中国全科医学

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我国分级诊疗政策效力与政策效果评估

吴勤德, 谢贤宇, 吴勇, 陈丛波, 邓伟伟, 吴韶嫣

2021, 24(34): 4293-4300. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.253

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背景　自新医改以来，我国制定了一系列分级诊疗政策，但十余年来，我国离全面实现分级诊疗的目标仍存在较大差距，因此，对国家出台的分级诊疗相关政策进行系统的量化分析显得尤为重要。目的　评估我国推动分级诊疗所发布的政策文件效力和实施效果。方法　2020年9月，在北大法宝、中国知网、万方数据知识服务平台、百度搜索引擎和政府部门相关网站等以“分级诊疗”“分级医疗”“双向转诊”“基层首诊”为检索词检索2009—2019年国家及各部委颁布的政策文件，经筛选后获得236项有助于分级诊疗制度推进的政策文件。效力分为政策措施、政策目标、政策反馈、政策力度4 个维度，效果用基层医疗卫生机构急诊就诊人次数指标表示，通过构建多元回归模型对三类不同政策工具分级诊疗实施效果进行回归分析。结果　2009—2019年的政策数量变化趋势与政策整体效力变化趋势基本一致，政策平均效力较平稳波动，政策措施得分在3.00分左右（除外2013年），政策目标得分均≤2.50分（除外2019年），政策反馈的平均得分在2.25分，政策力度平均得分<2.44分。供给、需求、环境型三类政策工具的政策数量变化趋势基本一致，供给型和环境型政策数量基本高于需求型政策。供给型政策中，医疗卫生机构建设类占比最多（36.67%），资金投入与资源分配类的平均效力值最高（20.00分）；需求型政策中，医保类最多（61.70%）且平均效力值最高（15.07分）；环境型政策中，目标规划类最多（49.25%）且平均效力值最高（20.25分）；供给型、需求型、环境型这三类政策工具对政策实施效果影响的回归系数分别为1.271 9、2.013 8和1.937 8（P均<0.10），滞后期在1~3年。结论　我国分级诊疗政策效力的提高主要得益于政策颁布数量的累计效应；4个评价维度中，政策措施平均得分较高，政策目标的量化度低，政策反馈要求模糊，政策力度缺乏高层级部门的推动；供给型和环境型政策的数量基本都高于需求型政策，政策效力的得分主要取决于政策措施，特别是供给型和环境型政策；三类政策工具均对我国分级诊疗的开展起到正向作用，且需求型政策无论从滞后期还是政策效果指向来看都最具优势。如何充分发挥需求型政策引导国民理性就医选择的促进作用，应引起政府部门的高度重视。

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基于风险的社会放大框架研究“互联网+”背景下家庭医生签约服务风险

吕卉，李珞畅，冯磊

2021, 24(34): 4301-4305. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.242

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随着互联网技术的发展，我国家庭医生签约服务也逐步开始了相关的尝试。利用风险的社会放大框架进行综合观察后发现，互联网作为新技术与家庭医生签约服务融合后将会在产生新风险的同时继续放大传统风险，在此过程中，互联网技术本体的风险、人机交互的风险和线上服务的风险被不断放大并导致道德风险、污名化等涟漪反应。基于此，本文提出加强信息共享、介入风险放大关键节点和减低风险次级效应等对策来规避这些风险。

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上海市发热哨点诊室与新加坡公共卫生防范诊所模式对比研究

朱晓燕，杨永华，黄贇聪，朱敏，黄倩，周良，石建伟，王朝昕，梁鸿，黄蛟灵

2021, 24(34): 4306-4311. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.283

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背景　上海市在我国率先提出建设社区卫生服务中心发热哨点诊室，发热哨点诊室在防疫体系中承担着“网底”功能。公共卫生防范诊所（PHPC）是新加坡成熟的公共卫生体系中的一个分支系统。目的　对比上海市发热哨点诊室与新加坡PHPC模式，探究双方在基层疫情防控方面的差异，并对完善上海市发热哨点诊室建设提出建议。方法　于2020年12月至2021年4月，选取上海市中心城区、远郊、城郊结合区各一家社区卫生服务中心发热哨点诊室作为样本机构，通过对发热哨点诊室管理人员和医务人员开展两轮访谈，以及对样本机构开展现场调研，并辅以文献检索，获取上海市发热哨点诊室模式及应用资料。通过检索新加坡卫生部官网和数据库文献，获得新加坡PHPC模式及其应用资料。结果　新加坡PHPC模式诊所数量、密度高于上海市发热哨点诊室；上海市发热哨点诊室的设置标准要求高，但新加坡PHPC的准入“门槛”更高；上海市发热哨点诊室在就诊流程方面更具个性化；新加坡PHPC模式对防疫补贴、医护人员保障方面较为突出。结论　新加坡PHPC模式具有更长的筹建时间，由政府自上而下制定标准、准入批准、统筹布局，呈现出更高的同质性与缜密性，上海市发热哨点的建设起步较晚，呈现出更高的个性化与本土化特征。

