中国全科医学

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《2020年欧洲非阻塞性冠状动脉缺血疾病专家共识》解读——提高分级诊疗能力，加强全-专联合管理

黄宝涛，陈茂

2021, 24(2): 125-131. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.632

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非阻塞性冠状动脉缺血疾病（INOCA）是指具有可疑缺血相关症状，但经冠状动脉造影检查没有发现阻塞性冠状动脉狭窄（狭窄程度≥50%）的疾病。该疾病患者人群广泛而治疗不足。近日，欧洲经皮心血管介入学会（EAPCI）与欧洲心脏病学会（ESC）冠状动脉病理生理学和微循环工作组联合发布了《欧洲非阻塞性冠状动脉缺血疾病专家共识》。本文结合欧洲专家共识对INOCA的亚型、患病率、危险因素、病理生理学机制、临床特征、预后意义、无创及侵入性诊断方法、患者管理和药物治疗等内容进行解读，以期提高临床医生对这类患者的认识，使其重视对疾病亚型的分类，采取个体化的治疗策略，改善患者症状及预后，降低医疗消耗。

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冠状动脉非阻塞性心肌梗死的病因及预后研究进展

张依曼，黄宝涛，时瑞娟，陈茂

2021, 24(2): 132-137. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.055

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冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是一种多病因的临床综合征，其发病率约占急性心肌梗死的5%~25%，近年来在临床上引起普遍关注。由于最新的心肌梗死定义发生了一定变化，使得MINOCA的病因分类也随之有所不同，并且受不同病因的影响，MINOCA患者的预后情况目前尚无定论。本文结合第四版心肌梗死全球统一定义及近年来国内外MINOCA的相关研究，进一步总结归纳了MINOCA的病因及诊断流程，并对其短期预后、中长期预后分别进行了分析阐述，建议诊断为MINOCA的患者应积极探索其潜在病因，以期针对性治疗改善患者预后，并希望未来开展进一步研究探索MINOCA不同的病因对预后的影响。

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基因-环境因素相互作用与高血压的关系及其对社区管理的建议

史云聪，王立立，郭艺芳

2021, 24(2): 138-142. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.521

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高血压是一种基因与基因之间以及基因与环境因素交互作用的复杂疾病，其危险因素包括环境因素（生活方式因素）和遗传因素。全基因组关联研究表明了高血压的多基因复杂性。因此，本文总结了近年来基因-环境因素相互作用在高血压中的研究进展，发现非药物治疗是降压治疗的基本措施，无论是否选择药物治疗，均要保持良好的生活方式，如合理饮食、戒烟限酒、改善睡眠、规律运动。虽然目前已经发现了许多与高血压发病相关的基因变异位点，但要进一步深入了解高血压相关基因的调控机制，仍需开展更多实验研究。

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计算机辅助诊断模型助力基层医疗机构诊断阵发性心房颤动

姚易，廖晓阳，李志超

2021, 24(2): 143-147. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.552

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心房颤动（简称房颤）是一种可导致多种严重并发症的心律失常。其中，阵发性房颤具有阵发性和无症状性特点，故难以诊断。长程心电所获得心电大数据可以提高阵发性房颤的检出率。但心电大数据的判读却成为基层医疗机构的负担和难题。为解决以上问题，多种基于心电特征的浅层学习模型不断出现，这些模型高度依赖人工提取特征，均有局限性。深度学习是一种数据驱动的自动特征学习算法，弥补浅层学习的不足。Lorenz散点图作为心电大数据快速分析的新兴方法，其输出的二维图形是深度学习的优质素材。本文综述房颤计算机辅助诊断模型的心电特征研究进展以及机器学习在房颤诊断中的应用现状，为辅助诊断模型构建提供新思路，同时为解决基层心电大数据的判读难题提供新视角。

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长时血压变异性对动脉硬化的影响研究

武爱萍，马一涵，李兴雨，韩旭，刘倩，宋永健，李国，吴寿岭，吴云涛

2021, 24(2): 148-153. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.060

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背景　长时血压变异性是心脑血管疾病重要的独立危险因素，目前长时血压变异性如何导致心脑血管疾病的发生发展尚不明确，且国内尚未见有关长时血压变异性与动脉硬化关系的研究。目的　探究长时血压变异性对动脉硬化的影响。方法　选取完成2006、2008、2010年度开滦集团健康体检以及臂踝脉搏波传导速度（baPWV）测量的21 420例体检者为调查对象，收集其体质指数（BMI）、心率（HR）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、空腹血糖（FBG）、血压、baPWV，并计算收缩压标准差（SBP_SD）。将调查对象按SBP_SD情况分为第一分位组（7 188例）、第二分位组（7 102例）、第三分位组（7 130例），比较组间异质性，通过多元线性回归分析SBP_SD与baPWV的关系，采用多因素Logistic回归分析探讨不同SBP_SD水平对动脉硬化发生的影响。结果　第二分位组调查对象年龄、SBP_SD、baPWV、BMI、2006年度收缩压（SBP06）、2008年度收缩压（SBP08）、2010年度收缩压（SBP10）、FBG、LDL水平高于第一分位组，第三分位组调查对象年龄、SBP_SD、baPWV、BMI、HR、SBP06、SBP08、SBP10、FBG、LDL水平高于第一分位组和第二分位组（P<0.05）。多元线性回归分析显示，SBP_SD是baPWV的影响因素（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，SBP_SD是发生动脉硬化的影响因素（P<0.05）。且在非高血压人群及高血压人群中，SBP_SD仍是baPWV及发生动脉硬化的影响因素（P<0.05）。结论　长时血压变异性可能导致动脉硬化的发生，是动脉硬化的危险因素。

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无创中心动脉脉压与高血压合并动脉粥样硬化性心血管疾病的相关性研究

