中国全科医学

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贝那普利氢氯噻嗪片基层临床应用全科专家共识

中国医师协会全科医师分会

2021, 24(11): 1309-1316. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.440

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固定配比的单片复方制剂已被证明可提高高血压患者治疗的依从性和血压控制率、改善患者预后。贝那普利氢氯噻嗪片用于治疗高血压已在国内外应用多年，积累了大量临床应用证据和经验，在基层高血压的治疗和管理中起到了积极作用，但目前基层全科医生在临床应用时尤其是对于含氢氯噻嗪成分药物的应用仍存在一些疑虑，导致应用不足现象比较严重。为进一步加强和指导基层全科医生认识并合理应用贝那普利氢氯噻嗪片，促进高血压在基层的规范化管理，中国医师协会全科医师分会特组织相关领域专家组成专家共识组，基于最新的高质量循证证据和国内外相关指南制定本共识，主要内容包括贝那普利氢氯噻嗪片的特点和临床获益、在高血压及高血压合并其他疾病中的临床应用和基层应用要点，以期指导基层全科医生合理规范化应用贝那普利氢氯噻嗪片。

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更年期妇女健康管理专家共识（基层版）

中国医师协会全科医师分会，北京妇产学会社区与基层分会

2021, 24(11): 1317-1324. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.402

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为规范基层医疗机构更年期妇女健康管理工作，对更年期相关问题早期识别并积极干预，减少更年期相关健康问题，为老年期健康奠定基础。北京妇产学会社区与基层分会组织专家根据循证医学证据、基层医疗机构现状、绝经管理相关指南等，制定了《更年期妇女健康管理专家共识（基层版）》。更年期妇女健康管理内容主要包括建立健康档案、系统健康教育、定期健康检查、一般保健指导和药物治疗等。本共识的发布对提高基层医疗机构更年期妇女健康管理水平有重要意义。

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《KDOQI慢性肾脏病营养临床实践指南2020更新版》解读

程改平，秦伟，刘婧，柳园

2021, 24(11): 1325-1332. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.166

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2020年9月，国家肾脏基金会肾病预后质量倡议（KDOQI）发布《KDOQI慢性肾病营养临床实践指南2020更新版》。20年前KDOQI发布首个终末期肾病患者营养指南，20年来营养管理的新证据不断出现。更新指南不仅包括终末期肾病或晚期慢性肾脏病（CKD）患者，还包括未接受透析的1~5期CKD患者和肾移植患者。更新指南内容涵盖6个领域：营养评估、医学营养治疗、膳食蛋白质和能量摄入、营养补充剂、微量营养素和电解质。主要包括饮食管理，而不是所有可能的营养干预。本文对其中主要内容进行解读，并结合我国实际情况进行讨论。

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ERAS协会《新生儿肠道手术围术期管理共识指南》解读

史泽瑶，吴杨，李小文，万兴丽，陈琼，胡艳玲

2021, 24(11): 1333-1338. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.424

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加速康复外科（ERAS）是指以循证医学证据为指导，在围术期采取一系列的优化管理措施。自2001年ERAS概念被提出至今，国际ERAS协会已颁布十余部外科手术指南，涵盖妇产科、骨科、心血管外科等多个领域。2020年5月，ERAS协会发布首个《新生儿肠道手术围术期管理共识指南》，为新生儿围术期管理提供了多项循证依据。本文旨在对该指南进行解读，为医护人员提供循证参考，以期改善新生儿肠道手术围术期的护理质量，进一步提高患儿生存质量。

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儿童重症流感的临床特征及发生危重症的危险因素分析

王亚坤，侯伟，贾美轩，王倩，张文超，田利远

2021, 24(11): 1339-1343. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.415

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背景　流行性感冒（简称“流感”）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，可在世界范围内引起暴发和流行，可导致严重的不良后果，且目前儿童流感发生危重症的相关机制仍在探索中。目的　分析儿童重症流感的临床特点及发生危重症的危险因素。方法　选取2018年12月—2019年3月于河北省儿童医院收治确诊的重症流感患儿76例为研究对象，并按病情严重程度分为重症组（52例）与危重症组（24例），收集入组患儿的一般临床资料〔性别、发病月龄、流感分型、有无基础性疾病、并发症受累系统、白细胞计数、中性粒细胞计数、血红蛋白、血小板计数、C反应蛋白（CRP）、降钙素（PCT）、乳酸脱氢酶（LDH）〕、影像学表现、病原学结果等信息，并比较两组间的差异。结果　76例重症患儿中19例存在基础性疾病（25.0%）；重症流感最常见并发症为呼吸系统受累（100.0%），其次为神经系统受累（28.9%）、消化系统受累（15.8%）；危重症组神经系统受累比例、LDH水平高于重症组，血红蛋白水平低于重症组（P<0.05）。患儿胸部影像显示，肺部淡片或斑片影56例、肺实变30例、胸腔积液9例、双肺透光度不均10例、气漏综合征8例，死亡患儿均发生肺实变、3例并发气漏综合征、2例出现胸腔积液；危重症组肺实变发生率高于重症组（P<0.05）。76例重症患儿中88.2%（67/76）与其他病原微生物共检出；病毒共检出67例（88.2%），以腺病毒为主59例（77.6%）；细菌共检出23例（30.3%），以流感嗜血杆菌11例（14.5%）为主；肺炎支原体共检出10例（13.2%）；危重症组患儿细菌检出率高于重症组（P<0.05）。结论　儿童重症流感大多呼吸系统受累，当出现肺实变、神经系统受累、贫血、LDH增高、合并细菌感染时发生危重症的风险可能增加。