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我国基层医疗卫生机构发热诊室设置与利用情况调查研究

闫云云，先洪洪，汪杰，孙先进，王海棠，顾燕峰，杜兆辉，孙晓明

2021, 24(34): 4312-4318. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.318

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背景　新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情防控期间，基层医疗卫生机构发热诊室设置是一项重要的经验总结与尝试，目前发热诊室试点工作已开展一年有余，分析其运行情况十分必要。目的　调查基层医疗卫生机构发热诊室的设置与利用情况，总结经验并提出相应建议。方法　于2021-02-22至2021-03-02，采用多阶段抽样法，选取基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）全程参与新冠肺炎疫情防控工作的主要负责人员开展问卷调查，调查其所在机构是否开设了发热诊室〔包括疫情防控期间设置的发热（哨点）诊室和疫情防控前设置的发热门诊〕，以及累计使用时间、累计接诊人次、累计转诊率、累计确诊人次。结果　最终回收有效问卷718份，来自408家基层医疗卫生机构。其中，在新冠肺炎疫情防控期间开设了发热诊室的机构208家（51.0%），在新冠肺炎疫情防控之前已开设的机构91家（22.3%），一直未开设的机构109家（26.7%）。271例应答者参与了发热诊室工作。根据该271份问卷：截至2021年1月底，发热诊室的中位累计使用时间为12（10）个月；188例（69.4%）应答者表示累计接诊人次<300人次，45例（16.6%）应答者表示累计接诊人次>1 000人次；184例（67.9%）应答者表示累计转诊率<3%，35例（12.9%）应答者表示累计转诊率>70%；238例（87.8%）应答者表示接诊的所有患者中最终确诊为新冠肺炎的人数为0例。χ2检验结果显示：新冠肺炎疫情防控期间开设发热诊室与疫情防控之前开设发热诊室的累计接诊人次比较，差异有统计学意义（P<0.05）；但不同地区（包括按经济带划分、按本城市内地理位置划分、按所属地区疫情期间最高风险等级划分）发热诊室的累计接诊人次、累计转诊率、累计确诊人次比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Spearman秩相关分析结果显示，发热诊室的设置时间与累计使用时间、累计接诊人次呈正相关（rs值分别为0.37、0.18，P<0.05），按经济带划分地区（东、中、西部）与累计确诊人次呈正相关（rs=0.13，P<0.05）。结论　超2/3的基层医疗卫生机构在新冠肺炎疫情防控期间或之前设置了发热诊室/门诊。不同地区因素的发热诊室在累计接诊人次、累计转诊率、累计确诊人次方面无明显差异。新冠肺炎疫情防控之前开设发热门诊的接诊工作量高于新冠肺炎疫情防控期间设置的发热（哨点）诊室，表明基层医疗卫生机构具有一定处置发热患者的工作潜力。

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WHO关于《将缓和医疗整合至初级卫生保健指南》要点介绍及对我国的启示

董丽丽，梁涛，杨浩杰

2021, 24(34): 4319-4323. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.179

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WHO从2014年开始相继发布缓和医疗相关实施指南，为缓和医疗的实施提供了重要证据。在医疗资源紧张、缓和医疗需求增多、专科缓和医疗人力资源缺乏的背景下，以社区为中心的缓和医疗服务是解决缓和医疗使用不足的一种有效模式。2018年，WHO服务提供安全司联合美国、英国等国家和地区的专家共同制定了《将缓和医疗整合至初级卫生保健指南》，这是第一部系统说明如何将缓和医疗和初级卫生保健相整合的实施指南。该指南共8个章节，本文结合第3章节介绍缓和医疗和初级卫生保健整合的科学性和现实意义，结合第4、5、6章介绍如何将缓和医疗整合至初级卫生保健，主要包括社区基本医疗资源配置问题、药品管理问题、工作人员核心能力要求及社区健康工作者的重要作用，并介绍指南中部分地区和国家成功整合的案例，结合国内相关政策和研究，提出针对性建议。通过对该指南的介绍，希望可以为我国缓和医疗发展及进一步整合社区医疗资源提供参考。

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社区视角下国内外预立医疗照护计划的研究现状

邢冰玉，缪群芳，章锦升，张婧

2021, 24(34): 4324-4329. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.216

