中国全科医学

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综合医院全科医学科的定位与发展策略

周亚夫，方力争，于德华，马力，王留义，冯玫

2021, 24(13): 1581-1584. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.163

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2018年，《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》发布，要求认定为住院医师规范化培训基地的综合医院需独立设置全科医学科。同年，国家卫生健康委员会发布了《住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）》，综合医院全科医学科的战略定位和发展重要性日渐凸显，但如何定位和完善全科医学科建设仍然是相关领域研究者的关注焦点。本文以承担住院医师规范化培训的三级综合医院为重点，分别从学科建设、人才培养、优化医院功能和完善医院结构、未分化疾病与多病共存诊疗、分级诊疗、医院文化与品牌建设6个维度分析综合医院全科医学科的功能定位，并提出了“立足临床、强化教学、联动社区、科研提升”的发展策略，期望可以为综合医院全科医学科的加快建设和可持续发展提供参考。

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我国基层医疗卫生机构患者安全问题及其解决路径研究

陈倩，冯磊

2021, 24(13): 1585-1591. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.303

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基层医疗卫生机构作为国民“健康守门人”，其患者安全管理能力是衡量我国医疗卫生服务能力和健康促进能力的重要标准。基层医疗卫生机构患者安全问题具有基础性、客观性、双向性、相似性等特点。但基层患者安全问题并未得到重视，基层医疗卫生机构仍然存在着卫生服务能力低下、不良事件上报率低、用药安全难以保障、患者安全文化建设不足等问题，应当从制定基层患者安全目标、提升基层卫生服务能力、拓宽患者安全问题来源、加强基层用药监督、营造良好的患者安全文化氛围等方面提升基层患者安全保障体系，以更好地保障患者安全，促进国民健康发展。

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大流行的盘点：西班牙流感大流行和新型冠状病毒肺炎大流行的对比

Leon Piterman，Marika Vicziany，林楚玲（译），黄文静（译），杨辉（译）

2021, 24(13): 1592-1596. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.036

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人类历史上有明确记载的瘟疫或大流行至少有20多次。历史的经验教训值得借鉴，社会、科学和医学都在长足的进步，但人类仍在不断重复以前犯过的错误，漠视曾经有过的经历。本文是医学专家与历史学家合作，将本次新型冠状病毒肺炎大流行与100年前的西班牙流感大流行进行比较，以澳大利亚作为比较的落脚点，目的是从比较分析中发现和强调我们仍需要不断反思的政策和作为。研究者认为，相隔百年的两次大流行所处的人类社会背景已经发生巨大变化，最明显的是以信息时代为标志的社会经济和科学技术的全面进步，然而面对病毒病原体的来袭，人类社会采取的防疫策略和所犯错误竟也非常相似。研究者特别指出的是在传染病大流行期间，当医学系统在处理急性的威胁生命的危险时，往往忽视对心理健康造成的巨大影响，具体表现为焦虑、抑郁和物质使用障碍，特别是创伤后应激障碍，以及对家庭、医护人员、失业者、年轻人等社会弱势群体心理健康的影响。研究者分析了大流行三个阶段对心理健康影响的特点，并认为应该对新型冠状病毒肺炎大流行对全球社区的社会心理方面的急性和亚急性影响，以及即将到来的经济衰退对当代和后代人的身体和心理健康的长期影响，开展进一步研究。

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基层医疗卫生机构在疫情防控中的功能定位与作用路径研究：以上海市W社区卫生服务中心为例

黄蛟灵，傅玄琴，王黎强，马海萍，张舒玮，朱敏，王朝昕，石建伟，俞文雅，唐岚

2021, 24(13): 1596-1601. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.187

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背景　基层医疗卫生机构在此次新型冠状病毒肺炎疫情防控中发挥着重要作用，但其在疫情防控中的作用路径与机制研究还比较缺乏。目的　本文旨在探讨基层医疗卫生机构在新型冠状病毒肺炎疫情防控中的功能定位，并刻画其发挥作用的系统路径。方法　2020年2—3月以上海市W社区卫生服务中心为例，采用邮件访谈、微信语音访谈与关键人物访谈搜集基层医疗卫生机构在疫情期间的主要措施，探索基层医疗卫生机构在疫情防控中的功能定位，并通过绘制系统动力学流图刻画基层医疗卫生机构的系统路径。结果　W社区卫生服务中心在疫情期间采取的主要措施包括组建疫情管理团队、实施分诊筛查、落实应急响应、强化病房管理、开展线上医疗，其主要功能定位包括“守住基本”“承接上线”“对接社区”“左右协同”4个方面。系统动力学流图显示，基层医疗卫生机构疫情防控系统主要由“执行路径”“应急路径”“协同路径”“基本医疗服务路径”4个子系统构成。结论　基层医疗卫生机构在重大疫情防控中发挥着重要作用，可概括为“上下左右”的功能定位。守住基本、加强组织管理、强化团队建设与提升外部协同是相应的政策建议。