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小儿轮状病毒肠炎并发惊厥的影响因素分析

胡淑莹，王利莹，李明磊，潘雨雨，刘晓宇，吕祖芳

2021, 24(11): 1344-1348. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.413

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背景　轮状病毒肠炎是引起婴幼儿腹泻主要原因，多见于秋冬季节，呈流行性，可导致胃肠道、肝脏等消化系统损害，还可并发呼吸、循环、神经等多个系统损害，重者可致死亡。轮状病毒肠炎并发中枢神经系统损害可出现惊厥、昏迷、肢体瘫痪等症状，其中惊厥是最常见表现，发病机制尚不完全明确。因此，探讨轮状病毒肠炎并发惊厥原因及临床特点，及早发现并发惊厥相关高危因素，进行早期干预治疗，对预防惊厥发生，减轻脑损害具有重要临床意义。目的　探讨轮状病毒肠炎患儿并发惊厥的影响因素。方法　选择2018年1月—2019年12月在潍坊市人民医院小儿内科住院诊断为轮状病毒肠炎患儿134例为研究对象，根据患儿是否发生惊厥分为惊厥组（47例）与非惊厥组（87例），患儿入院后留取粪便样本，进行大便RV抗原检测（酶联免疫吸附试验法）。取空腹静脉血，进行血常规、生化、尿常规检测。记录患儿性别、年龄、呕吐次数、腹泻次数、发热发生率、脱水情况、血钠、血钾、血氯、血钙、血糖、二氧化碳结合力、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指标。采用多因素Logistic回归分析探讨轮状病毒肠炎并发惊厥的影响因素。结果　惊厥组患儿腹泻次数、CK-MB高于非惊厥组患儿，发热发生率、血钙、血糖、二氧化碳结合力低于非惊厥组患儿（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，发热〔OR=0.131，95%CI（0.045，0.383）〕、血钙〔OR=66.923，95%CI（5.630，795.468）〕、血糖〔OR=1.958，95%CI（1.316，2.915）〕、CK-MB〔OR=0.989，95%CI（0.979，1.000）〕为RV肠炎并发惊厥的影响因素（P<0.05）。结论　腹泻次数、发热、血钙、血糖、二氧化碳结合力及CK-MB等指标，特别是发热、血钙、血糖及CK-MB变化可能影响惊厥发生。因此，仔细询问病史，及时完善生化检查，及早发现相关危险因素对症治疗，可预防惊厥发生。

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血清CRP、IP-10、TGF-β1水平和童年期创伤与抑郁症发病风险关系的病例对照研究

潘玉立，曾烜，林秀金，郁缪宇，张盛洁，陈凤兰，吴俊端

2021, 24(11): 1349-1353. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.160

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背景　细胞因子假说是抑郁症的重要发病机制学说之一，目前也有大量研究发现抑郁症的发病与童年期的创伤经历有密切关系，了解其对抑郁症发病的影响，为抑郁症发病机制研究进一步提供理论参考依据。目的　探讨血清C反应蛋白（CRP）、干扰素诱导蛋白10（IP-10）、转化生长因子β1（TGF-β1）水平和童年期创伤与抑郁症发病风险的关系。方法　选取2018年5月—2019年5月在广西医科大学第二附属医院心理卫生科就诊的47例抑郁症患者作为病例组，同期在该医院体检部招募健康志愿者51例作为对照组。以双抗体夹心法酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血清CRP、IP-10、TGF-β1水平，应用28项简版童年期创伤问卷（CTQ-SF）评估研究对象童年期创伤情况。采用多因素Logistic回归分析探讨抑郁症发病风险因素。结果　病例组血清TGF-β1水平低于对照组（P<0.01）。病例组情感虐待得分、躯体虐待得分、性虐待得分、情感忽视得分高于对照组（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，较低水平TGF-β1（OR=5.60，P<0.05）和低水平TGF-β1（OR=7.86，P<0.05）、情感虐待阳性（OR=11.20，P<0.05）、躯体虐待阳性（OR=7.62，P<0.05）、性虐待阳性（OR=4.43，P<0.05）以及情感忽视阳性（OR=3.34，P<0.05）可能为抑郁症发病的危险因素。结论　血清TGF-β1水平、童年期创伤经历可能对抑郁症发病的风险有影响。

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老年射血分数保留心力衰竭患者合并衰弱情况及其影响因素研究

杨琦琦，孙颖，邢云利，张艳阳，罗智，王玉波

2021, 24(11): 1354-1358. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.411

