Page 113 - 中国全科医学2022-03
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           生特征性皮下气肿。BRUCATO 等         ［2］ 通过对大西洋健康系统           染性休克、多器官功能障碍、高乳酸血症、肌肉坏死，高度
           （Atlantic Health System）中 25 例下肢产气性感染患者进行回          提示预后不佳。本文病例 1、2 入院后均积极予以控制血糖、
           顾性分析发现，其致病菌均为非梭状菌、没有由梭状菌引起                          对症支持及脏器功能维持治疗，行细菌涂片检查均未发现特
           的气性坏疽，提示与梭状菌相比，非梭状菌引起的产气性感                          征性粗大短棒状杆菌，提示非梭状菌所致产气性皮肤软组织
           染在临床实践中可能并不少见，由于梭状菌与非梭状菌引起                          感染。在未取得细菌培养证据前，早期经验性治疗同时使用
           的产气性感染临床表现类似，因此常需等待病原学涂片、培                          可以覆盖革兰阳性球菌、革兰阳性杆菌、革兰阴性杆菌甚至
           养结果进行鉴别诊断。                                          部分厌氧菌的广谱抗生素是病例1得以成功救治的关键之一。
               研究表明，非梭状菌引起的产气性感染常出现于创伤后、                       此外，早期、彻底的外科清创也是最有效的产气性皮肤软组
           术后或自发出现，感染部位多见于四肢，也可见于胸腹部、                          织感染治疗手段，而这也是病例 1 得以获得良好预后的又一
           颈部、背部、臀部及会阴部          ［11］ ；80%~90% 的非梭状菌产气         关键因素，反观病例 2 则因多器官功能衰竭，未能获得进一
           性感染患者合并糖尿病        ［2，11］ ，而中性粒细胞功能障碍、慢性             步外科干预机会而死亡。
           高血糖状态、糖尿病相关并发症等糖尿病相关免疫抑制状态                              综上所述，糖尿病合并非梭状菌产气性皮肤软组织感染
           可能是糖尿病患者非梭状菌产气性感染的易感因素                 ［12］ 。       患者起病急、进展快，病情凶险，病死率高，临床特点主要
               TAKAZAWA 等 ［11］ 通过对日本 Tokai 大学医学院 2005—         包括快速加重的肿胀、疼痛，局部皮肤呈暗褐色、古铜色或
           2015 年收治的 24 例非梭状菌产气性感染患者进行回顾性分析                    青紫色，皮肤表面可见张力性脓疱，查体可及捻发音、捻发
           发现，8.3%（2/24）的患者为肺炎克雷伯菌单一感染，91.7%                   感，影像学检查可见到皮下软组织内大量气体，常见致病菌
           （22/24）的患者为混合感染。BRUCATO 等         ［2］ 进行的一项回        包括球菌、肠杆菌、肺炎克雷伯菌等。多学科协作对糖尿病
           顾性分析发现，非梭状菌产气性感染患者最常见的致病菌为                          合并非梭状菌产气性皮肤软组织感染的诊断及治疗非常重要，
           金黄色葡萄球菌〔54.84%（17/31）〕，最常见的致病菌属为                    而在控制血糖、对症支持、维持脏器功能及强有力地抗感染
           链球菌属〔64.52%（20/31）〕。                                治疗基础上积极行及时、彻底、有效地外科清创及必要的手
               对于糖尿病合并产气性感染患者，需注意鉴别革兰阳性                        术是成功救治此类患者的关键。
           球菌（包括金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌）、革兰阳性杆菌、                           作者贡献：吴远、吕宏军进行文章构思，文献 / 临床资
           革兰阴性杆菌（包括肠杆菌、肺炎克雷伯菌）及部分厌氧菌                          料收集、整理；吴远负责撰写论文；姚孝礼、刘娟负责文章
           （如弧菌）引起的单一或混合感染，而在未取得病原学证据                          的质量控制、审校；姚孝礼负责论文的修订；刘娟对文章整
           之前进行早期经验性治疗联合使用广谱抗生素治疗至关重要，                         体负责，监督管理。
           万古霉素或利奈唑胺联合哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林舒巴                              本文无利益冲突。
           坦或美罗培南可覆盖常见产气菌。此外，及时进行细菌涂片、                         参考文献
           革兰染色及细菌培养有助于根据药物敏感性试验结果进一步                          ［1］STEVENS D L，BISNO A L，CHAMBERS H F，et al. Practice
           调整抗感染治疗方案，若细菌涂片及培养明确为非梭状菌产                              guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue
           气性皮肤软组织感染，则可选用的抗生素包括含 β- 内酰胺                            infections：2014 update by the Infectious Diseases Society of
           酶抑制剂的青霉素（如阿莫西林 / 克拉维酸、阿莫西林 / 舒巴                         America［J］. Clin Infect Dis，2014，59（2）：e10-52. DOI：
                                                                   10.1093/cid/ciu444.