吴寸草，陈琦玲

2021, 24(2): 154-158. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.052

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背景　动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是心血管疾病致残、致死的主要原因，在高血压患者中应尽早进行诊断和干预。研究发现中心动脉压（CAP）对心血管事件的预测价值高于周围动脉压。但目前对于高血压合并ASCVD患者无创CAP的研究鲜有报道。目的　探讨高血压合并ASCVD患者及不合并ASCVD患者间无创中心动脉收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉压（PP）与外周肱动脉压的差异。方法　连续选取2019年8—12月于北京大学人民医院门诊就诊的高血压患者239例，根据是否存在ASCVD分为ASCVD组（61例）和非ASCVD组（178例）。比较ASCVD组和非ASCVD组肱动脉及无创中心动脉SBP、DBP、PP的差异；采用多因素Logistic回归分析探讨高血压合并ASCVD的影响因素。结果　ASCVD组较非ASCVD组年龄高、心率慢、吸烟患者比例低，ASCVD组肱动脉DBP、无创中心动脉DBP均低于非ASCVD组，无创中心动脉PP高于非ASCVD组（P<0.05）。总人群、ASCVD组、非ASCVD组无创中心动脉SBP、PP分别低于肱动脉SBP、PP，无创中心动脉DBP高于肱动脉DBP（P<0.05）。年龄与高血压合并ASCVD相关〔OR（95%CI）=1.073（1.040，1.108），P<0.05〕。将患者按年龄分为老年亚组（年龄≥65岁，n=99）和非老年亚组（年龄<65岁，n=140），分别进行单因素分析发现：老年亚组中ASCVD组肱动脉SBP低于非ASCVD组，非老年亚组中ASCVD组年龄大于非ASCVD组、心率慢于非ASCVD组、无创中心动脉PP高于非ASCVD组（P<0.05）。结论　与肱动脉PP相比，无创中心动脉PP与高血压患者合并ASCVD相关；按照年龄分层后，在非老年患者中，无创中心动脉脉压升高与合并ASCVD相关。

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高同型半胱氨酸血症不同诊断切点对高血压患者心脑动脉粥样硬化的影响

李雷，杨瑞玲，李丽燕，王春晴，赵旭东，李平静，赵雅莉

2021, 24(2): 159-163. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.556

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背景　高同型半胱氨酸血症已成为动脉粥样硬化新的危险因素，国内对高同型半胱氨酸血症诊断切点尚有争议，本研究观察高同型半胱氨酸血症对高血压患者心脑动脉粥样硬化的影响，比较不同切点引起脑卒中和冠心病的发生情况。目的　探讨高同型半胱氨酸血症不同诊断切点〔同型半胱氨酸（Hcy）≥10 μmol/L，Hcy≥15 μmol/L〕对高血压患者心脑动脉粥样硬化的影响。方法　选择2019年10—11月在徐州医科大学附属医院全科医学科及健康中心新诊断的轻中度高血压患者168例为研究对象，根据Hcy水平分为：A组50例（Hcy<10 μmol/L），B组52例（10 μmol/L≤Hcy<15 μmol/L），C组66例（Hcy≥15 μmol/L）。比较3组患者临床资料〔体质指数、收缩压、舒张压、血脂（总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、空腹血糖、糖化血红蛋白、尿酸、叶酸、Hcy〕、超声下肱动脉内皮依赖性舒张功能（EDD）、颈动脉内膜中层厚度（IMT），腔隙性脑梗死和冠心病的发生情况。应用多因素Logistic回归分析探讨腔隙性脑梗死和冠心病发生的影响因素。结果　A组叶酸高于B组、C组，B组叶酸高于C组（P<0.05）；A组Hcy低于B组、C组，B组Hcy低于C组（P<0.05）。C组腔隙性脑梗死发生率高于A组、B组（P<0.05），B组腔隙性脑梗死发生率高于A组（P<0.05）。C组冠心病发生率高于A组、B组（P<0.05），A组和B组冠心病的发生率比较，差异无统计学意义（P=0.802）。多因素Logistic回归分析，结果显示，收缩压、舒张压、总胆固醇、高密度脂蛋白、Hcy≥10 μmol/L、IMT为腔隙性脑梗死发生的影响因素（P<0.05）；收缩压、舒张压、总胆固醇、低密度脂蛋白、Hcy≥15 μmol/L、EDD为冠心病发生的影响因素（P<0.05）。结论　高同型半胱氨酸血症加重高血压患者动脉粥样硬化程度，Hcy≥10 μmol/L为腔隙性脑梗死发生的影响因素，Hcy≥15 μmol/L为冠心病发生的影响因素。

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藏族人群G蛋白偶联受体激酶4基因多态性及其与盐敏感性共同对高血压的影响研究

