中国全科医学

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子宫颈癌筛查结果异常人群社区管理专家建议

中国医师协会全科医师分会，北京妇产学会社区与基层分会

2021, 24(17): 2117-2121. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.531

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为规范基层医疗机构子宫颈癌防控工作，对子宫颈癌筛查结果异常人群及宫颈病变治疗后人群规范管理与随访，最终降低子宫颈癌发病率，中国医师协会全科医师分会与北京妇产学会社区与基层分会组织有关专家，针对基层医疗机构子宫颈癌防控面临的问题，参照国内国际子宫颈癌筛查及异常管理相关指南，制定《子宫颈癌筛查结果异常人群社区管理专家建议》，主要包括建立健康档案、健康教育、分类管理及上下转诊等内容。该专家建议的发布对提高基层医疗机构子宫颈癌筛查结果异常人群社区管理水平有重要意义。

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基于应急管理理论的新型冠状病毒肺炎聚集性疫情防控效果评价指标体系的构建

刘珏，梁万年，刘民，杨维中，刘霞，吴敬，王亚东，单广良，韩辉，周蕾

2021, 24(17): 2122-2126. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.528

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背景　在新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情常态化防控阶段，我国陆续发生了多起聚集性疫情，均已得到控制。科学评估聚集性疫情防控效果，有助于及时总结经验与不足，更好地应对疫情。然而目前尚缺乏COVID-19聚集性疫情防控效果评价的工具。目的　构建COVID-19聚集性疫情防控效果评价指标体系，为评估聚集性疫情防控效果提供工具。方法　2020年11月—2021年2月，以应急管理理论为基础，构建理论框架。从应急管理的事前预防、事中处置和事后评估的角度，采用文献研究、多轮专家咨询法构建评价指标体系。结果　本研究构建了由5个一级指标（发现报告能力、精准防控能力、公众防护能力、医疗救治效果、疫情防控效果）、27个二级指标和107个三级指标组成的COVID-19聚集性疫情防控效果评价指标体系。专家一致性系数为0.710~0.912，该指标体系用于评价聚集性疫情防控效果满分赋值100分，分数越高防控效果越好。结论　本研究所构建COVID-19聚集性疫情防控效果评价指标体系可为评估疫情常态化防控阶段聚集性疫情防控效果提供参考。

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《民法典》背景下北京市严重精神障碍发病报告制度研究

王昊旻，李筱永，姬雨童

2021, 24(17): 2127-2133. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.503

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背景　精神卫生属于国家重大公共卫生问题。在积极推进精神卫生事业发展，保障公民健康权益的基础上，对于北京市严重精神障碍发病报告制度的运行实施进行相关研究。目的　了解北京市严重精神障碍发病报告制度的实施状况及存在的问题，以期提供对于该制度的完善建议。方法　2018年11月—2019年3月采用分层随机抽样法选取了北京市朝阳区、西城区、大兴区、房山区四区辖区社区卫生服务中心从事精神病防治管理的医生（简称精防医生）进行严重精神障碍发病报告制度相关问题问卷调查，回收有效问卷214份，采用SPSS 25.0统计软件进行多重响应分析及χ2拟合优度检验。采取文献研究法，梳理有关该制度的最新规定及其他学者对于相关问题的研究理论。结果　接受问卷调查的精防医生中有54.7%（117/214）认为严重精神障碍发病报告制度非常重要，35.1%（75/214）认为比较重要，认为该制度重要的占比高达89.8%（192/214）。精防医生对于该制度的风险预警、疾病监测、社区管理的主要作用认知所占比例比较，差异无统计学意义（χ2=0.073，P=0.964）。15.9%（34/214）的精防医生认为该制度实施的效果非常好，50.9%（109/214）认为效果比较好，24.8%（53/214）认为一般，合计84.1%（180/214）的精防医生认为该制度并不完善，还有改进之处。精防医生对于该制度存在的问题所占比例比较，差异有统计学意义（χ2=88.338，P<0.001），其中选择“涉及到患者隐私，患者不愿被知道自己有精神疾病”的最多，占比高达83.2%（178/214）。精防医生对于该制度完善建议选择比例比较，差异有统计学意义（χ2=13.579，P=0.019），其中选择“规范信息收集、登记、更正、汇总制度”最多，占比高达76.6%（164/214），选择“规范信息共享及对患者隐私保护的制度”次之，占比达67.3%（144/214）。结论　严重精神障碍发病报告制度涉及对于患者隐私权的限制，尚存在不完善之处。以《民法典》立法精神为基础，通过修改《精神卫生法》对该制度进行明确详细的规定，完善报告条件、相关信息收集程序及纠错更新机制，保护精神障碍患者的基本权利。

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老年多重用药患者潜在不适当用药情况及其影响因素研究

舒冰，方玉婷，李民，张圣雨，沈爱宗

2021, 24(17): 2134-2139. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.489

