中国全科医学

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中医药防治骨与关节退行性疾病的优势、关键问题及研究策略

魏戌, 韩涛, 孙凯, 陈忻, 银河, 朱立国

2021, 24(35): 4421-4426. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.032

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以颈椎病、腰椎退行性疾病、膝骨关节炎为代表的骨与关节退行性疾病治疗以非手术治疗为主，是骨伤科临床治疗优势病种。中药、手法、针灸、传统功能锻炼等是中医常用的特色疗法，能够显著改善患者的临床症状、体征，预防疾病复发。目前，中医药防治骨与关节退行性疾病存在临床疗效评价欠规范、临床生物样本库应用不够、中医关键技术装备研发不足、多学科交叉协同创新匮乏等问题。针对上述问题，建议中医药防治该类疾病应遵循“证据为重、中西共识”的原则开展临床研究，规范中医诊疗信息采集并构建临床生物样本库，融合现代科学技术研发中医关键技术装备，整合优势资源实现协同攻关组织模式，完善中医药防治骨与关节退行性疾病的研究证据，进一步提升临床诊疗水平。

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补肾活血中药介导Wnt/β-catenin信号通路延缓椎间盘终板压力退变的机制研究

韩涛，尹逊路，展嘉文，魏戌，冯敏山，于杰，李学朋，陈明，朱立国

2021, 24(35): 4427-4436. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.111

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背景　椎间盘退行性变是导致脊柱退行性疾病发生的根本因素，终板是椎间盘力学传导与营养传输的主要结构，终板退变会加速椎间盘退变的发生，中药复方对延缓椎间盘退变具有独特的疗效，但具体作用机制尚不完全明确。目的　观察补肾活血中药对压力下离体兔脊柱运动节段椎体终板的影响，阐明其调控终板软骨细胞、延缓椎间盘退行性变的效应特点及作用机制。方法　2019年将40只健康新西兰兔采用随机数字表法分为对照组、中药组、中药抑制剂组、中药激动剂组，每组10只。采用具有自主知识产权的脊柱运动节段离体加载和培养装置进行造模，并通过HE染色病理形态学方法、免疫组化法、荧光定量聚合酶链式反应法（RT-PCR）和Western blot检测方法检测相关指标，包括蛋白多糖、Ⅱ型胶原及Wnt-3α、β-catenin mRNA和蛋白的表达水平。结果　（1）药物对椎间盘退变的影响：①HE染色显示，培养第7天时中药组软骨细胞分散程度、数目及软骨层排列均较对照组完整；培养第14天时对照组、中药组终板软骨组织退变程度均加重，对照组退变程度较中药组更加明显。②免疫组化法检测结果显示，中药组培养第1、3天时细胞外基质蛋白多糖、Ⅱ型胶原表达量均较对照组升高（P<0.05）；中药组及对照组培养第7、14天细胞外基质蛋白多糖、Ⅱ型胶原表达量均较培养前降低（P<0.05）；中药组细胞外基质蛋白多糖表达量与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），而对照组Ⅱ型胶原表达量较中药组升高（P<0.05）。③RT-PCR检测结果显示，中药组及对照组培养第1、3、7、14天时Wnt-3α和β-catenin mRNA表达水平均较培养前降低（P<0.05），中药组培养第1、3、7、14天时Wnt-3α、β-catenin mRNA表达水平均较对照组降低（P<0.05）。④Western blot检测结果显示，中药组及对照组培养第1、3、7、14天时Wnt-3α、β-catenin蛋白表达水平与培养前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；中药组培养第1、3、7、14天时Wnt-3α蛋白表达水平较对照组升高（P<0.05），但β-catenin蛋白表达水平较对照组降低（P<0.05）。（2）药物延缓椎间盘退变机制：①HE染色显示，中药激动剂组较中药抑制剂组培养第3天时终板软骨组织结构的完整性、软骨层排列较好。②免疫组化法检测结果显示，中药激动剂组、中药抑制剂组蛋白多糖、Ⅱ型胶原表达量分别与中药组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。③RT-PCR检测结果显示，中药激动剂组、中药抑制剂组第3天时Wnt-3α mRNA表达水平分别与中药组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；中药激动剂组β-catenin mRNA表达水平较中药组降低（P<0.05），中药抑制剂组β-catenin mRNA表达水平较中药组升高（P<0.05）。④Western blot检测结果显示，中药激动剂组第3天时Wnt-3α和β-catenin蛋白表达水平以及中药抑制剂组Wnt-3α蛋白表达水平分别与中药组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；而中药抑制剂组β-catenin蛋白表达水平较中药组升高（P<0.05）。结论　补肾活血中药可以通过介导Wnt/β-catenin信号通路调控终板软骨细胞延缓椎间盘退变进程。

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基于UPLC-Q-TOF-MS/MS结合网络药理学的壮腰通络方延缓腰椎间盘退行性病变的化学成分及作用机制研究

孙凯，朱立国，魏戌，银河，李秋月，秦晓宽，杨博文

2021, 24(35): 4437-4446. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.110