曹静，刘希波，王云，王淑霞，李明阳，胡继宏

2021, 24(2): 164-169. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.581

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背景　高血压是遗传与环境因素共同作用的结果，研究发现G蛋白偶联受体激酶4（GRK4）基因与盐敏感性均会影响高血压的发生，且GRK4基因与盐敏感性之间可能存在交互作用，但具体的关系尚不明确，目前我国少数民族中有关这方面的资料比较缺乏。目的　研究藏族人群的GRK4基因多态性及其与盐敏感性共同对高血压的影响。方法　2013年8月—2014年11月采用多阶段随机抽样的方法，选取甘南藏族自治州夏河县和合作市藏族成年高血压患者799例作为病例组，674例血压正常的藏族成年人作为对照组。采用项目组统一设计的调查表，调查其性别、年龄、职业、文化程度、生活行为方式（吸烟、饮酒、体育锻炼）等。测量调查对象的血压、身高、体质量，并计算其体质指数（BMI）。利用改良盐负荷方法检测血压盐敏感性，采集外周静脉血检测GRK4基因多态性位点。比较两组人群一般资料及各基因型的分布情况，采用多因素Logistic回归分析GRK4基因与盐敏感性及其交互作用对高血压的影响。结果　两组间性别、年龄、职业、文化程度、吸烟、饮酒、体育锻炼、收缩压、BMI、盐敏感性比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组间GRK4基因的rs2488815、rs12506119、rs1419043、rs1801058基因型和等位基因频率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。rs12506119、rs1419043、rs2471338和rs3733219四个基因位点在两组中的分布符合H-W定律（P>0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，盐敏感性〔OR=1.69，95%CI（1.14，2.50）〕是高血压的危险因素，rs1419043的CG基因型〔OR=0.13，95%CI（0.02，0.99）〕是高血压的保护因素（P<0.05）。基因与盐敏感性的交互作用分析结果显示，在无盐敏感性的基础上，rs12506119的GA基因型〔OR=0.33，95%CI（0.15，0.73）〕及rs1419043的CG基因型〔OR=0.32，95%CI（0.15，0.68）〕是高血压的保护因素（P<0.05）；在盐敏感性的基础上，rs12506119的GG基因型〔OR=1.45，95%CI（1.09，1.92）〕、rs1419043的GG基因型〔OR=1.43，95%CI（1.07，1.90）〕、rs2471338的AA基因型〔OR=1.49，95%CI（1.11，2.00）〕、rs3733219的TT基因型〔OR=1.40，95%CI（1.02，1.91）〕及CT基因型〔OR=1.60，95%CI（1.07，2.40）〕是高血压的危险因素（P<0.05）。结论　藏族人群GRK4基因可能与高血压有关，且GRK4基因的不同位点对高血压的作用受盐敏感性的影响而不同。

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血小板内皮细胞黏附分子1联合血清脂蛋白相关磷脂酶A2对颈动脉粥样硬化斑块稳定性的诊断价值

黄利强，程道宾，叶子明，胡瑞婷，周梦晓，秦超

2021, 24(2): 170-175. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.331

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背景　颈动脉粥样硬化斑块的脱落及破裂出血是诱发急性脑卒中的独立危险因素，但是关于颈动脉粥样硬化斑块的稳定性尚缺乏定量的评估指标。目的　探究血小板内皮细胞黏附分子1（PECAM-l/CD31）联合血清脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）对颈动脉粥样硬化斑块稳定性的诊断价值。方法　选择2017年10月—2019年3月广西医科大学第一附属医院神经内科收治颈动脉粥样硬化斑块患者139例作为研究对象，根据超声造影检查结果，分为不稳定斑块组（76例）和稳定斑块组（63例），记录两组患者的性别、年龄、体质指数（BMI）、吸烟、饮酒、高血压、心房颤动情况，并检测其空腹血糖、白细胞计数、红细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数、血肌酐、尿酸、纤维蛋白原、超敏C反应蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、PECAM-1/CD31 、Lp-PLA2水平。采用多因素Logistics回归分析筛选出影响颈动脉粥样硬化斑块稳定性的独立危险因素，建立各指标的受试者工作特征（ROC）曲线，评估各指标及联合指标对颈动脉不稳定斑块的诊断效能。结果　不稳定斑块组吸烟比例、心房颤动比例及超敏C反应蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、PECAM-1/CD31 、Lp-PLA2水平高于稳定斑块组（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，低密度脂蛋白〔OR=2.453，95%CI（2.322，2.591）〕、PECAM-1/CD31 〔OR=1.372，95%CI（1.166，1.614）〕和Lp-PLA2〔OR=1.827，95%CI（1.565，2.133）〕是颈动脉不稳定斑块发生的影响因素（P<0.05）。PECAM-1/CD31（r=0.090，P=0.031）、Lp-PLA2（r=0.090，P=0.005）与低密度脂蛋白呈正相关。PECAM-1/CD31诊断颈动脉粥样硬化斑块稳定性的ROC曲线下面积（AUC）为0.686〔95%CI（0.224，0.405）〕，最佳诊断点为11.050 mg/L，灵敏度为77.60%，特异度为60.30%；Lp-PLA2的AUC为0.724〔95%CI（0.189，0.364）〕，最佳诊断点为176.585 mg/L，其灵敏度为98.70%，特异度为47.60%；而两者联合诊断颈动脉不稳定斑块的AUC为0.875〔95%CI（0.112，0.254）〕，最佳诊断点为125.28 mg/L，其灵敏度为89.50%，特异度为83.20%。结论　PECAM-1/CD31和Lp-PLA2对颈动脉不稳定斑块具有一定的诊断价值，两者联合诊断价值较高，可作为颈动脉不稳定斑块的定量诊断指标。

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γ-谷氨酰转移酶与冠心病的相关性研究

蒋元英，史玲，刘瑶

2021, 24(2): 176-182. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.422

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背景　近年来研究认为γ-谷氨酰转移酶（GGT）水平与冠心病的发生相关，由于GGT存在于人体多种组织器官，GGT水平是否能预测冠心病仍未明确。目的　分析血清GGT水平与冠心病相关性。方法　选取2016年9月—2018年1月在复旦大学附属华山医院行冠状动脉造影的患者481例，根据冠状动脉造影结果分为冠心病组351例，非冠心病组130例。回顾性分析研究对象一般资料、实验室检查指标、左心室射血分数（LVEF），冠状动脉狭窄程度采用Gensini积分，根据Gensini积分将研究对象分为低危组（<20分）（n=260）、中危组（20~50分）（n=121）、高危组（>50分）（n=100）。冠心病发生的影响因素采用多因素Logistic回归分析，绘制受试者工作特征（ROC）曲线评价GGT水平诊断冠心病的价值。结果　非冠心病组与冠心病组性别、年龄、糖尿病发生率、脑梗死发生率、吸烟率、糖化血红蛋白（HbA1c）、GGT、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、脂蛋白（a）〔LP（a）〕、清蛋白、尿酸、肌酐、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血小板/淋巴细胞比值（PLR）、LVEF比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。低危组、中危组、高危组GGT、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。冠心病组患者中，<65岁者GGT水平高于≥65岁者（P<0.05）；<65岁与≥65岁者Gensini积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。非冠心病组患者中，<65岁与≥65岁者GGT水平、Gensini积分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，HbA1c〔OR=1.403，95%CI（1.022，1.912）〕、GGT〔OR=1.049，95%CI（1.011，1.089）〕、ALT〔OR=1.062，95%CI（1.017，1.110）〕、AST〔OR=0.892，95%CI（0.816，0.974）〕和Gensini积分〔OR=1.534，95%CI（1.374，1.712）〕与冠心病发生有回归关系（P<0.05）。HbA1c诊断冠心病的ROC曲线下面积（AUC）为0.572〔95%CI（0.527，0.617）〕，GGT诊断冠心病的AUC为0.679〔95%CI（0.635，0.720）〕，Gensini积分诊断冠心病的AUC为0.959〔95%CI（0.937，0.975）〕。Gensini积分诊断冠心病的AUC大于HbA1c和GGT，差异有统计学意义（Z=10.305，P<0.001；Z=13.865，P<0.001）；GGT诊断冠心病的AUC大于HbA1c，差异有统计学意义（Z=2.906，P=0.004）。结论　GGT水平升高与冠心病发病独立相关，与冠心病病变严重程度呈正相关，对早发冠心病和严重冠状动脉病变的诊断和预后有一定的提示意义。