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背景　我国已进入老龄化社会，由于老年人群易罹患多种慢性疾病，造成多科就诊、多重用药问题普遍，多项研究提示老年患者潜在不适当用药（PIM）发生率较高，因此选取老年多重用药患者进行PIM评价，有利于识别老年患者PIM的影响因素，以提高老年人合理用药水平。目的　探讨心血管内科老年多重用药患者PIM情况及其影响因素，为临床合理用药提供参考。方法　2019年2—6月收集中国科学技术大学附属第一医院老年住院患者病历394份，以Beers标准（2019版）及《中国老年人潜在不适当用药判断标准》为依据评价其PIM情况，并采用多因素Logistic回归分析探讨心血管内科老年多重用药患者发生PIM的影响因素。结果　共收集患者394例，平均年龄为（74.1±6.2）岁，平均住院天数为（8.1±4.4）d，平均用药种类为（6.8±1.8）种。依据Beers标准（2019版）共199例（50.5%）患者存在PIM 270例次，PIM发生率较高的药物为：质子泵抑制剂、苯二氮类和胺碘酮。与疾病或症状相关PIM 14例次、老年人慎用药物37例次、应避免的药物相互作用12例次、肾功能不全应避免或降低剂量的药物22例次。心力衰竭患者使用地尔硫12例，肌酐清除率低于30 ml/min患者使用螺内酯20例。依据《中国老年人潜在不适当用药判断标准》共262例患者（66.5%）存在PIM 320例次，PIM发生率较高的药物为氯吡格雷、华法林和胺碘酮。多因素Logistic回归分析结果显示，依据Beers标准（2019版），年龄、用药种类为PIM发生的影响因素（P<0.05）；依据《中国老年人潜在不适当用药判断标准》，用药种类为PIM发生的影响因素（P<0.05）。结论　老年多重用药患者PIM现状不容乐观，老年人合理用药水平有待提升，用药种类为PIM发生的影响因素。主张老年患者精简用药，针对某些疾病或病理状态下的患者应杜绝使用避免使用的药物，重视药物相互作用，以减少多重用药对老年患者的损害。

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老年人药源性肾损害的原因及全-专联合预防策略的探讨

魏珊，刘英莉

2021, 24(17): 2140-2147. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.115

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药源性肾损害是由药物不良事件（ADE）和药物不良反应（ADR）所致的药源性肾脏病，可导致急、慢性肾功能衰竭，严重降低患者生活质量，增加社会家庭经济负担，因而预防其发生具有重要的临床及社会意义。老年人是药源性肾损害的高危人群，老年人药源性急性肾损伤发生率为10%~65%。因此，明确老年人药源性肾损害的原因，研究老年人特殊的临床用药特点，加强老年人用药知识的教育和管理，对促进老年人用药安全、预防药源性肾损害极为重要。本文将就药源性肾损害的病理生理机制、危险因素、老年人发生药源性肾损害的原因及全-专联合预防策略展开讨论。

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老年缺血性脑卒中合并心房颤动及冠心病患者的6年预后随访研究

董敏，徐蕾，何清华，裴作为，曲祎玫，杨杰孚，汪芳

2021, 24(17): 2148-2156. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.527

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背景　近年来，心房颤动（简称房颤）合并冠心病患者在临床上越来越受到关注，新近的临床研究主要集中于脑卒中和血栓栓塞事件的预防和治疗。目的　评估老年缺血性脑卒中合并房颤及冠心病患者的远期生存率，分析影响预后的危险因素。方法　本研究为回顾性队列研究，回顾性分析2012年1月—2014年10月首次因急性缺血性脑卒中入住北京医院神经内科病房的患者406例，从中选取同时满足房颤和冠心病诊断标准的60岁以上老年患者共计164例作为脑血管病组，并从心内科同期住院患者中选取年龄、性别、共病种类与其相匹配的房颤合并冠心病但无脑血管病患者164例作为非脑血管病组。收集两组患者的临床资料：包含人口统计学信息、疾病种类、用药种类、血压、心率、合并心脏基础疾病及其他疾病、实验室指标、超声心动图结果、治疗方案；分别通过CHA2DS2-VASc评分、CHADS2评分评估患者的脑卒中及血栓栓塞发生风险，应用HAS-BLED评分评估出血风险，并在其出院后通过定期电话随访、门诊及住院志查询等方式随访至少6年，记录其死亡、再住院次数及主要不良心血管事件（MACE）发生情况，探讨影响其远期预后的因素。结果　脑血管病组合并高脂血症比例、慢性胃肠病比例低于非脑血管病组，LVEDD、CHA2DS2-VASc评分、CHADS2评分、HAS-BLED评分高于非脑血管病组（P<0.05）。脑血管病组164例患者失访2例（失访率1.2%），死亡80例（49.4%），根据生存结局分为死亡组（80例）和存活组（82例）。死亡组患者年龄大于存活组，收缩压、舒张压、合并高血压比例、合并高脂血症比例、血清蛋白、使用他汀类药物比例低于存活组，心率和合并陈旧性心肌梗死、心力衰竭、慢性肾病比例及纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、D-二聚体、N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）高于存活组（P<0.05）。多因素Cox比例风险回归模型分析结果显示，年龄每增加10岁〔HR=1.63，95%CI（1.05，2.51）〕、陈旧性心肌梗死〔HR=2.19，95%CI（1.14，4.22）〕和D-二聚体≥148 μg/L〔HR=6.99，95%CI（2.10，23.28）〕是老年缺血性脑卒中合并房颤及冠心病患者远期死亡的危险因素，高血压〔HR=0.28，95%CI（0.11，0.72）〕和使用他汀类药物〔HR=0.38，95%CI（0.19，0.78）〕是患者远期死亡的保护因素。结论　房颤合并冠心病患者在首次发生脑血管病后，其远期死亡与并存的脑血管病无关，而与增龄、陈旧性心肌梗死病史及D-二聚体水平有关，维持适当高的血压水平和应用他汀类药物可能会降低远期死亡率。

