中国全科医学

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基于医生代理理论的中国家庭医生签约服务发展策略

方海

2021, 24(4): 381-386. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.114

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医生-患者关系可以看作一种委托-代理关系，医生代理理论是研究医生行为的经济管理学理论。家庭医生签约服务将签约患者和家庭医生之间的委托-代理关系以合同契约的方式加以规范。家庭医生的效用取决于自己的收入及签约患者的总健康，而收入和患者总健康取决于家庭医生提供的服务的数量和质量。本文运用医生代理理论分析家庭医生签约服务过程的行为，并从供方角度探讨家庭医生签约服务的发展策略，建议推动基层医疗卫生机构“按人头付费”支付方式改革、落实签约服务费发放，提高家庭医生的绩效收入，并与患者服务质量挂钩。

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中国家庭医生签约服务中激励机制对医生行为影响的理论研究

景日泽，方海

2021, 24(4): 387-391. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.087

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背景　推进家庭医生签约服务是转变中国基层医疗卫生服务模式的重要举措，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是实现“健康中国2030”战略的基石。合理的激励机制是家庭医生发挥自身能动性的重要保证因素，但是目前家庭医生的激励机制，尤其是医疗保险补偿方式的转变，对其行为的影响尚缺乏相关理论分析。目的　以医生代理理论为支撑，构建符合中国国情的家庭医生行为理论分析框架和模型。方法　以医生代理理论为基础，构建家庭医生在不同医保支付方式下，尤其是按项目付费和按人头付费并存的情况下医生行为分析模型。结果　按项目付费时，道德风险不可避免，医生没有任何动机来抑制患者因道德风险而产生的额外需求；按人头付费后家庭医生的总利润会提高，但是从患者健康中得到的效用值会下降；推行总额预付的前提是设计合理的医疗服务数量和质量，否则家庭医生就会有选择患者的动机。中国家庭医生的收入主要来源于按项目付费方式的医疗收入和按人头签约得到的服务费，提高签约服务费占收入比例可以提高家庭医生的服务质量，但是由于收入中占较大比例的是按项目付费获得的收入，收入的增加不一定能够对患者的质量提供正向影响。结论　中国的基层医疗卫生机构家庭医生的支付方式应该逐步转变为按人头付费，目前可以通过逐步提高家庭医生签约服务费占收入比例的方式，激励家庭医生提供更高质量的医疗服务。

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基于两水平方差成分模型的家庭医生签约服务费对家庭医生诊疗行为和患者医疗费用的影响研究

景日泽，来晓真，冯黄于飞，方海

2021, 24(4): 392-399. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.088

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背景　中国家庭医生签约服务实施过程中，签约服务费是一项重要的经济激励，这种收入分配的激励机制会影响家庭医生的诊疗行为。目的　分析家庭医生签约服务费的实施对家庭医生诊疗行为，包括服务数量、平均服务时间及接诊患者费用的影响，为家庭医生签约服务制度的完善提供依据。方法　于2019年7—9月在厦门市、杭州市余杭区、上海市长宁区、北京市西城区和房山区共选择27家社区卫生服务中心，采用课题组自行设计的问卷对所有在岗的家庭医生进行普查，共调查家庭医生420人。调查的主要内容包括家庭医生的个人基本情况和工作环境基本特征、激励机制及家庭医生签约相关的认知和行为。运用两水平方差成分模型和多元线性回归模型进行分析。结果　共收回有效问卷405份，有效回收率为96.4%。对应分析结果显示，签约服务费占比 10%~20%的家庭医生组与占比<10%组相比，每日转诊数减少0.84人（P=0.01），接诊患者的月总费用增加32%（P=0.01），次均费用增加13%（P=0.02）。签约服务费占比>20%~30%的家庭医生组与占比<10%组相比，平均接诊时间减少1.96 min（P=0.01），接诊患者的月总费用增加36%（P=0.02）。签约服务费占比>30%的家庭医生组与占比<10%组相比，每日接诊数增加14.68人（P<0.01），平均接诊时间减少2.66 min（P<0.01），接诊患者的月总费用增加53%（P<0.01），次均费用增加22%（P=0.01）。结论　提高签约服务费占收入比例可以提高家庭医生的每日接诊人数，减少每日转诊人数，有利于提升工作积极性，也有利于患者下沉至基层医疗卫生机构和分级诊疗格局的形成；签约服务费占比的提高会减少家庭医生的平均接诊时间，在推行家庭医生签约服务的过程中，要平衡好服务数量和服务质量的关系；要继续推进构建家庭医生作为患者医疗费用“守门人”的机制。