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以患者为中心、家庭为导向的社区卫生服务中心是预立医疗照护计划（ACP）推广的新途径，是社区姑息护理的重要组成部分，在一些发达国家和地区已有实践经验和理论探讨。目前我国对社区ACP的相关研究仍处于起步阶段，需通过借鉴国外社区ACP发展的先进理念和经验来探索适合我国社区的ACP发展模式。本文基于社区的视角，阐述国内外ACP发展现状，结合我国社区现况分析社区ACP推行的优越性，提出ACP在我国社区的发展建议，以期为国内社区开展ACP研究与实践提供参考。

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国外全科医生参与居家安宁疗护实践经验与启示

黎雯霞，马珺，杜雪

2021, 24(34): 4330-4335. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.223

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安宁疗护可提高患者在生命末期的生活质量，减轻患者和家属的身心痛苦。近年来国外在该领域的发展中积累了较多的经验，且全科医生作为居家安宁疗护的主要提供者也已成为其突出特点。然而安宁疗护在我国发展起步较晚，基础建设薄弱，全科医生参与安宁疗护的研究尚处于起步阶段，面对日益增长的疗护需求，须加快安宁疗护服务体系的建设。本文通过分析、总结美国、英国和澳大利亚等国家全科医生参与安宁疗护的经验，结合我国现状和特点，提出相应的启示性建议，包括：可建立多层次的安宁疗护服务体系，辅以活动为基础的支付模式和医疗保障；制定居家安宁疗护服务指南，明确全科医生执业范围和责任划分；加强全科医生安宁疗护教育培训，提高疗护人员技能水平；利用有效宣传模式提高预立护理计划在医患双方的认知度，促进安宁疗护在我国的长足发展。

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基于真实世界诊断数据的社区卫生服务机构门诊接诊能力特征分析

黄艳丽

2021, 24(34): 4336-4342. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.316

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背景　以患者需求和问题为导向提升基层全科医生的接诊能力是一个重要的在岗能力建设方向，但目前国内尚无针对基层实际接诊环境下的患者需求和服务供给差距的大数据分析。目的　通过城市社区卫生服务机构门诊诊断的大数据分析，真实反映一个典型的城市区域的社区卫生服务机构门诊接诊能力特征，从而精准识别基层首诊能力需求，为提升基层首诊能力提供参考。方法　按照疾病和健康问题的国际统计分类（第10次修订本）（ICD-10）规则对武侯区社区卫生服务机构2020年门诊产生的2 897 689条真实世界ICD-10诊断数据进行分类汇总，分析其呈现的诊断结构、顺位和4种慢性病（高血压、2型糖尿病、脂代谢紊乱、慢性阻塞性肺疾病）的评估诊断深度。采用数据结构、分布等描述方法进行分析。结果　99.31%（2 877 653/2 897 689）的诊断记录集中在频次大于30的912种诊断编码（六位编码）中，87.31%（2 392 603/2 740 333）的诊断编码（三位编码）记录集中在前10顺位。其中预防类诊断记录相对更为集中，主要为体检（含儿童保健体检）和预防接种服务。13家社区卫生服务机构中，11家已达到“国家优质服务基层行”中诊疗能力A级标准，但疾病顺位与“国家优质服务基层行”能力标准中的诊断编码目录有所差异。机构间平均ICD-10诊断种数、常见诊断种数、预防类或临床类的种数的变异系数均大于25%。排名前10类（三位编码）的诊断与国家基本公共卫生服务范围高度一致，其他常见的诊断还包括睡眠障碍、急性呼吸道疾病、消化道疾病和失眠症等。高血压及心脑血管疾病、2型糖尿病、（脂）代谢紊乱、睡眠障碍等慢性病患者更容易有较高（>5次/年）的就诊频次，体检是频次较高前10位中人均年就诊频次最低的内容。常见慢性病的诊断记录高度（90%以上）集中于本类诊断中“未特指”类编码条，慢性阻塞性肺疾病患者的就诊人次（4 268人次）和人数（1 675人）低于高血压、2型糖尿病、高脂血症。结论　社区卫生服务机构门诊诊断聚集性明显，特别是在预防保健领域。常见诊断高度集中于国家基本公共卫生服务项目对应的服务内容和人群。大部分社区卫生服务机构的接诊能力范围已达到优秀标准，但对患者（特别是慢性病患者）进行综合的诊断性评估上还需改进，特别是高血压及相关心血管疾病、2型糖尿病、急性呼吸道疾病、消化道疾病、器质性或非器质性睡眠障碍等疾病综合诊断评估能力的建设和诊疗质量管理。全科医生在大量接诊负荷下，特别是在常见慢性病接诊上存在一定的“诊断惰性”，建议至少从全科医生、家庭医生团队、机构供给和保障三层系统地设计基层首诊能力的建设路径。