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老年人睡眠质量及睡眠时长与动态心电图校正的QT间期的关联分析

王晓旭，石建明，蒋晓燕，王笑峰

2021, 24(17): 2157-2162. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.495

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背景　睡眠对于维持人体健康至关重要，睡眠质量和睡眠时长与多种疾病发生相关。既往职业人群研究表明，睡眠剥夺与QT间期延长相关。但关于一般人群中睡眠质量、睡眠时长与校正的QT间期（QTc）关联的研究较少。目的　探讨中国老年人群睡眠质量及睡眠时长与QTc的关联。方法　选取2017年11—12月如皋市长寿和衰老队列（RuLAS）的睡眠和心电图数据，并根据匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分将老年人分为睡眠正常组（n=776）、睡眠质量轻度下降组（n=214例）、睡眠质量下降组（n=152例）；通过静息心电图（ECG）仪的解读程序收集ECG参数〔QTc、心率（HR）、P波、QRS间期、PR间期、V5导联的R波（RV5）、V1导联的S波（SV1）〕。采用多重线性回归分析探讨PSQI评分与QTc的影响因素。结果　老年人PSQI评分为（4.6±2.6）分，夜间睡眠时长为（9.2±1.8）h。3组间性别、受教育程度、饮酒情况、糖尿病患病情况、认知功能评分、体力活动评分、QTc、RV5比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。校正多种混杂因素后，多重线性回归分析显示，PSQI评分〔β=1.63，95%CI（0.23，3.04），P=0.023〕，≤6 h〔β=21.22，95%CI（6.28，36.16），P=0.005〕的睡眠时长、>10 h〔β=8.81，95%CI（0.24，17.39），P=0.044〕的睡眠时长是QTc的影响因素。结论　中国老年人群睡眠质量差、睡眠时长过长或过短与QTc相关，提示睡眠质量及时长可能是QTc的影响因素之一，改善睡眠可能预防QTc延长，从而预防心源性死亡。

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老年综合评估相关项目与踝肱指数的关系研究

王耀羚，戚本玲，刘丽华，王瑞云，白丽娟，刘赟，贺林锋

2021, 24(17): 2163-2168. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.124

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背景　老年综合评估（GCA）被广泛用于评价老年人群基本功能情况，血管病变是老年人群各系统疾病的病理基础，踝肱指数（ABI）能有效反映血管状态。解读GCA相关项目在血管病理方面的临床意义，有助于筛查并干预患者的早期血管病变，进而改善其预后。目的　评价GCA相关项目与ABI的相关性及其对低ABI发生的风险预测效果。方法　收集2019年5—11月进行GCA和ABI测量的74例华中科技大学同济医学院附属协和医院老年病科住院患者资料。GCA包括简易营养评价法（MNA-SF）、FRAIL量表、Morse跌倒危险因素评估量表（MFS）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、基本日常生活活动能力（BADL）量表、工具性日常生活活动能力（IADL）量表、计时起立行走试验（TUGT）、5次坐立试验（FTSST）、简易精神状态量表（MMSE）。根据患者ABI划分低ABI组（ABI<0.9），正常ABI组（0.9≤ABI<1.3）。分析GCA各项目与ABI的相关性，使用多因素Logistic回归和受试者工作特征（ROC）曲线分析GCA各项目对低ABI发生的风险效果。结果　两组患者的性别、年龄、吸烟、饮酒情况及MNA-SF、MFS、PSQI、BADL量表、IADL量表、FTSST、MMSE得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；低ABI组的BMI明显高于正常ABI组（28.1 kg/m2 vs 23.8 kg/m2），两组患者FRAIL量表、TUGT得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。年龄和MFS、TUGT、FTSST得分与ABI呈明显负相关，BADL量表及IADL量表得分与ABI呈明显正相关。FRAIL量表与TUGT是经多因素调整后预测低ABI发生的有效项目，经年龄段调整对低ABI的OR分别为2.19〔95%CI（1.07，5.14）〕，1.18〔95%CI（1.06，1.38）〕。FRAIL量表对诊断低ABI发生的AUC为0.82〔95%CI（0.69，0.95）〕，最佳截断值对应于衰弱前期；TUGT对诊断低ABI发生的AUC为0.89〔95%CI（0.75，0.89）〕，最佳截断值为13.5 s。结论　FRAIL量表和TUGT对预测低ABI发生具有良好效力。重点关注衰弱前期、衰弱和TUGT结果大于13.5 s的人群的血管健康，对筛查和早期干预血管病变及下游多系统疾病意义具有重要意义。

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地塞米松联合环磷酰胺治疗中老年2型糖尿病合并特发性膜性肾病患者的临床疗效分析

陶志虎，陈家和，李小健，莫超，苏朝东，黄雪霞

2021, 24(17): 2169-2173. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.063

