中国全科医学

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沙库巴曲缬沙坦钠在基层心血管疾病临床应用的专家共识

中国医师协会全科医师分会

2021, 24(23): 2885-2890. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.593

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沙库巴曲缬沙坦钠作为全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂类药物，在治疗心力衰竭和高血压方面疗效确切且安全性良好，同时在急性心肌梗死及心律失常等心血管疾病中表现出潜在的治疗效果。由于沙库巴曲缬沙坦钠在我国上市时间不长，目前临床医生，特别是基层全科医生对该药的临床应用经验较少，故中国医师协会全科医师分会组织14位心血管内科、全科医学领域的专家，基于循证医学证据和国内外相关指南、共识，结合基层的临床实际制定《沙库巴曲缬沙坦钠在基层心血管疾病临床应用的专家共识》，主要包括沙库巴曲缬沙坦钠的药理学特点与作用机制、循证医学证据和相关指南推荐及临床应用方法，以期指导基层全科医生合理规范化应用沙库巴曲缬沙坦钠。

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伴器官损害或威胁生命的ANCA相关性血管炎的治疗进展及挑战

何旭，夏正坤

2021, 24(23): 2891-2897. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.006

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随着大量临床研究的开展和各国指南的发布，伴有器官损害或威胁生命的ANCA相关性血管炎（AAV）的治疗已经获得了重要突破，从致死性疾病转变为一类慢性疾病。利妥昔单抗（RTX）在AAV诱导和维持治疗中的作用获得了有力的循证医学支持，并最终纳入现行的大部分指南。AAV患者的长期预后不仅取决于血管炎疾病本身，还取决于长期用药带来的不良反应。因此，优化治疗药物、治疗剂量和治疗周期，减少药物的不良反应，最终改善生存率是未来临床研究的工作方向。

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纤维肌痛综合征运动疗法的最佳选择尚待明确

邱勇，裴作为，汪芳

2021, 24(23): 2898-2901. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.504

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纤维肌痛综合征（FMS）患者常出现睡眠障碍、疲乏、广泛累及的软组织压痛，同时可伴随出现焦虑及抑郁，生活质量受到严重影响。运动疗法作为非药物干预的一种，被推荐为FMS患者的一线治疗方式。本文旨在简要总结传统运动、有氧运动及抗阻运动改善FMS患者症状的证据，并初步分析运动治疗FMS的潜在机制，为后续相关研究提供思路。

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汉族及维吾尔族阻塞性睡眠呼吸暂停患者高血压、糖尿病发病情况：基于7年的电话随访研究

蒋雪龙，陈冬梅，王勤，张庆龙，李剑平，石娟，李敏，何忠明，韩芳，陈燕

2021, 24(23): 2902-2906. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.004

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背景　阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患病率高，已成为严重影响公众健康的疾病。OSA引起高血压及糖尿病可能存在民族差异，目前关于维吾尔族及汉族OSA患者高血压及糖尿病发病情况的研究较少。目的　探讨汉族及维吾尔族OSA患者高血压及糖尿病发病情况。方法　2010年10月—2017年10月对克拉玛依市区天山等社区35岁以上完成便携式家庭睡眠仪监测的1 331例鼾症人群开展为期7年的随访，患者均无糖尿病及高血压。收集患者一般情况，记录呼吸暂停指数（AHI）、低通气指数（HI）、夜间最低氧饱和度（LSaO2）、夜间平均氧饱和度（MSaO2）、氧减饱和指数（ODI4，每小时血氧饱和度下降4%的次数）。电话随访，1次/年，随访内容为血压、血糖等，发现存在高血压、糖尿病表现时行动态血压、糖耐量试验检查，主要随访终点事件为确诊糖尿病、高血压。根据是否患OSA分为OSA组和非OSA组，比较两组高血压、糖尿病发生率；比较汉族、维吾尔族OSA患者和非OSA患者高血压、糖尿病发生率。结果　失访75例，最终纳入1 256例，平均年龄（58±13）岁，其中男532例（42.4%），女724例（57.6%）；确诊OSA患者820例，其中汉族470例，维吾尔族350例；其余436例为非OSA患者，其中汉族164例，维吾尔族272例。随访结束时OSA组高血压发生率高于非OSA组（P<0.05）；维吾尔族OSA患者高血压发生率高于非OSA（P<0.05）；OSA组糖尿病发生率与非OSA组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；汉族OSA与非OSA糖尿病发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；维吾尔族OSA与非OSA糖尿病发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；汉族及维吾尔族OSA患者糖尿病发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　OSA患者高血压发生率较一般人群高，睡眠呼吸暂停可引起高血压、糖尿病，汉族OSA患者高血压发生率高于维吾尔族，需积极早期干预治疗。

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动脉硬化与原发性高血压对心脑血管疾病发病的影响及联合作用：基于8年的随访研究

马一涵，李兴雨，韩旭，刘倩，李国，吴寿岭，吴云涛

2021, 24(23): 2907-2913. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.204