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不同岗位家庭医生团队成员的激励因素研究

冯黄于飞，景日泽，王嘉豪，方海

2021, 24(4): 400-406. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.089

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背景　要提高家庭医生团队成员工作的主观能动性，需要建立有效的激励机制，不同激励因素对家庭医生团队成员的影响不同。目的　比较不同岗位家庭医生团队成员激励因素现状、满意度及激励因素偏好，为进一步细化完善家庭医生团队激励机制提供依据。方法　于2019年7—9月在厦门市、杭州市余杭区、上海市长宁区、北京市西城区和房山区共选择27家社区卫生服务中心，采用课题组自行设计的问卷对所有在岗的家庭医生团队人员676人（包括临床医生、护理人员和公共卫生人员）进行普查，调查内容主要包括家庭医生团队人员的个人基本情况和工作环境基本特征、激励机制及激励因素偏好情况。对不同岗位家庭医生团队成员的基本情况及激励因素差异进行分析。结果　共收回有效问卷676份，有效回收率为96.6%。不同岗位家庭医生团队成员的月收入、总收入中家庭医生专项资金占比和签约服务费占比比较，差异有统计学意义（P<0.001），从事临床医疗工作者高于从事护理和公共卫生工作者（P<0.016 7）。不同岗位家庭医生团队成员对收入与家庭医生工作价值匹配程度的评价比较，差异有统计学意义（P<0.05）；从事公共卫生工作者认为收入与工作价值匹配的比例高于从事护理工作者（P<0.016 7）。不同岗位家庭医生团队成员对福利待遇的满意度比较，差异无统计学意义（P=0.204）。不同岗位的家庭医生团队成员参加阶段性进修培训、相关专业课程培训情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）；从事临床医疗工作者参与阶段性进修培训者占比高于从事护理与公共卫生工作者（P<0.016 7）；从事临床医疗工作者过去1年参加相关专业课程培训者占比高于从事护理工作者（P<0.016 7）。不同岗位的家庭医生团队成员过去3年职务提升与职称提升比较，差异无统计学意义（P>0.05）。3种岗位的家庭医生团队成员绝大多数都认为个人收入和福利是最重要的激励因素，这一比例在家庭医生、护士和公共卫生成员中分别是95.6%（387/405）、95.7%（180/188）和98.8%（82/83）；培训机会、社会认可和尊重、职称晋升机会排在第2位、第3位和第4位；但对家庭医生来说单位管理制度是排名第5的激励因素，对护士来说工作量是排名第5的激励因素，对公共卫生人员来说排名第5的则是工作条件。结论　不同岗位家庭医生团队成员的激励机制现状存在较大差异，从事临床医疗工作的家庭医生团队成员收入、福利待遇与培训学习情况优于从事护理和公共卫生工作的人员，且不同家庭医生团队成员对激励因素的偏好有所不同。应当继续优化家庭医生团队成员薪酬结构，提升家庭医生团队的收入及签约服务费，完善经济激励措施；加强基层培训学习力度，提升基层医疗卫生机构服务能力；保障医疗卫生人员权益，提高基层医务人员的社会认可度。

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政策工具视角下四川省全科医生政策变迁研究

刘力滴，廖晓阳，杜鹏，张鹏，王磊，杨梓钰，陈博旺，陈璐，刘长明，张亚琳，邹川

2021, 24(4): 407-413. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.414

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背景　目前我国每万人口全科医生配置普遍未达到“2020年政策目标”，且注册率低问题突出，以我国西部最明显。政策工具是政府为实现政策目标所采取的手段总称，只有政策工具适宜，才能使政策结果与政策目标相一致。目的　了解四川省政府自新医改实施以来出台的全科医生相关政策中的政策工具的侧重点、不足及变迁。方法　于2019年12月—2020年1月，以“全科医生”为关键词在四川省人民政府、四川省卫生健康委员会等官网上检索2009-01-01至2019-12-31发布的全科医生相关政策文件。基于政策工具视角，采用内容分析法和定量分析法，从政策工具和政策发展过程两个维度对政策文本进行分析。结果　共纳入48篇政策，268个政策编码中，规范型、激励型、能力建设型、权威型、系统变革型、象征和劝诫型分别占4.9%（13/268）、8.6%（23/268）、22.4%（60/268）、54.5%（146/268）、7.8%（21/268）、1.9%（5/268）。政策工具在2012年和2018年形成两个高峰，前者以权威型工具为主，后者以能力建设型工具为主，权威型工具较前明显减少，激励型较前明显增加。使用最多的政策工具是目标与规划〔32.1%（86/268）〕，使用最少的是舆论宣传〔0.4%（1/268）〕。政策规划、政策实施、政策监督及政策评价占比分别为51.1%（137/268）、44.4%（119/268）、3.4%（9/268）、1.1%（3/268）。结论　新医改实施以来四川省全科医生政策工具使用符合实际需要，对全科医生发展有所裨益，未来政策优化应注重象征和劝诫型、激励型工具，并综合考虑各类型政策工具的联系和均衡使用，加强对政策实施过程的监督和评价反馈。

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基于文献计量的国内患者安全研究现状与热点分析

欧阳露，冯磊

2021, 24(4): 414-420. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.457

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背景　患者安全是临床医疗护理的核心目标，保障患者安全已成为当前医疗卫生保健质量的核心主题，了解患者安全领域的研究现状和研究热点，是进一步开展相关研究的基础。目的　分析国内患者安全领域的研究现状与热点，为相关研究提供参考。方法　2019-11-08，以中国知网、万方数据知识服务平台、维普网为检索数据源，以“患者安全”或“病人安全”为关键词，系统跨库检索2010-01-01至2019-11-08发表的患者安全相关文献。借助EndNote X7软件进行文献去重，利用文献计量学方法对文献的发表年代、发文作者进行统计分析。利用CiteSpace 5.5.R2软件对纳入文献的关键词进行可视化分析。结果　共纳入合格文献887篇，2010—2019年，国内患者安全文献数量整体呈上升趋势（46篇增至114篇），其中2012—2013年呈“井喷式”增长（56篇增至74篇）；核心作者发文295篇（33.26%），低于普赖斯提出的核心作者要撰写某领域全部论文的50%的指标；患者安全研究领域高频关键词主要包括安全管理、护理、护理管理、护理安全、患者安全文化、住院患者等；从突现词来看，护理、安全管理、患者、风险管理、医务人员、患者参与突现；从聚类图谱来看，可视化分析后得到护理安全、医疗安全、老年患者、护士、内镜、重症监护病房、跌倒7个聚类。结论　患者安全与医疗安全、护理安全、老年患者安全等主题是我国患者安全领域的研究热点，而患者安全的价值理念和话语体系、政策定位与法律法规更新、科学的评价指标体系尚未成为关注热点，患者参与患者安全、患者安全效果评价和指标体系、患者安全信息化是未来的发展趋势。