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背景　糖皮质激素联合免疫抑制剂是治疗特发性膜性肾病（IMN）的常用方案，但糖皮质激素对中老年糖尿病患者血糖有影响，而采用短疗程、长效激素联合环磷酰胺（CTX）冲击治疗糖尿病合并IMN鲜见报道。目的　探讨地塞米松联合CTX冲击治疗中老年2型糖尿病合并IMN患者的临床疗效，评价其安全性及药物经济学价值。方法　选择2014—2016年在广西中医药大学第一附属医院肾病科住院的2型糖尿病合并IMN患者86例为研究对象。通过随机数字表法，将其分为治疗组41例及对照组45例，对照组中有2例患者出现严重不良反应退出试验，最终纳入43例患者。治疗组每月使用地塞米松磷酸钠注射液10 mg加入0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，1次/d，连续3 d；注射用CTX 0.4 g加入0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注，1次/d，连续2 d，每月用量0.8 g，总量达到8 g停药。对照组给予泼尼松1 mg•kg-1•d-1+他克莫司胶囊 0.05 mg•kg-1•d-1，维持他克莫司血液浓度在3~5 μg/L，8周后泼尼松逐渐减量，每2周减少5 mg，至0.5 mg•kg-1•d-1时维持4周，至10 mg/d 停止减量，维持时间不少于6个月。检测治疗前及治疗后1、3、6个月患者肝功能、血常规、24 h尿蛋白定量、血浆清蛋白、血清肌酐（Scr）、血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标，比较两组间是否有差异，并对两组进行成本-效果分析。结果　治疗组不良反应发生率〔12.02%（5/41）〕低于对照组〔44.2%（19/43）〕（χ2=10.525，P=0.001）。治疗组治疗1、3个月后24 h尿蛋白定量高于对照组，血浆清蛋白水平低于对照组（P<0.05）；治疗组治疗3、6个月后24 h尿蛋白定量低于治疗前，血浆清蛋白高于治疗前（P<0.05）；对照组治疗1、3、6个月后24 h尿蛋白定量低于治疗前，血浆清蛋白高于治疗前（P<0.05）。治疗组患者治疗1、3个月后血糖水平低于对照组（P<0.05）；对照组治疗1、3个月后血糖、HbA1c水平高于治疗前（P<0.05）。治疗组治疗3个月后完全缓解率、总有效率低于对照组，无效率高于对照组（P<0.05）。两组治疗6个月后各指标及临床疗效比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。成本-效果分析结果显示，对照组成本-效果比（164.75）高于治疗组（30.51）。结论　地塞米松联合CTX治疗中老年2型糖尿病合并IMN患者临床疗效与激素联合他克莫司相当，成本-效果比明显下降，对血糖影响小，患者耐受性好。

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益气活血止痛汤联合高频重复经颅磁刺激对老年带状疱疹后遗神经痛患者疼痛、睡眠质量及近远期疗效的影响

陈新，廖鹏飞，石强，周丽，罗琴，云端，朱琦

2021, 24(17): 2174-2178. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.490

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背景　带状疱疹后遗神经痛（PHN）是带状疱疹常见的并发症，其长时间迁延不愈的疼痛，会导致情绪焦虑及睡眠障碍，严重影响患者的生活质量。目的　综合评价益气活血止痛汤联合高频重复经颅磁刺激治疗PHN的疗效及安全性。方法　选取2017年1月—2019年5月自贡市第一人民医院中西医结合科、神经内科收治的96例气滞血瘀型PHN患者为研究对象，随机分为联合组、经颅磁刺激组和对照组，各32例。对照组采取加巴喷丁胶囊口服+假经颅磁刺激，经颅磁刺激组采用加巴喷丁胶囊口服+10 Hz高频重复经颅磁刺激，联合组在经颅磁刺激组的基础上采用自拟益气活血止痛汤内服外用，3组疗程均为2周。随访并记录3组PHN患者治疗前和治疗后2、4、12、36周时疼痛情况〔采用视觉模拟评分法（VAS）评分〕、知觉痛觉〔采用体感诱发电位（SEP）值〕和睡眠质量〔采用阿森斯失眠量表（AIS）评分〕，以及不良反应发生情况，对3组观察指标进行统计学对比分析。结果　治疗方法与时间对VAS评分、SEP值、AIS评分均存在交互作用（P<0.05），治疗方法及时间对VAS评分、SEP值、AIS评分主效应均显著（P<0.05）。联合组和经颅磁刺激组治疗后2、4、12、36周时VAS评分、SEP值、AIS评分均低于治疗前（P<0.05），对照组治疗后2、4、12、36周时VAS评分、SEP值及治疗后4、12、36周时AIS评分均低于治疗前（P<0.05）。联合组治疗后4、12、36周时VAS评分均优于经颅磁刺激组和对照组（P<0.05），联合组治疗后2周时VAS评分优于对照组（P<0.05），经颅磁刺激组治疗后2、4周时VAS评分均优于对照组（P<0.05）；联合组治疗后2、4、12周时SEP值均优于经颅磁刺激组及对照组（P<0.05），经颅磁刺激组治疗后2周时SEP值优于对照组（P<0.05）；联合组治疗后2、4、12、36周时AIS评分均优于经颅磁刺激组及对照组（P<0.05），经颅磁刺激组治疗后2、4周时AIS评分均优于对照组（P<0.05）。3组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　益气活血止痛汤联合高频重复经颅磁刺激治疗老年PHN患者，对减轻患者疼痛、改善睡眠质量方面近远期疗效显著，安全可靠，值得临床推广应用。

