中国全科医学

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2020年日本内分泌学会《自身免疫性垂体炎和IgG4相关垂体炎的诊断和治疗指南》解析及对我国全科诊疗的启示

陈晓依，陈树春

2020, 23(36): 4535-4540. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.582

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2018、2019年我国分别颁布了《第一批罕见病目录》《罕见病诊疗指南（2019年版）》，足见我国对罕见病的诊疗和保障工作的重视。自身免疫性垂体炎（AH）属于罕见病，其可导致垂体功能障碍，如不及时救治可危及患者生命，但因其发病率低、症状多变、影像学特点不明显而容易误诊。2020年2月日本内分泌学会（JES）发布了《自身免疫性垂体炎和IgG4相关垂体炎的诊断和治疗指南》（简称JES指南），其是目前国内外首次明确定义AH和IgG4相关垂体炎（IgG4H）的临床诊疗指南。本文从AH和IgG4H的定义、诊断和治疗三个方面对该指南进行解读，并分析了JES指南对我国全科诊疗的启示，旨在为我国全科医生诊疗此类疾病提供参考依据。

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应对未分化疾病：从过度诊断走向医患共同决策

叶康丽，徐志杰，杜亚平，任菁菁

2020, 23(36): 4541-4547. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.513

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未分化疾病指医学上无法解释的躯体症状或疾病尚处于早期而未能明确归属于某一系统的疾病，但诊治这类疾病常需消耗过量医疗资源并带来更多的医疗和社会问题。本文通过归纳未分化疾病的特点，指出了未分化疾病的过度诊断问题，并就造成未分化疾病过度诊断的主要原因结合患者、医生、技术、行业四个因素进行了深入分析，认为医患共同决策是解决这一问题的有效途径。此外，临床医生提供专业建议，充分考虑患者诉求并建立契约式诊疗关系是实践未分化疾病医患共同决策的有效方法。

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首发脑卒中患者卒中后疲劳与创伤后成长的相关性研究

舒美春，杨碎丽，洪显钗，叶维敏，卢中秋

2020, 23(36): 4547-4553. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.445

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背景　既往研究发现，30%~72%的脑卒中患者并发卒中后疲劳，而伴有卒中后疲劳的患者神经功能预后表现更差，且再卒中和死亡的风险增高。创伤后成长作为一种积极的心理因素，可以使患者从创伤中自我恢复，而目前关于脑卒中患者卒中后疲劳与创伤后成长的相关性研究较少。目的　调查首发脑卒中患者卒中后疲劳与创伤后成长状况，分析可能影响脑卒中患者创伤后成长的相关因素，并进一步探讨创伤后成长与卒中后疲劳之间的相关性。方法　采用便利抽样法，严格筛查2017年12月—2018年7月在温州医科大学附属第一医院神经内科住院的首发脑卒中患者。采用脑卒中患者一般资料调查表、创伤后成长量表（PTGI）、疲劳严重度量表（FSS）收集患者的一般资料并分析其创伤后成长、卒中后疲劳情况。采用多元线性回归分析探讨脑卒中患者创伤后成长的影响因素。结果　共发放问卷220份，回收220份，其中有效问卷207份，有效回收率为94.1%。207例患者PTGI评分为（55.4±11.0）分，FSS评分为（36.4±10.9）分。Spearman秩相关分析结果显示，FSS评分与人际关系、个人力量、人生感悟、新的可能性、精神改变、PTGI评分均呈负相关（rs=-0.687、-0.404、-0.684、-0.707、-0.306、-0.768，P<0.001）。多元线性回归分析结果显示，婚姻状态（β'=0.207）、文化程度（β'=0.407）、医疗付费方式（社会保险）（β'=0.106）、居住情况（β'=0.072）、FSS评分（β'=-0.437）为首发脑卒中患者创伤后成长的影响因素（P<0.05）。结论　首发脑卒中早期出现的卒中后疲劳影响恢复期患者创伤后成长，医护工作者应采取干预措施缓解患者早期出现的疲劳现象，从而提高疾病恢复期的创伤后成长水平，促进患者身心健康，提高患者生活质量。

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基于倾向性评分匹配探析不同性别血尿酸与血压的相关性研究

聂志超，李爽境，田甜，李婷婷，贾红

2020, 23(36): 4554-4561. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.503

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背景　高血压是心血管疾病的主要危险因素之一，而高值血压处于高血压前期阶段，现均已成为被广泛关注的重要公共卫生问题。目前，有研究结果显示血尿酸水平升高是高值血压、高血压的危险因素，并存在性别差异，但结论尚不一致。目的　基于倾向性评分匹配探讨不同性别血尿酸与高值血压、高血压的相关性。方法　本研究利用达能营养中心膳食营养研究与宣教基金项目的调查数据，该项目采用分层整群抽样法，于2014—2016年在凉山彝族自治州西昌市、德昌县、冕宁县、盐源县设置调查点，根据彝族和非彝族聚居地分别纳入西昌市部分常住居民、德昌县6个村的全部常住居民、冕宁县8个村的全部常住居民以及盐源县平川镇部分常住居民进行现场问卷调查、体格检查以及血样采集。调查其一般人口学特征和生理生化指标，包括性别、年龄、民族、吸烟状况、饮酒状况、体质指数（BMI）、教育年限、职业、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、空腹血糖（FPG）、血压和血尿酸水平。根据血尿酸水平的四分位数（P25，P50和P75）将被调查者分为血尿酸Q1、Q2、Q3、Q4组。使用倾向性评分匹配，以实现组间协变量的平衡。使用多因素Logistic回归分析探讨匹配前后不同性别血尿酸与高值血压、高血压的相关性。结果　项目共包括3 188例被调查者，剔除不合格要求者273例，最后共纳入2 915例被调查者。2 915例被调查者中，高血压760例，高值血压1 240例，正常血压915例。经倾向性评分匹配，女性高血压和非高血压人群成功匹配248对，男性成功匹配388对；女性高值血压和正常血压人群成功匹配384对，男性成功匹配321对。多因素Logistic回归分析结果显示，女性血尿酸Q3组和Q4组高血压患病风险分别是Q1组的4.213倍〔95%CI（2.245，7.908）〕（P<0.001）、1.739倍〔95%CI（1.023，2.956）〕（P=0.041）；男性血尿酸Q4组高值血压患病风险是Q1组的1.817倍〔95%CI（1.185，2.788）〕（P=0.006），男性血尿酸Q3组和Q4组高血压患病风险分别是Q1组的2.948倍〔95%CI（1.772，4.905）〕（P<0.001）、5.852倍〔95%CI（3.309，10.351）〕（P<0.001）。结论　男性和女性高水平血尿酸人群的高血压患病风险均较高，即血尿酸水平与高血压可能存在相关性。此外，与低水平血尿酸相比，男性高水平血尿酸人群高值血压患病风险更高，而在女性中未见此相关关系。