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基于数据包络分析的广西乡镇卫生院精神卫生服务效率评价研究

韦小飞，覃娴静，彭蓉，冯俊，冯启明

2021, 24(4): 421-426. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.307

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背景　乡镇卫生院是开展农村精神卫生防治工作的主要力量，研究其精神卫生服务效率是否达到最佳状态对推进精神卫生事业发展有重要意义，但目前罕有相关文献。目的　采用数据包络分析（DEA）评价广西乡镇卫生院的精神卫生服务效率，为基层精神卫生事业的发展提供参考，为DEA在精神卫生领域的应用提供参考。方法　2018年1—6月，按广西的地理分布和经济发展水平，随机抽取15个样本县；在每个样本县，以人口作为标识，采用系统抽样的方法抽取3个乡镇卫生院；最终共抽取45个乡镇卫生院（分别为A1~A45）为调查对象。采用自制“乡镇卫生院社区精神卫生服务绩效评估问卷”进行调查，调查内容包括2017年广西乡镇卫生院的基本情况、精神卫生经费投入、精神卫生服务人力资源，以及严重精神障碍患者建档、规范管理、规律服药、病情稳定情况。通过政策研究和文献研究选取精神卫生经费投入和精神卫生人员（含兼职人员）为投入指标，严重精神障碍患者建档率、规范管理率、规律服药率和病情稳定率为产出指标，运用产出导向的BCC模型分析精神卫生服务效率的相对有效性，并计算各项指标的目标值。结果　共发放问卷45份，回收有效问卷45份，有效回收率为100.0%。45个乡镇卫生院精神卫生服务的平均技术效率（综合效率）为0.450，其中A7最低（0.109）；平均纯技术效率为0.956，其中A8最低（0.710）；平均规模效率为0.462，其中A38最低（0.125）。只有6个乡镇卫生院（A3、A21、A22、A28、A34、A36）技术效率、纯技术效率和规模效率同时为1.000，即精神卫生服务效率相对有效，占13.3%。有23个乡镇卫生院的纯技术效率达到相对有效（纯技术效率=1.000），占58.97%。从规模报酬来看，有39个乡镇卫生院规模报酬处于递减状态，占86.7%。39个非DEA有效乡镇卫生院的严重精神障碍患者建档率还可以平均再提高0.29‰，严重精神障碍患者规范管理率还可以平均再提高8.63%，严重精神障碍患者规律服药率还可以平均再提升8.02%，严重精神障碍患者病情稳定率还可以平均再提升6.06%。结论　广西乡镇卫生院的精神卫生服务效率整体较低，存在当前精神卫生资源利用不足、结构和配置不合理、规模效率低下、精神卫生服务产出的增长速度低于投入的增长速度等问题，且严重精神障碍患者的管理不到位，乡镇卫生院的内部管理和质量控制存在不足，精神卫生服务的产出还有较大的提升空间。建议有效利用当前精神卫生资源，并优化结构，改善配置，加强乡镇卫生院内涵建设，建立健全工作机制，以提升精神卫生服务效率。

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北京市严重精神障碍患者监护人看护管理补贴政策实施效果评价分析

牛田园，黄庆之，张博源

2021, 24(4): 427-431. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.455

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背景　家庭在精神障碍预防、照护、功能康复方面发挥着重要作用，《中华人民共和国精神卫生法》赋予监护人各项权利和义务，但是日常生活中常面临监护人缺位或者监护人照护压力较大的问题。严重精神障碍患者监护人看护管理补贴政策是北京市2016年开始实施的一项政策，旨在帮助患者家庭减轻负担，激励监护人更好履责。目的　了解严重精神障碍患者监护人看护管理补贴政策的实施效果。方法　课题组于2018年11月—2019年1月采用多阶段分层整群抽样方法采用自行设计的问卷调研北京市精神卫生政策的实施情况，本研究数据来自其中关于严重精神障碍患者监护人看护管理补贴政策部分的内容，调查患者/家属对该政策的知晓情况和医务人员对该政策的评价。结果　682例精神障碍患者/家属中，614例（90.0%）患者/家属表示知道该项政策。单因素分析结果显示，不同机构类别、学历、家庭人均月收入、患病年限的患者/家属对监护人看护管理补贴政策的知晓情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）；Logistic回归分析结果显示，家庭人均月收入对患者/家属监护人看护管理补贴政策的知晓情况有影响（P<0.05）。631例医务人员中，表示该项政策起到了激励作用的有375例（59.4%），单因素分析结果显示，不同机构类别、职称的医务人员对监护人看护管理补贴政策能否起到激励作用看法不同，差异有统计学意义（P<0.05）；Logistic回归分析结果显示，机构类别对医务人员对监护人看护管理补贴政策能否起到激励作用的看法有影响（P<0.05）。结论　严重精神障碍患者监护人看护管理补贴政策的实施情况较好，但是目前社区精神卫生工作仍然面临政策落实不到位、缺少社会的理解和关注、服务能力有限的问题，建议进一步推动落实精神卫生社区服务政策、完善精神卫生社区服务模式、提高精神卫生社区服务能力。