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高血压合并睡眠呼吸暂停低通气综合征患者红细胞分布宽度与睡眠呼吸监测参数的关系分析

刘桂新，程文立，于静，马会娟

2021, 24(17): 2179-2184. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.523

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背景　目前关于炎性因子和上气道阻塞之间的关系尚存在争议。虽然多导睡眠监测是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的金标准，但是操作复杂、耗时、成本高，不适合反复监测。目的　通过回顾性分析高血压合并OSAS患者的相关资料，探讨红细胞分布宽度（RDW-CV）和睡眠呼吸监测参数的关系及RDW-CV的影响因素。方法　选取2017—2019年首都医科大学附属北京安贞医院已出院高血压患者287例。入院时收集患者的一般资料（性别、年龄、身高、体质量、吸烟情况、合并心血管疾病情况），检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）、RDW-CV，记录氧减指数、最低血氧饱和度和平均血氧饱和度、睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）、24 h平均收缩压（24 hSBP）、24 h平均舒张压（24 hDBP）。依据AHI将合并OSAS患者分为轻、中、重度，AHI为5~15次/h为轻度、16~30次/h为中度、>30次/h为重度。结果　未合并OSAS患者62例，合并OSAS患者225例，其中轻度50例，中度78例，重度97例。合并OSAS患者年龄、吸烟比例、合并心血管疾病比例、BMI、24 hSBP、RDW-CV、hs-CRP高于未合并OSAS患者（P<0.05）；合并OSAS的患者RDW-CV与年龄、BMI、24 hSBP、氧减指数、AHI和hs-CRP呈正相关，与最低血氧饱和度和平均血氧饱和度呈负相关（P<0.05）。多因素Logistic回归分析发现，年龄、AHI和hs-CRP是RDW-CV的影响因素（P<0.05）。结论　RDW-CV与高血压合并OSAS患者睡眠呼吸监测参数相关，可能可以作为一种新型的监测指标，而且容易测量。

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血管细胞黏附分子-1和激活素A对多发性骨髓瘤的影响研究

王岩，黄仲夏，胡婉莉，魏宇君，王林月

2021, 24(17): 2185-2191. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.522

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背景　多发性骨髓瘤（MM）是一好发于中老年人的伴有高钙血症、肾损害、贫血及骨质破坏的浆细胞肿瘤，近几年MM发病率明显增高。MM发病机制不明，可能与MM患者复杂的异常肿瘤微环境有关。目的　探究MM患者肿瘤微环境中血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）和激活素A对MM发病的影响。方法　选取2012年1月—2014年4月北京朝阳医院西院血液与肿瘤科收治的50例MM住院患者作为研究对象，同时选取在本院体检的健康人20例作为对照组。根据治疗后患者的病情状态分组，新诊断MM（NDMM）组18例、复发MM（RMM）组18例和治疗反应（RG）组14例。根据是否有肾损害〔血肌酐（Scr）>177 μmmol/L〕分为肾损害组（KI）组12例及非肾损害（NKI）组38例；根据是否有贫血〔血红蛋白（Hb）<100 g/L〕分为贫血组29例及非贫血组21例；根据患者骨病程度分为严重骨病变（SBL）组27例和非严重骨病变（NSBL）组23例。应用ELISA法检测MM患者VCAM-1、激活素A、骨代谢标志物〔25-羟维生素D3、血清骨特异性碱性磷酸酶（bALP）、抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP-5b）和Ⅰ型胶原吡啶交联终肽（ICTP）、白介素（IL）-6、IL-6R、肿瘤坏死因子α（TNF-α）和血管内皮生长因子（VEGF）〕水平。相关性分析采用Pearson相关分析。采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价VCAM-1和激活素A诊断MM的最佳截断值，绘制生存曲线。结果　NDMM组、RMM组VCAM-1、激活素A水平均高于对照组（P<0.05）；NDMM组、RMM组VCAM-1、激活素A水平高于RG组（P<0.05）；NDMM组激活素A水平高于RG组（P<0.05）。KI组VCAM-1、激活素A水平高于NKI组、对照组（P<0.05）。NKI组VCAM-1、激活素A水平高于对照组（P<0.05）。贫血组VCAM-1、激活素A水平高于非贫血组（P<0.05）。SBL组、NSBL组激活素A水平高于对照组（P<0.05）；SBL组激活素A水平高于NSBL组（P<0.05）。VCAM-1水平与激活素A（r=0.627，P<0.001）、Scr（r=0.415，P=0.004）、β2-微球蛋白（r=54.97，P=0.001）、乳酸脱氢酶（r=0.968，P=0.028）、骨髓中骨髓瘤细胞数目（r=1 684.38，P=0.045）呈正相关；与清蛋白（r=-0.589，P<0.001）和Hb水平（r=-0.589，P<0.001）呈负相关。根据ROC曲线得出VCAM-1诊断MM的最佳截断值为1 443.3 μg/L、激活素A诊断MM的最佳截断值为550.7 ng/L。VCAM-1>1 443.3 μg/L患者累积生存率低于VCAM-1<1 443.3 μg/L（χ2=17.105，P<0.001）。激活素A>550.7 ng/L患者累积生存率低于<550.7 ng/L（χ2=15.379，P<0.001）。结论　肿瘤微环境中升高的VCAM-1和激活素A一起参与MM病情进展，且与肾病、贫血和骨病病理过程有关，提示其有希望成为未来抗MM治疗的新靶点。