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基于真实世界数据的成年人社区卫生服务机构就诊频次特征及其影响因素研究

黄艳丽，曹裴娅

2021, 24(34): 4343-4348. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.317

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背景　“就诊频次”是真实反映患者对医疗机构利用情况的重要数据，但国内相关研究较少，且未对“就诊频次”反映出来的就诊行为与签约服务的关系进行研究。目的　通过真实世界数据，分析城市基层门诊服务签约/非签约患者的就诊频次特征，以及影响签约患者就诊频次的因素，以期识别不同特征的患者对基层医疗资源利用的倾向性和影响因素，帮助家庭医生团队更好地投入资源，与患者建立更为稳定的服务关系。方法　于2021年1月，通过居民健康信息中心，脱敏患者身份、联系方式和具体疾病诊断信息后，提取成都市武侯区13家社区卫生服务中心及其下属18个服务站自2020-01-01至2020-12-31的门诊患者就诊行为和签约状态数据，分析患者就诊频次及其影响因素。结果　共获取2020年在社区卫生服务机构就诊的300 634例成年人的数据，产生了1 243 436次门诊记录，平均就诊年龄（51.5±18.4）岁，平均就诊频次（4.14±5.94）次。仅有9 448例（3.14%）患者会产生跨社区卫生服务机构就诊行为，其中签约患者中仅有17人。在社区卫生服务机构就诊的成年人中34.73%（104 399/300 634）为签约患者，总门诊人次中63.91%（794 710/1 243 436）为签约患者就诊。86.04%（168 840/196 235）的非签约患者为偶发就诊，69.93%（137 229/196 235）病情相对简单；52.30%（55 812/104 399）的签约患者为持续管理就诊，29.90%（31 211/104 399）病情相对简单。以人数计算，签约患者主动预约到诊率为40.29%（42 061/104 399），固定就诊率为37.86%（39 522/104 399）；以频次计算，签约患者主动预约到诊率为18.58%（147 685/794 710），固定就诊率为18.12%（144 009/794 710）。签约患者与非签约患者年龄、就诊频次、接受中医服务人数、特殊门诊就诊人数、就诊频次、诊断复杂程度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。有序多分类Logistic回归分析结果显示：病情复杂程度、是否主动预约到诊、是否固定就医、是否利用中医服务、年龄、是否在特殊门诊就诊、签约所在机构和医生签约人群规模是患者就诊频次的影响因素（P<0.05）。结论　成都市武侯区签约患者与家庭医生已建立了较稳定的服务关系。要更好地发挥社区卫生服务机构的签约服务功能：一方面可以从频繁及异常频繁就诊、中医利用度高、特殊门诊就诊这几个特征的非签约患者入手提高签约数量；另一方面可根据签约患者的影响因素特征，通过绩效考核指标的调整，进一步将签约患者就诊频次控制在合理的互动区间，以进行科学的持续管理。

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突发公共卫生事件视角下全科医生识别社区门诊精神障碍患者的紧急处置指标构建

张含之，金花，刘怀磊，彭杨杨，郭爱珍，于德华

2021, 24(34): 4349-4355. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.314

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背景　突发公共卫生事件，如新型冠状病毒肺炎疫情下，社区精神心理问题的诊治需求和疾病负担增大，而全科医生对其的诊治却存在较多欠缺。目的　基于突发公共卫生事件视角，对全科医生识别社区门诊精神障碍患者的紧急处置指标进行构建，以提高全科诊治率，促进患者健康。方法　于2020年5—6月，针对全科医生实际工作需求，通过德尔菲法构建用于全科医生识别需紧急处置的社区门诊精神障碍患者的系统指标。首先在文献查阅的基础上，初步提出全科医生需紧急处置的社区门诊精神障碍患者的体系框架和潜在指标，而后选取15名从事全科医学、精神心理卫生医学的专家进行两轮专家函询，结合专家提出的意见进行指标筛选和完善，保留重要性赋值均数>3.5分、变异系数<25%、满分率>20%的指标，最终明确需紧急处置的评估判断指标。结果　15名函询专家中，13名具有研究生学历，10名具有高级职称。专家积极程度：两轮问卷回收率皆为100.0%。专家权威程度：6个一级指标的专家权威系数均>0.70。第1、2轮二级指标的重要性协调系数分别为0.245（χ2=73.597，P<0.001）和0.278（χ2=100.197，P<0.001），第二轮大于第一轮。指标确立：经两轮评议最终获得包含精神症状、精神疾病诊断、精神疾病严重程度、人格异常、躯体情况、家庭社会背景共6项一级指标、24项二级指标。结论　对社区门诊急重症精神障碍患者的识别体系指标构建可以帮助全科医生高效地识别和评估需紧急治疗或转诊者，有待进一步应用研究。