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贵阳地区儿童时期幽门螺杆菌感染后胃镜检查和病理组织学特点及疗效研究

龙梅，朱莉，包林林，潘佩英

2020, 23(36): 4562-4566. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.357

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背景　随着儿童胃镜检查的普及，研究发现儿童时期幽门螺杆菌（H.pylori）感染与胃肠疾病的发生有密切关系，但针对儿童时期H.pylori感染后胃镜检查及病理组织学检查的研究相对较少。目的　探讨贵阳地区儿童时期H.pylori感染后胃镜检查、胃黏膜组织病理学特点及疗效。方法　随机选择贵阳市妇幼保健院/儿童医院消化科2016年6月—2018年9月收治的因腹痛、呕吐、消化道出血等症状入院的210例患儿为研究对象。依据H.pylori检测结果，H.pylori阳性者为阳性组，H.pylori阴性者为对照组，分析儿童时期H.pylori感染后胃镜检查、胃黏膜病理组织学特点及疗效。结果　210例患儿中阳性组104例、对照组106例，儿童时期H.pylori感染率为49.5%。H.pylori感染平均发病年龄为（7.2±1.3）岁。阳性组胃镜检查提示糜烂出血性胃炎58例、消化性溃疡23例、结节性胃炎13例、消化性溃疡伴结节性胃炎10例，对照组胃镜检查提示糜烂出血性胃炎84例、消化性溃疡18例、结节性胃炎3例、消化性溃疡伴结节性胃炎1例。阳性组糜烂出血性胃炎发生率低于对照组，结节性胃炎以及消化性溃疡伴结节性胃炎的发生率高于对照组（P<0.05），轻度炎症发生率低于对照组，重度炎症发生率高于对照组（P<0.05）；阳性组淋巴细胞阳性发生率高于对照组（P<0.05）。阳性组给予标准三联疗法抗H.pylori治疗后，复查13C尿素呼气试验阴性93例、阳性11例。结论　贵阳地区儿童时期H.pylori感染率为49.5%，以学龄期儿童发病为主；H.pylori感染后胃镜检查以糜烂出血性胃炎、消化性溃疡、结节性胃炎为主要表现，糜烂出血性胃炎发生率明显降低，结节性胃炎以及消化性溃疡伴结节性胃炎的发生率明显升高，胃黏膜病理组织学检查结果以重度炎症为主，重度炎症改变及淋巴细胞浸润程度与H.pylori感染相关，标准三联疗法对H.pylori根除率为89.4％。

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上海市浦东新区区属公立医疗机构糖尿病双向转诊现况调查研究

黄大志，丁以标，杜兆辉

2020, 23(36): 4567-4572. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.586

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背景　糖尿病是一种复杂的慢性、终身性疾病，糖尿病的治疗是一项长期并需要随着病情进展不断调整的管理过程，而落实糖尿病双向转诊对于医疗卫生资源的合理利用以及减轻患者家庭及国家负担有极为重要的作用。目的　调查上海市浦东新区区属公立医疗机构医务人员对糖尿病双向转诊的认知和满意情况，为完善浦东新区分级诊疗和医联体建设提供参考依据。方法　2019年10月，以浦东新区区属所有公立医疗机构（7家二、三级医院和47家社区卫生服务中心）在职内分泌科医生和社区卫生服务中心全科医生为调查对象（n=621），采用自制调查问卷〔包括基本信息、对糖尿病患者双向转诊的了解情况（单选题）、对糖尿病患者双向转诊的相关原因和判定标准认识情况（多选题）、对糖尿病患者双向转诊的态度及满意度情况（单选题）〕进行调查，由调查对象通过问卷星自填完成。结果　回收有效问卷590份，有效回收率为95.01%。调查对象对糖尿病双向转诊知晓率为82.88%（489/590）；非常了解和比较了解糖尿病双向转诊制度的内容者占50.84%（300/590）；非常了解和比较了解糖尿病双向转诊的标准者占54.92%（324/590）；83.22%（491/590）的调查对象知道本单位有指定的双向转诊单位。不同职称调查对象对“是否了解糖尿病双向转诊制度”的选择情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。“糖尿病双向转诊中向上级医院转诊最常见的原因”问题中，84.92%（501/590）的调查对象选择“基层医疗卫生机构药品种类限制”；“糖尿病患者上转至上级医院的标准”问题中，35.59%（210/590）的调查对象选择“当患者首次在基层医疗卫生机构诊断为糖尿病（患者在基层医疗卫生机构诊断为糖尿病后是否需要转上级医院进一步分型和确定是否有并发症等情况）”；“糖尿病患者转回基层医疗卫生机构的标准”问题中，95.76%（565/590）的调查对象选择“糖尿病慢性并发症已确诊且得到稳定控制”；“糖尿病患者愿意转回基层医疗卫生机构治疗的原因”问题中，96.10%（567/590）的调查对象选择“基层医疗卫生机构陪护方便离家近”；“糖尿病患者不能向下转诊的原因”问题中，87.63%（517/590）的调查对象选择“基层医疗卫生机构药品不全”。99.15%（585/590）的调查对象认为糖尿病患者应由医生来决定转诊；98.47%（581/590）的调查对象认为糖尿病双向转诊有必要性；分别有15.25%（90/590）、56.10%（331/590）的调查对象认为糖尿病双向转诊的效果非常好、比较好；94.75%（559/590）的调查对象愿意将糖尿病患者转诊；90.68%（535/590）的调查对象认为糖尿病患者下转后治疗方案、病情评估有延续性；分别有10.68%（63/590）、45.08%（266/590）的调查对象对糖尿病双向转诊很满意、比较满意。结论　上海市浦东新区区属公立医疗机构医务人员对糖尿病双向转诊的了解情况一般，对糖尿病双向转诊的标准认识未完全达成共识，对糖尿病双向转诊的满意度不高，需要进一步探讨糖尿病双向转诊新模式，并达成糖尿病双向转诊的共识。