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全科医生临床实践中知识型临床问题的处理现状研究

李源杰，徐娜，沙悦，苏巧俐，朱卫国，曾学军

2021, 24(13): 1602-1606. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.047

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背景　当前国内大力推进分级诊疗，难点之一是提高全科医生的首诊能力，研究全科医生在日常临床实践中需解决的问题，有助于提供针对性的辅助，提高其岗位胜任力。目的　调查全科医生临床实践中遇到知识型临床问题的频率及处理现状。方法　于2020年2—4月，采用便利抽样法对参加全科医师协会活动的300名医生进行线上问卷调查，了解其遇到知识型临床问题的频率、种类和处理方式，并采用多因素Logistic回归分析影响问题查询率和解答率的因素。结果　回收有效问卷297份（99.0%），其中女性医生、中高级职称医生、工作10年以上者分别占69.7%（207/297）、75.2%（221/294）和48.5%（144/297）。117例（39.4%）全科医生经常或每天遇到无法现场解答的临床问题，约每接诊4.6名患者遇到1个问题；最常见的问题涉及药品使用、病理生理、鉴别诊断和疾病诊断。仅50.7%（150/296）全科医生会查询大部分（>60%）问题；仅12.9%（38/296）能找到>80%的问题答案，主要查询途径是教科书、通用搜索网站（如百度）、咨询他人；91例（30.6%）报告工作场所提供专业信息检索工具。多因素Logistic回归分析结果显示单元接诊量较少、遇到问题频率较低和习惯检索专业信息的医生更可能查找问题（P<0.05）；遇到问题频率较低和积极查询问题者找到正确答案的比例更高（P<0.05）。结论　全科医生在临床实践中遇到知识型临床问题而未得到有效解答的现象常见，主要包括诊断和治疗方面的问题。缺乏时间和高效率的问题检索习惯是妨碍临床问题解答的主要影响因素。

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结合真实世界数据的社区卫生服务机构ICD-10应用效果和影响因素研究

黄艳丽，倪志刚，吴行伟

2021, 24(13): 1607-1615. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.193

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背景　人群管理是基层医疗卫生机构实现全科医学管理的重要方法，国际疾病统计分类（ICD）是通过诊断分类记录人群特征的重要分类方法，但在基层医疗卫生机构使用和研究较少。目的　通过对成都市武侯区在社区卫生服务机构统一实施ICD-10诊断规范化干预行动，提炼诊断规范干预实施的影响因素和实施效果。方法　根据实施研究综合框架（CFIR）设计问卷，对武侯区的13家社区卫生服务中心的所有门诊医生及其所在机构管理者进行调查，调查ICD-10诊断规范化行动可能存在的应用障碍和风险；通过医院信息管理系统后台数据库自动提取2017年6月—2020年10月不同阶段诊断种类的触发记录及规范化率，以及行动实施过程（2019年11月—2020年7月）中的咨询数据。结果　83.1%（133/160）的调查对象认为推动基层医疗的诊断规范化非常重要。对应用ICD-10促进家庭医生签约服务的作用预期集中（50%以上选择率）在人群管理（59.4%，95/160）、风险分层（55.6%，89/160）和诊断质量（53.8%，86/160）。多重线性回归分析结果显示，干预特征中人群管理（群体干预）、风险分层、患者沟通、团队内部工作安排、诊断质量、基于管理人群的科研数据获取、建立患者信任感、与外部资源沟通对家庭医生签约服务有促进作用是推动基层医疗诊断规范化重要性的影响因素（P<0.05）。项目实施观察9个月中，总门诊诊断数为161.09万人次，通过微信咨询群提出的问题率仅为0.01%，频次最高的是信息系统操作相关（19.5%，38/195）。干预期间未新增需自定义的ICD外诊断名称,干预后大部分疾病诊断占比上升，诊断结构及顺位均有较大变化。结论　基层医疗卫生机构有必要尽快实施诊断规范化干预工作；ICD-10是适宜的规范化分类工具；国家需加强对基层医疗相关数据化标准的协同研发和应用管理工作，为数据驱动的基层医疗服务业务奠定基础。