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北京市西城区社区全科医生对稳定性冠心病社区心脏康复认知现状的调查研究

董玉明，杨玲，董建琴，杜雪平

2021, 24(34): 4356-4363. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.309

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背景　在我国冠心病发病率逐年增加的背景下，心脏康复作为心血管事件预防和治疗的重要手段，可以提高冠心病患者生活质量，降低其再住院率及死亡率。目前，社区心脏康复开展较少，且社区全科医生为稳定性冠心病（SCAD）患者提供的睡眠指导、心理疏导、运动风险信息等仍不充分。目的　调查社区全科医生对SCAD社区心脏康复的认知情况，旨在为开展社区心脏康复工作提供科学依据。方法　于2020年11月，采用整群抽样法，抽取北京市西城区5家社区卫生服务中心（月坛、广外、展览路、陶然亭、德胜）从事临床一线工作的全科医生212例进行问卷调查。由课题组自行研制问卷，内容包括社区全科医生基本情况、对SCAD社区心脏康复的看法与态度、SCAD心脏康复基本知识与实践。问卷通过“问卷星”网站发布，于2020-11-26至2020-12-31通过微信或纸质二维码向参与调查的社区全科医生进行推送。调查对象通过手机/电脑“问卷星”在线填写的方式完成调研。完成调研数据收集后，建立数据库，对社区全科医生SCAD社区心脏康复认知情况进行分析。比较不同特征社区全科医生为SCAD患者提供社区心脏康复服务的意愿及对SCAD心脏康复相关知识的掌握情况，采用二元Logistic回归分析探讨影响社区全科医生为SCAD患者提供心脏康复服务意愿的因素。结果　共发放问卷212份，回收有效问卷208份，有效问卷回收率为98.1%。190例（91.3%）社区全科医生认为SCAD患者需要进行社区心脏康复；188例（90.4%）认为SCAD患者进行社区心脏康复是安全的；154例（74.0%）愿意为SCAD患者提供社区心脏康复。参加过冠心病患者心脏康复相关培训、认为SCAD患者需要进行社区心脏康复及认为SCAD患者进行社区心脏康复是安全的社区全科医生更愿意为SCAD患者提供社区心脏康复服务（P<0.05）。二元Logistic回归分析结果显示，是否参加过冠心病心脏康复相关培训〔OR（95%CI）=0.193（0.063，0.591），P<0.05〕和是否认为SCAD患者需要进行社区心脏康复〔OR（95%CI）=0.092（0.021，0.401），P<0.05〕是影响社区全科医生为SCAD患者提供社区心脏康复服务意愿的因素。社区全科医生SCAD心脏康复知识测评平均得分为（70.12±9.54）分，及格率为86.5%（180/208）。不同职称的社区全科医生SCAD心脏康复知识测评得分比较，差异有统计学意义（P<0.001）。社区全科医生对“心脏康复基本概念”“干预对象筛选”“健康教育”“随访”“心理和睡眠管理”5个方面知识点的回答正确率分别为94.2%（196/208）、90.4%（188/208）、98.6%（205/208）、92.8%（193/208）、98.1%（204/208），对“心血管综合评估”“心血管危险因素控制”“冠心病危险分层”“运动处方制定”4个方面知识点的回答正确率分别为1.9%（4/208）、1.9%（4/208）、3.4%（7/208）、1.4%（3/208）。仅有21例（10.1%）社区全科医生对6 min步行试验表示“了解并经常进行试验”。结论　北京市西城区社区全科医生普遍认为为SCAD患者提供社区心脏康复服务是必要、可行的，且对参与SCAD社区心脏康复工作具有较高的积极性，但对SCAD社区心脏康复重点知识的知晓率仍然偏低。今后需多方联动，提升社区全科医生心脏康复认知、技能水平，方能保障SCAD社区心脏康复工作的顺利开展。

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全科医学师资对全科医学继续教育现状看法的定性研究

尤丛蕾，姚弥，齐建光

2021, 24(34): 4364-4371. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.302