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背景　壮腰通络方是临床治疗腰椎间盘退行性病变（LIDD）的有效方剂，但该方化学成分及具体作用机制尚不明确。目的　明确壮腰通络方水提液中的主要化学成分，并进一步探讨其延缓LIDD的潜在作用机制。方法　2020年采用超高效液相色谱-四极杆飞行时间串联质谱（UPLC-Q-TOF-MS/MS）技术分析壮腰通络方中的化学成分，并在此基础上采用网络药理学方法，获取基于质谱分析的壮腰通络方化学成分的作用靶点。同时，通过疾病靶点数据库获得LIDD疾病靶点。采用韦恩图分析获得壮腰通络方治疗LIDD的交集靶点。通过STRING 11.0数据库获得交集靶点蛋白与蛋白互作（PPI）网络信息，并提取其网络中的核心靶点。最后，对核心靶点进行基因本体论（GO）富集分析和京都基因与基因组百科全书（KEGG）通路富集分析。结果　基于UPLC-Q-TOF-MS/MS技术获得壮腰通络方中129种化学成分。随后，将203个药物靶点与LIDD疾病靶点映射共获得96个交集靶点。PPI分析发现丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶（AKT1）、胰岛素蛋白（INS）、白介素6（IL-6）、原癌基因蛋白（FOS）、胱天蛋白酶3（CASP3）等是核心靶点。GO富集分析确定了1 022条生物过程信息、28条细胞组成信息、51条分子功能信息。KEGG通路富集分析确定了98条相关信号通路，主要包括：HIF-1 signaling pathway、JAK-STAT signaling pathway、Relaxin signaling pathway、p53 signaling pathway、MAPK signaling pathway等。结论　本研究初步揭示了壮腰通络方包含的化学成分及其延缓LIDD的药效靶点、生物途径及作用机制，为深入解析其药效物质基础及作用机制提供了参考依据。

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益肾养髓方对脊髓型颈椎病大鼠脊髓中神经营养因子表达的影响及其神经修复作用研究

唐彬，银河，杨博文，金哲峰，秦晓宽，刘志伟，魏戌，孙凯，齐宝玉，陈忻，朱立国

2021, 24(35): 4447-4456. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.033

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背景　骨关节退行性改变压迫脊髓所致的脊髓型颈椎病（CSM）与脊髓急性损伤在病理特点及治疗策略方面存在差异，中医药治疗退行性CSM有着独特优势，临床应用广泛，但脊髓慢性压迫相关的治疗机制研究较少。目的　研究益肾养髓方对脊髓慢性压迫大鼠脊髓（C5~7）神经生长因子（NGF）、神经营养因子3（NT3）、胶质细胞源性神经营养因子（GDNF）的mRNA表达水平影响及NGF的蛋白表达和分布情况，探讨益肾养髓方促进CSM神经功能修复的作用机制。方法　2019年1月选取SPF级雌性SD大鼠96只，其中72只大鼠采用吸水膨胀材料聚乙烯醇丙烯酰胺互穿网络水凝胶（由北京师范大学化学学院提供）压迫脊髓的方法进行造模，余24只大鼠假手术（假手术组）。造模成功的大鼠随机分为模型组（n=24）、中药高浓度组（n=16）、中药中浓度组（n=16）、中药低浓度组（n=16）。中药灌胃的各组按照对应浓度进行灌胃（大鼠灌胃给药剂量采用体表面积系数换算系数6.3计算，高浓度为16.74 g•kg-1•d-1、中浓度为8.37 g•kg-1•d-1、低浓度为4.19 g•kg-1•d-1），药液浓缩后以1 ml/100 g体积灌胃给药，模型组及假手术组灌服等量（1 ml/100 g）0.9%氯化钠注射液，1次/d。分别于术后2、4、6、8、10周时，评价各组大鼠运动功能指数评分（BBB评分）；术后2、6、10周时，尼氏染色法观察大鼠脊髓前角正常神经元的尼氏体分布，实时荧光定量逆转录聚合酶链式反应（RT-qPCR）法检测大鼠脊髓营养因子NGF、NT3、GDNF的 mRNA表达水平、免疫组织化学分析NGF脊髓前角区蛋白表达及分布情况。结果　（1）术后2周，假手术组BBB评分高于模型组、中药高浓度组、中药中浓度组和中药低浓度组（P<0.05）；术后4周，假手术组BBB评分高于模型组、中药高浓度组、中药中浓度组和中药低浓度组（P<0.05）；术后6周，假手术组BBB评分高于模型组、中药高浓度组、中药中浓度组和中药低浓度组（P<0.05），模型组BBB评分低于中药高浓度组（P<0.05），中药高浓度组BBB评分高于中药中、低浓度组（P<0.05）；术后8周，假手术组BBB评分高于模型组、中药高浓度组、中药中浓度组和中药低浓度组（P<0.05），模型组BBB评分低于中药高浓度组（P<0.05），中药高浓度组BBB评分高于中药中、低浓度组（P<0.05）；术后10周，假手术组BBB评分高于模型组、中药高浓度组、中药中浓度组和中药低浓度组（P<0.05），模型组BBB评分低于中药高、中浓度组（P<0.05），中药高浓度组BBB评分高于中药中、低浓度组（P<0.05）。（2）术后2周，假手术组脊髓前角运动神经元形态正常，可见大量虎斑状尼氏体，丰富饱满；模型组脊髓前角神经元细小，形态为圆形，分布稀疏，胞内尼氏体溶解减少甚至消失；在术后6、10周时，中药高、中浓度组神经元虽有一定程度损伤，但细胞形态丰满、可见细胞内虎斑状尼氏体；中药低浓度组可见少量空泡，神经元细胞分布略稀疏，单个细胞内尼氏体数目比中药高、中浓度组含量少。术后2周，假手术组正常神经元数目多于模型组（P<0.05）。术后6周，假手术组正常神经元数目多于模型组、中药中浓度组和中药低浓度组（P<0.05），模型组正常神经元数目少于中药高浓度组（P<0.05），中药高浓度组正常神经元数目多于中药低浓度组（P<0.05）。术后10周，假手术组正常神经元数目多于模型组、中药低浓度组（P<0.05），模型组正常神经元数目少于中药高浓度组（P<0.05）。（3）术后6周，中药高浓度组NGF mRNA表达水平高于假手术组、模型组和中药低浓度组（P<0.05），中药高浓度组NT3 mRNA表达水平高于模型组（P<0.05），中药高浓度组GDNF mRNA表达水平高于假手术组、模型组和中药中、低浓度组（P<0.05）。（4）假手术组和模型组中脊髓前角的神经元细胞NGF染色程度较浅，分布稀疏，中药高、中浓度组大鼠的脊髓前角神经元NGF染色较明显，细胞形态完整。术后6周，中药高浓度组NGF平均积分光密度值高于假手术组和模型组（P<0.05）。结论　益肾养髓方可能通过增加脊髓中NGF、NT3、GDNF的mRNA表达水平，改善CSM大鼠的四肢运动功能，保护脊髓前角中正常运动神经元，从而达到促进神经修复的效果。