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背景　动脉硬化与原发性高血压均是心脑血管疾病（CVD）的重要危险因素，目前单一因素对CVD发病的影响已得到充分阐明，但关于动脉硬化与原发性高血压二者联合对CVD影响的研究鲜有报道。目的　通过一项以社区人群为基础的大型前瞻性队列研究，分析动脉硬化及原发性高血压在中国人群中对CVD发病的影响，并探讨两者间是否存在联合作用。方法　选取参加开滦研究2010—2011、2012—2013、2014—2015、2016—2017年度随访且同时完成臂踝脉搏博传导速度（baPWV）测量者为观察对象，排除baPWV测量前发生心脑血管事件者和踝肱指数（ABI）<0.9者，最终共有33 820例观察对象纳入统计分析，收集其年龄、性别、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、baPWV、心率、体质指数（BMI）、空腹血糖（FBG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、尿酸（UA）、吸烟、饮酒、体育锻炼、教育程度、糖尿病、服用降压药物及降糖药物情况等资料。研究随访至2017-12-31，以发生心脑血管事件为终点事件。根据baPWV是否>1 400 cm/s以及同期观察对象是否患有原发性高血压，将观察对象分为非原发性高血压及非动脉硬化组（G1组）、非原发性高血压及动脉硬化组（G2组）、原发性高血压及动脉硬化组（G3组）和原发性高血压及非动脉硬化组（G4组）。采用多因素Cox比例风险回归模型分析进一步探究动脉硬化及原发性高血压对CVD发病的影响，并分析动脉硬化与原发性高血压对CVD的联合作用。结果　平均随访时间（3.34±2.38）年，CVD的发病密度为51.67/万人年，各组CVD累积发病率分别为0.28%、1.94%、1.75%、4.70%。4组年龄、男性占比、baPWV、BMI、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、SBP、DBP、baPWV、心率、BMI、FBG、TC、TG、LDL-C、UA、吸烟、饮酒、体育锻炼、糖尿病、服用降压药物比例、服用降糖药物比例、CVD累积发病率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素Cox比例风险回归模型结果显示，动脉硬化情况〔HR=2.60，95%CI（1.88，3.61）〕、baPWV/baPWV的标准差（baPWV-SD）〔HR=1.22，95%CI（1.12，1.33）〕、原发性高血压情况〔HR=2.05，95%CI（1.59，2.64）〕、SBP/SBP的标准差（SBP-SD）〔HR=1.26，95%CI（1.14，1.38）〕均为CVD发病的影响因素（P<0.05）；与G1组相比，各组发生CVD的HR分别为3.33〔95%CI（2.08，5.33）〕、2.81〔95%CI（1.57，5.03）〕、5.98〔95%CI（3.79，9.43）〕，且动脉硬化与原发性高血压对CVD发病无交互作用（P=0.789），在删除服用降压药物人群后重复上述分析结果未发生改变。结论　动脉硬化及原发性高血压均是CVD发病的危险因素，并且两者间存在联合作用。

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肾素活性对原发性高血压患者早期肾功能损伤的影响研究

李瑜，吴婷，赵鑫，李南方

2021, 24(23): 2914-2918. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.202

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背景　高血压肾损伤是高血压常见靶器官损害，若能及早识别并干预，有可能延缓甚至逆转肾功能损伤。有研究显示，肾素活性（PRA）对原发性高血压患者的合理治疗及预后评估有非常重要的指导价值，但PRA是否对原发性高血压早期肾功能损伤有预测作用尚不清楚。目的　探讨PRA对原发性高血压早期肾功能损伤的影响。方法　选取2007年1月—2014年10月在新疆维吾尔自治区人民医院高血压科住院的原发性高血压汉族患者1 614例为研究对象。根据所有入选患者PRA水平按四分位法将其分为低肾素组（Q1组，<0.44 μg?L-1?h-1）、等肾素1组（Q2组，0.44~1.07 μg?L-1?h-1）、等肾素2组（Q3组，1.08~2.36 μg?L-1?h-1）、高肾素组（Q4组，>2.36 μg?L-1?h-1）。收集患者性别、年龄、BMI、病程、血压、空腹血糖、肾功能、血脂、PRA、血浆醛固酮（PAC）、肾脏功能〔尿素氮、肌酐、胱抑素C（Cyst C）、24 h尿蛋白、24 h微量白蛋白〕等资料。采用多因素Logistic回归分析探讨原发性高血压患者早期肾功能损伤的影响因素。结果　Q1组男性占比、舒张压、PRA、TG小于Q2组、Q3组、Q4组，年龄、ARR比值大于Q2组、Q3组、Q4组，PAC、TC、LDL-C小于Q3组、Q4组，病程大于Q3组、Q4组（P<0.05）；Q2组男性占比、舒张压小于Q4组，年龄、病程大于Q3组、Q4组，PRA小于Q3组、Q4组，PAC小于Q4组，ARR比值大于Q4组（P<0.05）；Q3组男性占比、舒张压、PRA、PAC小于Q4组，年龄大于Q4组（P<0.05）。Q1组肌酐小于Q2组、Q3组、Q4组，Cyst C小于Q4组（P<0.05）；Q3组肌酐、Cyst C小于Q4组（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，性别、病程、BMI、收缩压、舒张压、PRA水平是原发性高血压患者早期肾功能损伤的影响因素（P<0.05）。结论　女性、超重、病程长，血压高、高PRA是原发性高血压患者早期肾功能损伤的危险因素。

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不同病因急性呼吸窘迫综合征患者侧卧位与俯卧位通气治疗效果分析

付祥真，罗霖，刘奎，田洲舟，蒋莉，陈丽

2021, 24(23): 2919-2926. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.002