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基层门诊问诊临床预防服务提供水平的直接观察性研究

周梦萍，匡莉，罗卓君，梁翠莹，李丽娜，杨斯曼，钟陈雯

2021, 24(13): 1616-1620. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.146

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背景　全科医生是提供临床预防服务的最佳人选，门诊问诊是其提供临床预防服务最适合的时机，但目前我国全科医生在门诊问诊过程中提供临床预防服务的实际水平如何是未知的。目的　测量我国基层全科医生门诊问诊过程中临床预防服务项目的提供水平。方法　2018年7月—2019年1月，采用三阶段抽样策略，选取广东省8家社区卫生服务中心的18名全科医生的649名患者的门诊问诊进行门诊直接观察和录音分析，采用国际通用的全科医生门诊内容编码工具（DOC编码），对我国基层全科医生门诊问诊的临床预防服务项目进行结构化和定量化描述。结果　在649名门诊患者问诊中，医生为186名（28.7%）患者的门诊问诊提供了至少一种临床预防服务项目；仅有3名医生为≥50%的门诊问诊提供了至少一种临床预防服务项目。营养咨询与建议、疾病筛查和疫苗接种建议和睡眠咨询与建议三类服务项目的患者覆盖率分别为13.4%、9.4%、5.6%，在提供了上述各项服务的患者中，该项服务平均问诊时长分别为（17.61±18.37）、（15.77±15.62）、（13.53±18.59）s。结论　我国基层全科医生在门诊问诊过程中提供临床预防服务的水平较低，与国外存在较大差距。

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中文版全科医疗核心特征功能患者体验量表的开发与验证

匡莉，李丽娜，罗卓君，钟陈雯，梁翠莹，周梦萍

2021, 24(13): 1621-1628. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.496

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背景　全科医疗核心特征功能包括首诊/第一线照护、可及性、连续性、综合性、协调性、以患者为中心，是全科医学学科的基本原则/属性，构成全科医疗实践的核心价值。从患者视角测量全科医疗核心特征功能，是评价基础医疗质量的重要维度和组成部分。我国目前尚缺乏本土化的全科医疗核心特征功能患者体验（ASPC）工具。目的　开发具有国际性和本土性双重特征的中文版ASPC量表。方法　通过4个阶段开发和验证量表。第一阶段采取理论研究、文献研究和专家咨询法，构建量表概念框架和内涵要素。第二阶段运用文献综述和知情人深度访谈法获得原始条目池，经过373例患者预试验，完善条目，形成测试版量表。第三阶段采用多阶段抽样策略，在多元化基层医疗卫生机构中的1 185例患者中对测试版量表施测。第四阶段按照健康测量工具遴选指南（COSMIN）检验量表的信度和效度，最终获得正式版量表。结果　经探索性因子分析，中文版ASPC量表形成了6个维度9个亚维度因子结构，分别是首诊/第一线照护、服务可及性、医患关系的连续性（包括医患关系长久稳定性、医患双方的信赖感与责任感两个亚维度）、综合性服务（包括健康生活方式与心理咨询指导、健康检查与疾病筛查干预建议两个亚维度）、协调性服务（包括协调性服务条件、协调性服务两个亚维度）和以患者为中心的照护。量表总体Cronbach's α系数为0.915，9个亚维度的Cronbach's α系数分别为0.659~0.863，均>0.65。验证性因子分析中，χ2/df值为2.828、拟合指数（CFI）为0.875，所有亚维度组合信度（CR）均>0.7，平均方差提取值（AVE）均>0.5或接近0.5。量表及各维度得分与患者满意度呈正相关，家庭医生签约与非签约患者的量表得分存在差异。结论　中文版ASPC量表信效度符合心理计量学标准，量表整体和各维度具备良好的内部一致性、可靠的内容效度、与理论构想一致的结构效度和建构效度。中文版ASPC量表所依循的理论框架与国际上公认的基础医疗六大基本原则保持一致，保证了量表的实证研究结果与国外同类研究结果具有可比性；量表亚维度符合我国本土医疗卫生服务体系情境，能更全面精确地刻画我国全科医疗绩效的图像。

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中文版全科医疗核心特征功能患者体验量表的条目编制

李丽娜，匡莉，钟陈雯

2021, 24(13): 1629-1636. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.497