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背景　开展全科医学继续教育（简称全科继教）是加快全科医生队伍建设的重要途径，而全科医学师资是全科继教不可或缺的参与方。了解全科医学师资对全科继教现状的看法有助于发现当前我国全科继教存在的主要问题，并可为现存问题的解决提供一个新视角。目的　从全科医学师资角度出发，了解我国全科继教现状及全科医学师资对现状的看法，探索全科继教师资的内涵，旨在为改善和提高全科继教的质量提供借鉴。方法　2020年11月至2021年2月，采用滚雪球式抽样、目的性抽样法选取符合全科医学师资标准且具有丰富全科继教培训经验的全科医学师资作为研究对象，通过线上视频对其进行一对一的半结构化深度访谈。应用NVivo 12软件对访谈内容进行编码、归类；采用主题框架分析法对资料进行整理、分析，并提炼访谈主题。结果　共纳入10例全科医学师资，其中，男6例，女4例；年龄29~49岁，平均年龄（38.7±5.8）岁；8例学历为硕士研究生及以上；9例在三级医疗机构从事全科医疗工作；从事全科继教培训工作的年限为4~12年，平均年限（7.8±2.8）年。通过对访谈资料进行分析，提炼出5个主题：全科医生方因素影响全科继教培训效果；全科继教师资队伍建设和管理存在不足；教学理论对于全科继教教学较为重要，但全科医学师资培训中缺少相关内容；立足基层需求、改进教学方式，以提升全科继教培训效果；全科继教培训受外部因素的影响。结论　我国全科继教面临师资管理水平较低、培训质量参差不齐等诸多困难和挑战。明确全科继教师资内涵，并完善全科继教师资培训体系和考核标准，对于探索有效的全科继教培训模式和提升全科继教质量具有重要意义。

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全科医学临床技能工作坊培训效果评价研究

周虹，Timothy Noel Stephens，罗玉成，郭敬柱，刘液，蔡先立

2021, 24(34): 4372-4377. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.246

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背景　目前，我国已基本建立起规范的全科医生培养模式，但医学生对全科医学的认识及从业意愿有待提高。目的　对医学院校学生开展全科医学临床技能工作坊培训，并评价工作坊的培训效果。方法　以海南医学院自主选择了全科医学临床技能工作坊课程的120例在校本科生为研究对象，包括医药类专业学生和非医药类专业学生。采用自行设计的问卷，分别于2018年6月（培训前）和2018年12月（培训后）对纳入学生开展自身前后对照研究，调查其在培训前和培训后的全科医学相关知识、态度、从业意愿及对全科医学教学的反馈意见。结果　共73例（60.8%）学生完成了培训，医药类专业学生29例（39.7%）、非医药类专业学生44 例（60.3%）。培训前，73例学生中有18例（24.7%）学习过《全科医学概论》。培训后，72例（98.6%）学生认为临床专业有必要开设全科医学课程。培训后，学生对全科医学定义、全科医学性质、全科医生角色、全科医生在卫生服务体系中作用的认知较培训前有明显提升（P<0.05）。培训前和培训后，分别有7例（9.6%）和37例（50.7%）学生的全科医学知识和技能测试评分为良好。医药类专业学生愿意从事全科医学工作者占比，从培训前的69.0%（20/29）上升到培训后的96.6%（28/29）。结论　全科医学临床技能工作坊培训有助于提高医学院校本科生对全科医学的认识，可提高医药类专业学生的全科医学从业意愿，可以为国内外开展全科医学教育模式创新提供借鉴。

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我国家庭医生签约服务绩效评价指标体系构建研究

孙彩霞,司驷骏，蒋锋，刘庭芳

2021, 24(34): 4378-4385. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.249

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背景　家庭医生签约服务是我国医药卫生体制改革的一项重要任务。目前我国所有区（县）均开展家庭医生签约服务工作，但现行绩效考核指标难以充分调动医务人员的积极性，因此形成一套科学有效的绩效考核指标体系具有重要意义。目的　构建我国家庭医生签约服务绩效评价指标体系，以促进我国家庭医生签约服务有效推进。方法　通过查阅相关政策文件、国内外文献及使用成熟的评估工具，并经过小组讨论初步拟定指标池，设计了德尔菲专家咨询表。于2020年3—5月，在全国范围内选择在该领域经验丰富的专家30名，经两轮专家咨询，构建了我国家庭医生签约服务绩效评价指标体系。结果　两轮专家咨询表均全部收回且有效，专家积极系数为100.0%，30名专家权威程度系数（Cr）为0.850~1.000，平均值为0.913，均达到可接受标准。第一轮专家咨询一、二、三级指标的重要性专家协调系数分别为0.144（P<0.05）、0.254（P<0.01）和0.268（P<0.01），第二轮专家咨询一、二、三级指标的重要性专家协调系数分别为0.158、0.354和0.495（P均<0.01），专家意见逐渐趋于一致，评价结果稳定、可靠。最终构建的我国家庭医生签约服务绩效评价指标体系包括结构质量、过程质量和结果质量3项一级指标、10项二级指标和59项三级指标。结论　咨询专家具有很高的积极性，且专家的权威程度较高。经两轮咨询，专家对一、二、三级指标的评价意见趋于一致，有足够的协调性，本研究构建的我国家庭医生签约绩效评价指标体系结果可信。