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背景　国内外关于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的不同体位机械通气治疗效果有一定的研究，但并未阐明侧卧位通气（LPV）与俯卧位通气（PPV），以及肺内源性ARDS（ARDSp）和肺外源性ARDS（ARDSexp）患者不同体位机械通气的治疗效果差异。目的　比较不同病因ARDS患者LPV和PPV治疗效果，探讨其应用策略和价值。方法　纳入川北医学院附属医院重症医学科2019年9月—2020年5月收治的85例ARDS患者，本次发病期间尚未进行过体位变化通气治疗。根据病因及通气方法分为ARDSp+LPV组（n=21），ARDSexp+LPV组（n=21），ARDSp+PPV组（n=22），ARDSexp+PPV组（n=21）。监测患者体位变化前和体位变化后0.5 h、1 h、2 h的各项指标变化，包括：（1）基线资料：年龄、性别、体质指数、体温、心率、急性生理与慢性健康评估系统（APACHEⅡ）评分。（2）血气分析监测：动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）和氧合指数（PaO2/FiO2）。（3）呼吸力学监测：气道峰压（Ppeak）、呼吸浅快指数（RSBI）、气道平台压（Pplat）和静态肺顺应性（Cst）。（4）重症超声监测左心室射血分数（LVEF）、下腔静脉直径（IVC-D）、左心输出量（CO）、右房室瓣环平面收缩位移（TAPSE）、左房室瓣环平面收缩位移（MAPSE）、左心室舒张早期E峰与左房室侧壁瓣环舒张期e'比值（E/e'）和平均动脉压（MAP）。重症肺部超声监测患者肺超声（LUS）评分。（5）心功能指标监测：氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）。（6）预后情况：患者28 d死亡率和并发症发生率。结果　PaO2/FiO2在时间和方法上存在交互作用（P<0.05），时间在PaO2/FiO2上主效应显著（P<0.05），方法在PaO2/FIO2上主效应显著（P<0.05）。SaO2在时间和方法上存在交互作用（P<0.05），时间在SaO2上主效应显著（P<0.05），方法在SaO2上主效应显著（P<0.05）。PaO2在时间和方法上存在交互作用（P<0.05），时间在PaO2上主效应显著（P<0.05），方法在PaO2上主效应显著（P<0.05）。4组ARDS患者体位变化0.5 h、1 h和2 h时的PaO2/FiO2和PaO2高于仰卧位通气（SPV）时（P<0.05）。ARDSexp+LPV组患者体位变化0.5 h、1 h和2 h时的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSp+LPV组（P<0.05），ARDSexp+PPV组患者体位变化0.5 h、1 h和2 h时的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSp+PPV组（P<0.05）。ARDSexp+PPV组患者体位变化0.5 h、1 h和2 h时的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSexp+LPV组（P<0.05），ARDSp+PPV组患者体位变化0.5 h、1 h和2 h时的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSp+LPV组（P<0.05）。4组患者体位变化2 h时的SaO2高于SPV时（P<0.05）。LVEF在时间和方法上存在交互作用（P<0.05），时间在LVEF上主效应显著（P<0.05），方法在LVEF上主效应显著（P<0.05）。4组ARDS患者体位变化1 h和2 h时的LVEF高于SPV时（P<0.05）。平均LUS评分在时间和方法上存在交互作用（P<0.05），时间在平均LUS评分上主效应显著（P<0.05），方法在平均LUS评分上主效应显著（P<0.05）。4组ARDS患者体位变化1 h和2 h时的平均LUS评分高于SPV时（P<0.05）。体位变化前和变化后平均LUS评分与PaO2/FiO2均呈负相关（SPV：r=-0.439，P<0.001；体位变化1 h：r=-0.348，P=0.001；体位变化2 h：r=-0.327，P=0.002）。治疗期间未发现明显并发症，4组28 d死亡率比较，差异无统计学意义（χ2=1.333，P>0.05）。结论　ARDS患者的快速精准化体位变化通气治疗是未来的热点之一。ARDSexp患者体位变化通气治疗改善优于ARDSp患者。PPV对肺通气改善稍优于LPV，但复杂环境下应首先考虑LPV。

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戒烟干预对早期稳定期慢性阻塞性肺疾病患者气道局部免疫及生活质量的影响研究

刘贤兵，李芳，徐宁，祝利芬，郑晓燕

2021, 24(23): 2927-2939. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.576