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微小病变性肾病合并2型糖尿病患者的临床病理特点及预后分析

姚星辰，翟亚玲，高静歌，陈雅卓，王新念，卢珊，赵占正

2021, 24(2): 183-189. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.451

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背景　随着2型糖尿病（T2DM）年轻化趋势，微小病变肾病（MCD）合并T2DM在临床上已不罕见，但其临床病理特点及预后情况仍不清楚。目的　本文旨在分析MCD合并T2DM患者的病理特点及其预后。方法　收集2017年6月1日—2018年6月1日在郑州大学第一附属医院肾内科就诊且肾穿刺活检确诊为MCD合并T2DM患者20例（MCD合并T2DM组），MCD患者306例，利用SPSS 22.0软件从306例MCD患者中随机筛选出100例（单纯MCD组），收集所有患者当次肾穿刺活检的临床和病理资料，以及随访资料（从患者首次肾穿刺活检开始随访，到出现复发或到2019年6月随访结束），回顾性分析其临床表现、肾脏病理特点及其预后。采用单因素Logistic回归分析及多因素Logistic回归分析探讨MCD合并T2DM的影响因素，采用Log-rank检验比较单纯MCD及MCD合并T2DM的累积完全缓解（CR）率和累积无复发生存率。结果　MCD合并T2DM组患者年龄、收缩压（SBP）、合并高血压所占比例、血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、清蛋白（ALB）、IgG水平高于单纯MCD组，男性所占比例、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、红细胞沉降率（ESR）、24 h尿蛋白量低于单纯MCD组（P<0.05）。MCD合并T2DM患者的血管损伤程度、肾小管萎缩程度、肾间质纤维化、肾间质炎症、球性硬化小球所占比例高于单纯MCD组（P<0.05）。单因素Logistic回归分析结果显示，性别〔OR=5.108，95%CI（1.717，15.200）〕、年龄〔OR=1.068，95%CI（1.006，1.133）〕、高血压〔OR=6.000，95%CI（1.982，18.165）〕、HbA1c〔OR=84.019，95%CI（12.465，566.317）〕、ALB〔OR=1.173，95%CI（1.100，1.250）〕、TC〔OR=0.730，95%CI（0.619，0.861）〕、ESR〔OR=0.978，95%CI（0.960，0.996）〕、24 h尿蛋白量〔OR=0.818，95%CI（0.705，0.948）〕、IgG〔OR=1.568，95%CI（1.288，1.908）〕、球形硬化小球占比〔OR=13.286，95%CI（4.142，42.614）〕、血管损伤程度、肾小管萎缩、肾间质纤维化〔OR=17.000，95%CI（4.833，59.794）〕、肾间质炎症〔OR=10.111，95%CI（2.684，38.087）〕是MCD合并T2DM的影响因素（P<0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示，IgG水平〔OR=1.476，95%CI（1.190，1.831）〕、血管损伤程度、肾间质纤维化〔OR=12.433，95%CI（2.032，76.065）〕是MCD合并T2DM的影响因素（P<0.05）。Log-rank检验结果表明，MCD合并T2DM组的累积CR率低于单纯MCD组（P=0.027），但两组累积无复发生存率无统计学差异（P=0.318）。结论　与单纯MCD患者相比，MCD合并T2DM患者的临床表现较轻微，但病理表现却相对较重，提示临床医师肾穿刺活检的重要性。肾间质纤维化、血管损伤程度重、高IgG水平是MCD合并T2DM的危险因素，且MCD合并T2DM的预后较差。

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获得性免疫缺陷综合征合并肺孢子菌肺炎患者预后模型的建立及评价