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背景　构建全科医疗核心特征功能测量量表对于推动基层全科医疗发展、管理、评估和促进人群健康具有重要意义。目的　根据全科医疗核心特征功能的理论框架和内涵要素，编制符合我国社会文化和医疗卫生体系的全科医疗核心特征功能量表条目。方法　2018年1—10月，首先采用文献综述的方法汇总搜索文献中关于全科医疗核心特征功能相关量表条目，形成条目池。根据对5名社区中心主任、10名全科医生和20名患者进行一对一知情人访谈的结果，对条目进行归纳整理、精简、本土化制定和补充，形成初始版量表。通过373例患者样本测试，运用探索性因子分析和Cronbach's α系数等方法，结合患者问卷调查过程中的反馈结果，增补完善条目，形成测试版量表。结果　本文通过文献检索共筛选出25篇文献中18个相关量表中的201个条目纳入研究，采取知情人深度访谈后将条目归纳整理、精简成初始版量表34个条目，经过问卷调查法对条目进行调适，最终编制形成测试版量表41个条目。41个条目用于测量全科医疗核心特征功能的6个维度，分别是：首诊/第一线照护、服务可及性、医患关系连续性、综合性服务、协调性服务和以患者为中心的照护。结论　本文经过一系列完整规范的量表条目编制程序，编制出符合我国社会文化和医疗卫生体系的全科医疗核心特征功能测量量表条目41条。

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政策工具视角下我国慢性病防控政策研究

沈慧煌，赵静，傅云翔，张枫怡

2021, 24(13): 1637-1643. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.186

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背景　慢性病防控是一项系统性工程，政府扮演的供给侧角色统筹推进尤为重要。政策工具运用于慢性病防控政策中利于政策多样化，通过政策工具解构相关政策可提供启发。目的　对我国慢性病相关防控政策文本进行分析，探讨我国慢性病防控相关政策的侧重点与不足，为未来优化慢性病防控相关政策提供参考。方法　于2019年10月以“慢性病”为关键词在国务院、国家发展和改革委员会、卫生健康委员会等部门网站官网政策文件栏目检索2009年1月—2018年12月发布的慢性病相关政策文件。基于政策工具视角，对纳入分析的慢性病政策文件进行编码和摘录，采用统计描述方法从政策工具分类和系统论两个维度对政策文本进行分析。结果　最终纳入合格的政策文件30篇。X维度工具共筛选133个文本编码，在政策工具类型中命令与规制型、激励型、能力建设型、系统变革、信息与劝诫型工具分别占26.3%（35/133）、9.0%（12/133）、27.8%（37/133）、10.5%（14/133）、26.3%（35/133）。纳入的112个Y维度编号中，内部子模指标占58.9%（66/112），外部子模指标占41.1%（46/112）。结论　我国慢性病防控政策多以政府命令工具为主导，部分强制性工具过溢；政策工具内部结构不合理，部分工具被忽略；政策工具部分偏移，政策工具激励和导向能力不强；维度系统内、外子模内部差异较大，分布不够平衡。建议多元化使用政策工具；优化X维度内部结构；强化工具中激励与导向工具的结合；重视系统外部子模使用。

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家庭医生激励对2型糖尿病患者医疗费用的影响

邹鑫, 韩亚蓉, 管神艺, 唐泽黾, 邱敏, 张树琴, 吴徐明, 高月霞

2021, 24(13): 1644-1649. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.043

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背景　海门区于2018年1月实施家庭医生按绩效支付（P4P）的糖尿病管理模式，激励家庭医生提高服务质量。目的　评价P4P模式对2型糖尿病患者血糖控制、服药依从性、医疗服务利用及医疗费用的影响。方法　2019年3—6月，对南通市通州区和海门区的2型糖尿病患者（从村卫生室管理的确诊为2型糖尿病患者名单中每隔10例抽取1例患者）进行问卷调查，以实施P4P管理模式的海门区为激励组（n=496），以常规管理的通州区为对照组（n=589），问卷主要包括人口学特征、医疗服务利用、医疗费用、空腹血糖、服药依从性。采用负二项回归、Logistic回归和最小二乘法（OLS）回归分析门诊就诊次数、住院服务利用和医疗费用的影响因素。结果　两组2型糖尿病患者教育程度、家庭年均收入、同时患慢性病种数比较，差异有统计学意义（P<0.05）。激励组的空腹血糖、过去1年门诊就诊次数、住院服务利用、医疗总费用低于常规组，激励组服药依从性高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素回归分析结果显示，校正了人口学特征和空腹血糖后，与常规组相比，激励组患者的门诊就诊次数降低了34.6%（IRR=0.654，P<0.05），药品费用增加了54.96%（eb-1=0.549 6，P<0.05），医疗总费用降低了34.43%（eb-1=-0.344 3，P<0.05）。进一步将患者按年龄分为<60、60~70、>70岁组后进行多因素回归分析，结果显示与常规组相比，激励组<60、>70岁糖尿病患者的门诊就诊次数分别降低了63.2%（IRR=0.368，P<0.05）和54.2%（IRR=0.458，P<0.05），>70岁的糖尿病患者住院服务利用率降低了48.0%（OR=0.520，P<0.05）。结论　P4P模式在一定程度上降低了糖尿病患者的门诊服务的利用和>70岁老年人的住院服务利用，降低了年总医疗费。