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社区安宁疗护服务项目成本测算研究

曹文群，沈天寒，张瑞云，缪俊

2021, 24(4): 432-437. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.348

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背景　安宁疗护项目面临总体经费补偿不足问题，致使安宁疗护服务发展受限，而合理的补偿依赖于对安宁疗护服务项目成本的精确核算。现有研究对安宁疗护补偿分析，多从机构收支缺口入手，缺乏对各项成本消耗的精确核算。目的　测算社区安宁疗护服务项目成本，为安宁疗护服务项目的合理补偿提供参考。方法　以上海市静安区静安寺街道社区卫生服务中心2018年开展的安宁疗护服务项目为研究对象，进行服务项目成本数据的采集和测算。结果　共234项服务项目，检验项目合并后共179项，成本46.5（23.0，84.0）元。其中，总成本最低的为人工辅助通便（1.3元），最高的为Ⅰ级护理（401.7元）。179项服务中共包含138项收费项目，仅37项（26.8%）成本低于收费价格；3项（2.2%）成本等于收费价格；成本高于收费价格的有98项（71.0%），包含全科14项、中医7项、护理32项、放射27项、心电B超4项、检验14项。结论　社区安宁疗护服务项目经费投入需重视分类补偿，且全科、中医、护理、放射、心电B超、检验等安宁疗护服务项目补偿不足。

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上海某社区糖尿病前期人群微信干预的效果及成本分析

徐雷，李健

2021, 24(4): 438-441. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.374

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背景　糖尿病前期是发展为糖尿病的高危阶段，干预糖尿病前期患者的生活方式能减少糖尿病的发生风险，但通过微信管理糖尿病前期人群并对该管理方法的效果和成本做分析方面的研究却鲜有报道。目的　探讨家庭医生团队通过微信干预糖尿病前期人群的效果及成本。方法　2019年1—9月从上海市虹口区广中路街道社区卫生服务中心数据库中筛选出符合标准的糖尿病前期患者，采用随机数字表法分为非干预组、传统组、微信组，每组50例。非干预组仅在门诊就诊时进行口头健康教育，传统组用传统强化方式干预，微信组通过微信干预，干预期6个月。比较三组患者干预前后的空腹血糖（FBG）和餐后2 h血糖（2 hPG）水平。结果　干预后，微信组与传统组的FBG、2 hPG均低于非干预组（P<0.05）。非干预组2 hPG干预后高于干预前，传统组与微信组干预后FBG、2 hPG均低于干预前（P<0.05）。传统组与微信组转为正常的比例均高于非干预组，传统组与微信组转为糖尿病的比例均低于非干预组（P<0.016 7）。微信组的干预人均成本36.4元，传统组的干预人均成本104元，微信组的干预人均成本是传统组的35%。结论　家庭医生利用微信干预糖尿病前期人群是一种经济、可行、有效的管理方法。

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皮肤自发荧光与颈动脉粥样硬化斑块的关系研究

刘林，张健，刘薇，黄有媛，贾佳，王淑玉，张洋，王贻坤，东黎光，王安平，司莫奎，高莹，张俊清

2021, 24(4): 442-446. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.601

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背景　颈动脉粥样硬化斑块是心脑血管疾病重要的危险因素，多用超声评价，但超声检查对设备、人员、经费要求较高。皮肤自发荧光（SAF）能够独立预测心脑血管事件发生及死亡等，操作简便、迅速、无创，因此探讨SAF与颈动脉粥样硬化斑块的关系对于颈动脉病变的预测有一定意义。目的　探讨在我国社区人群中SAF与颈动脉粥样硬化斑块病变的相关性。方法　2018年9—12月对北京某社区年龄>40岁的6 055例居民进行横断面调查研究，对所有受访者进行SAF检测、临床病史采集、体格检查、血液学检测及颈动脉B超检查。根据B超结果是否存在颈动脉粥样硬化斑块分为颈动脉粥样硬化斑块组和无颈动脉粥样硬化斑块组。以颈动脉粥样硬化斑块为因变量，以标准化性别、年龄、BMI、吸烟、糖尿病、高血压、脂代谢紊乱、高尿酸血症、慢性肾功能不全等传统心脑血管病变危险因素及SAF为自变量进行Logistic回归分析，探讨SAF对颈动脉粥样硬化斑块的影响。结果　6 055例调查对象B超提示存在颈动脉粥样硬化斑块者2 953例，无颈动脉粥样硬化斑块者3 102例。颈动脉粥样硬化斑块组SAF测量值为77.2（70.8，85.1） AU，明显高于无颈动脉粥样硬化斑块组SAF测量值73.4（68.0，80.1）AU （P<0.001）。Logistic回归分析结果显示，SAF是颈动脉粥样硬化斑块的影响因素〔OR=1.006，95%CI（1.000，1.012），P=0.043〕。以SAF值的第25、50、75百分位值69.2、75.1、82.4 AU为界，分为SAF低、中、高、明显升高4组，SAF明显升高组颈动脉粥样硬化斑块风险是SAF低值组的1.200倍〔OR=1.200，95%CI（1.012，1.423），P=0.036〕。亚组分析显示，校正传统心血管危险因素后，年龄<60岁人群中SAF明显升高组颈动脉粥样硬化斑块风险是SAF低值组的1.751倍〔OR=1.751，95%CI（1.270，2.415），P=0.001〕；吸烟人群中SAF明显升高组颈动脉粥样硬化斑块风险是SAF低值组的1.903倍〔OR=1.903，95%CI（1.297，2.792），P=0.001〕。结论　SAF与颈动脉粥样硬化斑块独立相关，在<60岁人群及吸烟人群中SAF明显升高者相比SAF低值者与颈动脉粥样硬化斑块相关性更明显。