陈涛，蒋忠胜，李敏基，莫胜林，张鹏，胡家光，覃锦玉，蒙达礼

2021, 24(2): 190-195. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.426

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背景　肺孢子菌肺炎（PCP）是由肺孢子菌（PJ）感染引起的呼吸系统机会性感染，是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的指征性疾病。AIDS合并PCP患者多以亚急性发病为主，部分患者病情进展迅速、内科治疗效果差、短期内病死率高，因此对该类患者近期预后需进行准确预测，以便指导临床救治。目的　分析影响AIDS合并PCP患者预后危险因素，并建立预后预测模型。方法　选取2009年1月—2017年8月柳州市人民医院收治的AIDS合并PCP患者300例，通过SPSS 19.0统计学软件随机分组（建模组241例和验模组59例）。回顾性分析建模组患者的临床资料，包括基本资料、合并症、实验室检查等。采用单因素及多因素Logistic回归分析筛选出独立危险因素，建立预后模型，用验模组患者资料评价预后模型的预测能力。结果　多因素Logistic回归分析结果显示，清蛋白（ALB）〔OR=0.759，95%CI（0.595，0.967）〕、乳酸脱氢酶（LDH）〔OR=1.009，95%CI（1.003，1.015）〕、CD4+T淋巴细胞计数〔OR=0.878，95%CI（0.790，0.975）〕、肺泡-动脉血氧分压差〔P（A-a）O2〕〔OR=1.164，95%CI（1.073，1.262）〕是AIDS合并PCP患者的预后独立因素（P<0.05）。预测模型为P=1/（1+e-y），Y=-0.278-0.276×ALB-0.131×CD4+T淋巴细胞计数+0.009×LDH+0.152×P（A-a）O2，其中P为患者的恶化概率，Y为预测指数。Hosmer-Lemeshow检验结果显示，模型拟合度好（χ2=3.974，df=8，P=0.859）。受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）为0.986〔95%CI（0.970，1.000），P<0.001〕。验模组验证结果显示：所构建模型预测的特异度、灵敏度、阳性预测值、阴性预测值和总正确率分别为97.50%、89.47%、94.44%、95.12%和94.91%。结论　ALB、LDH、CD4+T淋巴细胞计数、P（A-a）O2作为独立的危险因素可用于预后判断模型的构建。本研究中所构建的预后模型能够较准确的预测AIDS合并PCP患者的近期预后。

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93例成人新型冠状病毒肺炎患者临床特征及预后危险因素的回顾性分析

蔡妙甜，李侗曾，张龙玉，徐辉，牟丹蕾，梁连春

2021, 24(2): 196-204. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.056

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背景　2020年3月后，我国新增确诊新型冠状病毒肺炎（COVID-19）及死亡病例明显减少，但境外确诊病例快速增加，早诊断、早治疗对改善COVID-19患者预后意义重大。目的　探讨COVID-19成人患者的临床特征及预后相关危险因素，为临床诊疗工作提供参考。方法　回顾性分析2020年1—2月北京佑安医院收治的93例成人COVID-19患者的临床资料，参考国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》病情分型，依据住院期间最严重病情将患者分为：普通型组、重型组、危重型组。收集患者一般资料、主要临床表现、入院24 h内基线实验室检查指标、入院24 h内急性生理学和慢性健康评估量表（APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分、影像学检查、合并症和并发症、治疗及结局。结果　COVID-19患者中普通型57例（61.3%）、重型22例（23.7%）、危重型14例（15.0%）。普通型、重型患者以女性为主，危重型患者以男性为主，但组间性别构成差异无统计学意义（P>0.05）。普通型组、重型组、危重型组中位年龄分别为45.0、62.0、81.0岁，各组>60岁患者比例分别为15.8%、54.5%及92.9%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。相比普通型组及重型组，危重型组SARS-CoV-2核酸转阴率较低，发病后病毒脱落持续时间较长，发病至出现呼吸困难间隔时间较短（P<0.05）。发热、咳嗽是最常见临床表现，总体发生率分别为88.2%及87.1%，但各组间发生率差异无统计学意义（P>0.05）。重型、危重型组呼吸困难发生率为100%，明显高于普通型组（31.6%）（P<0.05）。危重型组淋巴细胞减少的发生率为100%，明显高于普通型组（49.1%）及重型组（59.1%）（P<0.05）。急性肝损伤是最常见并发症（58.1%），其在重型组及危重型组中发生率（77.3%、92.9%）明显高于普通型组（42.1%）（P<0.05）。中药总体使用率为75.3%，其中重型组中药使用率（90.9%）显著高于危重型组（50.0%）（P<0.05）。糖皮质激素在重型组（63.6%）及危重型组（64.3%）的使用率明显高于普通型组（5.3%）（P<0.05）。6例（6.5%）患者行有创正压通气治疗，拔管成功率仅为16.7%（1例）。9例患者死亡，全因病死率9.7%。Logistic回归分析示年龄≥74岁〔OR（95%CI）=33.714（3.021，376.211），P=0.004〕、基线SOFA评分≥2.5分〔OR（95%CI）=15.447（1.331，179.260），P=0.029〕是患者院内死亡的独立危险因素。结论　COVID-19以呼吸系统感染为主要临床表现，重症患者更易出现肝、肾、心等脏器组织损伤及功能障碍；多数患者预后良好，年龄及基线SOFA评分可用于早期评估患者预后。

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骨肽注射液疑似过敏反应影响因素分析：基于7家医疗机构的真实数据

冉超，周虎，谭超，谈军涛，赵文龙

2021, 24(2): 205-209. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.486

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背景　国家药品不良反应监测中心监测数据显示应用骨肽注射液可致严重过敏反应，院内发生药物过敏反应可延长患者住院时间，增加患者经济负担，甚至威胁患者生命，但是目前关于骨肽注射液过敏反应影响因素的研究较少。目的　探讨骨肽注射液疑似过敏反应的影响因素，为临床合理用药提供参考。方法　收集7家三甲综合医院2010年1月—2020年1月有骨肽注射液使用记录的住院病历，共计9 351份。采用处方序列分析筛选骨肽注射液疑似过敏反应患者和非过敏患者，将疑似过敏患者纳入疑似过敏组（n=68），采用倾向评分匹配从非过敏患者中按1∶4比例匹配对照组（n=272）。收集两组患者的年龄、性别、住院科室、过敏史及用药情况〔包括骨肽注射液单次给药剂量、溶媒、联合用药（由于样本量的限制选择以骨肽注射液联合用药频数的前20种药品作为分析对象，其中对同一患者的同一种药品用药只取1次记录）〕。采用单因素和多因素Logistic 回归分析骨肽注射液疑似过敏反应的影响因素。结果　单因素Logistic回归分析结果显示，联合用药中氯化钾、奥美拉唑、氨溴索、醋酸钙可能是骨肽注射液疑似过敏反应的影响因素（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，氯化钾（OR=3.515，P=0.003）、奥美拉唑（OR=2.901，P=0.005）、鹿瓜多肽（OR=2.693，P=0.014）是骨肽注射液疑似过敏反应的影响因素。结论　骨肽注射液与奥美拉唑、氯化钾和鹿瓜多肽3种药物联用可增加患者发生疑似过敏反应的风险，但所得分析结果有待进一步的前瞻性研究验证。