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新疆地区肝包虫病患者临床特征和诊疗模式及预后的十年回顾性分析：一项单中心研究

张杰，齐宝文，宋巍，王锦国，巴合提·卡力甫，李玉鹏，田广磊，孟塬，陈雄

2020, 23(36): 4573-4577. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.355

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背景　肝包虫病是我国西部地区严重威胁游牧民健康的高发病之一，随着肝脏外科精准化、微创化手术理念的发展，肝包虫病手术方式尤其是腹腔镜肝脏切除技术日渐成熟，因此肝包虫病在手术方式上发生了根本性的转变，回顾过去10年间手术方式、诊疗模式的变迁对探讨肝包虫病患者预后的影响具有重要意义。目的　探讨近十年间新疆地区肝包虫病患者的临床特征、诊疗模式及预后情况。方法　收集2009年1月—2018年6月在新疆维吾尔自治区人民医院行手术治疗的723例肝包虫病患者的病历资料，因2014年前后新疆地区逐渐开展腹腔镜下肝切除术，为方便统计患者术后复发情况，故以此为节点分为第一阶段（2009—2013年，324例）、第二阶段（2014—2018年6月，399例）。记录患者的发病年龄、手术方式、术后是否有C级胆漏、复发情况、发现疾病方式、入院时检查方式、术后是否坚持口服阿苯达唑及有无局部复发/转移。采用门诊、住院复查、信函及电话等方式进行随访以获得预后资料，患者术后3年内每隔3个月随访1次，3~5年每半年随访1次。结果　不同阶段患者发病年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）；第二阶段患者行腹腔镜内囊和/或外囊次全切除、腹腔镜外囊完整摘除、腹腔镜下解剖性肝段切除者所占比例高于第一阶段，行开腹内囊和/或外囊次全切除及开腹外囊摘除者所占比例低于第一阶段（P<0.05）。第二阶段患者因不适症状发现疾病者所占比例低于第一阶段，普查或筛查发现疾病者所占比例高于第一阶段（P<0.05）；第二阶段入院时行腹部彩超、腹部彩超低频+高频、腹部增强CT筛查者所占比例高于第一阶段（P<0.05）；第二阶段术后坚持口服阿苯达唑者所占比例高于第一阶段（P<0.05）。第二阶段患者局部复发、C级胆漏、术后肝功能异常、术后腹腔感染、术中出血>775 ml发生率低于第一阶段（P<0.05）。全组患者职业构成比分析显示牧民仍旧是肝包虫病的高发人群。结论　新疆地区近10年间肝包虫病患者发病年龄无明显变化，但诊疗模式和预后均有所改善。腹腔镜下外囊完整摘除术逐渐成为肝包虫病患者的首选术式，其在并发症、创伤、根治性方面具有独特优势，结合早期筛查工作的全面展开，已使得更多临床患者获益。

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右美托咪定联合乌司他丁对行腹腔镜下结直肠癌手术的老年患者围术期神经认知障碍的影响——多中心、随机、双盲、对照研究

郭宗锋，王祥，曹苏，徐兴国，张常伟，于晓燕，徐卫东

2020, 23(36): 4578-4584. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.553