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急性非ST段抬高型心肌梗死患者远期不良心血管事件危险因素筛选及预测评分系统构建

吕晓，李树仁，李文静，陈佳伦，刘冉，孟阳，苑智慧，郝潇，白玉豪，罗飞

2021, 24(35): 4457-4462. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.022

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背景　对于急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者远期预后预测目前应用的是急性冠脉综合征（ACS）患者的评分，其在ACS中占比逐年升高，有超越急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的趋势，二者虽同属ACS，但其发病率、急性期死亡风险及远期预后存在明显差异。然而截止到目前，尚无有关针对于NSTEMI患者远期预测的有效工具的文献。目的　分析NSTEMI患者院外不良心血管事件（MACE）发生的危险因素并构建预测评分系统。方法　收集2017年1月至2018年8月于河北省人民医院入院诊断为NSTEMI的患者324例为研究对象。收集患者一般资料，包括年龄、性别、Killip分级、入院时收缩压和舒张压、心率、心功能、既往病史〔陈旧性心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史、冠状动脉旁路移植术（CABG）史、溶栓史、高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾功能不全、陈旧性脑梗死、脑出血、贫血〕、吸烟、饮酒。记录患者院内是否心力衰竭、院内用药、GRACE评分、射血分数、血红蛋白、白细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数、丙氨酸氨基转氨酶、天冬氨酸氨基转移酶、总蛋白、球蛋白、白蛋白、肌酐、肾小球滤过率、离子、血脂以及治疗策略选择情况。对患者进行随访至2020-09-01，观察MACE及全因死亡发生情况。根据患者随访期间是否发生MACE分为MACE组和非MACE组。分析NSTEMI患者院外MACE发生的危险因素并构建预测评分系统。结果　（1）与非MACE组相比，MACE组患者年龄、高血压≥2级比例、院内应用倍特类比例、总蛋白、球蛋白、院内心力衰竭比例、未血管重建比例均较高，吸烟比例、肾小球滤过率、低密度脂蛋白、淋巴细胞计数、血红蛋白均较低（P<0.05）。（2）多因素Logistic回归分析显示，淋巴细胞计数〔OR=0.621，95%CI（0.408，0.946），P=0.026〕，血红蛋白〔OR=0.983，95%CI（0.969，0.996），P=0.013〕，未血运重建〔OR=2.030，95%CI（1.153，3.573），P=0.014〕，总蛋白〔OR=2.412，95%CI（1.244，4.675），P=0.009〕是NSTEMI患者发生院外MACE的影响因素。（3）进一步建立危险因素的回归方程：logit（P）=3.98-0.476X1-0.018X2+0.88X3+0.708X4（注：X1表示淋巴细胞计数，X2表示血红蛋白，X3表示总蛋白，X4表示未血运重建）。结合各因素的危险系数β，最终建立了总分值为21分，预测截断值为9分的评分系统；ROC曲线下面积为0.704。结论　NSTEMI患者远期发生MACE较为常见，淋巴细胞计数、血红蛋白、总蛋白、未血运重建是其影响因素。本研究构建了总分值21分，预测截断值9分的远期MACE发生预测评分系统，该评分系统具有较好的预测效能。

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高龄急性非ST段抬高型心肌梗死介入治疗情况及其影响因素分析

吕晓，李树仁，申泽雪，郝潇，陈佳伦，孟阳，罗飞，白玉豪，苑智慧

2021, 24(35): 4463-4468. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.023

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背景　年龄是急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）发病及预后不良的独立危险因素。然而，在我国高龄患者接受冠状动脉再灌注治疗比例远低于发达国家，且理论上年龄不是介入治疗的限制因素。所以，进一步分析我国这部分特殊患者目前治疗现状及相关影响因素是非常必要的。目的　分析高龄NSTEMI患者介入治疗情况及其影响因素。方法　收集2016年11月至2019年8月于河北省人民医院入院诊断为NSTEMI患者536例为研究对象，根据患者年龄分为≥75岁组（152例）和<75岁组（384例），并进行倾向性评分匹配，在≥75岁组中按是否接受介入治疗分为介入治疗组及保守治疗组。收集患者年龄、性别、Killip>Ⅱ级、入院时收缩压及舒张压、心率、既往病史〔陈旧性心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史、高血压≥2级、糖尿病、高脂血症、慢性肾功能不全、贫血、脑血管病〕、吸烟、饮酒。记录患者GRACE评分、射血分数、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、白蛋白、空腹血糖、肌酐、肾小球滤过率、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白以及治疗策略选择情况。采用多因素Logistics回归分析探讨高龄NSTEMI患者选择介入治疗的影响因素。结果　倾向评分后<75岁组介入治疗比例高于≥75岁组（P<0.05）。与保守治疗组比较，介入治疗组的GRACE评分、肌酐水平降低，总胆固醇、白蛋白水平升高（P<0.05）。多因素Logistics回归分析显示，收缩压〔OR=1.022，95%CI（1.002，1.044），P=0.034〕、GRACE评分〔OR=1.015，95%CI（1.001，1.030），P=0.031〕、白蛋白水平〔OR=0.86，95%CI（0.763，0.969），P=0.013〕、肌酐水平〔OR=1.018，95%CI（1.000，1.035），P=0.044〕是选择介入治疗的影响因素。结论　高龄NSTEMI患者介入治疗率低，低血压及高白蛋白是介入治疗的促进因素，高GRACE评分、高肌酐水平是其阻碍因素。

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高龄ST段抬高型心肌梗死患者出院目的地与中期死亡的关系研究

王琦，林珍，陈海荣，周艳辉

2021, 24(35): 4469-4474. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.028