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背景　老年慢性心力衰竭患者的衰弱患病率高，衰弱会增加心力衰竭患者的住院率及死亡率。早期识别衰弱，及早进行干预可能会改善老年患者的预后。目前关于心力衰竭合并衰弱的研究相对较少。目的　探讨老年射血分数保留心力衰竭（HFpEF）患者合并衰弱的情况及其影响因素。方法　选取因各种病因于2017年4月—2019年5月在首都医科大学附属北京友谊医院老年医学科住院、年龄≥65岁的HFpEF患者95例，均处于慢性心力衰竭稳定期。采用Fried衰弱表型评估患者的衰弱状况并分组，分数<3分为非衰弱组（包括衰弱前期和无衰弱）（n=64），分数≥3分为衰弱组（n=31）。收集患者的一般资料〔年龄、性别、身高、体质量、体质指数（BMI）、吸烟史（>20支/年即认为有吸烟史）、合并疾病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、卒中、外周血管疾病）以及多重用药情况〕、实验室检查结果〔白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、丙氨酸氨基转移酶、血肌酐、糖化血红蛋白、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、血清铁、清蛋白、前清蛋白〕及超声心动图指标〔左心室射血分数（LVEF）、左心房内径、左心室舒张末内径、右心室内径、E/A〕，采用日常生活活动能力（ADL）量表及工具性日常生活活动能力（IADL）量表评估患者日常生活活动能力，营养风险筛查量表（NRS2002）评估营养风险，同时服用5种及以上药物者定义为多重用药，采用查尔森合并症指数公式计算患者的共病指数。采用多因素Logistic回归分析探讨老年HFpEF患者合并衰弱的影响因素。结果　衰弱组年龄、多重用药比例、查尔森合并症指数高于非衰弱组，ADL评分、IADL评分、清蛋白水平低于非衰弱组，左心房内径大于非衰弱组（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄和多重用药是老年HFpEF患者合并衰弱的影响因素（P<0.05）。结论　老年HFpEF患者合并衰弱的发生率为32.6%，年龄、多重用药是老年HFpEF患者合并衰弱的影响因素。

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冠状动脉内直接注入比伐芦定联合静脉泵入对急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术中无复流及短期预后的影响研究

李秀芬，谢阳，帕尔哈提·吐尔逊，姜述斌

2021, 24(11): 1359-1364. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.423

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背景　冠状动脉无复流是影响急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）效果的重要因素，影响患者预后，增加死亡风险。寻求有效的药物提高PCI手术效果，降低术中无复流的发生率具有重要意义。目的　探讨冠状动脉内直接注入比伐芦定联合静脉泵入对比单静脉泵入比伐芦定对急性STEMI患者术中无复流的影响及其安全性和短期临床预后观察。方法　选取2017年6月—2019年1月于新疆医科大学附属中医医院明确诊断为急性STEMI发病12 h内并行PCI的住院患者110例，随机分为冠状动脉内直接注入联合静脉泵入比伐芦定组（观察组，n=55）和单纯静脉泵入比伐芦定组（对照组，n=55）。比较两组术中、术后观察指标〔病变血管支数、梗死相关血管（IRA）、术前靶血管TIMI血流分级、Gensini评分、门-球（D-to-B）时间、血栓抽吸例数、支架植入数量、后扩张、术后应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）比例、术后应用β-受体阻滞剂比例〕、疗效评价指标〔术中植入支架即刻造影IRA的校正的TIMI帧数计数（CTFC），无复流/慢血流发生率，术后4 h内心电图ST段回落程度，术后24 h的肌酸激酶同工酶（CK-MB），术后24 h左心室射血分数（LVEF）〕、30 d内主要心血管不良事件（MACE）发生率；采用多因素Logistic回归分析探讨冠状动脉内直接注入比伐芦定联合静脉泵入对部分疗效指标的影响。结果　两组患者术中、术后观察指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组PCI术中即刻CTFC、无复流/慢血流发生率及ST段回落情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，冠状动脉内直接注入比伐芦定联合静脉泵入治疗急性STEMI，可以降低患者术中CTFC〔OR=0.423，95%CI（0.321，0.656），P=0.005〕，是术后无复流/慢血流〔OR=0.431，95%CI（0.262，0.812），P=0.002〕的保护因素，并促进术后4 h内心电图ST段的回落〔OR=1.532，95%CI（0.627，2.517），P=0.003〕。结论　冠状动脉内直接注入比伐芦定联合静脉泵入可降低STEMI患者术后无复流发生率，可降低心力衰竭及死亡风险，且安全性良好，可改善患者短期临床预后。

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慢性肾脏病患者心脏瓣膜钙化新危险因素分析

汤日宁，汪晓晨，王立婷，陈思洁，张玉霞，张朔凡

2021, 24(11): 1365-1371. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.409