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硼替佐米治疗新诊断多发性骨髓瘤期间心脏不良事件的影响因素及其对生存时间影响的真实世界研究

申曼，黄仲夏，李新，张佳佳，裴晓姣，潘振宇，陈文明

2021, 24(2): 210-218. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.624

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背景　多发性骨髓瘤（MM）是一种易发生于老年群体的血液系统肿瘤，随着人口老龄化其发病率逐渐升高。随着硼替佐米等新型靶向药物的广泛应用，MM患者的中位生存期已延长至5~7年。多项个案报道硼替佐米用药期间的心脏不良事件（CAEs）病死率高，鲜见真实世界的影响因素分析。目的　分析新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）患者在应用硼替佐米期间出现CAEs的影响因素及其对生存时间的影响。方法　选取2009年1月—2019年1月北京朝阳医院西院血液与肿瘤科收治的NDMM患者164例作为研究对象，以硼替佐米为基础的化疗方案作为一线诱导化疗方案，仅在接受硼替佐米的治疗过程中评估CAEs并分为CAEs组26例，对照组138例。CAEs组中分为急性CAEs亚组（第1疗程过程中出现的CAEs）与非急性CAEs亚组（第2疗程及之后出现的CAEs）。收集比较CAEs组和对照组的临床资料；记录CAEs组患者发生CAEs时硼替佐米的累积剂量以及发生CAEs时的临床表现；分析NDMM患者在应用硼替佐米期间出现CAEs的影响因素及CAEs对生存时间的影响。结果　CAEs组年龄﹥65岁、吸烟、心脏病史、高血压史、高危细胞遗传学比例及血清肌酐（Scr）、乳酸脱氢酶（LDH）水平高于对照组，血红蛋白（HGB）水平低于对照组（P<0.05）。26例CAEs患者中急性CAEs 14例，非急性CAEs 12例。急性CAEs中位累积剂量为2.7 mg/m2；非急性CAEs中位累积剂量为20.8 mg/m2。急性CAEs患者均发生心力衰竭（100.0%），非急性CAEs患者中心力衰竭4例（33.3%），心房颤动4例（33.3%），静脉血栓栓塞2例（16.6%），急性冠脉综合征2例（16.6%）。呼吸困难与心悸为最常见的CAEs症状，其次为水肿和体质量增加。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥66岁、吸烟、HGB<76 g/L、Scr≥176 μmol/L、LDH≥173 U/L是应用硼替佐米治疗期间发生CAEs的危险因素（P<0.05）。CAEs组与对照组的中位总体生存时间（OS）分别为28、77个月，两组比较差异有统计学意义（χ2=66.563，P<0.01）。急性CAEs与非急性CAEs两亚组中位OS分别为9、36个月，两组比较差异有统计学意义（χ2=7.229，P<0.01）。结论　硼替佐米治疗期间出现CAEs的患者预后差，其危险因素为年龄≥66岁、吸烟、HGB<76 g/L、Scr≥176 μmol/L、LDH≥173 U/L，急性CAEs生存时间较短。

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嵌合抗原受体T淋巴细胞治疗多发性骨髓瘤疗效及安全性的Meta分析

王腾，王晓晨，吕纯懿，王金鑫，徐瑞荣

2021, 24(2): 219-224. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.009

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背景　多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞恶性肿瘤，目前尚无法治愈，面临复发与难治的困境。嵌合抗原受体T淋巴细胞（CAR-T）是一种在MM治疗中有巨大潜力的新型免疫疗法，但目前关于其疗效与安全性的评价较少。目的　系统评价CAR-T治疗MM的疗效及安全性，为其安全高效应用提供循证医学证据。方法　计算机检索PubMed、EMBase、The Cochrane Library数据库，筛选自建库至2019年11月已发表的CAR-T治疗MM的临床试验英文文献，以总反应率、严重不良事件（AEs）发生率（≥3级）、细胞因子释放综合征（CRS）发生率为结局指标，使用R软件进行单组率的Meta分析，并按照预处理方案、共刺激分子、CAR-T抗原类型分组进行亚组分析及Meta回归分析。结果　共纳入8项临床研究，包括191例患者，Meta分析结果显示：CAR-T治疗MM的总反应率为0.88〔95%CI（0.83，0.93）〕，严重AEs发生率为0.90〔95%CI（0.83，0.98）〕，CRS发生率为0.92〔95%CI（0.85，1.00）〕。亚组分析及Meta回归分析结果提示：不同预处理方案MM患者严重AEs发生率、CRS发生率比较，差异均有统计学意义（P=0.013，P<0.001）；其中，Flu+Cy组、Cy组、无预处理组严重AEs发生率、CRS发生率高于HDM+ASCT组（P<0.05）。共刺激分子4-1BB组总反应率高于CD28组，严重AEs发生率低于CD28组（P<0.05）。不同抗原类型MM患者总反应率、严重AEs发生率、CRS发生率比较，差异均有统计学意义（P=0.004、0.049、0.023）；其中，BCMA组总反应率低于LCAR-B38M组、BCMA+CD19组，严重AEs发生率、CRS发生率高于CD19组（P<0.05）；LCAR-B38M组、BCMA+CD19组严重AEs发生率、CRS发生率高于CD19组（P<0.05）。结论　CAR-T治疗MM具有良好的疗效，虽然有一定的可控安全风险。预处理方案、共刺激分子以及CAR-T抗原类型均是影响疗效及安全性的因素。因纳入研究样本量较少、质量不一，上述结论尚待大样本、高质量随机对照临床试验进一步验证。