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背景　吸烟对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者局部气道免疫功能和生活质量均是有害的，烟草的危害是巨大的，戒烟迫在眉睫，戒烟能使戒烟者获益，目前戒烟干预的文献较多，但是对于戒烟和局部气道免疫情况的研究相对较少，而且针对早期COPD的戒烟干预的研究也较少。目的　探讨戒烟干预对早期稳定期COPD患者气道局部免疫及生活质量的影响及临床意义。方法　选取2016年6月—2019年6月到浙江省衢州市人民医院就诊的早期稳定期COPD患者170例，按患者意愿分为戒烟组（106例）及未戒烟组（64例），戒烟组按照戒烟成功与否分为戒烟成功组（48例）和戒烟失败组（58例）。收集研究对象性别、年龄、吸烟指数等。对患者随访1年（即：0个月、0.5个月、1个月、3个月、6个月、9个月及12个月），记录诱导痰免疫指标：T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+ 、CD4+/CD8+、CD8+ ）、免疫球蛋白（IgG、IgA、lgM）及补体C3、C4；肺功能检查〔第1秒用力呼气末容积（FEV1）〕；生活质量：咳嗽情况（咳嗽评分）、咳痰情况（咳痰评分）、呼吸困难情况〔呼吸困难量表（mMRC）评分〕、慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）评分、烟草依赖情况（烟草依赖评分）、吸烟严重度指数、呼出CO值、合并焦虑/抑郁情况〔抑郁焦虑量表（HAD）评分〕，并记录患者随访前1年内及随访期间呼吸道感染情况及COPD急性加重情况。对随访期间相关指标的变化进行比较分析。结果　组别与时间在咳嗽评分、咳痰评分、FEV1、mMRC评分、CAT评分、HAD评分、烟草依赖评分、吸烟严重度指数评分、呼出CO值、随访期间呼吸道感染次数、随访期间患者急性加重次数上存在交互作用（P<0.05）。组别在咳嗽评分、咳痰评分、FEV1、mMRC评分、CAT评分、HAD评分、烟草依赖评分、吸烟严重度指数评分、呼出CO值、随访期间呼吸道感染次数、随访期间患者急性加重次数上主效应显著（P<0.05），时间在咳嗽评分、咳痰评分、FEV1、mMRC评分、CAT评分、HAD评分、烟草依赖评分、吸烟严重度指数评分、呼出CO值、随访期间呼吸道感染次数、随访期间患者急性加重次数上主效应显著（P<0.05）。随着随访时间延长，未戒烟组咳嗽评分、咳痰评分、CAT评分、mMRC评分、HAD评分、烟草依赖评分、吸烟严重度指数、呼出CO值、随访期间呼吸道感染发病次数、随访期间COPD急性加重次数逐渐上升，FEV1逐渐下降（P<0.05）；随着随访时间延长，戒烟成功组咳嗽评分、咳痰评分、CAT评分、mMRC评分、HAD评分、烟草依赖评分、吸烟严重度指数、呼出CO值、随访期间呼吸道感染发病次数、随访期间COPD急性加重次数逐渐下降，FEV1逐渐上升（P<0.05）。组别与时间在CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4间存在交互作用（P<0.05）；组别在CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4上主效应显著（P<0.05），时间在CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4上主效应显著（P<0.05）。戒烟成功组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、补体C3、补体C4水平在其余各随访时间与随访6个月时比较，差异有统计学意义（P<0.05）。戒烟成功组IgM水平在其余各随访时间与随访12个月时比较，差异有统计学意义（P<0.05）。戒烟失败组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4水平在其余各随访时间与随访1个月时比较，差异有统计学意义（P<0.05）。随访开始时，3组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM、补体C3、补体C4与FEV1呈正相关（P<0.05），与HAD评分、烟草依赖评分、吸烟严重度指数评分及呼出CO值呈负相关（P<0.05）。CD8+与FEV1呈负相关（P<0.05），与HAD评分、烟草依赖评分、吸烟严重度指数评分及呼出CO值呈正相关（P<0.05）。随访结束时，戒烟成功组和未戒烟组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM、补体C3、补体C4与FEV1呈正相关（P<0.05），与咳嗽评分、咳痰评分、HAD评分、烟草依赖评分、吸烟严重度指数评分及呼出CO值呈负相关（P<0.05）。CD8+与FEV1呈负相关（P<0.05），与HAD评分、烟草依赖评分、吸烟严重度指数评分及呼出CO值呈正相关（P<0.05）。结论　烟草对早期稳定期COPD患者局部气道免疫功能和生活质量均是有损害的，戒烟干预有利于气道免疫功能和生活质量的改善，戒烟成功者获益更大，即使戒烟失败，短期戒烟患者也可获益。但烟草对人体的危害存在延续性，戒烟至少6个月后各项指标才能明显改善。局部气道免疫功能和生活质量均有相关性，气道免疫功能的改善可提高患者生活质量和预后，其中T淋巴细胞亚群和IgA、IgG更能反映气道免疫情况。

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盐酸地芬尼多急性中毒的临床特征研究

赵鸿，葛洪霞，马青变，安玉平，郭治国

2021, 24(23): 2940-2944. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.543

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背景　盐酸地芬尼多是用于治疗各种原因所致眩晕的非处方药物。近年来因过量服用盐酸地芬尼多急性中毒的个案时有报道，但至今尚无基于急性中毒患者血药浓度的临床特征报道。目的　通过总结9例因过量服用盐酸地芬尼多中毒患者的临床特征及诊疗结果，分析血药浓度检测在因过量服用盐酸地芬尼多急性中毒患者诊治过程中的价值。方法　本文回顾性分析了2019年6月—2020年5月因过量服用盐酸地芬尼多急性中毒就诊于北京大学第三医院急诊科的9例患者的临床表现、血药浓度、治疗经过及预后。结果　9例盐酸地芬尼多急性中毒患者中女7例，男2例；平均年龄（20.7±1.9）岁；平均服药剂量（2 700±1 478）mg；中位服药至就诊间隔时间为3.5（6.5）h；血药浓度为3.15（26.27）mg/L。2例盐酸地芬尼多最高血药浓度≥35 mg/L的患者出现昏迷〔格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为3分〕、抽搐、呼吸衰竭、持续性低血压及心脏骤停的严重中毒表现，其中1例死亡。4例最高血药浓度≤2.5 mg/L的患者中毒表现相对较轻，主要为头晕、恶心呕吐、肢体乏力、肢体震颤等症状。首次血液灌流治疗前后动态监测盐酸地芬尼多血药浓度下降（47.51±22.16）%。出院时8例存活，存活率为88.9%，平均住院天数为（4.7±3.3）d。结论　在盐酸地芬尼多中毒患者的诊治中，服药剂量与最高血药浓度的关系不明确，监测血药浓度可能有利于对疾病严重程度及预后的评估。当患者出现昏迷、持续性低血压和呼吸衰竭时要警惕心脏骤停的风险，血液灌流可有效降低盐酸地芬尼多血药浓度。

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速度时间积分指导慢性阻塞性肺疾病合并感染性休克患者液体治疗的临床研究

於江泉，郑瑞强，朱进，赵媛，杨朋磊

2021, 24(23): 2945-2949. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.003