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背景　心脏瓣膜钙化（CVC）是慢性肾脏病（CKD）患者发生心血管疾病最高危险因素。伴随人们对CKD骨矿物质代谢认识深入和新型非钙磷结合剂、拟钙剂等使用，有必要重新分析此类人群临床特征，且国内外关于CKD患者CVC危险因素的研究较少。目的　探讨CKD患者CVC的发生率，并分析CKD患者发生CVC的危险因素。方法　选取东南大学附属中大医院肾内科2014年8月—2019年7月收治的CKD 3~5期透析和非透析患者为研究对象，采集其人口学资料、血清学指标及影像学资料。根据是否发生CVC分为钙化组与无钙化组，采用Logistic回归分析探讨CKD患者CVC的危险因素，并进行亚组分析。结果　本研究共纳入1 383例CKD 3~5期患者，其中CVC患者619例（44.8%）；单纯主动脉瓣膜钙化（AVC）426例（30.8%）、单纯左房室瓣瓣膜钙化（MVC）37例（2.7%）、AVC+MVC 150例（10.9%），其他6例（0.4%）。钙化组女性占比、年龄、透析占比、合并症（糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死）占比、他汀类药物使用史、左心室肥厚占比、血清钙水平、血清蛋白水平、碱性磷酸酶水平、C反应蛋白（CRP）>3 mg/L占比均高于无钙化组，碳酸钙使用史占比、肌酐水平、三酰甘油水平、总胆固醇水平、低密度脂蛋白水平均低于无钙化组（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，高龄〔OR=1.065，95%CI（1.053，1.077）〕、透析〔OR=1.917，95%CI（1.423，2.582）〕、合并冠心病〔OR=1.608，95%CI（1.134，2.281）〕、低血红蛋白〔OR=0.993，95%CI（0.987，0.999）〕、高碱性磷酸酶〔OR=1.002，95%CI（1.000，1.003）〕、CRP>3 mg/L占比高〔OR=1.478，95%CI（1.095，1.995）〕是CKD患者CVC的危险因素（P<0.05）；高龄〔OR=1.078，95%CI（1.057，1.099）〕、他汀类药物使用史〔OR=1.853，95%CI（1.003，3.424）〕是CKD 3~5期未透析患者CVC的危险因素（P<0.05）；高龄〔OR=1.081，95%CI（1.061，1.101）〕、透析时间长〔OR=1.123，95%CI（1.067，1.181）〕、合并高血压〔OR=3.071，95%CI（1.453，6.490）〕、碳酸钙使用史〔OR=0.515，95%CI（0.300，0.882）〕是CKD 5D期且透析时间>1年患者CVC的危险因素（P<0.05）。结论　本研究中心CKD 3~5期患者CVC发生率为44.8%，AVC较MVC发生率高。高碱性磷酸酶、低血红蛋白、高龄、透析、合并冠心病和CRP升高是CKD 3~5期患者CVC的潜在危险因素。

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急性肾绞痛患者尿路感染预测参数的评估研究

陈春兰，许和平，卓小岸，邝蕾，李锦蝶

2021, 24(11): 1372-1375. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.109

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背景　急性肾绞痛（ARC）是一种可以保守治疗的急症，但与尿路感染（UTI）合并可危及生命。感染评估参数包括血白细胞计数（WBC）和C反应蛋白（CRP）水平，但这些参数可能会升高不显著。目的　评估基于尿培养（UC）确诊的ARC患者的UTI发生率，以及急诊中常规血液和尿液检查结果预测ARC患者发生UTI的价值。方法　选取2017年12月—2018年12月于海南省人民医院急诊科就诊的因输尿管结石而出现ARC的患者200例，符合纳入、排除标准的ARC患者196例，其中3次UC均明确诊断UTI的26例（有感染组），无UTI的170例（无感染组）。收集患者一般资料，包括性别、年龄、出现症状到急诊就诊时间、平均体温、糖尿病病史、免疫功能低下病史UTI症状。完善血WBC、尿亚硝酸盐、CRP检查并留取中断尿行UC。多因素Logistic回归分析探讨ARC患者发生UTI的影响因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线评价相关影响因素预测ARC患者发生UTI的临床价值。结果　有感染组年龄、尿亚硝酸阳性比例、CRP水平高于无感染组（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、尿亚硝酸盐阳性、CRP为ARC患者发生UTI的影响因素（P<0.05）。56岁为预测ARC患者发生UTI的最佳截断值，ROC曲线下面积（AUC）95%CI为0.754（0.688，0.813）时，灵敏度为65.4%，特异度为76.5%，阴性预测值（NPV）为93.5%，阳性预测值（PPV）为29.8%；CRP 8.3 mg/L为预测ARC患者发生UTI的最佳截断值，AUC 95%CI为0.682（0.612，0.747）时，灵敏度为53.9%，特异度为80.6%，NPV为91.9%，PPV为29.8%。尿亚硝酸阳性预测ARC患者发生UTI的AUC 95%CI为0.698（0.597，0.905），灵敏度为69.2%，特异度为93.0%，NPV为94.2%，PPV为30.3%。结论　年龄、尿亚硝酸盐阳性、CRP是急诊ARC患者发生UTI的影响因素，ARC患者年龄≥56岁、CRP≥8.3 mg/L及尿亚硝酸盐阳性预测发生UTI的价值较高。

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新型结核病疫苗菌株对T淋巴细胞免疫记忆及增殖能力的影响研究

邵萌，吴芳，张杰，董江涛，柳小玲，吴江东1章乐，赵海军，张万江

2021, 24(11): 1376-1382. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.159