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我国45岁及以上中老年人群高尿酸血症与常见慢性病的关联研究

陈蕾，伍成凯，康峻鸣，李文源

2021, 24(4): 447-452. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.599

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背景　高尿酸血症检出率日益增加，其高发病率为我国公共卫生事业带来巨大危害。目前研究提示慢性病的发生与高水平的尿酸值有关，越来越多证据表明，高尿酸血症可能是其他慢性病的高危因素。目的　分析中老年人群高尿酸血症与常见慢性病的关联。方法　数据来源于2015年中国健康与养老追踪调查，选择完成血液检查的45岁及以上研究对象9 022例。采用χ2检验比较不同特征人群高尿酸血症患病情况，采用多因素非条件Logistic回归分析高尿酸血症与常见慢性病的关联。结果　9 022例研究对象中，高尿酸血症患者1 117例，其中男628例，女489例，总体患病率为12.38%，男性患病率为14.65%（628/4 287），女性患病率为10.33% （489/4 735），男性患病率高于女性，差异有统计学意义（P<0.01）。控制混杂因素后，高尿酸血症对高血压〔OR（95%CI）=1.621（1.399，1.877）〕、高脂血症〔OR（95%CI）=1.465（1.245，1.724）〕、消化系统疾病〔OR（95%CI）=0.801（0.687，0.934）〕的影响有统计学意义（P<0.05），对糖尿病、心脏病及脑卒中的影响无统计学意义（P>0.05）。男性高尿酸血症对高血压〔OR（95%CI）=1.555（1.273，1.899）〕、高脂血症〔OR（95%CI）=1.510（1.203，1.895）〕、糖尿病〔OR（95%CI）=0.649（0.474，0.890）〕及消化系统疾病〔OR（95%CI）=0.772（0.623，0.957）〕的影响有统计学意义（P<0.05）；女性高尿酸血症对高血压〔OR（95%CI）=1.696（1.363，2.111）〕及高脂血症〔OR（95%CI）=1.452（1.146，1.839）〕的影响有统计学意义（P<0.05）。结论　45岁及以上中老年人群高尿酸血症与高血压、高脂血症、消化系统疾病具有关联性。男性高尿酸血症的患病率高于女性。需要针对高尿酸血症人群采取针对性干预措施，降低相关疾病的患病率。

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黑龙江省消化系统癌症高危人群预防主动行为测评量表常模的构建

信博，赵秋利，王楠楠，于洋，马得欣，张宇坤

2021, 24(4): 453-459. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.045

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背景　消化系统癌症的防控形势严峻，但其高危人群的预防意识、预防行为水平等参差不齐。医护人员对消化系统癌症高危人群预防能力的评估缺乏参考标准，构建消化系统癌症高危人群预防主动行为量表（DSC-PPBS）地区常模尤为重要。目的　建立黑龙江省DSC-PPBS常模，为评估消化系统癌症高危人群预防行为水平提供参考。方法　于2019年5月—2020年1月，选取黑龙江省6家三级甲等医院、3家二级甲等医院、3家社区卫生服务中心的消化系统癌症高危人群为研究对象，以DSC-PPBS为调查工具，在分析消化系统癌症高危人群DSC-PPBS评分特点的基础上建立均数常模、百分位常模和划界常模。结果　共发放调查问卷1 400份，回收有效问卷1 236份，问卷有效回收率为88.29%。按性别和年龄组（40~45、46~65、≥66岁）建立消化系统癌症高危人群DSC-PPBS的均数常模。百分位常模以5%为间隔，建立5分位至95分位消化系统癌症高危人群DSC-PPBS的百分位常模。划界常模以4个界点（-s、-0.5s、+0.5s、+s）将消化系统癌症高危人群的预防行为划分为5类：预防行为差、预防行为较差、预防行为一般、预防行为良好、预防行为优秀，划界值接近百分位常模的第15、30、70、85百分位。结论　本课题组近期构建的黑龙江省消化系统癌症高危人群DSC-PPBS常模具有良好的代表性，为该量表进一步推广奠定了基础，可作为临床及社区医护人员对消化系统癌症高危人群预防行为的干预提供效果评价的参考依据。

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多组分运动处方对认知衰弱老年人的影响研究

叶明，李书国，朱正庭，朱慧铭

2021, 24(4): 460-466. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.015

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背景　认知衰弱与老年人残疾率和全因死亡率密切相关，早期识别及干预认知衰弱，可能逆转病程，改善老年人的功能状态。目的　研究多组分运动处方对老年认知衰弱患者的衰弱表型、认知功能、膳食摄入量及营养状况的影响。方法　2017年1月—2018年12月将90例老年认知衰弱患者随机分为对照组和多组分运动处方组（运动组），每组45例。分别评定基线期、干预3个月及6个月的衰弱指标（6 m步行时间、握力、Fried衰弱表型评分）、蒙特利尔认知评定量表（Mo-CA）评分、膳食摄入量、营养指标〔清蛋白、前清蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数、简易营养评估评分（MNA）〕。结果　两组衰弱指标、Mo-CA评分、膳食（蔬菜、水果、鱼虾、禽肉/畜肉、蛋、液态奶、坚果类）摄入量、各营养指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同时间点衰弱指标、Mo-CA评分、膳食（蔬菜、水果、鱼虾、禽肉/畜肉、蛋、液态奶、坚果类）摄入量、各营养指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）；且组别和时间在衰弱指标、膳食（蔬菜、水果、鱼虾、禽肉/畜肉、蛋、液态奶、坚果类）摄入量、各营养指标上存在交互作用（P<0.05）。干预3个月、6个月，运动组的6 m步行时间、Fried衰弱表型评分低于对照组（P<0.05），握力、Mo-CA评分、清蛋白、前清蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数、MNA评分高于对照组（P<0.05）；干预3个月，运动组的蔬菜、水果、鱼虾、蛋、液态奶摄入量高于对照组（P<0.05）；干预6个月，运动组蔬菜、水果、鱼虾、禽肉/畜肉、蛋、液态奶、坚果类的摄入量高于对照组（P<0.05）。干预3个月、6个月，运动组的6 m步行时间、Fried衰弱表型评分低于基线期（P<0.05），握力、Mo-CA评分、膳食（蔬菜、水果、鱼虾、禽肉/畜肉、蛋、液态奶、坚果类）摄入量、清蛋白、前清蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数、MNA评分高于基线期（P<0.05）。结论　多组分运动处方对改善认知衰弱患者的衰弱表型、轻度认知障碍、膳食摄入量、营养状况有一定作用。