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背景　围术期神经认知障碍是由围术期麻醉和手术等因素引起的一种急性起病并具有波动性的精神紊乱综合征，目前尚无确切有效的预防措施，因此其预防和治疗成为近年临床研究的热点问题。目的　探讨右美托咪定联合乌司他丁对行腹腔镜下结直肠癌手术的老年患者围术期神经认知障碍的影响。方法　选取2018年5月—2019年6月拟在南通大学附属海安医院、南通大学附属医院、南通市第一人民医院行择期全身麻醉下腹腔镜下结直肠癌手术的老年患者654例，其中7例手术暂停，11例不同意进行本研究，最终纳入636例。采用随机数字表法将所有患者分为对照组（C组），右美托咪定组（D组），乌司他丁组（U组）和右美托咪定+乌司他丁组（D+U组），各159例。C组给予0.9%氯化钠溶液静脉泵入；D组在麻醉诱导前15 min采用微量输注泵在15 min内输注盐酸右美托咪定预注负荷剂量（0.5 μg/kg），后以0.3 μg?kg-1?h-1的速率持续泵注至术毕；U组在麻醉诱导前15 min采用微量输注泵在15 min内输注2 ku/kg乌司他丁，随后以1 ku?kg-1?h-1的速率泵注至术毕；D+U组按上述方法同时给予右美托咪定和乌司他丁至术毕。分别于术前1 d及术后1、3、7 d采用酶联免疫吸附法测定血浆可溶性髓样细胞触发受体1（sTREM1）、白介素6（IL-6）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平。采用意识模糊评估法（CAM）评估患者术后1、3、7 d谵妄发生情况。分别于术后30、60、90 d采用Z字评分法对患者进行神经心理学测试，评估术后神经认知障碍发生情况。结果　D组、U组和D+U组术后1、3、7 d血浆sTREM1、IL-6和TNF-α水平均低于C组，D+U组术后1、3、7 d血浆sTREM1、IL-6和TNF-α水平均低于D组和U组（P<0.05）。D组、U组和D+U组术后1、3、7 d谵妄发生率低于C组，D+U组术后7 d谵妄发生率低于D组和U组（P<0.008 3）。D+U组术后30、60、90 d神经认知障碍发生率低于C组，D+U组术后60 d神经认知障碍发生率低于D组和U组（P<0.008 3）。结论　乌司他丁联合右美托咪定可降低行腹腔镜下结直肠癌手术的老年患者近期术后谵妄及远期术后神经认知障碍发生率，其作用机制可能与降低血浆sTREM1、IL-6和TNF-α水平有关。

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轻度下调血液透析液钠浓度可有效降低处于干体重的行维持性血液透析的终末期肾病伴高血压患者血压和血钠：多中心、自身对照研究

张寅，周亦伦，赵海丹，申玉兰，马云伶，郭增玉，周培一，李红，李建军，丁霞，龚勇，刘婧

2020, 23(36): 4585-4589. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.514

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背景　高血压是终末期肾病维持性血液透析患者常见并发症之一，研究表明降低血液透析液钠浓度可改善终末期肾病维持性血液透析伴高血压患者水钠负荷并降低其血压，但多数研究样本量较小，降低血液透析液钠浓度的临床意义尚存在争议。目的　通过扩大样本量而进一步证实降低血液透析液钠浓度对处于干体重的行维持性血液透析的终末期肾病伴高血压患者血压、血钠的影响，并验证其安全性。方法　本研究为多中心、自身对照研究，共选取2018年9—11月在北京市7家血液净化中心行维持性血液透析的终末期肾病伴高血压患者154例，2018年12月开始将其血液透析液钠浓度调整至138 mmol/L并维持1个月（干预前），2019年1月开始下调其血液透析液钠浓度至136 mmol/L并维持4个月（干预后）。比较所有患者干预前1个月最后1周、干预后1周血液透析前血红蛋白、血白蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺激素、收缩压、舒张压及血液透析前后血钠、血液透析间期干体重增长数，记录所有患者使用降压药物种数及血液透析过程中不良事件发生情况。结果　154例患者干预后血液透析前平均血红蛋白、血白蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺激素与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预后血液透析前后平均血钠、血液透析间期干体重增长数、血液透析前收缩压及舒张压、使用降压药物种数较干预前降低（P<0.05）。154例患者干预前后血液透析过程中低血压、肌肉痉挛发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　轻度下调血液透析液钠浓度可有效降低处于干体重的行维持性血液透析的终末期肾病伴高血压患者血压、血钠，且安全性较高，宜于在基层血液透析机构推广应用。

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基于常识模型的2型糖尿病伴低血糖意识受损患者疾病感知的混合方法研究

沈支佳，罗彩凤，刘巧艳，步红兵，尹卫，朱冬梅

2020, 23(36): 4590-4596. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.618

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背景　疾病感知对于患者的疾病管理和健康结局具有重要意义。目前国内外文献鲜有报道2型糖尿病经胰岛素治疗后低血糖意识受损（IAH）患者疾病感知现状与特异性体验。目的　基于常识模型，了解不同应对方式的胰岛素治疗后2型糖尿病伴IAH患者疾病感知现状与特异性体验，为2型糖尿病伴IAH患者疾病感知的干预提供参考依据。方法　本研究采用混合方法研究的解释性序列设计，分为两个阶段，第一阶段的量性研究资料来源于2019年2—12月在江苏大学附属医院内分泌科住院的2型糖尿病伴IAH患者，采用调查问卷〔包括患者一般资料、简易疾病感知问卷（BIPQ）、简易应对方式问卷（SCSQ）〕由被调查者自填或研究人员代填的方式进行问卷调查，分析不同应对方式的2型糖尿病伴IAH患者BIPQ总分及疾病后果、时间特性、个人控制、治疗控制、疾病认同、疾病担忧、疾病理解能力、情绪反应因子得分；第二阶段的质性研究资料来源于量性研究中14例患者的面对面、半结构式深入访谈，分析不同应对方式的2型糖尿病伴IAH患者疾病感知（疾病后果、个人控制、疾病认同、疾病担忧、疾病理解能力与情绪反应）存在差异的原因与真实体验。结果　量性研究结果：回收有效问卷133例，有效回收率为100.0%。133例2型糖尿病伴IAH患者中积极应对方式49例（36.8%），消极应对方式84例（63.2%）。积极应对的2型糖尿病伴IAH患者BIPQ总分及疾病后果、个人控制、疾病认同、疾病担忧、疾病理解能力、情绪反应因子得分高于消极应对者（P<0.05）。质性研究结果：访谈针对不同应对方式的2型糖尿病伴IAH患者各提出5个主题，积极应对者：难以采取适宜的预防、处理措施，症状识别敏感，社会交往受限，应激情绪、行为明显与疾病知识需求强烈；消极应对者：经验性识别低血糖，合理化IAH，否认受IAH影响，缺少疾病带来的心理波动体验与强调高血糖的危害。结论　大部分2型糖尿病伴IAH患者的疾病应对方式为消极应对方式，不同应对方式的2型糖尿病伴IAH患者疾病感知体验具有特异性，医护人员应依据患者的疾病感知体验与应对方式提供专业性、个性化的健康教育与情感支持。

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人不同程度疲劳状态唾液蛋白标志物的肽谱研究

许岩丽，肖迪，张慧芳，尹天露，何利华，高晓欢，顾一心，彭贤惠，刘志军，张建中

2020, 23(36): 4597-4603.