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背景　结核病是世界范围内单一致病菌感染导致死亡率最高的慢性感染性疾病，目前缺乏安全有效的疫苗预防成人结核病。而预防接种主要是利用机体具有免疫记忆的特征以阻止病原体的再次入侵，因此，研究T淋巴细胞的免疫记忆及增殖能力对新型结核病疫苗的设计至关重要。目的　探讨新型结核病疫苗菌株（简称B/R菌株）对T淋巴细胞免疫记忆及增殖能力的影响。方法　2019年1月，选取6~8周龄、SPF级雌性C57BL/6小鼠48只，随机分为磷酸盐缓冲液（PBS）组、卡介苗（BCG）组、结核分枝杆菌国际标准毒株（H37Ra）组和新型结核病疫苗（B/R）菌株组，各12只。PBS组、BCG组、H37Ra组和B/R菌株组分别皮下接种PBS、BCG、H37Ra和B/R菌株。4组分别于免疫后8周、12周、16周各取3只小鼠提取脾淋巴细胞体外刺激培养，利用流式细胞技术检测中央型记忆性淋巴细胞（TCM）及效应型记忆性淋巴细胞（TEM），酶联免疫吸附试验（ELISA）检测脾淋巴细胞分泌的抗原特异性Th1/Th2型细胞因子〔白介素2（IL-2）、干扰素γ（IFN-γ）和白介素4（IL-4）〕水平；羟基荧光素二醋酸盐琥珀酰亚胺酯（CFSE）标记法检测CD4+T淋巴细胞增殖率、CD8+ T淋巴细胞增殖率。结果　免疫后8、12、16周BCG组、H37Ra组、B/R菌株组CD4+的TCM和TEM高于PBS组（P<0.05）；免疫后8周B/R菌株组CD4+的TEM低于H37Ra组（P<0.05）；免疫后16周B/R菌株组CD4+的TCM高于H37Ra组和BCG组（P<0.05）；免疫后16周B/R菌株组CD4+的TEM高于BCG组（P<0.05）。免疫后8、12、16周BCG组、H37Ra组、B/R菌株组CD8+的TCM和TEM高于PBS对照组（P<0.05）；免疫后12周B/R菌株组CD8+的TEM高于H37Ra组和BCG组（P<0.05）；免疫后16周，B/R菌株组CD8+的TCM和TEM高于BCG组（P<0.05）。免疫后8、12、16周PBS组IL-2和IFN-γ低于BCG组、H37Ra组、B/R菌株组（P<0.05）；免疫后12周，B/R菌株组IFN-γ高于BCG组（P<0.05）；免疫后16周，B/R菌株组IFN-γ和IL-2高于BCG组和H37Ra组（P<0.05）。BCG组、H37Ra组和B/R菌株组CD4+T淋巴细胞增殖率、CD8+ T淋巴细胞增殖率高于PBS组（P<0.05）；B/R菌株组的CD4+T淋巴细胞增殖率、CD8+T淋巴细胞增殖率均高于BCG组和H37Ra组（P<0.05）。结论　B/R菌株免疫小鼠后，可促进机体产生更高水平的免疫保护性记忆细胞，以Th1型细胞免疫应答为主，并可增强T淋巴细胞增殖能力。

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饮食治疗与抗氧化膳食补充剂对非酒精性脂肪性肝病的效果评价

王端，马文君，姚远涛，李真，郑樱，李远红，宋佳音，张燕军，肖本熙

2021, 24(11): 1383-1389. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.412

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背景　非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为我国第一大慢性肝脏疾病，并带来严重疾病负担。由于缺乏有效的药物，饮食治疗是NAFLD最基础也是最重要的方法。但对于如何实施营养治疗，开展效果监测与评价，目前仍欠缺具体指导与规范。目的　探讨实施个体化精准营养治疗及在此基础上加用抗氧化膳食补充剂“葡萄籽提取物”对NAFLD患者的人体成分、肝脏硬度、肝功能及炎症等指标的影响。方法　采用便利抽样法选择2018年4月—2019年7月广东省人民医院营养科及消化科脂肪肝亚专科门诊就诊的NAFLD患者100例为研究对象，按就诊顺序号随机分为饮食治疗组（n=50）和饮食治疗+抗氧化膳食补充剂组（简称：饮食治疗+补充剂组，n=50），饮食治疗组由营养专科医师按“改良限碳限能量低血糖负荷平衡膳食”原则给予患者个体化营养治疗，饮食治疗+补充剂组在饮食治疗组基础上，加用“葡萄籽提取物”2片/d。试验过程中9例患者脱落：饮食治疗组4例，饮食治疗+膳食补充剂组5例，予以剔除。记录患者的性别、年龄、身高、体质量、体质指数（BMI）、颈围、腰围、臀围、身体脂肪重量（FM）、肌肉质量（MM）、基础代谢率（BMR）、内脏脂肪等级（VFR）、肝脏硬度、受控衰减参数（CAP）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、游离脂肪酸（FFA）、总25羟基维生素D〔25（OH）D〕、超氧化物歧化酶（SOD）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、脂质蓄积指数（LAP）等指标，并比较两组间及治疗前后有无差异。结果　剔除9例脱漏患者，最终91例患者完成了试验。两组患者治疗后BMI、颈围、腰围、臀围低于治疗前（P<0.05）。饮食治疗组患者治疗后体质量、FM、BMR、VFR、LAP、CAP、ALT、GGT、hs-CRP低于治疗前（P<0.05）；饮食治疗+补充剂组患者治疗后体质量、FM、VFR、LAP、肝脏硬度、CAP、ALT、GGT、TG、FFA、hs-CRP低于治疗前，HDL-C、SOD高于治疗前（P<0.05）。饮食治疗+补充剂组患者治疗后FFA低于饮食治疗组，SOD高于饮食治疗组（P<0.05）。结论　由营养医师制定并实施个体化精准营养治疗方案，定期跟踪随访，对NAFLD患者的各项指标的改善有明显作用，加用抗氧化膳食补充剂对改善NAFLD患者血脂代谢，降低FFA，升高SOD方面与饮食治疗有协同作用。