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上海市中心城区居民社区预约就诊现况及影响因素研究

吴舒窈，何明，陈荔萍，冷华卿，吴鹏亮，任佳慧

2021, 24(13): 1650-1655. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.479

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背景　预约就诊对缩短患者非医疗等候时间、提高患者满意度有明显效果。然而，社区预约接受度不高的现象普遍存在，设计适合社区卫生服务中心的预约就诊制度亟待解决。目的　分析社区居民预约就诊服务利用现况及其影响因素，为社区预约就诊服务的改进提供依据。方法　于2019年2—3月，基于便利性原则在上海市黄浦区10个街道社区卫生服务中心门诊和站点门诊，对1 000例就诊居民进行问卷调查。问卷内容包括个人基本信息、健康及就医状况、家庭医生签约知晓和利用状况、社区预约就诊服务知晓和利用状况。采用多因素逐步Logistic回归分析预约就诊行为的影响因素。结果　共发放问卷1 000份，回收有效问卷993份，问卷有效回收率99.3%。993例被调查居民中，患病726例（73.1%）；857例（86.3%）知晓社区家庭医生签约服务，主要通过社区医院了解服务〔88.4%（758/857）〕。857例知晓社区家庭医生签约服务居民中，728例（84.9%）和家庭医生签约，698例（95.9%）知道签约的家庭医生是谁。993例被调查居民中，46.0%（457/993）知道社区开展预约就诊服务，其中，48.4%（221/457）使用过全科预约就诊服务，54.3%（248/457）使用过非全科预约就诊服务。多因素逐步Logistic回归分析结果显示，知晓签约医生是谁会增加全科预约就诊行为，而有其他慢性病（除了高血压、糖尿病、心脑血管疾病、骨关节病、呼吸系统疾病外）、对医生服务态度评价一般或比较好或非常好（相比于非常不好）、通过电视知晓家庭医生签约服务，会减少全科预约就诊行为（P<0.05）；知晓家庭医生签约和签约家庭医生会增加居民非全科预约就诊行为，通过社区医院知道家庭医生签约服务、对接诊医生态度评价一般或比较好或非常好（相比于非常不好）会减少非全科预约就诊行为（P<0.05）。结论　要改善社区预约就诊现况，需要重点从有长期慢性病随访或管理需求的居民入手，以夯实家庭医生签约服务为手段，并兼顾其他居民的家庭医生签约服务宣传；在非全科预约就诊方面，还额外需要从优化门诊流程、控制等候时长等方面入手，通过践行分时段预约及便利的远程预约和解约方式，改进就诊患者的服务体验。

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北京市西城区家庭医生职业倦怠现状及影响因素研究

刘美星, 丁静, 季燕, 陈雪

2021, 24(13): 1656-1664. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.537

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背景　国内外研究表明，家庭医生是职业倦怠高风险人群。家庭医生作为医疗服务的直接提供者，其职业倦怠情况直接关系到签约服务的质量。目的　调查北京市西城区社区卫生服务机构家庭医生的职业倦怠情况，探讨焦虑、抑郁与职业倦怠的关系，分析职业倦怠影响因素，为进一步综合管理及对策的提出提供参考。方法　于2019年5—7月对北京市西城区15家社区卫生服务中心及附属卫生站的家庭医生进行问卷调查，调查内容包括：一般情况调查表、职业倦怠量表（MBI）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）。采用Spearman秩相关分析SAS、SDS得分与职业倦怠各维度得分的相关性。采用多因素Logistic回归分析家庭医生职业倦怠的影响因素。结果　共发放问卷282份，回收有效问卷275份，有效回收率为97.5％。本研究中的家庭医生以女性（85.5%，235/275）、已婚（86.9%，239/275）、本科学历（72.4%，199/275）、中级职称（63.6%，175/275）为主。职业倦怠检出率为56.0%（154/275）。Spearman秩相关分析结果显示SAS、SDS得分与职业倦怠各维度得分相关（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示SAS、SDS得分是职业倦怠的影响因素（P<0.05）；SAS、SDS得分是情绪衰竭的影响因素（P<0.05）；气质类型、收入水平、签约患者总数、医患关系满意度、SAS得分、SDS得分是去个性化的影响因素（P<0.05）；SDS得分是个人成就感降低的影响因素（P<0.05）。结论　北京市西城区家庭医生职业倦怠情况不容乐观。为了减少职业倦怠应关注和干预家庭医生焦虑、抑郁情绪，注重多血质气质类型者稳定性格的培养，适当减少签约患者人数，提高薪资待遇，并进一步改善医患关系。