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目的　利用目前比较成熟的唾液飞行时间质谱分析技术探索疲劳状态与非疲劳状态下有差异的大分子量肽段，为研究疲劳更加便捷稳定的标志物提供重要的理论基础。方法　采集10名健康志愿者唾液样本，采用磁珠富集（MB）和原液直接检测两种样品处理方式进行飞行时间质谱分析，以MB的唾液质谱和离心后直接取上清液（原液）的唾液质谱建模。结果　磁珠和直接采样均在2 000~15 000 Da具有很好的谱图，富集会丢失部分峰。每个人早、晚的谱图均有差异，由于样本份数有限，暂未行交叉验证，因此每个样本采两张谱图，早晚各用20张谱图进行建模分析：在原液样本两组间发现3个差异肽。MB模型的交叉效度为92.06%，原液模型的交叉效度为95.49%。结论　人不同程度疲劳状态唾液蛋白标志物的肽谱在分子量2 000~15 000 Da范围内有差异峰，为进一步实现基于生物传感器技术等的便捷疲劳检测方法提供科学依据，具有重要的理论和现实意义。

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无症状性脑梗死与睡眠障碍共病的研究进展

曾婷，谭华

2020, 23(36): 4604-4608. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.590

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无症状性脑梗死（SBI）是指常无明确的卒中史、典型的临床症状及神经系统阳性体征，需通过颅脑影像学或尸检发现的脑梗死。随着研究的深入，SBI已被证实并非完全无症状，部分患者可能存在头晕、头痛、睡眠障碍、记忆力下降等非特异性神经功能损害表现。同时，大量临床报道显示，睡眠障碍是脑卒中后常见的并发症，并常会对患者的预后和生活质量产生不利影响。SBI作为脑梗死类型中的一种，与睡眠障碍也存在一定的联系，但由于SBI的临床特征，本身常被临床医生忽视，睡眠问题便更不受关注，国内外也缺乏相关研究报道。因此，本文对SBI与睡眠障碍共病的可能发生机制以及可能伴发的负面影响进行了综述，以便提高临床医生对其的关注度，做到早期诊治。

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脑卒中筛查目标人群低睡眠质量现况及其影响因素分析

马芹颖，李冰，许勇，刘萌，王铭维，王彦永

2020, 23(36): 4609-4614. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.468

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背景　研究显示睡眠质量与脑血管病关系密切。脑卒中筛查目标人群是指具有脑血管病危险因素的人群，但针对该人群睡眠质量问题的研究较少。目的　调查脑卒中筛查目标人群低睡眠质量现况，并分析其影响因素。方法　本研究以2016年12月—2017年6月参与河北省石家庄市裕华区社区脑卒中筛查的居民作为脑卒中筛查目标人群，采用《2016年度心脑血管病影响因素社区、乡镇人群追访干预调查表》和《匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）》进行测试，并在受试者知情同意的基础上收集其基本测量指标（如身高、体质量、颈围、腰围、收缩压、舒张压），以PSQI总分>7分作为低睡眠质量，PSQI总分≤7分作为正常睡眠质量进行分析。调研过程中，调查人员为脑卒中筛查目标人群进行问卷讲解，由脑卒中筛查目标人群口述作答，调查人员填写调查问卷。由调查人员依据“8+2”项脑卒中影响因素及判定标准对脑卒中筛查目标人群进行脑卒中发生风险评级，采用多因素Logistic回归分析探究脑卒中筛查目标人群出现低睡眠质量的影响因素。结果　共发放调查问卷4 761份，回收有效问卷4 716份，有效回收率为99.05%。共373例受试者存在低睡眠质量问题，发生率为7.91%。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄〔OR=1.030，95%CI（1.018，1.043）〕、性别〔OR=1.478，95%CI（1.116，1.957）〕、婚姻状况〔OR=1.044，95%CI（1.005，1.085）〕、退休情况〔OR=2.402，95%CI（1.758，3.281）〕、饮酒情况〔OR=1.395，95%CI（1.157，1.681）〕、饮食情况〔OR=1.411，95%CI（1.221，1.630）〕、脑卒中发生风险评级〔OR=1.484，95%CI（1.176，1.873）〕是脑卒中筛查目标人群出现低睡眠质量的影响因素（P<0.05）。结论　脑卒中筛查目标人群低睡眠质量问题不可忽视，年龄、性别、婚姻状况、退休情况、饮酒情况、饮食情况、脑卒中发生风险评级是该人群出现低睡眠质量的影响因素。

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失眠与紧张性头痛及其诱因间关系的研究进展

代瑞红，廖晓阳

2020, 23(36): 4615-4618. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.559

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紧张性头痛是最普遍的神经系统疾病。传统的紧张性头痛的诱因包括焦虑、抑郁、5-羟色胺（5-HT）、疼痛等，失眠是近年来才被确认的紧张性头痛的诱因。越来越多的流行病学调查显示，失眠和紧张性头痛存在关联。本文旨在对失眠与紧张性头痛及其诱因之间关系的研究进展进行综述，以提高基层医生对失眠和紧张性头痛的认识，为紧张性头痛高危人群的预防及治疗提供参考。

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睡眠时长和睡眠质量与非酒精性脂肪性肝病发病风险关系的Meta分析