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背景　慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者通常合并右心功能不全，合并感染性休克时应用中心静脉压（CVP）指导液体治疗的价值甚微。随着超声在重症医学科的广泛应用，床边获取患者左心室流出道速度时间积分（VTI）已成为可能，VTI近似于心脏每搏量，用这一参数反映患者的容量反应性较中心静脉压具有明显优势。目的　探讨VTI指导COPD合并感染性休克患者液体治疗的临床效果。方法　选取2017年3月—2018年6月江苏省苏北人民医院重症医学科收治的COPD合并感染性休克患者。采用随机数字表法将患者分为CVP组、全心舒张末期容积指数（GEDVI）组和VTI组。CVP组根据CVP进行液体治疗，使CVP达到15 mm Hg为终点；GEDVI组根据GEDVI进行液体治疗，使GEDVI达到800 ml/m2；VTI组根据液体治疗后VTI增加幅度指导液体治疗，直至VTI增加<15%。收集患者的临床资料〔年龄、性别、入ICU时急性生理与慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭估计（SOFA）评分、平均动脉压、CVP、血乳酸水平、氧合指数以及合并肺动脉高压情况〕及液体治疗前后相关数据（患者6 h液体复苏量，6 h、24 h去甲肾上腺素用量，24 h液体复苏量，24 h血乳酸水平，24 h血乳酸清除率，72 h APACHE Ⅱ评分、72 h SOFA评分，肾脏替代治疗率，机械通气时间，ICU住院时间，病死率）并比较。结果　3组患者6 h液体复苏量、6 h去甲肾上腺素用量、24 h血乳酸水平、24 h血乳酸清除率、72 h APACHE Ⅱ评分、72 h SOFA评分、肾脏替代治疗率、机械通气时间、ICU住院时间、病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。GEDVI组、VTI组24 h液体复苏量多于CVP组（P<0.05）。VTI组24 h去甲肾上腺素用量少于CVP组及GEDVI组（P<0.05）。结论　以VTI指导的COPD合并感染性休克患者的液体治疗，能准确评估患者所需液体治疗量，明显降低患者去甲肾上腺素用量。

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广东省肺功能检查应用现状调查与分析

吴仲平，郑劲平，沈北兰，吴巧慧，钟丽萍，高怡

2021, 24(23): 2950-2954. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.553

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背景　肺功能检查是呼吸系统疾病重要的检查手段之一，国务院在“十三五卫生与健康规划”和健康中国行动（2019—2030年）中均提出将肺功能检查纳入常规检查项目，并提高基层医疗机构的肺功能检查能力，但据2002年相关报道，肺功能在全国开展率低，发展不平衡。目的　了解广东省肺功能检查的应用现状及在发展过程中亟需改进的问题。方法　抽取2016年广东省内21个地级市不同级别的医疗机构771家，其中三级、二级、一级、未定级医院分别有141、327、137、166家，由课题科研助理和医学顾问助理组成的研究人员经过统一培训合格后亲自前往调查地点，对医务人员进行面对面访问。结果　771家医疗机构有效完成调查问卷，30.35%（234/771）的医院已开展肺功能检查，其中二、三级医院分别占44.9%、47.4%。开展项目主要有肺通气功能检查（100.0%）、支气管舒张试验（79.1%）、支气管激发试验（51.7%）。在通气功能检查方面：64.5%的医院经常对肺量计进行定标；23.5%的医院使用正常低限（LLN）为第1秒用力呼气末容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）结果判断标准；58.1%的医院使用五分法进行结果分度评估；38.9%的医院仅在报告单上打印1次测试数据和图形。43.3%（334家）的医院肺功能工作人员曾参与肺功能相关培训，分别有82.6%和17.4%参与短期培训（1~5 d）和长期培训（1~3个月）。结论　广东省肺功能检查的普及率仍较低，开展仍不平衡，基层医院少，且开展项目单一。肺功能检查方法、质控、报告格式和结果解读均欠缺规范。肺功能从业人员亟待加强规范化培训。

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老年人营养风险指数预测住院慢性心力衰竭患者的预后研究

李文静，李树仁，孙明超，申泽雪，罗飞，郝潇，荀丽颖

2021, 24(23): 2955-2961. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.541

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背景　目前客观营养状态评估工具在心力衰竭患者中的研究较少，且尚无公认的心力衰竭患者营养评估方法。目的　利用老年人营养风险指数（GNRI）评价住院慢性心力衰竭患者营养状态对预后的预测价值。方法　选择2017年1—12月在河北省人民医院心脏中心住院治疗的慢性心力衰竭患者293例，根据GNRI评估的营养状态分为有营养不良风险GNRI≤98为GNRI 1组（n=100）和无营养不良风险GNRI>98为GNRI 2组（n=193）。从电子病历中收集患者的临床资料，主要包括一般资料、入院时患者心率及血压、美国纽约心脏病协会（NYHA）分级、实验室检查指标及心脏超声检查指标。对研究对象进行电话随访，随访截止日期为2019-04-25，终点事件定义为全因死亡。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析GNRI、体质指数（BMI）、清蛋白分别对慢性心力衰竭患者死亡事件的预测价值，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线分析不同GNRI对患者的生存影响；采用Cox比例风险回归模型分析探讨GNRI对慢性心力衰竭患者死亡风险的影响。结果　随访中位时间是509（253）d。GNRI〔ROC曲线下面积（AUC）=0.702，95%CI（0.633，0.772），最佳截断值为97.87〕预测慢性心力衰竭患者死亡事件能力优于清蛋白〔AUC=0.657，95%CI（0.586，0.728），最佳截断值为35.65 g/L〕及BMI〔AUC=0.645，95%CI（0.572，0.718），最佳截断值为22.88 kg/m2〕。绘制Kaplan-Meier生存曲线发现，GNRI 2组生存率高于GNRI 1组（P<0.001）。对两组临床资料比较差异有统计学意义的变量及有可能影响慢性心力衰竭患者死亡率的因素进行单因素Cox比例风险回归模型分析，结果显示，年龄〔风险比（HR）=1.048，95%CI（1.026，1.071）〕、GNRI分组〔HR=3.283，95%CI（2.085，5.171）〕、糖尿病史〔HR=1.955，95%CI（1.245，3.071）〕、陈旧性脑梗死史〔HR=1.779，95%CI（1.131，2.800）〕、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）〔HR=0.470，95%CI（0.300，0.763）〕、住院时间〔HR=1.036，95%CI（1.018，1.054）〕、舒张压〔HR=0.984，95%CI（0.969，0.999）〕、NYHA分级〔HR=1.546，95%CI（1.066，2.240）〕、血红蛋白〔HR=0.987，95%CI（0.979，0.995）〕、肌酐〔HR=1.003，95%CI（1.001，1.005）〕、肾小球滤过率（GFR）〔HR=0.985，95%CI（0.975，0.995）〕是慢性心力衰竭患者死亡事件的影响因素（P<0.05）。将上述指标进行多因素Cox比例风险回归模型分析，结果显示，年龄〔HR=1.030，95%CI（1.006，1.054）〕、GNRI分组〔HR=2.821，95%CI（1.727，4.616）〕、糖尿病史〔HR=2.031，95%CI（1.261，3.273）〕是慢性心力衰竭患者死亡风险的影响因素（P<0.05）。结论　营养不良是住院慢性心力衰竭患者不良预后的危险因素。GNRI评估营养状态有助于预测住院慢性心力衰竭患者的预后且其预测价值优于清蛋白、BMI。