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功能社区家庭医生签约服务项目体系及权重研究

孙欣然，万和平，韩裕乐，苏丽娜，何碧玉

2021, 24(34): 4386-4391. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.270

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背景　功能社区家庭医生签约服务内容缺乏足够的针对性，未能有效契合功能社区人群基本健康需求。目的　探索构建功能社区家庭医生签约服务项目并确定其权重系数，为确定功能社区家庭医生签约服务项目及其实施优先级等提供参考和依据。方法　在前期需求调查及专家访谈的基础上，于2020年7—10月邀请16位社区卫生等相关领域专家举行专家座谈会，初步确定功能社区家庭医生签约服务项目的一级项目、二级项目，运用德尔菲法进行两轮专家咨询，最终确定功能社区家庭医生签约服务项目，运用层次分析法计算服务项目权重。结果　两轮咨询的专家积极系数均为100%，专家熟悉程度为0.963、0.975，判断依据为0.881、0.881，权威系数为0.922、0.928，肯德尔系数为0.194、0.219（P<0.001）。确定功能社区家庭医生签约服务项目包括5项一级项目、46项二级项目，一级项目为基本服务、职业人群服务、职业人群个性化服务、学校服务、养老机构服务，权重分别为0.320、0.109、0.068、0.320、0.183，一级指标判断矩阵的一致性比例（CR）为0.008，二级项目判断矩阵的CR分别为0.018、0.027、0.027、0.006、0.009。结论　运用德尔菲法和层次分析法构建的功能社区家庭医生签约服务项目及其权重较为科学，结果可信，可为制定及实施功能社区家庭医生签约服务相关政策提供借鉴。

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应用名义小组技术构建基于初级保健服务需求的2型糖尿病患者健康教育框架

林恺, 姚弥, 谢洁莹, 元刚, 纪欣鑫, 陈永松

2021, 24(34): 4392-4397. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.311

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背景　我国大部分指南的健康教育建议忽视初级保健特征及需求，基层门诊2型糖尿病（T2DM）健康教育存在随意、盲目等诸多问题。目的　应用名义小组技术（NGT）构建基于初级保健服务需求的T2DM患者健康教育框架，并进行内涵拓展。方法　于2020年9—10月，采用目的性抽样的方法，邀请国内具有不同医学背景的健康专业人员23例，分为3个小组开展NGT会议。对会议内容汇总、转录，产生定性与定量两部分数据，并行分析。通过定性数据对各组产生的关键词进行合并相似词等处理，以获得重编码关键词（NC）列表，同时对关键词进行内涵拓展和主题分析；定量数据确定关键词的组内和整体排序，并根据整体排序赋值的四分位数确定等级框架。结果　群体决策产生符合我国初级保健服务需求的T2DM健康教育关键词28个。通过归纳主题及根据定性数据进行内涵拓展，28个关键词可归类为5个领域主题，分别为糖尿病相关知识、自我管理、社区管理、多病共病管理、治疗和用药。按照两轮排序、分层，最终确定具有4个等级的T2DM患者健康教育内容框架，其中A等级包括排名最高的4个关键词，平均综合得分之和占整体的45.69%。结论　本研究应用NGT构建基于初级保健需求的T2DM健康教育指导性框架，以循证方式确定具备优先度的4层等级和内容。同时，初级保健属于复杂的群体决策环境，基于NGT的结果有助于指南与临床实践达成更高一致性。

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基于计划行为理论的北京市社区2型糖尿病患者服药依从性影响因素研究

吴瑶，林燕铭，郭恺，吴明

2021, 24(34): 4398-4403. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.313