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河北省不同吸烟特征老年人的睡眠质量分析

王闻慧，刘霄，张丽丽，张云淑，栗克清

2021, 24(4): 467-472. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.019

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背景　现今睡眠问题十分普遍，其中老年人群睡眠质量问题更为突出。有研究显示睡眠与尼古丁暴露相关，不同吸烟程度人群的睡眠质量可能呈现不同特点，但吸烟对老年人群睡眠质量的影响特点研究较为缺乏。目的　分析河北省老年人群吸烟情况与睡眠质量的关系，探讨吸烟程度对睡眠质量的影响。方法　数据来源于2016年河北省精神疾病流行病学调查，该调查采用多阶段、分层、整群随机抽样方法，所有调查对象均完成了一般人口学资料、吸烟史、匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）填写等。根据吸烟指数分为不吸烟组、轻度吸烟组、中度吸烟组、重度吸烟组。比较四组的睡眠质量不同维度特点，分析吸烟指数对睡眠质量的影响。采用Logistic回归分析评估吸烟与睡眠质量的关系。结果　共纳入5 343例研究者，平均年龄（68.4±7.0）岁，其中不吸烟组3 973例（74.36%）、轻度吸烟组536例（10.03%）、中度吸烟组512例（9.58%）、重度吸烟组322例（9.77%）。四组老年人年龄、性别、城乡、教育水平、居住情况、医保、家庭月总收入、饮酒频率、患心血管疾病和肿瘤情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。四组老年人主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、习惯性睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能损害得分及PSQI总分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，在调整了年龄、性别、城乡、教育水平、居住情况、医保、家庭月总收入、体育锻炼情况、饮酒频率、心血管疾病及肿瘤疾病后，吸烟者相对于不吸烟者，发生睡眠障碍的风险增加〔OR（95%CI）=2.452（1.738，3.461）〕；与不吸烟组相比，轻度吸烟、中度吸烟、重度吸烟的人群患睡眠障碍的风险增加〔OR（95%CI）轻度吸烟=1.622（1.032，2.549），OR（95%CI）中度吸烟=2.753（1.833，4.137），OR（95%CI）重度吸烟=3.554（2.304，5.483）〕。结论　在中国老年人群中，吸烟人群睡眠障碍比不吸烟人群更为普遍。吸烟者的睡眠问题因其吸烟的特点而有所不同，吸烟指数越高，睡眠质量越差。

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浦东新区远郊社区卫生服务中心综合病房住院患者疾病构成情况分析

马秀君，夏擎世，张胜冰，凡芸，杜兆辉

2021, 24(4): 473-479. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.021

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背景　随着社区卫生服务中心的功能定位由原来的医疗为主转变为“六位一体”综合健康服务，社区原有的内科、外科、妇产科等专科病房也转变成了综合病房。了解社区综合病房住院患者的疾病构成情况，对于基层医疗卫生机构准确把握服务对象健康需求、制订疾病防治策略有重要意义。
目的　了解浦东新区远郊社区综合病房住院患者的疾病构成情况，为实施针对性的疾病防治措施、开展医护人员专业培训提供参考依据。方法　采用回顾性分析，对浦东新区所有远郊社区卫生服务中心综合病房2015—2017年出院患者的性别、年龄、第一诊断等资料进行分析，这些信息均从“上海市医疗机构病案统计管理系统”导出。结果　2015—2017年，浦东新区远郊社区综合病房出院患者共49 352人次，女27 294人次（55.30%），男22 058人次（44.70%）；≥80岁者占42.59%（21 019/49 352）；系统疾病排前3位的依次为呼吸系统疾病（40.95%，20 208/49 352）、循环系统疾病（32.46%，16 021/49 352）、消化系统疾病（7.32%，3 611/49 352）；前3位系统疾病的月分布显示，呼吸系统疾病1月份出院人次占比最高（13.94%，2 816/20 208）、循环系统疾病3月份占比最高（9.53%，1 527/16 021）、消化系统疾病8月份占比最高（12.21%，441/3 611）；单病种排前3位的依次为脑梗死后遗症（12.90%，6 366/49 352）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴急性下呼吸道感染（12.65%，6 244/49 352）、急性支气管炎（9.44%，4 658/49 352）；男性单病种首位是COPD伴急性下呼吸道感染（17.75%，3 915/22 058），女性单病种首位是脑梗死后遗症（13.37%，3 649/27 294）。结论　远郊社区卫生服务中心综合病房以老年慢性病患者为主，发病高峰与季节有关；脑梗死、COPD的防控压力较大。远郊社区卫生服务中心的全科医生作为诊疗服务的主体，应根据患者年龄、疾病谱、发病高峰等特点，结合社区实际制订疾病防治策略，完善以需求为导向的社区健康服务；同时，针对社区高发病种，加强相关理论知识及操作技能培训，提高全科医生及社区护理人员的健康服务综合能力。