吴楚添，张晨星，肖琳，汤绍辉

2020, 23(36): 4619-4625. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.548

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背景　非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是目前全世界范围最为流行的肝脏疾病，并且NAFLD很可能成为终末期肝病最主要的原因。但遗憾的是，NAFLD对健康的危害尚未能引起足够重视。尽管有研究尝试阐述睡眠与NAFLD的关系，但结果存在很大的差异。目的　评价睡眠时长和睡眠质量与NAFLD发病风险的关系。方法　计算机检索PubMed、EMBase、中国知网（CNKI）中关于睡眠时长和睡眠质量与NAFLD发病风险关系的文献，检索时限为建库至2020年2月。由2位研究者根据文献纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）进行质量评价。采用Stata 16.0软件进行Meta分析。结果　共纳入16篇文献。Meta分析结果显示，短睡眠时间（≤6 h）增加18%的NAFLD发病风险〔OR=1.18，95%CI（1.04，1.33），P=0.01〕，亚组分析结果显示，睡眠时间<5 h增加28%的NAFLD发病风险〔OR=1.28，95%CI（1.11，1.48），P<0.01〕。长睡眠时间（>6 h）与NAFLD发病风险无关〔OR=0.98，95%CI（0.78，1.23），P=0.87〕，亚组分析结果显示，睡眠时间>8 h增加22%的NAFLD发病风险〔OR=1.22，95%CI（1.08，1.36），P<0.01〕，男性的长睡眠时间（>6 h）降低了17%的NAFLD发病风险〔OR=0.83，95%CI（0.74，0.94），P<0.01〕。睡眠质量差与NAFLD发病风险无关〔OR=1.06，95%CI（0.94，1.20），P=0.36〕，亚组分析结果显示，女性睡眠质量差增加29%的NAFLD发病风险〔OR=1.29，95%CI（1.12，1.48），P<0.01〕。结论　短睡眠时间（≤6 h）可能增加NAFLD发病风险，且睡眠时间越短NAFLD发病风险可能越高；睡眠时间>8 h可能增加NAFLD发病风险；长睡眠时间（>6 h）可能使男性NAFLD发病风险降低；女性睡眠质量差可能增加NAFLD发病风险。未来仍需要更多大型的队列研究以及相关试验进一步验证本Meta分析结果。

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帕金森病便秘一例报道并文献复习及全科管理

邵双阳，刘颖，任菁菁

2020, 23(36): 4626-4630. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.124

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便秘是临床常见症状，由于帕金森病的发病年龄特点，因此在全科门诊和基层卫生机构中帕金森病便秘患者很是常见。本文通过复习相关文献，归纳总结了帕金森病便秘的病因和发病机制、临床特点以及预防和治疗，笔者认为充分了解患者的需求，强调个体化治疗是根本。帕金森病便秘属于共病范畴，全科医师在临床工作中需重视帕金森病及便秘的各自情况及其相互联系，遵循全人全程的理念，制定个性化干预治疗方案，及时行有针对性的宣教，并做好定期随访工作。

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线粒体糖尿病患者三例及其家系的临床及基因检测分析

张娜娜，黄有烨，王祺，章秋，胡红琳

2020, 23(36): 4631-4635. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.450

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背景　线粒体糖尿病是一种特殊类型糖尿病，其早期临床表现不典型，易被误诊从而耽误治疗；基因检测是诊断线粒体糖尿病的主要手段，也是当前研究的热点。目的　对3例临床疑诊为线粒体糖尿病的患者及其家系成员进行线粒体基因测序，明确诊断，指导精准治疗。方法　选取2017—2019年在安徽医科大学第一附属医院及六安市人民医院内分泌科疑诊为线粒体糖尿病的3例患者，将3例先证者及7名家系成员纳入研究，分析其临床特征、实验室检查结果，并行线粒体基因测序。结果　3例疑诊患者及其部分家系成员基因测序结果显示存在线粒体tRNA 3243A→G点突变，明确诊断为线粒体糖尿病。对家系成员的分析显示部分成员存在该位点突变，已诊断为糖尿病，患者1家系成员基因检测显示其母亲、哥哥、女儿均为tRNA 3243A→G基因阳性者，其中1例虽有该基因突变，但目前尚未表现为糖尿病。结论　对于临床疑诊为线粒体糖尿病的患者应积极对患者及其家系成员进行基因检测，以求明确诊断及指导治疗。

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β型甲状腺激素抵抗综合征患者临床特点分析

党萍萍，奚悦，金婷，王冉冉，肖伟伟，梁越，赵得发，王威，张丹，滕晓春

2020, 23(36): 4635-4640. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.510

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背景　β型甲状腺激素抵抗综合征（RTHβ）属于罕见内分泌疾病，临床极易误诊、误治。目的　总结RTHβ患者的临床特点，为临床医师了解本病提供帮助。方法　选取2013—2016年于中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科诊断为RTHβ的患者6例。回顾性分析6例RTHβ患者的临床资料，包括性别、诊断年龄、发病年龄、家族史、主诉、心电图检查结果、甲状腺触诊结果、甲状腺超声检查结果、甲状腺核素静态显像结果、甲状腺功能指标〔游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）〕、促甲状腺素受体抗体（TRAb）、性激素结合蛋白（SHBG）、血清铁蛋白、脂代谢指标、骨代谢指标、骨密度、基因测序情况等。结果　6例RTHβ患者的诊断年龄均高于发病年龄，患者在确诊RTHβ之前均被误诊为甲状腺功能亢进症，长期服用抗甲状腺药物治疗。患者主诉均存在心悸、多汗，3例伴心房颤动。6例患者甲状腺核素静态显像均显示甲状腺双叶摄取率增高。5例RTHβ患者甲状腺超声显示有甲状腺肿大，4例显示多发结节。6例RTHβ患者血清FT3、FT4水平升高，TSH水平在参考范围，且TRAb均为阴性；血清SHBG和血清铁蛋白均在参考范围；甲状腺激素受体（TR）β基因测序均存在点突变。结论　RTHβ的临床表现存在高度异质性，临床诊断时需注意与甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症区分，同时注意并非所有的RTHβ患者能检测出TRβ基因突变。对于高度怀疑为RTHβ的患者，可以采用促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验、左旋-三碘甲腺原氨酸（L-T3）抑制试验或TRH兴奋试验联合L-T3抑制试验进行临床诊断。