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糖原蛋白125联合脑源性神经营养因子对老年急性心肌梗死患者急性心力衰竭的预测价值

汪雅婷，姚杰，管世鹤，程诚

2021, 24(23): 2962-2966. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.594

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背景　急性心肌梗死（AMI）是目前临床上导致患者心源性猝死的重要因素，一般患者发生AMI极易导致心肌受损从而导致急性心力衰竭（AHF）的发生，早期诊断AMI患者发生AHF对改善患者预后、降低死亡风险具有积极的意义，目前临床上对于AHF的主要诊断依据为脑钠肽（BNP），但影响BNP的相关因素较多，且达到有诊断意义的值时AHF已经发生，严重影响患者预后及生存情况，故需要更为准确的诊断方式在AMI发生早期对AHF进行预测。目的　探讨糖原蛋白125（CA-125）联合脑源性神经营养因子（BDNF）预测老年AMI患者发生AHF的诊断价值。方法　纳入2019年3月—2020年3月安徽医科大学第二附属医院心内科收治的AMI患者144例，收集所有患者入院时的临床资料，入院后抽取患者空腹静脉血，采用全自动免疫分析仪测定血清CA-125和BDNF水平，根据冠状动脉再灌注治疗后1周内是否发生AHF分为心力衰竭组（42例）和对照组（102例），对比两组患者临床资料，采用多因素Logistic回归分析影响AMI患者发生AHF的独立危险因素；绘制受试者工作特征（ROC）曲线，分析CA-125联合BDNF对老年AMI患者AHF的预测价值。结果　心力衰竭组患者肌钙蛋白（cTnI）、BNP、CA-125、BDNF高于对照组，病变支数多于对照组（P<0.05）；多因素Logistic回归分析显示，BNP〔OR=1.015，95%CI （1.003，1.026）〕、CA-125〔OR=23.228，95%CI（4.095，131.748）〕、BDNF〔OR=1.455，95%CI（1.148，1.845）〕水平升高是导致AMI患者发生AHF的独立危险因素（P<0.05）；ROC曲线显示，CA-125联合BDNF预测AMI患者发生AHF的ROC曲线下面积高于CA-125和BDNF单独预测（P<0.05），其诊断AHF的灵敏度为78.57%，特异度为89.22%。结论　通过监测血清CA-125和BDNF水平能够有效预测老年AMI患者发生AHF风险。

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血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂治疗射血分数保留的心力衰竭的最新证据

高曼，白文楼，成思瑶，齐晓勇

2021, 24(23): 2967-2971. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.587

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心力衰竭作为心脏疾病的终末阶段，具有较高的患病率和死亡率。射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）发病率约占所有心力衰竭的50%，但其临床诊断率低，合并症多，住院率逐年上升，已成为临床关注的重点。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在降低射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者的住院率和死亡率方面效果显著，已被作为指南的Ⅰ类推荐药物广泛应用于临床，但其在HFpEF中的作用尚不明确。本文就ARNI在HFpEF中的作用机制及临床最新证据进行综述，阐述了ARNI在HFpEF患者中改善心、肾功能和逆转心室重构方面的优势，以期为HFpEF提供新的治疗思路。

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首荟通便胶囊治疗慢性便秘的疗效可能优于西医常规治疗：基于随机对照试验的系统评价

王天园，陈朝霞，王彦博，胡晶，冯硕，张会娜，李博

2021, 24(23): 2972-2977. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.514