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“驾校VIP培训模式”和“五、三、一步过渡法”在全科医师规范化培训社区门诊带教中的应用效果研究

王园美，邹武松，王志红，杨乔欣，王诗奇

2021, 24(4): 480-483. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.291

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背景　全科医师是基本医疗卫生服务的骨干力量和居民健康的“守门人”，因此针对全科医师的社区门诊培训十分重要。但我国现阶段尚无全科医师社区培训的统一流程和标准，探索有效可行的社区门诊教学方法十分必要。目的　研究“驾校VIP培训模式”和“五、三、一步过渡法”在全科医师规范化培训社区门诊带教中的应用效果。方法　以“武汉中美全科住院医师规范化培训试点项目”2017级和2018级的42例学员为研究对象，其中2017级学员20例，男11例，女9例；全部为本科应届毕业生，均无执业医师资格证。2018级学员22例，男12例，女10例；3例为专科学历且有执业医师资格证，其余19例均为应届毕业生。对其采用“驾校VIP培训模式”和“五、三、一步过渡法”方法带教。分别于2017年8月、2018年8月（培训1个月后）和2017年12月和2018年12月（培训6个月后）开展问卷调查，主要包括时间控制、独立接诊、人文关怀、全科医疗的服务理念、对社区轮转的满意度5个方面，均采用5级评分，以≥3分为培训效果较好。对两期调查结果进行统计分析。结果　培训6个月后，时间控制、独立接诊、人文关怀方面得分的学员占比高于培训1个月后（P<0.05），但在全科医疗的服务理念、对社区轮转的满意度方面得分≥3分的学员占比与培训1个月后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　在全科医师规范化培训社区带教中应用“驾校VIP培训模式”和“五、三、一步过渡法”，可以提高学员在时间控制、独立接诊、人文关怀方面的能力，社区带教效果较好。

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深圳市全科医师规范化培训现状及对策研究

刘建新，许幸之，常园园，饶昕，孙文民，卢祖洵，李阳

2021, 24(4): 484-489. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.278

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背景　全科医生是保障居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”，是社区卫生服务的主要实施者和提供者，在基本医疗卫生服务中发挥着重要作用，其数量和质量直接决定着我国卫生服务提供的质量和效果。目的　调查深圳市2008—2014年开展的全科医师规范化培训情况，总结其成功经验并发现存在的问题，为改进全科医师规范化培训制度提供依据。方法　于2018年7—8月，通过自行设计的问卷，对2008—2014年已经毕业的深圳市全科专业规范化培训医师638例进行回顾性调查，调查内容包括基本情况、影响参加培训的因素、对实际工作帮助程度、效果最好的培训方式、与未参加规范化培训医生相比的优势和机会、培训满意度和需要改进的方面。结果　共发放问卷638份，回收有效问卷523份，有效回收率为82.0%。深圳市开展的全科医师规范化培训人数逐年增加，由2008年的54人增长到2014年的131人。调查对象对培训总体情况满意人数所占比例为46.8%（245/523），其中全科医师培训的理论学习（52.0%，272/523）、理论课程师资水平（56.6%，296/523）、临床基地教学师资水平（52.0%，272/523）、社区实践教学（51.4%，269/523）、社区实践教学师资水平（51.2%，268/523）5项满意度超过50.0%。在工作岗位上较未参加规范化培训的全科医生，69.2%（362/523）、57.2%（299/523）、38.8%（203/523）的调查对象认为其优势主要在诊疗能力、学习能力、医患沟通能力等方面。全科医师规范化培训需要改进的方面排在前3位的分别为独立实践机会、带教师资的能力、整体轮转科室的安排。结论　深圳市经过规范化培训的全科医生数量和质量稳步上升，培训取得初步成效。优化集中理论培训课程内容，改进临床和社区实践培训方式，有针对性地加强师资能力培养、加大带教激励力度、加强考核结果反馈等有助于进一步提升全科医师规范化培训质量。