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老年骨质疏松性椎体骨折患者医院-家庭过渡期用药差异及其影响因素研究

蔡顾浩，顾海燕，高红，徐冠华，孙丽

2020, 23(36): 4640-4644. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.509

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背景　用药差异可增加药物不良事件发生率，降低患者治疗效果，严重时可导致不良临床结局。目前，过渡期用药的差异性研究已经成为北美地区护理的研究热点之一，国内对住院患者的服药差错研究较多，而对于医院-家庭过渡期的患者服药差异性研究相对较少。目的　对老年骨质疏松性椎体骨折患者医院-家庭过渡期用药差异进行调查，并研究其影响因素，以期减少用药差异事件的发生。方法　选取2018年6月—2019年6月入住南通大学第二附属医院脊柱外科病房的骨质疏松性椎体骨折患者。出院前1 d，对患者病历进行仔细查阅，获取其社会人口学资料、疾病相关资料、用药相关资料。出院后4周开展电话随访，使用用药差异性评估工具评估用药差异发生情况及原因。结果　入组172例患者，其中24例失访，最终纳入148例患者，有效访问率为86.0%。148例患者中，80例（54.0%）发生了182次用药差异，平均2.28次/人，其中服药次数减少〔73次（40.1%）〕和用药剂量减少〔37次（20.3%）〕为主要的用药差异类型；遗忘服药〔38次（20.9%）〕和出院药物教育不详细〔58次（31.9%）〕是主要的用药差异原因。多因素Logistic回归分析结果显示，医保类型〔OR=8.606，95%CI（1.505，49.207）〕、家庭关怀指数〔OR=2.387，95%CI（1.536，3.710）〕、骨折次数〔OR=0.134，95%CI（0.041，0.444）〕、骨质疏松知识认知〔OR=0.881，95%CI（0.797，0.973）〕是骨质疏松性椎体骨折患者发生医院-家庭过渡期用药差异的影响因素（P<0.05）。结论　出院早期，老年骨质疏松性椎体骨折患者存在较高的用药差异，医保类型、骨折次数、家庭关怀指数、骨质疏松知识认知是其发生用药差异的影响因素。医院-家庭过渡期内医务人员需协同家属和患者进行针对性干预，以减少和避免用药差异的发生。

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利妥昔单克隆抗体不宜作为继发性难治性肾病的挽救治疗措施

张东亮，罗莉，郑力仁，胡娜娜，万利，杨清华，张周沧

2020, 23(36): 4645-4650. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.465

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背景　利妥昔单克隆抗体（RTX）用于肾小球疾病的治疗已近20年，近年来其在治疗原发性和继发性肾病方面积累了一些循证医学证据，但对于较为明显的肾功能不全患者是否适合应用RTX进行挽救性治疗，目前尚无相关研究。目的　观察RTX挽救性治疗继发性难治性肾病患者的有效性和安全性。方法　回顾性选取2018—2019年北京大学国际医院收治的所有住院使用RTX治疗的成年难治性肾病患者48例。根据原发病诊断结果将患者分为原发性肾病（PN）组和继发性肾病（SN）组，再将SN组依据RTX治疗前血肌酐（Scr）分为SN-NST亚组（Scr<300 μmol/L）和SN-ST亚组（Scr≥300 μmol/L）。收集所有患者的一般资料（包括性别、年龄、体质量、身高、体表面积、原发病），RTX治疗前、后实验室检查结果〔24 h尿蛋白（Upro）、白细胞计数（WBC）、红细胞计数（RBC）、血小板计数（PLT）、白蛋白（Alb）、Scr、CD4+细胞计数〕，计算CD4+细胞计数/WBC比例，记录RTX治疗期间严重不良事件〔包括严重感染全身（应用抗生素≥7 d或联合应用2种及以上抗感染药物）、肾脏替代治疗（RRT）、多脏器功能衰竭综合征（MODS）、死亡等〕，RTX末次治疗后3个月肾脏转归情况（即是否行维持性血液透析）。结果　48例使用RTX治疗的难治性肾病患者均进行肾穿刺活检；PN组19例（39.6%），SN-NST亚组14例（29.2%），SN-ST亚组15例（31.2%）。SN-ST亚组患者年龄小于PN组和SN-NST亚组（P<0.05）。PN组患者RTX治疗前24 hUpro、RBC、PLT高于SN-NST亚组、SN-ST亚组，Alb低于SN-NST亚组、SN-ST亚组（P<0.05）；SN-ST亚组患者RTX治疗前Scr高于PN组、SN-NST亚组，CD4+细胞计数低于PN组、SN-NST亚组（P<0.05）。SN-ST亚组患者RTX治疗后Scr高于PN组、SN-NST亚组（P<0.05）。PN组、SN-NST亚组患者RTX治疗后24 hUpro较同组治疗前降低（P<0.05）。SN-NST亚组、SN-ST亚组患者RTX治疗后WBC较同组治疗前降低（P<0.05）。SN-ST亚组患者RTX治疗后RBC较同组治疗前升高（P<0.05）。PN组患者RTX治疗后PLT较同组治疗前降低，SN-ST亚组患者RTX治疗后PLT较同组治疗前升高（P<0.05）。PN组、SN-NST亚组患者RTX治疗后Alb较同组治疗前升高（P<0.05）。三组患者RTX单位时间体表面积的累积剂量比较〔PN组、SN-NST亚组、SN-ST亚组依次为（437±322）、（503±344）、（331±312）mg?月-1?（m2）-1〕，差异无统计学意义（F=1.048，P=0.359）。SN-ST亚组患者RTX治疗期间严重感染发生率、行RRT者比例及RTX末次治疗后3个月行维持性血液透析者比例高于PN组（P<0.05）；SN-ST亚组患者RTX治疗期间行RRT者比例、RTX末次治疗后3个月行维持性血液透析者比例高于SN-NST亚组（P<0.05）。结论　Scr≥300 μmol/L的继发性难治性肾病患者应用RTX治疗对其肾病改善作用不明显，且会明显增加其严重感染和肾衰竭发生风险，故RTX不应作为这部分患者的挽救治疗措施。