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背景　由于人口老龄化，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的老年患者数量增加。高龄患者可能会存在多病共存、衰弱、免疫力差、营养状态不良等情况，可能会对其痊愈出院回归家庭产生影响，目前尚未对该人群出院目的地与预后的关联进行全面评估。目的　评估接受PCI的高龄（80岁及以上）STEMI生存者的出院目的地与中期死亡的关系。方法　回顾性分析2015年12月至2018年12月在海口市人民医院接受PCI的STEMI患者资料。收集患者的一般资料〔年龄、性别、体质指数（BMI）、住院时间、主要既往史（心力衰竭、心肌梗死、PCI、冠状动脉旁路移植术、缺血性卒中、颅内出血、胃肠道出血、外周动脉疾病、血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟、慢性肾脏病）、生命体征（收缩压、舒张压、心率、心功能killip分级）、左心室射血分数（LVEF）<40%比例〕，实验室检查结果〔血红蛋白、白蛋白、白细胞计数、C反应蛋白、血糖、住院期间肌酸激酶（CK）峰值〕，冠状动脉病变特点〔左主干病变（LMCA）、左前降支病变（LADA）、左回旋支病变（LCXA）、右冠状动脉病变（RCA）、2支血管病变的患者数以及症状开始到再灌注的时间〕及出院后用药情况〔阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、华法林、新型口服抗凝剂、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、钙离子受体拮抗剂、β-受体阻滞剂〕、严重衰弱情况。随访开始时间为出院时，截止时间2020年12月，随访终点事件为全因死亡。采用Logistic 回归分析探讨全因死亡的影响因素。结果　完成随访2 450例，根据出院目的分为家庭出院组（2 090例）和非家庭出院组（360例）。随访期间370例（17.5%）患者出院后死亡，最常见的死因是感染（21.6%，80/370），其次是猝死（18.9%，70/370）和心力衰竭（16.2%，60/370）。家庭出院组的心血管源性死亡比例高于非家庭出院组（P<0.05）。两组患者累积死亡率的生存曲线比较，差异有统计学意义（P<0.05）。单因素Logistic多元回归分析结果显示：非家庭出院、既往心力衰竭、LADA、白蛋白<35 g/L、LVEF<40%可能是随访期间全因死亡的危险因素（P<0.05）；进一步进行多因素Logistic多元回归分析，结果显示：LVEF<40%〔OR=3.161，95%CI（1.564，6.389），P=0.001〕，既往心力衰竭〔OR=4.899，95%CI（1.835，13.078），P=0.002〕、非家庭出院〔OR=2.617，95%CI（1.188，5.765），P=0.049〕、LADA〔OR=2.210，95%CI（1.137，4.295），P=0.019〕、白蛋白<35 g/L〔OR=2.147，95%CI（1.064，4.330），P=0.033〕是随访期间全因死亡的危险因素。结论　非家庭出院与高龄STEMI患者的中期死亡风险增加有关，积极寻找非家庭出院的原因，并早期干预，可能会降低高龄STEMI患者中期死亡率。

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西洛他唑对阿司匹林不耐受的急性心肌梗死患者心功能影响研究

何梅，黎风，胡厚祥，刘福

2021, 24(35): 4475-4480. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.008

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背景　阿司匹林是急性心肌梗死的治疗基石，2%~9%的患者可发生阿司匹林不耐受，西洛他唑可作为阿司匹林的替代药物，然而其心血管安全性尚不明确。目的　探讨急性心肌梗死伴充血性心力衰竭患者发生阿司匹林不耐受时使用西洛他唑的安全性。方法　回顾性选取2018年1月至2019年8月在川北医学院附属医院、蓬安县人民医院、西安交通大学第一附属医院长安区医院住院，主要诊断为急性心肌梗死合并充血性心力衰竭患者。患者均按心肌梗死诊疗规范治疗，对于阿司匹林不耐受者，使用西洛他唑+氯吡格雷作为暴露组，使用阿司匹林+氯吡格雷作为非暴露组，用倾向评分匹配的方法按1∶1匹配两组。比较两组1年内心源性死亡率、1年内心力衰竭再入院率、心脏彩超指标左心室大小（LV）改变值及射血分数（EF）改变值。对于1年内心源性死亡、心力衰竭再入院的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。结果　主要诊断为急性心肌梗死患者5 244例，其中符合纳入、排除标准的患者3 893例。匹配后暴露组和非暴露组LV改变值、EF改变值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；匹配后暴露组心源性死亡率、心力衰竭再入院率高于非暴露组（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，NYHA心功能Ⅲ级、Ⅳ级，合并糖尿病为1年内心源性死亡的影响因素（P<0.05）；NYHA心功能Ⅲ级、Ⅳ级，合并糖尿病，西洛他唑疗程>90 d为1年内心力衰竭再入院的影响因素（P<0.05）。结论　对心功能Ⅰ级、Ⅱ级的心肌梗死患者应用西洛他唑可能是安全的，但对心功能Ⅲ级、Ⅳ级，合并糖尿病的患者应用西洛他唑的安全风险增加，西洛他唑疗程也不宜>90 d，因可能增加心力衰竭再入院率。

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氧合指数及弥散指数对新型冠状病毒肺炎合并急性呼吸窘迫综合征的机械通气患者预后的评估研究

王俊，姜淑庆

2021, 24(35): 4481-4484. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.308