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北京市某社区卫生服务中心医务人员进修现状分析

季燕，孙艳格，严春泽，丁兰，丁静

2021, 24(4): 490-495. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.235

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背景　进修学习是医务人员提高医疗质量的途径，在基层进修学习有助于对社区卫生服务中心医务人员进行有针对性的培训和指导，且进修机构通过统计分析进修人员的学习情况，有助于总结经验、设计更好的进修课程。目的　统计2016—2019年首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心医务人员总体进修情况，为今后合理设计进修程序、提高进修医师专业水平、更好地因材施教提高进修效果提供借鉴。方法　收集2016年3月—2019年7月于首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心进修的人员资料（n=67），主要包括进修情况（包括每批次进修人员数目及进修时间、来源地区、单位、费用情况）、进修人员信息（包括进修人员的性别、年龄、职称、所在科室、职务）、进修安排（包括进修人员拟进修科室、实际进修科室、实际进修科室数量）。采用小组访谈法，对2019年7月在首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心进修学习的7名进修人员进行访谈，访谈内容主要包括此次进修课程安排必要性、课程内容等方面。结果　2016年3月—2019年7月首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心共接收进修时间≥5 d的进修人员33批次，批次进修人数为1人共21批次，占63.6%；进修时间以<30 d为主，共计15批次（45.4%）；20批次（60.6%）为非北京地区进修人员；进修人员单位以社区卫生服务中心（站）为主〔16批次（48.5%）〕；免费进修24批次（72.7%）。进修人员以女性为主〔39人（56.5%）〕、年龄集中在30~40岁〔37人（53.6%）〕；职称以中级职称〔31人（44.9%）〕为主，所在科室以全科和管理为主，分别为21人（30.4%）和16人（23.2%）；职务以无职务〔43人（62.3%）〕为主。进修人员拟进修科室排在前3位的依次为全科〔30人（46.4%）〕、管理〔14人（20.3%）〕、护理和康复（分别为9人，分别占13.0%），实际进修科室排在前3位的分别为全科〔41人（59.4%）〕、保健〔27人（39.1%）〕和管理〔25人（36.2%）〕。在实际进修科室数量方面，每人进修科室为1~4个，进修1个科室者最多〔32人（46.4%）〕，进修2个科室者次之〔17人（24.6%）〕。在课程安排必要性上，6人持“很需要”态度、1人持“需要”态度，7人对讲课教师满意度评价为“很满意”。7人均对课程内容感兴趣。结论　首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心进修批次多、进修需求大，进修人员以中级职称和无职务为主，在实际进修科室数量方面，每人进修科室为1~4个，进修1个科室者最多；进修人员对进修满意度高。但也存在进修流程更新滞后等问题，需进一步优化流程以保证科学的培训、规范化的管理、高质量的教学。

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学龄前儿童社区血压管理模式研究

陈奕彤，马明静，姬阆，吴文，孟玲慧

2021, 24(4): 496-503. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.388

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背景　儿童期高血压流行率逐年增加，儿童期高血压会给人体带来长期的健康风险。儿童期高血压通常没有症状，早期诊断和治疗是关键。目前针对学龄前儿童的高血压监测管理模式尚不明确。目的　探索一种简单可行的学龄前儿童社区血压管理模式。方法　采用2010年《中国儿童青少年血压参照标准的研究制定》中血压测量方法及诊断标准，依托社区卫生服务中心于2018年1—7月对辖区内幼儿园共382名学龄前儿童进行血压筛查。根据筛查结果对不同血压水平儿童进行分类管理。结果　基于筛查结果共判定高血压儿童42名（11.0%）、正常高值血压儿童38名（9.9%）、正常血压儿童302名（79.1%）。分类管理：对42名高血压儿童进行两次复测，4名失访。将3名三次测量后均为高血压者输送至上游医院心内科门诊进行临床诊断及治疗；将筛查及复测后回落至正常高值血压的儿童（47名，12.3%）依照生活行为问卷进行生活行为干预；将328名（85.9%）血压正常儿童纳入社区卫生服务中心常规管理。该社区学龄前儿童的高血压知晓率和管理率为90.5%（38/42）。该社区男童平均收缩压和舒张压分别为（98±9） mm Hg和（55±8）mm Hg，女童分别为（95±9）mm Hg和（55±7）mm Hg，男童收缩压高于女童（P=0.001），舒张压差异无统计学意义（P>0.05）。结论　社区血压管理模式可针对不同血压水平的学龄前儿童进行分类管理，尤其能提前发现高血压儿童并输送至临床，对高血压儿童的早发现早治疗具有重要意义。

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社区老年高血压患者服药依从性影响因素的路径分析

王永馨，李小菊，井明霞，张梅，梁汝江

2021, 24(4): 503-508. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.409

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背景　服药依从性是决定高血压患者药物治疗是否有效的关键环节。了解高血压患者的服药依从性现状及其影响因素对提高患者的血压控制率具有重要意义。目的　了解社区老年高血压患者服药依从性，探讨各因素对服药依从性的影响路径，以期为医疗卫生人员制定改善服药依从性的措施提供参考依据。方法　于2017年7—8月，采用典型抽样的方法选择某市城市3个社区和2个团场社区（农村）1 157例老年高血压患者进行面对面问卷调查。问卷内容包括患者基本情况及服药依从性情况。基于安德森模型采用路径分析方法分析服药依从性影响因素间的相互关系。共收集调查问卷1 157份，有效问卷1 090份，问卷有效率为94.20%。结果　1 090例社区老年高血压患者中男396例（36.33%），女694例（63.67%）；平均年龄为（73.5±7.3）岁；服药依从率为63.21%（689/1 090）。不同倾向特征（居住地）、使能资源（门诊特殊慢性病政策、生活压力、每月降压药费用）、需求因素（自评健康、睡眠障碍）、健康行为（饮酒）的高血压患者服药依从性比较，差异有统计意义（P<0.05）；服药依从性好和依从性差的患者平均共患慢性病数量、平均高血压病程比较，差异有统计学意义（P<0.05）。居住地（效应值=-0.113）、睡眠障碍（效应值=-0.114）、自评健康（效应值=-0.076）、饮酒（效应值=-0.150）、门诊特殊慢性病政策（效应值=0.126）对服药依从性产生直接效应（P<0.05）。高血压病程（效应值=0.020）和每月降压药费用（效应值=0.044）通过门诊特殊慢性病政策产生间接作用；生活压力（效应值=-0.023）通过需求因素（睡眠障碍）产生间接作用（P<0.05）。结论　社区老年高血压患者的服药依从性有待进一步改善，医疗卫生人员应注意对患者科学宣教，缓解其生活压力，减少因睡眠障碍而带来的服药不依从现象。决策者在制定门诊特殊慢性病政策时应适当调整政策的申请标准及提高对患者的补偿力度。

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