           坦、替卡西林 / 克拉维酸、哌拉西林 / 他唑巴坦）、碳青霉烯
                                                               ［2］BRUCATO  M  P，PATEL  K，MGBAKO  O.  Diagnosis  of  gas
           类（如厄他培南、亚胺培南、美罗培南）、2 代及 3 代头孢菌
                                                                   gangrene：does a discrepancy exist between the published data and
           素 + 克林霉素或甲硝唑；若细菌涂片及培养明确为梭状菌引
                                                                   practice［J］. J Foot Ankle Surg，2014，53（2）：137-140.
           起的气性坏疽，则应首选青霉素、克林霉素、四环素或氯霉
                                                                   DOI：10.1053/j.jfas.2013.10.009.
           素 ［12］ 。在强有力的抗感染治疗同时进行早期、彻底的外科清
                                                               ［3］周俊，陶珍，李浩 . 糖尿病合并下肢肺炎克雷伯菌气性坏疽 1
           创是产气性感染最有效的治疗手段，而对于病情严重尤其是                              例［J］. 中国感染控制杂志，2019，18（7）：687-689. DOI：
           肌酸激酶明显升高或严重肌肉坏死者，应考虑截肢。                                 10.12138/j.issn.1671-9638.20194377.
               非梭状菌产气性皮肤软组织感染患者全身状况恶化速度                            ZHOU  J，TAO  Z，LI  H.  Diabetes  mellitus  with  Klebsiella
           较快，就诊时多伴有脓毒症和脓毒症休克，并可能很快出现                              pneumoniae gas gangrene in the lower extremity：a case report［J］.
           多器官功能衰竭，预后较差，病死率为 42.9%~64.5%，而腹                        Chinese Journal of Infection Control，2019，18（7）：687-689.
           膜后感染、高乳酸血症（血乳酸≥ 4.0 mmol/L）及入院时出现                       DOI：10.12138/j.issn.1671-9638.20194377.
           弥散性血管内凝血均与院内死亡风险升高相关                ［11］ 。本文病例      ［4］简丽，何阳杰，李启富，等 .  糖尿病并发气性坏疽一例报道
           1、2 均为血糖长期控制不佳的中年男性糖尿病患者，并均以                            并文献复习［J］.  中国感染控制杂志，2017，16（4）：372-
                                                                   374，382. DOI：10.3969/j.issn.1671-9638.2017.04.021.
           局部小创口感染起病，继发下肢皮肤软组织产气性感染的典
                                                                   JIAN L，HE Y J，LI Q F，et al. Diabetes complicated with gas
           型临床症状和体征，包括快速进展的肿胀伴剧烈疼痛、皮肤
                                                                   gangrene：a case report and review of literature［J］. Chinese
           张力性脓疱，局部触诊有捻发音、捻发感等；病例 1 入院时
                                                                   Journal of Infection Control，2017，16（4）：372-374，382.
           尚未合并感染性休克及多器官功能障碍、肌酸激酶不高，提
                                                                   DOI：10.3969/j.issn.1671-9638.2017.04.021.
           示产气性感染尚未引起肌肉坏死，而病例 2 入院时即合并感
                                                               ［5］张建刚，刘立春 . 糖尿病合并气性坏疽一例［J］. 中国卫生产业，
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