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全科医生应了解原发性高血压亚型“纵向高血压”

聂连涛, 阮炳新, 张芳芳, 井艳, 黄菊香, 闫琼文, 周雨菡, 李世锋, 李中健

2021, 24(11): 1389-1393. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.444

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临床工作和日常生活中，对于血压≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）导致的靶器官损害易引起人们重视，但对于血压<140/90 mm Hg引起的人体靶器官损害，人们常不重视，因此为完善高血压的创新理念和研究方向，本研究团队提出了“纵向高血压”。本文通过对“纵向高血压”的概念、诊断标准、优势、与横向高血压异同的介绍，发现横向高血压强调≥140 /90 mm Hg“量”的改变，而“纵向高血压”，除强调“量”的改变，更强调每个个体“质”的改变。因此，作为基层卫生守护人的全科医生应了解和掌握“纵向高血压”的本质、概念和诊治方法，同时本研究团队也期望能够与同道们共商和完善“纵向高血压”的存在及应用价值。

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原发性高血压患者血压水平与肾素-醛固酮系统活性相关性的Meta分析

袁波，马青，李雯斐，李治鹏

2021, 24(11): 1394-1399. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.422

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背景　醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，导致心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。除原醛症外，临床发现部分原发性高血压患者的血浆肾素活性及血醛固酮水平升高，但目前关于原发性高血压患者血压水平与血浆肾素活性、醛固酮水平的相关性研究偏少，研究结论也不一致。目的　分析原发性高血压患者血压水平与肾素-醛固酮系统活性的相关性，探讨伴高醛固酮血症的原发性高血压患者可能的病理生理机制，为此类患者的早期治疗、延缓高血压靶器官损害提供理论依据。方法　检索PubMed、EMBase、中国知网、维普网和万方数据知识服务平台，检索时限为建库至2020年1月。2名研究者根据文献纳入和排除标准独立筛选文献、提取资料并使用纽卡斯尔-渥太华质量评估量表（NOS）进行质量评价。采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。结果　以中国高血压人群为研究对象，共纳入16篇文献、原发性高血压患者1 885例、健康对照者1 438例。NOS偏倚风险评价结果显示16篇文献评分均在5分以上。Meta分析结果显示：试验组的血浆肾素活性〔MD=0.40，95%CI（0.04，0.76）〕、血浆醛固酮水平〔MD=60.03，95%CI（22.28，97.79）〕高于对照组（P<0.05）。但试验组的卧位肾素活性〔MD=-1.27，95%CI（-1.37，-1.16）〕和立位肾素活性〔MD=-1.67，95%CI（-1.88，-1.46）〕均低于对照组（P<0.05）。试验组卧位醛固酮水平〔MD=0.07，95%CI（0.06，0.09）〕、立位醛固酮水平〔MD=0.22，95%CI（0.05，0.39）〕高于对照组（P<0.05）。结论　（1）原发性高血压患者的血浆肾素活性、醛固酮水平与血压正常者相比是有差异的。无论是卧位采血还是立位采血，原发性高血压患者的血浆肾素水平是低于血压正常者的，而醛固酮水平是高于血压正常者的。（2）在部分原发性高血压患者中，肾素活性与醛固酮水平变化方向不一致，提示原发性高血压患者的高醛固酮血症系非肾素依赖性的不适当醛固酮水平增高。在降压药物的选择中，应包含盐皮质激素受体拮抗剂。

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雷芬那辛治疗慢性阻塞性肺疾病的有效性及安全性Meta分析

李玲，杨明，李雪峰，刘福

2021, 24(11): 1400-1405. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.414