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老年慢性病患者延续性健康管理需求及影响因素研究

徐婷，董恩宏，郭丽君，鲍勇

2021, 24(13): 1665-1670. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.014

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背景　老年患者的慢性病具有病程长、流行广、费用高、致残致死率高等特点，将延续健康管理服务应用到老年慢性病患者的出院后社区随访中，有利于合理配置医疗资源，大幅降低医疗费用。目的　了解上海市老年慢性病患者的延续性健康管理需求并分析其影响因素。方法　于2019年7—9月，采用自编健康管理需求问卷对上海市2家三级甲等医院600例老年慢性病患者进行延续性健康管理需求调研，问卷内容包括基本信息、延续性健康管理需求（“疾病治疗型”健康管理需求和“健康促进型”健康管理需求）、延续性健康管理需求形式。采用多元线性回归分析延续性健康管理总需求及各维度的影响因素。结果　共发放问卷600份，回收有效问卷587份，有效回收率为97.8%。老年慢性病患者延续性健康管理总需求得分为（3.3±0.5）分，“疾病治疗型需求”和“健康促进型需求”两个维度得分分别为（3.8±0.3）、（2.9±0.8）分。“疾病治疗型”需求最高的3个项目依次是：安全用药指导〔（4.6±0.1）分〕、疾病监测〔（4.5±0.3）分〕、随访指导〔（3.8±0.5）分〕。“健康促进型”需求最高的3个项目依次是：合理运动指导〔（3.4±0.2）分〕、饮食营养指导〔（3.4±0.2）分〕、〔心理疏导（2.8±0.4）分〕。多元线性回归分析结果显示年龄、文化程度是老年慢性病患者疾病治疗型健康管理需求的影响因素；年龄、文化程度、所患疾病是老年慢性病患者延续性健康管理总需求的影响因素（P<0.05）。结论　老年慢病患者延续性健康管理需求广泛存在，但认知还不够全面；患者年龄、教育水平对总需求产生正向影响。应合理配置医疗资源，开展慢病健康教育,多渠道激发和引导患者需求续性健康管理相关的政策、制度、评估标准等有待于进一步的研究和推出。

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社区老年慢性病共存患者治疗负担现状及影响因素研究

豆丽园，黄娟，叶森，郭理想

2021, 24(13): 1671-1675. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.094

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背景　随着我国老龄化进程的增快，老年人口增多，老年慢性病共存患者增多，慢性病共存引起的治疗负担给患者带来诸多不利影响。目的　了解我国社区老年慢性病共存患者治疗负担现状及影响因素。方法　2019年9—12月采用便利抽样法选取郑州市两家社区卫生服务中心下属社区的370例老年慢性病共存患者为调查对象。运用一般资料调查问卷、慢性病共存治疗负担问卷进行调查。采用有序Logistic回归分析社区老年慢性病共存患者治疗负担的影响因素。结果　回收有效问卷350份，有效回收率为94.6%。350例调查对象中，4例（1.1%）没有治疗负担，47例（13.4%）低度治疗负担，173例（49.4%）中度治疗负担，126例（36.0%）高度治疗负担。有序Logistic回归分析结果显示，家庭人均月收入、医保类型、慢性病数量、查尔森合并症指数（CCI）分级是社区老年慢性病共存患者治疗负担的影响因素（P<0.05）。结论　社区老年慢性病共存患者治疗负担大部分处于中高度水平，治疗负担较重。应重点关注家庭收入低、慢性病数量多、CCI分级高、医保类型为新型农村合作医疗的老年慢性病共存患者，国家应加大医保报销比例、范围，医务人员应加强健康教育等针对性的干预措施，减轻老年慢性病共存患者的治疗负担。

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北京市失能老年人对上门医疗服务利用现状的混合方法学研究

赵春艳，余晓英，杨姗姗，邵爽，杜娟

2021, 24(13): 1676-1683. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.042