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大剂量丙种球蛋白辅助治疗成人重症病毒性肺炎临床效果的Meta分析

龙思丹，季双双，周元琛，姚树坤

2021, 24(2): 225-231. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.628

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背景　近年来，病毒性肺炎患病率较高，尤其是流感所致的重症肺炎具有高死亡率，已有研究表明静脉滴注免疫球蛋白可辅助治疗重症肺炎，但是仅有散在研究及案例报道，缺乏系统的临床疗效评价。目的　评价静脉滴注大剂量丙种球蛋白（IVIG）辅助治疗成人重症病毒性肺炎的临床疗效。方法　检索PubMed、EMBase、Web of Science、The Cochrane Library、中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库、维普网中关于两种治疗方案临床疗效对比的随机对照研究，检索时间为建库至2020-03-05。对纳入研究的文献进行质量评价和数据提取，收集患者的临床有效率、C反应蛋白（CRP）、CD4+、CD4+/CD8+、白介素2（IL-2）、不良反应发生率等指标，并进行Meta分析。结果　共纳入9篇文献，1 021例患者，文献质量等级均为B。Meta分析结果显示，试验组临床有效率〔RR=1.24，95%CI（1.18，1.31），P<0.000 01〕、CD4+水平〔MD=10.05，95%CI（9.19，10.90），P<0.000 01〕，CD4+/CD8+〔MD=0.75，95%CI（0.68，0.82），P<0.000 01〕〕高于对照组，治疗后CRP水平〔MD=-3.64，95%CI（-4.23，-3.05），P<0.000 01〕、IL-2水平〔MD=0.61，95%CI（0.45，0.77），P<0.000 01〕、不良反应发生率〔RR=0.30，95%CI（0.16，0.55），P<0.000 01〕低于对照组。结论　静脉滴注大剂量IVIG能改善成人重症病毒性肺炎的临床结局。

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大剂量甲氨蝶呤治疗儿童难治性朗格汉斯细胞组织细胞增生症的临床效果分析

谢瑶，赵卫红，华瑛，孙青，吴鹏辉

2021, 24(2): 232-237. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.629

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背景　难治性朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）治疗困难。甲氨蝶呤（MTX）作为经典抗肿瘤药物，在该病的治疗中常用剂量为0.5 g/m2，然而MTX的一个重要优势为增大剂量后可以穿透血-脑脊液屏障，并且该药物具有浓度依赖效应，因此对于难治性LCH，尤其是垂体受累，大剂量甲氨蝶呤（HDMTX）的治疗可能能够改善预后。目的　对HDMTX治疗儿童难治性LCH的5个病例进行总结和分析，为临床应用HDMTX治疗LCH提供指导。方法　选取2005—2019年就诊于北京大学第一医院儿科确诊为LCH，存在多系统受累，同时合并危险器官受累（RO+）或者多次复发的患儿5例作为研究对象。回顾性查阅患者病历，收集患者的一般资料、症状和体征、治疗方案、预后情况及随访情况。结果　（1）一般资料及症状和体征：5例LCH患儿中男4例，女1例；起病年龄均<1岁；首发症状均有发热，其中3例有皮疹，1例右下肢活动减少，1例眼眶及右下肢肿物；均进展为多系统受累，其中4例存在RO+，另1例就诊时不能明确是否存在RO+；3例患儿有垂体受累，临床表现为尿崩症状。（2）治疗方案：5例LCH患儿均采用国际常规方案进行诱导治疗，其中4例患儿治疗期间首先采用常规方案0.5 g/m2中剂量MTX治疗。例1采用HDMTX（1 g/m2）巩固治疗1个疗程；例2已复发2次，且垂体受累，采用HDMTX（2 g/m2）治疗4个疗程；例3因复发，继续采用原方案化疗后皮疹反复，颅骨出现新发缺损，遂换用HDMTX（2 g/m2）治疗6个疗程；例4在停止常规治疗1年2个月后复发，骨质破坏较前增多，并且出现垂体受累，中枢性尿崩症状，改用HDMTX（1 g/m2）联合长春花碱、泼尼松治疗2个疗程；例5合并垂体受累，采用HDMTX（1 g/m2）治疗2个疗程。（3）预后及随访情况：例1在HDMTX治疗后使用长春花碱维持治疗，目前已停药13年，无病生存；例2治疗后肿块消失、颅骨病变稳定，垂体病变得到控制，尿崩症状消失，6周时疗效评估为中度反应，第3次复发垂体未再受累，采用克拉屈滨进行治疗，5个疗程后停药观察5年，无病生存；例3治疗后皮疹得到控制，骨骼病变未再进展，6周时疗效评估为反应良好，其后进入维持治疗，目前停药3年，无病生存；例4治疗后垂体病灶较前缩小，尿崩症状明显好转，6周时疗效评估为中度反应，后续治疗中肩胛骨骨质破坏范围较前稍有增大，额骨出现新发病灶，后改用克拉屈滨治疗，目前停药2年，无病生存；例5治疗后尿崩症状消失，6周时疗效评估为中度反应，但由于治疗过程中合并肺部感染，未再继续应用HDMTX治疗，目前仍处于维持治疗阶段，还在随访当中。（4）药物毒副作用：4例患儿出现骨髓抑制，3例患儿出现谷氨酸氨基转移酶升高，3例患儿出现恶心、呕吐等胃肠道反应，5例均未出现3级及以上严重毒副作用。结论　在保证用药安全的情况下，可以调整常规化疗药物，将HDMTX用于RO+的难治性或复发性LCH患儿的化疗当中，尤其是垂体受累患儿，疗效较好。