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背景　国家基本公共卫生服务项目要求社区卫生服务中心为糖尿病患者提供健康管理服务，促进患者有效控制血糖。定期按时服药是控制糖尿病病情的主要手段之一，因此，探究社区糖尿病健康管理服务对服药依从性的影响有一定的现实意义。目的　了解北京市社区2型糖尿病患者的社区糖尿病健康管理服务利用情况、服药依从性现状，分析服药依从性的影响因素。方法　于2018年7—8月，采用方便抽样法选取北京市6家社区卫生服务中心的2型糖尿病患者1 218例作为研究对象，利用自编量表进行问卷调查，问卷内容包括一般人口学情况、社区糖尿病管理服务利用情况、服药依从性情况（包括服药依从性量表和基于计划行为理论的服药意向问卷）3部分。运用结构方程模型探讨2型糖尿病患者服药依从性的影响因素。结果　共发放问卷1 218份，回收有效问卷1 156份，有效回收率为94.91%。1 156例患者中，892例（77.16%）服药依从性为中等依从和高依从性（视为服药依从）。经检验，将面对面随访次数、糖尿病用药指导作为协变量纳入修正后的结构方程模型，拟合优度指标近似残差均根（RMSEA）=0.041，拟合优度指标（CFI）=0.893，简约规范适配指标（PNFI）=0.639，临界样本数值（CN）=499，拟合结果良好。面对面随访、糖尿病用药指导分别通过影响对服药的态度（0.09）、主观规范（0.08）对服药依从行为产生间接效应，标化后的总效应为0.01（P=0.013）、0.01（P=0.011）。结论　社区医务人员提供的糖尿病健康管理服务可间接影响2型糖尿病患者服药依从性，接受用药指导可提高患者坚持服药的行为意向，面对面随访可增强患者坚持服药的信念，从而提高服药依从行为发生的可能性。

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自制糖尿病饮食管理器在空巢老年血糖控制不佳糖尿病患者中的应用价值研究

吕娟琴，沈利兰，孟作龙，王小平，李福连

2021, 24(34): 4404-4408. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.265

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背景　现阶段，老年糖尿病患者普遍存在血糖控制不佳、治疗依从性差等情况。饮食与血糖控制情况息息相关，研究如何管理糖尿病患者的饮食对改善患者的预后具有重要意义。目的　观察自制糖尿病饮食管理器在空巢老年血糖控制不佳糖尿病患者中的应用效果。方法　回顾收集2018年2—10月在甘肃中医药大学第三附属医院接受治疗且完成随访的60例空巢老年血糖控制不佳糖尿病患者的病历资料，作为传统组；收集2019年2—10月在甘肃中医药大学第三附属医院接受治疗且完成随访的60例空巢老年血糖控制不佳糖尿病患者的病历资料，作为管理器组。传统组接受传统常规健康教育，管理器组接受自制糖尿病饮食管理器健康教育，均干预6个月。分别对比干预前、干预6个月后两组血糖、自我管理能力〔采用糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）评估〕；观察并记录两组干预期间并发症发生情况及再入院情况。结果　干预6个月后，两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平低于干预前，且管理器组均低于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组饮食自我管理、运动自我管理、血糖自我监测及按医嘱用药评分均优于干预前，且管理器组均优于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组均未发生周围神经和大血管病变，且管理器组糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病发生率及再入院率均低于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　基于自制糖尿病饮食管理器开展饮食健康教育在空巢老年血糖控制不佳糖尿病患者中的应用效果较好，可明显提高患者自我管理能力、改善患者血糖水平、降低并发症发生率及再入院率，临床应用价值高。

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老年人跌倒相关药物管理的研究进展

黄雅南, 杨小璇, 陈孝, 元刚

2021, 24(34): 4409-4414. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.284

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老年人群跌倒发生率较高，跌倒是老年人发生伤残、失能和死亡的重要原因。开展跌倒风险评估和管理，对降低跌倒发生率、减少伤害严重程度具有重要意义。药物因素是跌倒风险评估的重要组成部分，药物干预则是预防跌倒管理中必不可少的环节，但跌倒的药物干预在处理决策和管理上尚无统一标准，受重视程度不足。近年来有学者针对老年人跌倒药物干预的必要性和可行性进行了相关研究，现就药物干预方式和手段进行综述，以期对药物干预的开展提供思路和借鉴。

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助听器使用对社区居家老年听力障碍患者认知功能影响的研究进展

刘佳敏，赵亚莎，王景瑞，刘培璇，席睿涵，韩琳，戴付敏

2021, 24(34): 4415-4420. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.277

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随着老年性听力障碍的发病率逐年增高，减轻或避免老年性听力障碍给社区居家老年人生活质量、认知能力及社会行为等带来的不利影响具有重要意义。助听器的使用在有效提升社区居家老年听力障碍患者听力水平和社交能力的同时，亦被发现能够提高其认知、记忆及语言感知能力，但目前助听器使用对社区居家老年听力障碍患者认知功能产生的影响尚未得到系统阐述且相关领域研究仍处于起步阶段。本文通过查阅国内外相关文献，从听力障碍与助听器概述、社区居家老年听力障碍患者助听器使用现状及存在的问题、社区居家老年听力障碍患者的认知特点及助听器使用对社区居家老年听力障碍患者认知功能的影响4个方面进行综述，并从设备研发、政策制度、临床研究及配套服务方面提出针对性建议，旨在为推动助听器在社区居家老年听力障碍患者中的深度运用提供依据。

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