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背景　《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》指出若重症、危重症患者的治疗中使用高流量鼻导管氧疗或无创通气后短时间（ 1~2 h）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气，但其并未给出客观参考指标，而通常使用的氧合指数在该类患者临床应用中存在不足，故而探寻更有参考价值的预后评估指标显得尤为重要。目的　分析新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）进行机械通气治疗时氧合指数和弥散指数对患者预后评估的差异。方法　选取2020-01-25至03-14在武汉科技大学天佑医院ICU收治的行机械通气的COVID-19并发ARDS患者39例，其中2例因24 h内死亡脱失，以患者28 d的预后结果分为生存组（n=11）和死亡组（n=26），记录呼吸机参数设置与对应的血气数值，分析氧合指数、弥散指数与患者28 d预后的相关性。结果　生存组最差氧合指数、入ICU时弥散指数、最差弥散指数高于死亡组（P<0.05）。入ICU时氧合指数预测死亡的灵敏度为100.0%，特异度为46.2%，ROC曲线下面积（AUC）为0.654，AUC与参考值比较，差异无统计学意义（P=0.144）；最差氧合指数预测死亡的灵敏度为3.8%，特异度为100.0%，AUC为0.862，AUC与参考值比较，差异有统计学意义（P<0.05）；入ICU时弥散指数预测死亡的灵敏度为7.7%，特异度为100.0%，AUC为0.734，AUC与参考值比较，差异有统计学意义（P<0.05）；最差弥散指数预测死亡的灵敏度为100.0%，特异度为80.8%，AUC为0.902，AUC与参考值比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　对于COVID-19患者发生ARDS时，弥散指数是比氧合指数灵敏度高且可信度高的预后评估指标。

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性别-年龄-肺功能分期与复合生理指数对特发性肺纤维化患者死亡风险的预测价值比较研究

蔡博，陈娴秋，杨文兰，杨光红，黄劲，全华，冯永红

2021, 24(35): 4485-4491. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.598

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背景　性别-年龄-肺功能（GAP）分期和复合生理指数（CPI）均作为预测特发性肺纤维化（IPF）患者死亡风险的工具，常被国内外学者使用，而哪一种模型更具有优势或临床应用价值，目前鲜见报道。目的　探讨GAP分期与CPI对IPF患者死亡风险的预测价值。方法　选取2012—2019年在同济大学附属上海市肺科医院确诊的有完整临床数据及回访记录的200例IPF患者为研究对象，其中男181例（90.5%），女19例（9.5%）；年龄41~85岁，平均年龄（66.0±7.6）岁。分别使用GAP分期与CPI评分对患者进行分组，GAP Ⅰ期109例（54.5%），GAPⅡ期75例（37.5%），GAPⅢ期16例（8.0%）；CPI评分≤41分99例（49.5%），CPI评分>41分101例（50.5%）。对不同GAP分期及CPI分组下IPF患者的临床、影像学、肺功能等特征进行比较，发现其符合GAP分期与CPI的模型分布特征。使用Cox比例风险回归模型对IPF患者的预后因素进行分析，并绘制两模型预测IPF患者死亡率的受试者工作特征曲线（ROC曲线）计算两模型ROC曲线下面积（AUC），利用Medcalc 软件分析两模型在总体以及不同时间点上对IPF死亡风险的预测能力。结果　Cox比例风险回归模型结果显示，GAP评分高〔HR=1.038，95%CI（1.023，1.054）〕、CPI评分高〔HR=1.509，95%CI（1.286，1.771）〕、GAP Ⅱ期〔HR=2.622，95%CI（1.536，4.475）〕、GAP Ⅲ期〔HR=4.002，95%CI（1.947，8.226）〕是IPF患者预后的独立危险因素（P<0.05）。GAP分期预测IPF患者1年内死亡率、2年内死亡率、3年内死亡率、总体死亡率的AUC分别为0.685〔95%CI（0.616，0.749）〕、0.675〔95%CI（0.606，0.740）〕、0.642〔95%CI（0.571，0.708）〕、0.668〔95%CI（0.598，0.733）〕，CPI预测IPF患者1年内死亡率、2年内死亡率、3年内死亡率、总体死亡率的AUC分别为0.750〔95%CI（0.684，0.809）〕、0.745〔95%CI（0.679，0.804）〕、0.735〔95%CI（0.669，0.795）〕、0.745〔95%CI（0.679，0.804）〕。GAP分期与CPI预测IPF患者2年内死亡率、3年内死亡率、总体死亡率的AUC比较，差异均有统计学意义（Z=2.193，P=0.028 3；Z=2.918，P=0.003 5；Z=2.529，P=0.011 4）；GAP分期与CPI预测IPF患者1年内死亡率的AUC比较，差异无统计学意义（Z=1.799，P=0.072 1）。结论　CPI与GAP分期对于IPF预后均是非常有效的预测指标，且CPI在总体死亡率以及2年、3年内死亡率的预测上明显优于GAP分期，但AUC仅为0.64~0.75，其准确预测能力有限，仍需探索建立更为实用有效的风险预测模型。

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HIV/AIDS合并社区获得性肺炎临床预后评分系统的建立及验证

付凯，付永佳，汪玲琴，覃锦玉，蒙达礼，蒋忠胜

2021, 24(35): 4492-4498. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.579