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高原肺水肿患者血流动力学变化研究

石建国，季华庆，陈想贵，付长怀，鲜文

2021, 24(17): 2192-2197. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.473

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背景　高原肺水肿（HAPE）是一种严重危及生命的急性高原病，近年来对其研究越来越广泛，临床治疗效果也在不断提高。虽然国内有对HAPE患者应用有创血流动力学监测的相关研究，但报道的病例不多，对其监测的心脏指标有限，且目前国内尚未见关于HAPE患者应用无创血流动力学、流量、心脏前后负荷监测指标的研究。目的　探讨HAPE患者血流动力学的变化，为HAPE的治疗提供理论依据。方法　随机选择青海省交通医院急救中心2016年2月—2019年10月收治的HAPE患者22例为HAPE组，20名健康志愿者为对照组。对HAPE组治疗前、治愈后及对照组进行pH值、血氧饱和度（SaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、血乳酸（Lac）、心率（HR）、每分输出量（CO）、心指数（CI）、每搏输出量（SV）、总外周血管阻力（TPR）、总外周血管阻力指数（TPRI）、每分输出量绝对值（△CO）、每搏输出量绝对值（△SV）、下腔静脉宽度、下腔静脉呼吸变异度检测，同时对HAPE组治疗前及治愈后行中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、静动脉血二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）监测。结果　HAPE组治疗前pH值、Lac高于对照组，SaO2、PaCO2低于对照组（P<0.05）。HAPE组治疗前HR、TPR、TPRI、下腔静脉宽度大于对照组，CO、CI、SV、△CO、△SV、下腔静脉呼吸变异度小于对照组（P<0.05）。HAPE组治愈后HR、CO、CI、SV、TPR、TPRI、△CO、△SV、下腔静脉宽度、下腔静脉呼吸变异度与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。HAPE组治愈后HR、TPR、TPRI、下腔静脉宽度、CVP、Pcv-aCO2小于治疗前，CO、CI、SV、△CO、△SV、下腔静脉呼吸变异度、ScvO2大于治疗前（P<0.05）。结论　HAPE患者心脏前后负荷增加，导致心力衰竭的发生，血流动力学表现为心输出量下降，外周血管阻力增高。

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血液及尿液分析对肾绞痛和阑尾炎的诊断价值研究

陈小兵，吴桂昌

2021, 24(17): 2198-2201. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.486

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背景　阑尾炎、肾绞痛是引起急性非创伤性腹痛的常见疾病，是否可以通过常用的辅助检查血液及尿液分析即可诊断肾绞痛和阑尾炎，将成为医疗条件有限的医疗机构需要关注的问题。目的　探讨血液分析、尿液分析在肾绞痛及阑尾炎诊断上的意义。方法　选取2019年1—12月中山大学附属第六医院确诊为阑尾炎（阑尾炎组）或肾绞痛（肾绞痛组）患者117例。收集两组患者的一般资料、血液分析结果、尿液分析结果。对两组患者血液分析指标白细胞计数（WBC）、红细胞计数（RBC）、中性粒细胞计数（NEUT）、中性粒细胞比值（NEUT%）、血白红细胞比，以及尿液分析指标尿白细胞计数（UWBC）、尿红细胞计数（URBC）、尿白红细胞比进行比较。并采用受试者工作特征（ROC）曲线分析以上指标的诊断价值。结果　两组患者血液分析指标WBC、RBC、NEUT、NEUT%、血白红细胞比比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；而阑尾炎患者尿液分析指标URBC、UWBC水平低于肾绞痛患者，尿白红细胞比高于肾绞痛患者（P<0.05）。URBC诊断肾绞痛的临界值为14.52/μl，灵敏度为0.892，特异度为0.864，AUC为0.921〔95%CI（0.877，0.964），P<0.01〕；UWBC诊断肾绞痛的临界值为16.5/μl，灵敏度为0.486，特异度为0.864，AUC为0.705〔95%CI（0.628，0.782），P<0.01〕，尿白红细胞比诊断阑尾炎的临界值为0.922，灵敏度为0.838，特异度为0.606，AUC为0.742〔95%CI（0.662，0.822），P<0.01〕。结论　URBC、UWBC对肾绞痛有较好诊断价值，尿白红细胞比对阑尾炎有诊断价值。

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北京市儿童保健人员对儿童青少年血脂异常发生率的认知情况及检查意愿的调查研究

闫辉，赵杰，刘影，李雪迎，张欣，齐建光

2021, 24(17): 2202-2206. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.479