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背景　随着全球人口老龄化的加剧，失能、半失能老年人迅速增加，以全科医生团队为基础、面向家庭的上门医疗服务成为世界新趋势。目前我国的上门医疗服务还缺乏规范的管理制度和系统的运作机制。目的　基于失能老年人的视角，探讨北京市上门医疗服务利用现状和存在问题，为构建合理化社区上门服务体系提供建议。方法　采用质性研究和量性研究相结合的方法。2018年5—6月，采用目的抽样法选取8名失能老年人的主要照顾者进行个人深入访谈，内容包括对上门医疗服务的需求情况、了解程度、利用情况及其满意度和具体意见建议等。2018年7—9月，采用多阶段抽样方法对北京市6家社区卫生服务中心的370名失能老年人照顾者进行问卷调查，收集失能老年人的健康状况、照顾资源、对上门医疗服务项目内容的利用和满意度情况。结果　质性研究发现上门医疗服务能部分满足失能老年人的需求，但患者担心上门医疗费用较高且无法医保结算、上门医疗服务知晓率低、社区卫生机构的上门医疗服务能力有限，影响了上门医疗服务的有效利用。量性研究结果显示：370例失能老年人平均年龄（80.9±8.4）岁，202例（54.6%）中度、重度失能，256例（69.2%）患有3种及以上慢性病，168例（45.4%）需要聘请保姆照顾；314例（84.9％）愿意接受上门医疗服务，但仅76例（20.5%）实际利用过社区上门医疗服务，利用程度较高的前5项服务项目依次是测量血压血糖心电图〔49（13.2%）〕、康复型家庭病床〔26（7.0%）〕、治疗型家庭病床〔22（5.9%）〕、化验标本采集〔22（5.9%）〕、定期性家访〔21（5.7%）〕；56例（15.1%）不愿意接受上门医疗服务，不愿意接受上门服务的前5位原因依次是担心收费较高〔39（69.6%）〕、担心费用无法报销〔23（41.1%）〕、不了解服务项目内容〔21（37.5%）〕、认为服务内容少或能力有限〔14（25.0%）〕、担心泄漏个人隐私〔14（25.0%）〕。结论　北京市失能老年人家庭照顾负担沉重，对上门医疗服务需求迫切，社区上门医疗服务呈现“高意愿，低利用”的现状，建议推动医保支付和社会保险改革，提升社区卫生机构的上门医疗服务能力和服务水平，加强宣传和引导，促进上门医疗服务的有效利用。

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国外医患沟通模式对我国全科医生沟通技能培训的启示

邓黎黎, 廖晓阳, 伍佳, 熊梅

2021, 24(13): 1684-1689. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.185

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沟通能力是全科医生必备的核心能力之一，是提高医疗服务质量的保障。国外在积累大量研究经验基础上，制定了系统、简单、实操性强的医患沟通模式，在医学教育中被广泛应用，被证明对提高医生沟通技能有着至关重要的作用。而我国由于受生物医学传统模式的影响，对医学生医患沟通能力的培养存在认识不足，缺乏适应不同阶段、专业方向的医患沟通教育教材，缺乏相关理论研究等问题，制约了沟通技能培训的质量，导致全科医生沟通能力相对薄弱。拥有系统、简单、实操性强的沟通培训模式是保证全科医生医患沟通能力培养质量的关键环节。本文重点分析国外推荐使用的主要医患沟通模式（以患者为中心的沟通模式、卡尔加里-剑桥指南、SEGUE框架、“四习惯”、卡拉马祖共识声明基本元素沟通清单），以期为制定符合我国全科医生医患沟通技能培训内容提供参考和借鉴。

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医教协同背景下全科医生沟通技能培训需求及影响因素研究

邓黎黎，廖晓阳，邹川，伍佳，程春燕，赵茜，王莉斐，罗晓露

2021, 24(13): 1690-1696. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.018