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背景　社区获得性肺炎（CAP）是人类免疫缺陷病毒（HIV）/艾滋病（AIDS）患者最常见的机会性感染疾病。对于HIV/AIDS合并CAP患者，最重要的是评估患者的病情严重程度，制订预测短期死亡率的严重程度评分，以便在患者初步就诊时做出更客观的决策，对患者的预后至关重要。目的　建立HIV/AIDS合并CAP患者临床预后评分系统，并验证其预测效能。方法　回顾性分析2016—2019年在柳州市人民医院住院的615例HIV/AIDS合并CAP患者的临床资料，随机分为建模组455例和验模组160例，根据预后评估将建模组分为好转亚组和恶化亚组，收集患者入院24 h内的一般信息、合并基础疾病、生命体征、实验室检查（血常规、电解质、肝肾功能、血气分析等）及影像学检查等资料，并对建模组临床资料数据进行多因素Logistic回归分析，筛选影响患者临床预后的危险因素，根据危险因素建立HIV/AIDS合并CAP患者临床预后评分系统。使用Kaplan-Meier生存分析比较不同风险组的恶化死亡率，并利用验模组数据验证该评分系统的预测效能。结果　好转亚组进入重症加强护理病房（ICU）、意识障碍、呼吸>30次/min、低血压、血小板计数（PLT）<100×109/L、红细胞比容（HCT）<35%、pH值<7.35或>7.45、血氧分压（PaO2）<60 mm Hg、血氧饱和度（SaO2）<93%、尿素氮（BUN）>7 mmol/L、乳酸脱氢酶（LDH）>230 U/L、血清白蛋白（ALB）<30 g/L、总胆红素（TBil）>34.2 μmol/L、丙氨酸氨基转移酶（ALT）>40 U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）>40 U/L、血钠（Na）<135 mmol/L或>145 mmol/L、CD4淋巴细胞计数<50个/mm3比例与恶化亚组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析，结果显示，进入ICU、意识障碍、低血压、PLT<100×109/L、HCT<35%、SaO2<93%、LDH>230 U/L、ALT>40 U/L、Na<135 mmol/L或>145 mmol/L及CD4淋巴细胞计数<50个/mm3共10个变量是影响患者预后的独立危险因素（P<0.05）。建立评分系统包括进入ICU（6分）、意识障碍（2分）、低血压（1分）、PLT<100×109/L（1分）、HCT<35%（2分）、SaO2<93%（3分）、LDH>230 U/L（1分）、 ALT>40 U/L（2分）、Na<135 mmol/L或>145 mmol/L（2分）、CD4淋巴细胞计数<50个/mm3（1分），根据评分系统得分分为低风险组（0~6分）、中风险组（7~12分）、高风险组（12分以上），Kaplan-Meier生存分析显示，HIV/AIDS合并CAP患者不同风险组间的恶化死亡率比较，差异有统计学意义（χ2=87.634，P<0.001）。建模组的受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）为0.858，其灵敏度、特异度分别为77.9%、78.4%。验模组的AUC为0.820，其灵敏度、特异度分别为73.7%、77.6%。结论　根据HIV/AIDS合并CAP患者临床预后独立危险因素建立的评分系统具有良好的预测效应能力。

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甘肃地区581例川崎病患儿流行病学特征分析

吴谨志，邓海梅，闵丽，王晋，牛少敏，刘亚红，杨轶男，董湘玉

2021, 24(35): 4499-4505. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.031

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背景　川崎病（KD）是一种与冠状动脉病变（CAL）相关的系统性血管炎，可导致心肌病、心肌梗死甚至死亡。目前，KD发病率逐年攀升，已成为儿童获得性心脏病最常见的病因，显著影响成年后个体远期心血管疾病的发生。因此了解该病的流行病学特征以及影响因素对降低疾病发生率有重要意义。目的　从人口学特征、时间分布和地域差异三方面探讨KD在甘肃地区的流行病学特征，以期为西部地区KD的管理和预防提供科学依据。方法　选取2012—2019年兰州大学第二医院收治的581例KD患儿为研究对象，根据入选患儿1个月内CAL发生情况将其分为KD合并CAL组（CAL组）和无CAL组（NCAL组），根据发病年龄划分为≤1岁、>1~3岁、>3~6岁和>6岁4个年龄段。采用统一的调查表收集一般资料（年龄、性别、民族、发病时间等）、冠状动脉彩超结果。结果　（1）人口学特征：581例KD患儿的中位发病年龄为1.9（1.2，3.2）岁，男∶女为1.9∶1，男性患儿在KD人群中的发病比例随年龄的增长呈下降趋势（χ2趋势=5.100，P<0.05）。（2）时间分布：不同年份间KD病例数总体呈上升趋势（χ2趋势=122.348，P<0.001）；各季节患儿分布情况比较，差异有统计学意义（χ2=12.418，P=0.006）；春季患儿占比与年龄段呈负相关（rs=-1，P<0.001），而秋季患儿占比与年龄段呈正相关（rs=1，P<0.001）。（3）地域差异：结合甘肃地理位置、自然条件和区域经济社会发展现状，将甘肃省划分为河西、陇中、陇东、陇东南、民族五大区域；依据城镇居民日常生活开支、职工平均工资和社会经济发展水平等将甘肃省按发达程度由高到低划分为四类地区。陇中（χ2趋势=86.011，P<0.001）、陇东南（χ2趋势=23.848，P<0.001）和民族区域的KD病例数（χ2趋势=17.463，P<0.001）均逐年增加；一类（χ2趋势=54.551，P<0.001）、二类（χ2趋势=20.586，P<0.001）、三类（χ2趋势=14.844，P<0.001）和四类地区的KD病例数（χ2趋势=36.013，P<0.001）均逐年增加。（4）影响因素：不同年份间合并CAL（χ2趋势=95.041，P<0.001）和NCAL的KD病例数（χ2趋势=38.719，P<0.001）均呈上升趋势，尤以CAL组为著（χ 2趋势=9.502，P<0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示，年龄〔OR=3.011，95%CI（1.313，6.907）〕、性别〔OR=1.634，95%CI（1.137，2.349）〕和四类地区〔OR=1.772，95%CI（1.172，2.679）〕是KD合并CAL的影响因素。结论　甘肃地区KD患病人数逐年增加，以CAL组KD患儿的增长为著，疾病负担严重，经济欠发达地区尤为明显，为降低KD及其并发症发生率，需要提高公众对疾病严重性的认识、在夏季对男性婴幼儿适当加大防治力度（尝试对KD高危人群提前干预，如免疫调节）、建立健全KD随访机制、加强基层医生培训、开展多中心研究并持续监测KD的流行病学特征以获取与最佳预防策略、早期诊断、治疗时机和治疗选择相关的重要信息。

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河北省低出生体重儿流行病学特点及其影响因素分析

李思思，靳颖，段雅，张翠，田美玲，马旭媛，王莉

2021, 24(35): 4506-4511. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.582