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背景　雷芬那辛是第一个仅需一天给药一次的用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者维持治疗的抗毒蕈碱类药物，国内尚未见其治疗COPD的系统评价。目的　系统评价雷芬那辛治疗COPD的疗效与安全性，为COPD的药物治疗提供选择依据。方法　计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库、PubMed、EMBase、The Cochrane Library和ClinicalTrials.gov等数据库，收集雷芬那辛相关临床研究，检索时限从建库至2019年5月。根据制定的纳入标准、排除标准对收集的文献进行严格筛选，记录第一作者、发表时间、NCT编号、国家地区、干预措施、样本例数、性别、年龄、种族、疗程、疗效指标〔第1秒用力呼气量谷值（trough FEV1）、第1秒用力呼气量峰值（peak FEV1）、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）应答率〕及安全性指标（严重不良反应、常见不良反应）。采用Cochrane协作网偏倚风险评估工具对纳入的研究进行质量评价，使用RevMan 5.3软件对疗效和安全性指标进行Meta分析。结果　本研究共纳入6项符合纳入标准的随机对照研究，合计样本量2 175例，文献质量总体较高。Meta分析结果显示：雷芬那辛组改善trough FEV1效果优于安慰剂组〔MD=146.78，95%CI（133.52，160.05），P<0.000 01〕，peak FEV1〔MD=129.50，95%CI（115.69，143.31），P<0.000 01〕、SGRQ应答率低于安慰剂组〔OR=1.60，95%CI（1.29，1.98），P<0.000 1〕。雷芬那辛组严重不良反应〔OR=0.93，95%CI（0.44，1.94），P=0.84〕、上呼吸道感染〔OR=1.42，95%CI（0.72，2.82），P=0.31〕、头痛〔OR=0.88，95%CI（0.49，1.58），P=0.66〕、咳嗽〔OR=1.06，95%CI（0.62，1.82），P=0.82〕发生率与安慰剂组比较，差异均无统计学意义。雷芬那辛组呼吸困难发生率高于安慰剂组〔OR=0.54，95%CI（0.33，0.87），P=0.01〕。结论　雷芬那辛治疗COPD疗效确切，安全性较好。

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遵义地区1岁以下农村留守儿童蛋白质-能量营养不良状况调查及影响因素分析

张芳霞，胡颖，宋亚楠，程宇，向云凤，金红娇，雷丽，苟恩进，李青，王旭芹，罗利梅，林勇，瞿廷念，黄波

2021, 24(11): 1406-1409. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.137

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背景　蛋白质-能量营养不仅在认知发育，还在神经系统、生长发育、心血管系统等方面发挥重要作用，并且蛋白质-能量营养对0~1岁儿童体格、智力发育的影响可能是长期的、不可恢复的。因此，研究分析儿童蛋白质-能量营养不良（PEM）的状况及相关影响因素，对预防留守儿童的PEM及相关疾病具有重要意义。但是，遵义市农村留守儿童（≤1岁）的具体蛋白质-能量营养状况与健康问题还没有详细的资料。目的　分析遵义地区1岁以下农村留守儿童PEM状况及相关影响因素。方法　2017年8月—2019年9月采用分层随机抽样法选取遵义地区1岁以下农村留守儿童进行PEM筛查，采用问卷调查的方法收集儿童性别、月龄、看护人文化程度、吸收情况、饮食结构、父母平均身高、家庭人均年收入等情况，并测量儿童身高、体质量，采用多因素Logistic回归分析探讨1岁以下农村留守儿童PEM的影响因素。结果　共发放问卷700份，回收有效问卷650份，问卷有效回收率为92.9%。650例遵义地区1岁以下农村留守儿童PEM患病率为32.5%（211/650）。不同月龄、看护人文化程度、吸收情况、饮食结构、父母平均身高、家庭人均年收入的遵义地区1岁以下农村留守儿童PEM患病率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，月龄〔OR=9.562，95%CI（4.737，19.299）〕、看护人文化程度〔OR=0.482，95%CI（0.330，0.704）〕、吸收情况〔OR=2.508，95%CI（1.678，3.747）〕、饮食结构〔OR=0.298，95%CI（0.196，0.453）〕、父母平均身高〔OR=0.317，95%CI（0.208，0.481）〕、家庭人均年收入〔OR=0.367，95%CI（0.240，0.561）〕是PEM的影响因素（P<0.05）。结论　遵义地区1岁以下农村留守儿童PEM患病率较高，月龄、看护人文化程度、吸收情况、饮食结构、父母平均身高、家庭人均年收入是遵义地区1岁以下农村留守儿童PEM的影响因素。

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2008—2017年昆明地区住院手足口病患儿的临床特征研究

王美芬，符甜甜，罗云娇，彭俊超，杜丽江，杜曾庆，甘泉，马薇，鲁智英，刘春莉，蒋鸿超

2021, 24(11): 1410-1417. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.475

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背景　手足口病是20多种肠道病毒感染引起的全球性传染病。自2008年以来，手足口病在我国发病率高，重症病例占比高，是危害我国儿童健康的急性传染病。目的　探讨 2008—2017年住院手足口病患儿的临床特征，提供云南省内大样本手足口病的临床数据。方法　采用回顾性研究的方法通过电子病案系统收集2008—2017年在昆明市儿童医院住院的手足口病患儿的发病数、发病时间、年龄、性别、临床分型、分期等临床资料进行统计分析。结果　（1）昆明地区10年间住院手足口病患儿共11 510例，全年均有流行，呈单峰型，4—8月是发病高峰期。（2）住院患儿中男孩多于女孩，男女比例为1.13∶1，最小年龄为37 d，最大年龄为14岁6个月，平均年龄（2.37±1.50）岁；在不同年龄段均可发病，住院患儿中3岁及以下儿童发病率最高，共有9 982例（86.72%）；普通型病例3 368例（29.26%），重症病例8 142例（70.74%），重症病例中重型4 690例（40.75%），危重型3 452例（29.99%），3岁及以下儿童重症发生率为88.02%；不同年龄组手足口病在重型及危重型中的发生率差异有统计学意义（P<0.05）。（3）危重型手足口病早期均有高血压3 452例（100%），心率快3 273例（94.84%），呼吸增快2 983例（86.44%），指趾端循环不良2 408例（69.76%），肢体瘫痪63例（1.83%），尿潴留14例（0.41%）。（4）粪便病原学检查10 234例（88.91%），其中肠道病毒71（EV71）有3 843例（33.39%），柯萨奇病毒A组16型（COA16）有1 112例（9.66%），其他肠道病毒有3 560例（30.93%）；2008—2013年病原主要以EV71和COA16感染为主，2014—2017年以其他类型肠道病毒和EV71感染为主，危重型手足口病的病原以EV71感染为主。结论　住院手足口病患儿及重症人群主要是3岁及以下儿童，引起重症手足口病仍以EV71感染为主。高血压、心率快、呼吸增快、指趾端循环不良等是危重手足口病的早期信号，应积极给予救治和控制病情。