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背景　血脂异常是导致动脉粥样硬化性疾病的重要原因，我国儿童青少年血脂异常发生率具有逐年上升的趋势，儿童保健人员及家长的正确认知不仅是血脂异常状态早期发现和正确诊疗的基础，而且是形成正确膳食习惯和生活方式的关键，对于实现该类疾病的早期识别与防控具有重要意义。目的　了解北京市作为家长的儿童保健人员对儿童青少年血脂异常发生率的认知情况及检查意愿，以实现对血脂异常的早期发现和防控。方法　选取2019年4—12月参加北京市婴幼儿科学养育项目的儿童保健人员，纳入家庭中有20岁以下子女的人员作为调查对象。对儿童青少年血脂异常发生率认知情况及检查意愿进行调查，具体内容包括：子女性别、年龄，调查对象对儿童青少年血脂异常发生率的认知情况、城乡地域、调查对象及配偶受教育程度、工作地点及职业、一级及二级亲属是否有早发心脑血管疾病家族史、对自己子女血脂水平了解情况及是否愿意给子女做血脂检查。将选择儿童青少年血脂异常发生率<5%者及选择儿童青少年血脂不稳定者作为认知不正确组，选择5%及以上者作为认知正确组。采用多因素Logistic回归分析探讨儿童青少年血脂异常认知的影响因素。结果　选择儿童青少年血脂异常发生率<5%者109例（20.4%），在5%及以上者247例（46.2%），选择儿童青少年血脂不稳定者179例（33.5%）。认知不正确组288例，认知正确组247例。两组工作地点、受教育程度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，儿童保健人员的受教育程度是儿童青少年血脂异常认知的影响因素（P=0.042）。了解子女血脂水平的家长共45例，占8.2％；认为血脂检查重要者占90.4%；愿意给子女做血脂检查者523例（95.4%）。结论　超过一半的儿童保健人员对我国儿童青少年血脂异常发生率认识不足，其受教育程度是对儿童青少年血脂异常发生率认知的影响因素，绝大多数被调查者不了解子女的血脂水平，但认为儿童青少年血脂异常值得重视，并认同对儿童青少年做血脂方面的检测。

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热疗对巨噬细胞M2极化作用及其对肺癌细胞侵袭、迁移影响的体外实验研究

饶紫琦，刘菁，陈炳林，邓永然，刘文其

2021, 24(17): 2207-2213. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.518

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背景　热疗是一种安全的辅助治疗方法，通过抑制肿瘤细胞DNA修复、促进其凋亡、提高机体免疫等作用阻碍其发生、发展。但是，对于热疗是否可以通过干预巨噬细胞间接影响肿瘤细胞的研究并不多。目的　通过体外模拟热疗产生的温热作用，探讨在热疗条件下M2型肿瘤相关巨噬细胞对肺癌细胞（LLC）的调控作用。方法　本研究于2019年6—12月实施。10 000 ng/L的干扰素γ（INF-γ）和100 000 ng/L的脂多糖（LPS）诱导RAW264.7细胞48 h成为M1型巨噬细胞，20 000 ng/L 白介素（IL）-4诱导RAW264.7细胞48 h成为M2型巨噬细胞；通过流式细胞术和ELISA法分别检测M1、M2巨噬细胞表面标志抗原CD86、CD206的表达率和细胞因子IL-10、IL-12的分泌水平；采用CCK-8法检测不同热疗温度（41 ℃、42 ℃、43 ℃）干预对M2型巨噬细胞在24 h、48 h和72 h的增殖活性作用；采用实时荧光定量聚合酶链反应法（RT-PCR）检测M0、M2型巨噬细胞及热疗（42 ℃）后M2型巨噬细胞Arg-1、Fizz-1、Ym-1 mRNA相对表达水平；Western blotting法检测M2型巨噬细胞及热疗（42 ℃）后M2型巨噬细胞Arg-1、Fizz-1、Ym-1蛋白相对表达水平；Transwell法检测LLC+M2、LLC+M2+热疗（42 ℃）中LLC的侵袭、迁移能力。结果　IFN-γ和LPS可诱导RAW264.7细胞向M1型极化，IL-4可诱导RAW264.7细胞向M2型转化。流式细胞术检测结果显示，M2型巨噬细胞CD86、CD206的表达率高于M0型巨噬细胞和M1型巨噬细胞（P<0.001）。ELISA法检测结果显示，M2型巨噬细胞IL-10的分泌水平较M0、M1型巨噬细胞高（P<0.001）；M1型巨噬细胞IL-12分泌水平较M0、M2型巨噬细胞高（P<0.001）。CCK-8法检测结果显示，42 ℃时热疗抑制巨噬细胞的能力高于41 ℃及43 ℃时（P<0.001）。RT-PCR检测结果显示，与M0型巨噬细胞相比，M2型巨噬细胞的Ym-1、Arg-1、Fizz-1 mRNA相对表达水平升高（P<0.001）。热疗（42 ℃）后M2型巨噬细胞的Ym-1、Arg-1 mRNA和蛋白相对表达水平降低（P<0.001）。Transwell法检测结果显示，M2型巨噬细胞与LLC共培养后LLC侵袭、迁移数量增加（P<0.001）；热疗（42 ℃）后LLC侵袭、迁移数量减少（P<0.001）。结论　热疗可能通过下调M2型巨噬细胞的Arg-1、Ym-1 mRNA的表达水平从而抑制LLC的侵袭与迁移能力。

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加拿大《最佳实践建议：卒中后抑郁、认知、疲劳》解读

王梅杰，邓雨芳，周翔，崔晓敏，姚卓娅，刘芳丽

2021, 24(17): 2214-2217. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.449