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背景　低出生体重儿多存在慢性宫内缺氧现象，其围生期病死率高，且远期体格发育落后、神经发育异常风险高。目前我国缺乏针对该方向的多中心大样本的调查研究。目的　分析河北省低出生体重儿的流行病学特点及影响低出生体重儿的相关因素。方法　收集河北省妇幼监测信息管理系统2013—2017年在河北省7个省市级医院和15个县级医院，共22个监测点住院分娩的37周及以上孕周的孕产妇资料，调查指标包括孕产妇年龄、出生年份、出生季节、出生医院城乡及等级分布、产检次数、孕次、产次、胎儿性别、孕产妇合并症（妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、合并心脏病、合并肾病）、胎盘早剥、前置胎盘、过期妊娠等相关因素。采用多因素Logistic回归分析低出生体重儿的影响因素。结果　250 304例足月新生儿中，低出生体重儿3 482例，发生率为1.39%；不同年龄孕产妇、不同出生年份、不同出生季节、不同出生地区、不同生产医院城乡及等级的低出生体重儿发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中生育年龄≥40岁孕产妇的低出生体重儿发生率最高（1.65%），30~34岁最低（1.29%）；2015年低出生体重儿发生率最高（1.56%），2017年最低（1.29%）；春季低出生体重儿发生率最高（1.47%），秋季最低（1.29%）；沧州低出生体重儿发生率最高（1.82%），邢台最低（0.82%）；省市级医院低出生体重儿发生率（1.71%）高于乡镇级医院（1.13%）；三级医院低出生体重儿发生率最高（1.94%），一级医院最低（0.98%）。低出生体重儿组孕产妇年龄分布、产检次数、孕次、产次、胎儿性别、妊娠期高血压比例、合并心脏病比例、合并肾病比例、胎盘早剥比例、前置胎盘比例、过期妊娠比例与非低出生体重儿比较，差异有统计学意义（P<0.01），而在文化程度、妊娠期糖尿病比例方面差异无统计学意义（P>0.05）。经多因素Logistic回归分析，结果显示，孕产妇文化程度低、产检次数少、胎儿为女性、省市级医院生产、合并妊娠期高血压、合并心脏病、胎盘早剥、前置胎盘是低出生体重儿的危险因素（P<0.05），多孕次、妊娠期糖尿病、过期妊娠是低出生体重儿的保护因素（P<0.05）。结论　低出生体重儿发病率有明显的时间、地区、人群差异，对不同地区及人群采取个性化预防措施，适时孕育、规范产检，尽早发现潜在的高危因素，及时预防和治疗，减少低出生体重儿发生。

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海南省白沙黎族自治县2020年新生儿地中海贫血基因携带情况及其特点分析

石海杰，赵振东

2021, 24(35): 4512-4515. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.401

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背景　海南省从2012年就致力于进行孕妇产前地中海贫血基因筛查，以降低地中海贫血患儿的出生率，但新生儿地中海贫血防控仍是海南省防控短板。目的　了解海南省白沙黎族自治县新生儿人群中地中海贫血致病基因携带情况及基因特点。方法　根据知情同意自愿原则，收集2020年在海南省白沙黎族自治县助产单位出生的912例新生儿足跟血干血斑，使用荧光PCR熔解曲线法检测中国人常见的地中海贫血基因，并对部分样本使用PCR+导流杂交法进行验证。基因检测试剂盒提示疑似新突变的样本外送基因公司分析验证。结果　（1）在912例样本中，检出地中海贫血基因608例。白沙黎族自治县新生儿群体地中海贫血基因携带率高达66.7%（608/912），α、β以及α复合β地中海贫血基因检出人数分别为521例、25例和62例，其中α地中海贫血基因检出前三位基因型分别为-α3.7/αα（26.3%）、-α4.2/αα（23.8%）和αWSα/αα（12.7%），并检出-α4.2/HKαα、c.118C>T和c.309C>T三种少见地贫基因型。。（2）以民族划分，在340例汉族、540例黎族和32例其他少数民族新生儿群体中地中海贫血基因携带率分别为51.5%（175/340）、76.7%（414/540）和59.4%（19/32）。结论　海南省白沙黎族自治县新生儿人群中地中海贫血基因携带率高，地中海贫血基因型丰富，以α地中海贫血基因型最常见，其中黎族新生儿人群携带率最高。

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电子化认知行为疗法治疗失眠效果的系统评价

王月莹，牟云平，尹又，朱冰倩

2021, 24(35): 4516-4524. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.027

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背景　电子化认知行为疗法（dCBT-I）正在得到广泛应用，我国dCBT-I独具文化和医疗特色，但其效果仍有待明确。目的　对dCBT-I在中国失眠人群中的应用效果进行系统评价，为优化现阶段治疗方案提供证据。方法　计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、SinoMed、PubMed、EMBase、CINAHL、Web of Science、Cochrane、PsyINFO，检索年限为建库至2020年12月。仅纳入开展于中国失眠成人的随机对照试验。试验组接受dCBT-I干预，对照组接受非dCBT-I干预（空白对照、传统面对面CBT-I或药物治疗）。主要观察指标包括睡眠质量〔匹兹堡睡眠指数（PSQI）〕、失眠严重程度〔失眠严重程度指数量表（ISI）〕、睡眠时间、睡眠效率、睡眠潜伏期；次要观察指标包括睡眠信念与态度、焦虑、抑郁。由两位研究者独立进行文献筛选、数据提取、质量评价，采用Cochrane的Risk of Bias 2（ROB2）进行质量评价，采用Revman 5.4进行Meta分析。结果　纳入7篇文献，共计957例患者。1项研究被评为存在一定偏倚风险，6项研究被评为高偏倚风险。Meta分析：dCBT-I组睡眠效率高于药物治疗组〔WMD=4.63，95%CI（0.63，8.63），P=0.02〕，dCBT-I组睡眠潜伏期〔WMD=-12.18，95%CI（-20.48，-3.88），P=0.004〕、入睡后觉醒时间〔WMD=-17.18，95%CI（-30.29，-4.08），P=0.01〕短于药物治疗组。dCBT-I组睡眠效率高于空白对照组〔WMD=8.94，95%CI（1.64，16.24），P=0.02〕，dCBT-I组睡眠潜伏期短于空白对照组〔WMD=-14.71，95%CI（-27.61，-1.81），P=0.03〕，dCBT-I组减轻失眠严重程度（ISI得分）优于空白对照组〔WMD=-3.73，95%CI（-6.57，-0.88），P=0.01〕，dCBT-I组改善睡眠质量（PSQI得分）优于空白对照组〔WMD=-2.21，95%CI（-3.04，1.38），P<0.000 01〕。此外，dCBT-I在改善整体睡眠质量（PSQI得分）方面优于常规睡眠相关健康教育（t=3.231，P=0.002）。dCBT-I和药物治疗均能改善患者的焦虑、抑郁情况（治疗后数据与基线相比P<0.05）；dCBT-I还可改善研究对象的睡眠信念和态度（治疗后数据与基线相比P<0.05）；dCBT-I较空白对照组改善睡眠信念和态度更优（P<0.01）。结论　我国dCBT-I实施平台和形式多样，但尚未有统一、标准化方案。dCBT-I在改善中国失眠患者的睡眠方面具有短期作用，但仍需结合主客观测量方法，在大样本研究中验证dCBT-I的长期应用效果。