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背景　医教协同加强以全科医生为重点的人才培养，是提高医疗卫生保健质量的关键。沟通能力是全科医生必备核心能力之一，尽管我国开展了全科医生沟通技能培训，但效果不佳。研究显示以需求为导向的培训模式可快速满足临床需要，显著提高教学质量。目的　探讨在医教协同背景下，全科医生沟通技能培训需求及影响因素。方法　采用整群抽样的方法，于2018年10月选取“华西医院-社区”医教协同体下承担全科医师规范化培训的社区基地为调查地点，以其内所有社区卫生服务中心共12家的全部全科医生104名为调查对象进行结构式问卷调查。问卷主要内容包括全科医生基本情况、对医患沟通重要性的认识、既往参加沟通技能培训、沟通技能培训需求和参与意愿、医患沟通影响因素。采用二分类Logistic回归分析全科医生沟通技能培训需求内容的影响因素。结果　共发放问卷104份，回收有效问卷104份，有效回收率为100.0%。95.2%（99/104）的全科医生认为医患沟通重要和非常重要，66.3%（69/104）的全科医生既往参加过医患沟通技能培训。在既往培训中接受过建立关系培训的人占比最多，为82.6%（57/69），接受过表达同理心培训的人占比最少，为29.0%（20/69）。全科医生均对沟通技能培训有需求，在培训需求方面共同决策需求占比最高，为71.8%（61/85）；采集病史需求占比最低，为16.4%（17/104）。二分类Logistic回归分析结果显示培训需求内容受性别、年龄、文化程度、培训经历、沟通能力和医患关系满意度的影响（P<0.05）。基于全科医生视角影响医患沟通的医方因素中排名第一是“工作任务繁忙，没有时间精力”，其次是“缺乏沟通技巧，不会和患者有效沟通”。结论　医教协同背景下全科医生对医患沟通重视，培训需求率高，参与意愿强烈。既往培训内容与培训需求存在差异，持续动态评估培训需求是保证全科医生医患沟通能力培养质量的关键环节。

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基于大数据糖尿病患者膳食管理系统的设计

章琦，章玮，白正玉

2021, 24(13): 1697-1702. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.090

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作为5项糖尿病治疗方法（饮食、运动、药物、自我监测与教育）中最基本的治疗方法，饮食治疗在糖尿病患者病程的各个阶段都极为重要。针对临床中糖尿病患者膳食管理方案编制繁琐、饮食治疗效果不佳的问题，结合糖尿病患者饮食管理工作步骤，设计糖尿病患者膳食管理智能决策流程；借助相似度计算模型，实现数据挖掘与智能决策，设计糖尿病患者饮食智能决策系统架构；借助计算机编程技术建立系统可视化界面；利用实例推理方法实现基于大数据的糖尿病患者膳食智能管理，减少糖尿病患者膳食管理工作量，提高糖尿病饮食治疗效率，为辅助临床快速、准确制定个性化的糖尿病患者饮食方案提供有效途径。

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2型糖尿病患者血糖管理中的医学营养策略

李海霞，李向培，赵宵帝，王玲

2021, 24(13): 1702-1706. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.033

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医学营养治疗是除了药物之外又一控制血糖、治疗糖尿病的重要手段。目前控制2型糖尿病患者血糖水平的6种营养策略包括选择适量和合适的碳水化合物、食用特定的蛋白质、增加多不饱和脂肪酸摄入、采用地中海饮食模式、按时用餐及加强餐后运动。这一系列的营养策略为医疗保健专业人员提供选择，以帮助2型糖尿病患者达到血糖控制的最佳水平。本综述对这些策略进行介绍，并对其机制及研究中矛盾的地方进行分析和讨论，为2型糖尿病营养治疗的进一步研究提供方向。

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咳嗽的全科诊断策略

陈凯，梁翠菲

2021, 24(13): 1707-1710. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.025

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咳嗽是全科的常见主诉，其病因广泛，同时也可能是某些危重疾病的潜在信号，对全科医生来说，咳嗽的诊断是一个时刻面临的挑战。本文从全科医生的角度，对咳嗽的病因进行分析和总结，并结合相关文献和指南，梳理出咳嗽的诊断思路，通过病史采集、体格检查、诊断性检查及治疗正确评估病情，以帮助全科医生在临床实践中及时、准确地诊断咳嗽，避免严重后果，最终达到提高患者治疗效果、构建和谐医患关系的目的。

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全科医生-心理治疗师联合团队模式探讨：以躯体不适为主诉的心理障碍案例报道

汤芳，蔡飞跃，刘瑞红，陈志远，黄志威

2021, 24(13): 1711-1716. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.022

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以躯体不适为主诉的心理障碍患者常就诊于综合医院消化、妇科、神经内科等非精神心理专科，正确识别率低，以致病情延误，医疗负担加重。本文报道了１例以头晕、胸闷、气短为主诉的心理障碍患者全科医生与心理治疗师共同照顾过程，探讨了全科医生-心理治疗师联合团队模式在照顾以躯体不适为主诉的心理障碍患者上的优势：尽早正确识别、提高心理治疗实际利用率、更好协助促进干预效果。该模式是综合医院心理卫生服务模式的一次创新探索，为日后构建切实可行的综合医院新型心理卫生服务模式提供启发与思路。

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