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焦虑症治疗药物和干预手段临床试验研究现状

李麦嘉，叶田园，齐冬梅，程肖蕊，刘西建

2021, 24(11): 1418-1425. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.069

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焦虑症是常见的精神疾病，目前临床并无理想处置措施。本文总结分析了目前治疗焦虑症的已上市药物以及国内外尚处于临床试验阶段的化学药、中药和非药物干预手段，并对其机制和优缺点进行了评述，为焦虑症的新药物研发和临床处置措施研究提供借鉴。

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抑郁症与心血管疾病共病机制的研究进展

王明鑫，李素霞，宋涛

2021, 24(11): 1426-1430. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.430

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抑郁症与心血管疾病之间存在着双向关联，即抑郁症患者比健康个体更易罹患心血管疾病，反之亦然，且抑郁症还是预测心血管疾病患者预后的独立危险因素。本文总结了抑郁症与心血管疾病之间关系的流行病学证据，以及二者共病的潜在发生机制，包括生活方式、炎症、下丘脑-垂体-肾上腺轴及自主神经功能障碍等，这些机制的发现可能对预防及治疗抑郁症与心血管疾病共病有着重要意义，同时也提示早期对心血管疾病患者进行抑郁症筛查、管理，是一个十分重要且可以实现的目标。但如何实现还需要大量研究来确定抑郁症与心血管疾病共病患者的最佳管理方案。

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老年人免疫特点及免疫调节的研究进展

王健，龚燕锋

2021, 24(11): 1431-1435. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.373

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随着年龄的增长，人体生理机能发生特征性改变，老年人的免疫功能有所减弱，制定平衡老年人免疫缺陷的战略是21世纪医学的一大挑战。其中益生菌和胸腺肽对于老年人的有益作用越来越受到重视。本文综述了免疫的作用、老年人免疫系统的特点以及免疫调节剂的研究进展，阐述了免疫衰老现况研究中存在的一些问题及益生菌联合胸腺肽在老年人免疫中的应用前景，为促进老年人健康提供临床理论依据。

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全科医学临床诊疗思维研究——排尿困难

周雅，王静

2021, 24(11): 1436-1440. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.519

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本文讲述一例排尿困难病人的诊治过程，全科医生采用约翰?莫塔教授的临床安全策略——临床5问思维法：（1）哪些常见疾病会引起排尿困难？（2）哪些重要疾病不能忽视？（3）有哪些容易被遗漏的病因？（4）是否有潜在的常被掩盖的疾病？（5）家属是不是有什么话还没有说？结合病史、查体和辅助检查综合分析，确诊良性前列腺增生症。本案例的启示：（1）在老龄化社区中，全科医生不仅要掌握排尿困难患者的处理流程，还要重视高危人群的筛查；（2）老年男性出现排尿困难的症状，首先考虑良性前列腺增生症，同时也要警惕前列腺癌的可能；（3）在诊疗过程中，不但要关注患者的症状，更要关注患者，体现以人为中心的全科医学理念。

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全科医学临床诊疗思维研究——小儿发热伴皮疹

潘珊珊，王静

2021, 24(11): 1441-1444. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.524

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本文报道全科医生接诊一例发热伴皮疹患儿时，从全科医学视角出发，采用约翰?莫塔教授的临床安全策略——临床5问思维法：（1）哪些常见疾病会引起发热伴皮疹？（2）哪些重要疾病不能忽视？（3）是否有潜在的常被掩盖的疾病？（4）有哪些容易被遗漏的病因？（5）家属是不是有什么话还没有说？结合病史、查体和辅助检查综合分析，确诊川崎病。本案例的启示：（1）发热伴淋巴结肿大，血常规提示细菌性感染，应用抗生素后效果欠佳，要考虑到川崎病的可能；（2）小儿发热性疾病，如果是用药后出现皮疹，不能简单归结为药物过敏，也要警惕川崎病；（3）眼结膜充血、口唇干红、口腔黏膜充血、杨梅舌等川崎病面容与急性热病容有些相似，在询问病史及查体时注意甄别。同时给予患儿家属心理疏导，体现以人为中心和以家庭为单位的全科医学理念。

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