖控制和管理。推荐二甲
研究，为中医药干预 DKD 提供了证据支持。本文对 双胍和 SGLT2i 的一线治疗方案，但需要评估患者的
DKD 的综合治疗、中西医治疗进展及优势进行综合 eGFR 水平 ［3-4，17-18］ ；对于血糖仍未达标，或者无法
分析，以期为临床治疗提供参考。 使用此类药物的患者，推荐加用 GLP-1 RAs 类药物。
1 DKD 的综合治疗 根据患者伴发疾病、肾功能水平、干预目的（降糖、
DKD 为常见的慢性非传染性疾病，包括生活方 减重等）、个人偏好（注射用药、口服）及经济情况，
式干预、血糖、血压、血脂控制等在内的综合管理 选择 DPP-4i、胰岛素、磺脲类（SU）、噻唑烷二酮
一直是 DKD 治疗的基石。多项指南强调了生活方式 类（TZD）或 α- 糖苷酶抑制剂（AGI）进行治疗 ［5］ 。
干预（特别是限制钠摄入）的重要性，以及对血糖、 对于 DKD G3b~5 期的患者应警惕药物联合使用可能
血压等管理的个体化原则。 造成的低血糖风险，尽量使用不经过肾脏排泄的口服
1.1 DKD 患者的生活方式干预 最近的国内外指南 降糖药物（如那格列奈、利格列汀和 TZDs） ［17］ 。
（共识） ［2-3，5，11-13］ 强调了生活方式干预作为一线 胰岛素可作为 DKD G3b~5 期及妊娠期 DKD 患者的首
基础治疗的重要性和个体化原则，具体包括：（1） 选降糖药物。
健康饮食（如地中海饮食和以植物来源为基础的饮 1.4 DKD 患者的血脂调节 纠正 DKD 患者的脂代
食 ［5，14］ ）；（2）合理的营养物质摄入：根据 CKD 谢紊乱有助于降低 DKD 患者心血管及肾脏不良事
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分期控制蛋白质的摄入为 0.6~0.8 g·kg ·d ，按需 件的发生和死亡风险。推荐根据患者动脉粥样硬化