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达雷妥尤单抗治疗复发/难治性多发性骨髓瘤疗效观察研究

项秋晴，陆敏秋，褚彬，王宇彤，石磊，高珊，房立娟，刘晰，丁月华，鲍立

2021, 24(2): 237-242. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.010

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背景　多发性骨髓瘤不可治愈，绝大多数患者终将复发。达雷妥尤单抗是一种人源化、抗CD38单克隆抗体，国外研究达雷妥尤单抗复发/难治性多发性骨髓瘤疗效显著，我国患者临床使用数据有限。目的　观察达雷妥尤单抗治疗复发/难治性多发性骨髓瘤临床疗效及不良反应。方法　回顾性分析北京积水潭医院血液科2019年10月—2020年6月接受达雷妥尤单抗治疗的9例复发/难治性多发性骨髓瘤患者临床资料，随访分析疗效及不良反应。结果　9例复发/难治性多发性骨髓瘤患者中7例可进行疗效评估，其中完全缓解（CR）2例（28.6%），非常好的部分缓解（VGPR）2例（28.6%），部分缓解（PR）1例（14.3%），微小缓解（MR）1例（14.3%），疾病稳定（SD）1例（14.3%），总体缓解率（ORR）71.4%（5/7）。常见的不良反应为血小板减少、中性粒细胞减少、淋巴细胞减少〔3~4级发生率分别为33.3%（3/9）、33.3（3/9）和55.6%（5/9）〕；输液相关不良反应发生率为44.4%（4/9）。结论　达雷妥尤单抗治疗复发/难治性多发性骨髓瘤具有较好的临床疗效、安全性好。

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托吡酯滴定联合文拉法辛治疗慢性偏头痛伴广泛性焦虑障碍的临床疗效及托吡酯有效剂量研究

梁军利，陆梦如，梁津瑜，蒋玲，赵丽君

2021, 24(2): 243-247. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.573

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背景　慢性偏头痛易合并焦虑抑郁障碍，我国偏头痛防治指南未明确慢性偏头痛伴广泛性焦虑障碍的治疗方案。临床医生根据个人经验或者本医院现有药物选择慢性偏头痛伴广泛性焦虑障碍的治疗方案，且国内无相关大样本研究报道。目的　探讨托吡酯滴定疗法联合文拉法辛治疗慢性偏头痛伴广泛性焦虑障碍患者的临床疗效、安全性及托吡酯有效剂量。方法　选取2018年6月—2020年2月于广西医科大学第二附属医院就诊的慢性偏头痛伴广泛性焦虑障碍患者158例，按照随机数字表法分为托吡酯组79例和托吡酯联合文拉法辛组79例。两组均给予托吡酯片治疗，托吡酯联合文拉法辛组在此基础上给予盐酸文拉法辛缓释胶囊治疗，均治疗6个月。分别评定治疗前及治疗3、6个月两组患者头痛发作天数、头痛严重程度视觉模拟评分（VAS）、特异性生活质量问卷（MSQ V2.1）评分、头痛影响测定-6（HIT-6）评分、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分和药物不良反应。结果　最终完成6个月治疗及随访患者共125例：托吡酯组65例，托吡酯联合文拉法辛组60例。治疗时间与治疗方法无交互作用（P>0.05），治疗时间、治疗方法在头痛发作天数、VAS、HIT-6评分和PSQI评分上主效应显著（P<0.05）；治疗3个月两组患者头痛发作天数、VAS、HIT-6评分和PSQI评分均少于同组治疗前（P<0.05）；治疗6个月托吡酯组头痛发作天数、PSQI评分少于同组治疗3个月，托吡酯联合文拉法辛组头痛发作天数、VAS、HIT-6评分和PSQI评分少于同组治疗3个月（P<0.05）；治疗6个月托吡酯联合文拉法辛组头痛发作天数、VAS、HIT-6评分少于托吡酯组（P<0.05）。治疗时间与治疗方法无交互作用（P>0.05），治疗时间、治疗方法在MSQ V2.1功能限制、功能丧失、情感功能评分及总分上主效应显著（P<0.05）；治疗3个月两组患者MSQ V2.1功能限制、功能丧失、情感功能评分及总分低于同组治疗前（P<0.05）。治疗6个月托吡酯联合文拉法辛组MSQ V2.1功能限制、功能丧失、情感功能评分及总分低于同组治疗3个月（P<0.05）。治疗6个月托吡酯联合文拉法辛组MSQ V2.1功能限制、功能丧失、情感功能评分及总分低于托吡酯组（P<0.05）。治疗3、6个月托吡酯联合文拉法辛组的总有效率均高于托吡酯组（P<0.05）。托吡酯口服剂量100 mg/d患者114例，占总有效人数的比例为79.78%（71/89）；150 mg/d患者18例，占总有效人数的比例为20.22%（18/89）。两组药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.170，P=0.680）。结论　托吡酯联合文拉法辛治疗慢性偏头痛伴广泛性焦虑障碍可减少患者头痛发作天数，减轻偏头痛疼痛程度，改善患者睡眠，提高患者生活质量；托吡酯应用剂量100 mg/d时效果可能较好。

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中医药临床试验中电话随访的方法学应对与思考

王天园，孙星，胡晶，冯硕，张会娜，王宏，李博

2021, 24(2): 248-252. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.633

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电话随访作为结局评价的一种，在中医药临床试验中十分重要。但随访结果质量偏低，存在随访信息不全、失访率高等问题。现探讨中医药临床试验中电话随访方法学的研究较少，本研究对中医药临床试验中电话随访中存在的问题进行探究，并提出方法学建议。在中医药临床试验中，结局评价十分重要，而结局评价的电话随访过程中存在诸多问题，需要标准化，需要建立方法学以规范流程。本研究聚焦电话随访流程的难点问题，通过中医药临床试验实际调研和总结归纳，从实际出发，提出中医药临床试验中电话随访的方法学建议：（1）合理中医药临床试验研究设计随访部分；（2）建立和完善随访岗位制度；（3）完善随访员培训后上岗机制；（4）提高患者对疾病与随访的认识；（5）优化随访机制。（6）聘请专业的随访团队进行定期规律的随访。未来可探索建立随访数据共享管理平台，全方位快速实现资源共享。

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