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2019年2月，加拿大卒中协会更新了第6版卒中患者《最佳实践建议：卒中后抑郁、认知、疲劳》（以下简称《建议》）。在2015年版《建议》的基础上，2019年版《建议》主要对卒中患者的抑郁、认知、疲劳方面的最佳实践建议、筛查和评估、治疗进行了补充与完善。相较于2015年版《建议》中的内容，2019年版《建议》对于证据不足的部分，增加了一个标题为“临床考虑”的新部分，代表基于较弱证据或专家共识的建议。2019年版《建议》表明预防性应用抗抑郁药物对一些卒中患者是有效的，此外还更新了筛查血管性认知障碍的评估工具及卒中后疲劳管理的相关信息。鉴于国内目前尚无专门针对卒中后患者抑郁、认知、疲劳方面的指南或共识，故笔者对2019年版《建议》进行解读，旨在为我国医护工作者进行卒中患者的规范化管理提供科学依据，改善卒中患者的照护结局。

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2020年《系统性硬化症和COVID-19大流行：世界硬皮病基金会对患者管理的初步建议》解读

崔洁涵，杨林，汪晓平，何晶晶，彭晓欣，冯星，马隽，刘爱京

2021, 24(17): 2218-2223. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.445

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新型冠状病毒肺炎（COVID-19）仍在世界范围内流行，系统性硬化症（SSc）患者因常继发间质性肺疾病且广泛使用激素及免疫抑制剂而在疫情期间应受到关注，其一旦感染则面临着疾病恶化甚至死亡的风险。因此世界硬皮病基金会（WSF）针对COVID-19大流行提出了SSc患者的管理建议，本文通过对该建议进行解读与评析，对目前SSc合并COVID-19治疗手段进行了总结与展望，为SSc患者在COVID-19大流行下的临床治疗提供参考。

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三酰甘油/高密度脂蛋白胆固醇比值与糖尿病并发症的关系研究进展

姚伟列，颜雅青，欧典强，唐瑞政，李桂平

2021, 24(17): 2224-2229. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.419

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糖尿病作为重要公共健康问题，严重影响人们生活质量，给社会经济带来严重负担，特别是糖尿病并发症。血脂异常在糖尿病人群中患病率逐年上升，脂代谢异常在糖尿病并发症的发生及发展中占有重要的地位，逐渐被人们重视，尤其是三酰甘油（TG）/高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比值，是目前临床研究热点问题，根据目前研究发现，TG/HDL-C比值在糖尿病并发症的发生、发展中起到重要作用。本文就TG/HDL-C比值与糖尿病并发症的关系情况做一综述，发现TG/HDL-C比值与糖尿病并发症有关，与微血管并发症及大血管并发症均有联系，但是，仅从目前研究中，TG/HDL-L比值与糖尿病具体并发症的切值没有统一的标准，还需进一步研究。

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基于肠道菌群及其代谢产物短链脂肪酸防治1型糖尿病的研究进展

宋超杰，张小莉，陈换换

2021, 24(17): 2230-2235. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.085

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1型糖尿病（T1DM）是由T淋巴细胞介导的胰岛β细胞被定向破坏的慢性自身免疫性疾病，多发于儿童和青少年。研究发现，肠道菌群及其代谢产物短链脂肪酸（SCFAs）在T1DM的预防和治疗中发挥重要作用，肠道菌群调节将为T1DM的防治提供新的思路和方法。本文综述了肠道菌群及其代谢产物SCFAs防治T1DM的研究进展，探究SCFAs、膳食纤维、益生菌和益生元、肠道菌群移植及中药治疗改善T1DM的研究现状，为临床应用提供参考。

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全科医学临床诊疗思维研究——白带异常

吴秋萍，郑若姮，王静

2021, 24(17): 2236-2240. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.540

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本文报道全科医生接诊1例白带异常患者时，从全科医学视角出发，采用约翰•莫塔教授的临床安全策略——临床5问思维法：（1）引起白带异常的常见疾病有哪些？（2）哪些重要疾病不能忽视？（3）是否有潜在的常被掩盖的疾病？（4）有哪些容易被遗漏的疾病？（5）是不是有什么话还没有说？结合病史、查体、辅助检查和RICE问诊，综合分析，确诊淋病和应激相关生理反应。本案例的启示：（1）全科医生在接诊伴有心理问题的患者时，在给予药物解决躯体问题的同时，还要站在患者的角度，聆听患者的心声，了解患者的烦恼，关注患者的情感，让患者感受到来自医生的支持；（2）RICE问诊像听诊器一样，可以全面了解患者的就医背景，以生物-心理-社会的医学模式确认现存问题，体现全人照顾的全科医疗特点。

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全科医学临床诊疗思维研究——腹痛

柴栖晨，王静

2021, 24(17): 2241-2244. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.205

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本文介绍全科医生接诊腹痛患者时，采用约翰•莫塔教授的临床安全策略——临床5问思维法，识别腹痛：（1）导致腹痛的常见疾病有哪些？（2）不能忽视哪些重要疾病？（3）腹痛有什么容易被遗漏的疾病？（4）是否患有潜在的常被掩盖的疾病？（5）患者是不是还有什么话没有说？通过详细的问诊、全面细致的体格检查和研读检验检查结果，诊断为中枢介导的腹痛综合征。本案例启示：（1）面对腹痛患者，首先应排除危及生命的器质性病变。（2）采用全科医学整体性临床思维不易发生漏诊、误诊，能揭示胃肠功能性疾病患者隐藏的可能原因。通过排除患者顾虑、调整治疗、开展以家庭为单位的服务，最终取得满意疗效。

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