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背景　受到社会因素影响，慢性便秘成了常见的胃肠动力疾病，对患者生活质量造成较大影响。慢性便秘的常规治疗药物多为导泻剂，可能存在药物依赖及不良反应情况，中医药运用整体观念治疗慢性便秘具有一定优势，但目前关于首荟通便胶囊治疗慢性便秘的研究少见。目的　系统评价首荟通便胶囊治疗慢性便秘的有效性与安全性。方法　计算机检索PubMed、EMBase、The Cochrane Library、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、维普网、万方数据知识服务平台，检索时间均从建库至2020-05-25。检索收集关于首荟通便胶囊治疗慢性便秘的随机对照试验，提取第一作者姓名、发表时间、样本量、研究对象年龄、干预措施、疗程、结局指标（排便频率、临床有效率、排便困难程度、便秘发生率、不良反应发生情况）等信息。采用Cochrane风险偏倚评估工具，对纳入研究进行质量评价。采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果　共纳入3篇文献，241例患者，研究质量普遍偏低。Meta分析结果显示，试验组改善排便频率的效果〔SMD=0.73，95%CI（0.31，1.15），P=0.000 6〕、临床有效率〔RR=1.20，95%CI（1.07，1.34），P=0.002〕、改善排便困难程度的效果〔SMD=0.50，95%CI（-0.01，1.00），P=0.06〕优于对照组。试验组便秘发生率（9%）低于对照组（48%）（P<0.05）。3篇文献均报道了不良反应发生情况，但均报道无不良反应发生。结论　首荟通便胶囊联合西医常规治疗慢性便秘的临床疗效可能优于西医常规治疗，其可能会改善患者排便频率与排便困难程度，且不良反应发生率较低，具有良好的有效性与安全性。但现有临床研究数量较少，质量偏低，为了进一步验证上述结论，还需开展更多高质量的临床随机对照试验，且选择国际公认的结局指标进行研究。

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吉西他滨较丝裂霉素治疗TURBT后非肌层浸润性膀胱癌的复发率低、毒副作用小：基于随机对照试验的荟萃分析

彭磊，蒙春杨，李金泽，李云祥，李进铭，赵攀，韦堂墙，伍季

2021, 24(23): 2978-2984. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.201

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背景　吉西他滨（GEM）和丝裂霉素（MMC）均为经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）后治疗非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的化疗药物，目前对于两种药物的临床疗效和毒副作用差异尚无定论。目的　评估两种药物治疗TURBT后NMIBC的有效性与安全性。方法　计算机系统检索PubMed，EMBase，Web of Science，The Cochrane Library，中国知网（CNKI），万方数据知识服务平台，中国生物医学文献数据库，维普网（检索时限为建库至2020-10-01）中关于GEM和MMC治疗TURBT后的NMIBC的随机对照试验（RCT），提取第一作者、发表年份、研究设计类型、证据等级、年龄、样本量、肿瘤生长情况、肿瘤WHO分级、TNM分期、药物灌注剂量、肿瘤复发情况（术后1年肿瘤复发率或术后2年肿瘤复发率）、灌注后的不良事件（AE）〔膀胱刺激征、血尿、肝肾功能损害，其他并发症（皮疹、恶心呕吐、耻骨上疼痛等）〕等资料，检索年限为数据库建立到2020-10-01。根据TURBT后用药情况分为GEM组、MMC组，并对两组患者的术后1年、2年肿瘤复发率及灌注化疗后AE发生率进行Meta分析。结果　累计纳入7篇RCT，共484例患者，经Jadad量表评估均为高质量研究。Meta分析结果显示，两组患者术后1年肿瘤复发率比较，差异无统计学意义〔OR=0.86，95%CI（0.29，2.56），P=0.17〕；GEM组术后2年肿瘤复发率〔OR=0.37，95%CI（0.23，0.59），P=0.01〕、灌注化疗后总AE发生率〔OR=0.28，95%CI（0.18，0.43），P=0.01〕、膀胱刺激征发生率〔OR=0.30，95%CI（0.17，0.54），P=0.04〕、其他并发症（皮疹、恶心呕吐、耻骨上疼痛等）发生率〔OR=0.46，95%CI（0.24，0.88），P=0.01〕低于MMC组，两组患者术后血尿发生率〔OR=0.52，95%CI（0.21，1.26），P=0.22〕和肝肾功能损害发生率〔OR=0.51，95%CI（0.29，0.85），P=0.16〕比较，差异无统计学意义。结论　GEM拥有更低的术后肿瘤复发率和毒副作用发生率，是安全且有效的抗肿瘤化疗药物。

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原发性IgA肾病的治疗进展

于柏松，刘冰

2021, 24(23): 2985-2991. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.156

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原发性IgA肾病是最普遍的原发性肾小球肾炎，其病理特点为IgA沉积在肾小球系膜细胞区。随着对原发性IgA肾病的逐渐认识，发现其并不是一种良性肾脏疾病，大约在20年内，30%~40%的原发性IgA肾病发展至终末期肾病，需要肾脏替代治疗。因此，原发性IgA肾病需要有效精准的治疗延缓疾病进展。本文主要对原发性IgA肾病治疗的相关研究进行综述，发现目前支持治疗成为原发性IgA肾病的主要治疗方式，另外扁桃体切除、激素、免疫抑制剂等治疗方式在一定情况下也可以用于原发性IgA肾病的治疗，近年来又出现了多种新型治疗方法为原发性IgA肾病的治疗提供了更多选择。

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淋巴瘤相关静脉血栓的影响因素及风险评估模型的研究进展

杨婧诗，邹立群

2021, 24(23): 2992-2997. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.600

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静脉血栓（VTE）是恶性肿瘤的常见并发症，亦是导致肿瘤患者死亡的第二位非肿瘤致死因素。淋巴瘤是VTE发病率较高的肿瘤之一，然而，目前针对淋巴瘤相关VTE风险的危险因素以及防治方法尚未达到一致共识。因此，本文将结合最新指南及文献总结，将淋巴瘤相关VTE的影响因素及预测模型作一综述，分别介绍与淋巴瘤疾病本身、临床检验指标以及抗肿瘤治疗相关的VTE危险因素。同时，将4种VTE预测模型（即：Khorana评分、Ottawa评分、Michigan评分以及ThroLy评分）对淋巴瘤VTE风险的预测价值进行分析，为淋巴瘤相关VTE的防治提供新的指导。