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新型快速流行性感冒病毒抗原检测方法免疫荧光法在流行性感冒筛查中的应用价值研究

李晓光，陈静，王伟，李璐，林菲，贾莹，张碧莹，胥婕

2020, 23(36): 4651-4655. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.441

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背景　与核酸检测相比，传统快速流行性感冒（流感）病毒抗原检测方法灵敏度偏低，因此需要探索新的流感快速检测方法。目的　探讨免疫荧光法流感病毒抗原检测在流感筛查中的临床应用价值。方法　分别于2017年7—12月、2019年1—2月选取北京大学第三医院感染疾病科发热门诊收治的患者472例，采集其鼻咽拭子。采用免疫荧光法流感病毒抗原检测试剂盒读取仪器（简称Sofia）和传统快速流感抗原检测方法（免疫渗滤法和胶体金法）、流感病毒核酸检测实时荧光定量聚合酶链反应（RT-PCR）进行病原学检测。结果　472例患者采用RT-PCR方法共检出甲型/乙型流感292例（61.9%），其中甲型流感195例（41.3%），乙型流感94例（19.9%），另有3例同时检出甲型流感和乙型流感。472例患者采用免疫荧光法共检出甲型/乙型流感262例（55.5%），其中甲型流感169例（35.8%），乙型流感93例（19.7%）。以RT-PCR方法为金标准，免疫荧光法、免疫渗滤法、胶体金法检测甲型/乙型流感的灵敏度依次为89.0%、82.9%、84.6%，特异度依次为98.9%、97.2%、93.3%；免疫荧光法、免疫渗滤法、胶体金法检测甲型流感的灵敏度依次为85.4%、79.3%、79.3%，特异度依次为100.0%、99.3%、97.1%；免疫荧光法、免疫渗滤法、胶体金法检测乙型流感的灵敏度依次为93.8%、87.6%、89.7%，特异度依次为99.5%、99.2%、97.3%。以RT-PCR方法为金标准，免疫荧光法对甲型H1流感、甲型H3流感、乙型流感的检出阳性符合率分别为91.8%（56/61）、84.7%（111/131）、94.8%（91/96）。16~20岁、21~40岁、41~60岁、>60岁患者中，免疫荧光法对甲型/乙型流感检测的灵敏度依次为95.6%、90.2%、87.2%、78.4%，特异度依次为100.0%、98.2%、100.0%、100.0%。结论　与传统快速流感病毒抗原检测方法比较，免疫荧光法在甲型/乙型流感的检测中表现出更高的灵敏度，在流感筛查中有一定应用前景。

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一种新型低温静脉输液装置对中枢性高热患者的降温效果及安全性研究

张云海，吴丹，邓梦华，马明远

2020, 23(36): 4656-4660. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.502

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背景　物理降温方法是中枢性高热患者的主要降温方法，目前临床上常用的物理降温方法效果报道不一，且存在较明显的并发症。目的　探讨一种新型低温静脉输液装置（国家实用新型专利，专利号：ZL 2014 2 0070586.4）对中枢性高热患者进行物理降温治疗的效果及安全性。方法　选取2015—2019年佛山市中医院重症医学科收治的中枢性高热患者93例，采用随机数字表法将其分为对照组（n=29）、普通静脉降温组（n=32）和应用降温装置组（n=32）。对照组给予基础治疗及体表物理降温，普通静脉降温组在对照组的基础上予以静脉输注低温液体（由冰箱冷藏4 ℃），应用降温装置组则在对照组的基础上采用新型低温静脉输液装置输注室温液体。检测三组患者治疗前、治疗24 h及治疗48 h后的凝血功能指标：纤维蛋白原（FbgC）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）及血小板计数（PLT）；观察寒战、心律失常、皮肤受损等并发症发生率；测量治疗前及治疗2、4、8、12、24、48 h的肛温；评估治疗1周后格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分；电话随访患者治疗28 d病死率。结果　治疗方法和时间对FbgC、APTT、PT及PLT不存在交互作用（P>0.05）；治疗方法和时间对FbgC、APTT、PT及PLT主效应均不显著（P>0.05）。应用降温装置组寒战发生率低于对照组和普通静脉降温组，皮肤受损发生率低于对照组（P<0.017）。治疗方法和时间对肛温存在交互作用（P<0.05）；治疗方法和时间对肛温主效应均显著（P<0.05）；其中应用降温装置组治疗2、4、8、12、24、48 h的肛温均低于对照组和普通静脉降温组（P<0.05）。治疗1周后应用降温装置组GCS评分高于对照组和普通静脉降温组（P<0.05）。三组患者治疗28 d病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　采用新型低温静脉输液装置对中枢性高热患者进行物理降温治疗具有快速且稳定的降温效果，且其并发症发生率低，可广泛应用于临床降温治疗。

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