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高强度间歇训练与中等强度持续训练对冠心病患者心肺功能影响的Meta分析

李大鑫，朱俊英，陈平

2021, 24(35): 4525-4534. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.222

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背景　冠心病（CHD）是心血管疾病的头号杀手，患病率和发病率一直居高不下，运动作为CHD患者的重要干预手段，一直受到广泛关注。高强度间歇训练（HIIT）与中等强度持续训练（MICT）对于改善CHD患者的心肺功能均显示出有效性，但研究结果尚存争议。因此，选择更合理的运动干预手段，对CHD患者的康复至关重要。目的　探讨HIIT与MICT对CHD患者心肺功能的影响，为CHD患者运动处方的制订提供合理依据。方法　计算机检索PubMed、EMBase、The Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普网和万方数据知识服务平台，搜集应用HIIT与MICT干预CHD患者心肺功能的文献，检索时限均为建库至2020年11月。收集第一作者、发表时间、国家、总样本、性别、年龄、运动类型、运动周期、运动频率、运动处方（HIIT、MICT）、结局指标〔峰值摄氧量（VO2peak），无氧阈（VO2AT），最大心率（HRmax），血压（BP），呼吸交换比率（RER），CO2通气当量斜率（VE/VCO2 Slope），静息心率（HRrest）〕等信息，采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的研究进行方法学质量评估，采用Review Manage 5.3和Stata 15.1软件进行统计学分析。结果　共纳入了12篇文献，其中存在低、中、高风险的研究分别为3篇、8篇和1篇。纳入研究总样本量为618例，其中接受HIIT、MICT干预的样本量分别为305例和313例。Meta分析结果显示：HIIT对VO2peak〔MD=1.63，95%CI（0.64，2.62），P=0.001〕、VO2AT〔MD=2.62，95%CI（0.82，4.42），P=0.004〕、HRmax〔MD=5.41，95%CI（2.28，8.53），P=0.000 7〕、SBP〔MD=3.16，95%CI（0.26，6.06），P=0.03〕的改善效果均优于MICT。两种运动模式对RER〔MD=0.01，95%CI（-0.01，0.03），P=0.27〕、VE/VCO2 Slope〔MD=-0.26，95%CI（-1.87，1.34），P=0.75〕、HRrest〔MD=1.19，95%CI（-0.42，2.80），P=0.15〕、DBP〔MD=2.56，95%CI（-0.21，5.32），P=0.07〕的改善效果比较，差异无统计学意义。亚组分析结果显示，对于干预周期在12周及以上的患者，HIIT对于VO2peak、RER、VO2AT和HRmax的改善效果优于MICT（P<0.05）；而干预周期在12周以下的患者，两种运动模式对于各指标的改善效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　HIIT在改善患者VO2peak、VO2AT、HRmax以及BP方面均优于MICT，且干预周期12周及以上的CHD患者HIIT较MICT改善心肺功能的优势更明显。

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增强型体外反搏治疗动脉粥样硬化性心血管疾病的研究进展

蔡晓娜，何益平，翟小亚，彭放

2021, 24(35): 4535-4539. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.107

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动脉粥样硬化性心血管疾病以慢性动脉粥样硬化为特征，可导致冠状动脉疾病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作及外周动脉疾病等，严重影响了人类健康。增强型体外反搏是一种安全、有效的无创性机械辅助循环方法，本综述将从危险因素、临床应用及机制几个方面探讨增强型体外反搏在动脉粥样硬化性心血管疾病防治方面的研究进展。

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葡萄糖-6-磷酸脱氢酶在肿瘤中作用的研究进展

孙键, 毛星星, 龙圆圆, 沙梦琪, 刘喜平, 陈艳, 黄佩

2021, 24(35): 4540-4548. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.404

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肿瘤的发生是一个复杂的动态过程，能量及代谢的改变是肿瘤的基本特征之一。代谢的重新编程满足了肿瘤细胞快速增殖的能量及生物合成需求。以葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）为限速酶的磷酸戊糖途径（PPP）是葡萄糖代谢的重要分支之一，并在肿瘤的核苷酸、脂质等生物的合成及维持氧化还原的动态平衡中起着至关重要的作用，但对G6PD在肿瘤中作用的总结和认识还有待进一步加强。本文通过总结肿瘤中G6PD主要参与的代谢改变及与G6PD表达、活性相关的信号通路的研究成果，发现靶向G6PD不仅可以抑制肿瘤细胞的快速发展，还能增强肿瘤对其他化疗药物及放疗的敏感性。

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