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失志综合征量表Ⅱ的汉化及在癌症患者中的信效度检验

欧娜，胡小萍，綦三阳，罗小艳，聂文洁

2021, 24(23): 2998-3004. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.516

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背景　失志综合征是指由一系列负性生活事件引发的一种心理痛苦的状态，其是精神心理学科的一个新的诊断，且与自杀意愿密切相关。失志综合征在癌症患者中发生率高，有效的评估能对癌症患者自杀意愿作出提前预警和干预。但是，目前国内缺乏失志综合征评估工具。目的　汉化癌症患者失志综合征量表Ⅱ（DS-Ⅱ）并进行信效度检验。方法　2019年8月—2020年1月通过招募将来自湖南省衡阳市南华大学附属南华医院住院癌症患者作为研究对象，采用自编社会人口学和疾病相关信息表（Cronbach's α系数为0.87）、中文版DS-Ⅱ（通过正译、回译、专家审查以及预试验研究形成）、医院焦虑抑郁量表（HADS）、埃德蒙顿症状评估量表（ESAS）进行调查。按照总分的高低对410例患者进行排序，分别筛选出分数排名在前27%（高分组）和后27%（低分组）的患者，比较两组间中文版DS-Ⅱ各条目得分有无差异。评价中文版DS-Ⅱ的内容效度、结构效度、效标关联效度、区分效度以及内部一致性。结果　高分组和低分组的16个条目得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。各条目得分与总分之间的相关系数为0.532~0.663（P<0.05）。中文版DS-Ⅱ的总量表内容效度指数（S-CVI）为0.94，条目内容效度指数（I-CVI）为0.83~1.00。探索性因子分析结果显示：KMO值为0.887，Bartlett's球形检验χ2=4 018.126，P<0.001。采用方差最大正交旋转，提取特征根>1的2个公因子，累积方差贡献率为61.342%，各条目载荷值均>0.400，无双载荷现象。因子1和因子2均包含8个条目，且条目的因子归属与原量表一致。各条目与对应维度之间的相关系数为0.60~0.86，两个维度之间的相关系数为0.15。中文版DS-Ⅱ总分与HADS总分（r=0.581）及其焦虑（r=0.443）、抑郁（r=0.655）子量表呈正相关，与ESAS总分（r=0512）及疼痛（r=0.393）、疲倦（r=0.266）、抑郁（r=0.497）、焦虑（r=0.418）子条目也呈正相关（P<0.05），但是中文版DS-Ⅱ总分与Karnofsky功能状态评分标准（KPS）评分（r=-0.249）呈负相关（P<0.05）。中文版DS-Ⅱ的Cronbach's ɑ系数为0.877。结论　中文版DS-Ⅱ具有良好的心理学测量特性，可能是评估中国癌症患者失志综合征的可靠工具。

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人工智能模型预测输尿管结石自然排出的多中心临床试验的验证研究

曾凯，王新敏，倪钊，王勤章，李强

2021, 24(23): 3005-3008. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.203

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背景　人工智能技术作为一种新型的诊断和分析工具已逐渐应用于影像技术、医学大数据分析、医学诊断和医疗保健预算等各个方面，目前有学者应用人工智能模型（AIM）建立了输尿管结石排出的预测模型并取得了较为满意的预测结果，但尚无获得临床一致认可的多中心验证报道。目的　评估输尿管结石自然排出人工智能预测模型在多中心临床应用中的普适性及准确性，并进一步推广运用。方法　选择2017年9月—2020年3月在新疆生产建设兵团一师医院、四师医院、七师医院、九师医院、十三师红星医院及石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科收治的1 620例采取保守排石治疗的输尿管结石患者为研究对象，采集纳入患者的年龄、疼痛程度、结石直径、结石位置（上段、中段、下段）、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞分数、C反应蛋白（CRP）9项指标。参考前期研究结果，建立人工智能预测模型，并判断结石能否自然排出指导患者制定治疗决策。通过为期4周的随访，根据随访结果综合分析AIM的预测效能。根据结石大小进一步分层，将直径>1 cm输尿管结石归类为大结石组，≤1 cm输尿管结石归类为小结石组，进一步评估AIM对较大输尿管结石的预测效能。结果　随访期间992例患者排出结石，排出率为61.23%。两组年龄、结石位置、中心粒细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞分数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组疼痛程度、结石直径、白细胞计数、CRP比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。AIM预测输尿管结石排出的灵敏度、特异度及准确率分别为87.10%、85.99%和86.67%；小结石组患者1 121例，763例（68.06%）排出结石，预测灵敏度、特异度和准确率分别为87.94%、87.15%和87.69%；大结石组499例，排石率为229（45.89%），预测灵敏度、特异度和准确率分别为84.28%、84.44%和84.37%。结论　预测输尿管结石能否自然排出的AIM在多中心临床评价中得到一致性认可。对于较大输尿管结石排出的预测效能准确，具有较强泛化能力。

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消瘦的全科诊疗思路

马仁杰，陈央央，任菁菁，刘颖

2021, 24(23): 3009-3012. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.439

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消瘦是全科医学门诊一种常见的患者主诉。作为一种可能与多学科相关的未分化疾病，消瘦患者常徘徊于各个科室之间，并且不能得到有序规范的管理，一方面浪费了大量的医疗资源，另一方面也给患者诊疗体验及生活带来了诸多不便。本文通过对国内外相关文献的回顾，从全科医生的视角，对消瘦的诊疗思路进行论述，以期能帮助全科医生了解如何对消瘦患者进行规范的诊治和连续性管理。

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