中国全科医学

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基层医疗卫生机构新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化工作存在的问题和对策建议

张冬莹，姚弥，杨信，林恺，夏秋玲，刘明圆，郭发刚，郑劲平，钟南山

2020, 23(35): 4407-4411. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.634

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在新型冠状病毒肺炎疫情防控中，基层医疗卫生机构对社区疫情防控和防疫关口前移发挥重要作用，是外防输入、内防扩散的最有效防线。在面对当下乃至未来较长一段时间内存在的新型冠状病毒感染局部暴发或区域性流行的情况下，基层医疗卫生机构需要把防疫工作常态化，及时补足重大疫情防控中的短板，包括环境建设欠规范、应急物资储备不足、制度建设流于形式、基层医疗卫生应急能力不足等。建议改善基层医疗卫生机构场地环境、完善制度、提升基层应急能力，重视基层医疗卫生工作者的劳动价值并建立有效激励措施，以利于基层医疗卫生机构持久战疫。

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全科医学中的远程医疗：COVID-19 大流行的催化结果

杨辉

2020, 23(35): 4411.

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武汉地区2 231例新型冠状病毒肺炎死亡患者临床特征分析

程蕾群，姜明，赵亮，沈晓玲，郑莹，丁璟，刘亚雄，徐勇喆

2020, 23(35): 4412-4418. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.589

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背景　目前有关武汉地区新型冠状病毒肺炎（COVID-19）临床特征分析的研究，病例收集多来自单个医院，代表性有限，尚缺乏针对整个武汉地区COVID-19死亡患者的大样本分析。目的　分析武汉地区2 231例COVID-19确诊死亡患者的临床特征，为临床诊疗及科研提供参考。方法　收集2020-01-09至03-08来自武汉地区15个行政区域（江岸区、江汉区、硚口区、汉阳区、武昌区、青山区、洪山区、蔡甸区、江夏区、东西湖区、经开汉南区、黄陂区、新洲区、东湖高新区、东湖风景区）中的66家医院医务部门人工报送的确诊COVID-19并院内死亡患者的信息及病历摘要，共计2 231例。统计患者出现症状时间、出现症状至首次就医时间、出现症状至入院治疗时间、首次就医至确诊时间、出现症状至死亡时间、既往史、临床症状、救治措施。结果　死亡患者大部分分布于2月份。所有患者出现症状至首次就医时间平均为（4.3±5.5）d，出现症状至入院治疗时间平均为（9.2±7.5）d，首次就医至确诊时间平均为（6.9±7.6）d。患者中男1 465例（65.67%），女766例（34.33%）；年龄14~100岁，平均年龄为（70.2±11.9）岁；60岁以上死亡患者为1 863例（83.51%），40岁以下死亡患者36例（1.61%）。患者中1 708例（76.56%）合并基础疾病，排在前七位的基础疾病依次为高血压、糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病、脑血管疾病、慢性肾脏病、恶性肿瘤。1 173例（52.58%）患者进行了机械通气，其中547例采取了有创机械通气，33例使用了体外膜肺氧合（ECMO）；302例（13.54%）接受了肾脏替代治疗；283例（12.68%）放弃抢救。结论　疫情早期，由于医疗资源短缺，救治效率较低，随着救治能力的提高，死亡例数逐渐下降。60岁以上合并有基础性疾病的男性COVID-19患者属于高危人群，死亡风险较高。

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新型冠状病毒肺炎患者死亡的危险因素分析及预测评分系统构建

陈玲，陈静，刘雨薇，杜雪蓓，彭利，金雅磊，王皓翔，赵剡

2020, 23(35): 4419-4424. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.555

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背景　新型冠状病毒肺炎（COVID-19）已全球流行，如何有效治疗、降低病死率尚处于摸索阶段。寻找死亡危险因素将有利于优化COVID-19治疗策略。目的　探讨COVID-19患者死亡的危险因素并构建预测评分系统。方法　选取2020-01-01至02-29在武汉大学中南医院住院的COVID-19患者270例，收集患者基线资料，包括一般资料、入院症状、合并症、入院生命体征、实验室检查。根据临床结局即治愈出院和死亡分为痊愈组和死亡组。采用多因素Logistic回归分析探讨COVID-19患者死亡的危险因素，基于此构建COVID-19患者死亡预测评分系统。结果　最终245例患者纳入研究，其中治愈出院212例（痊愈组），死亡33例（死亡组）。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥65岁〔OR=7.177，95%CI（1.715，30.038），P<0.05〕、氧饱和度（SpO2）≤93%〔OR=15.456，95%CI（3.343，71.450），P<0.05〕、血尿素氮（BUN）≥7 mmol/L〔OR=7.115，95%CI（1.550，32.652），P<0.05〕、血降钙素原（PCT）≥0.1 μg/L〔OR=23.895，95%CI（4.209，135.639），P<0.05〕是COVID-19患者死亡的独立危险因素。ASBP（A：年龄，S：SpO2，B：BUN，P：PCT）评分系统对COVID-19患者死亡预测价值的ROC曲线下面积（AUC）95%CI为0.967（0.931，0.987），CURB-65评分系统对COVID-19患者死亡预测价值的AUC 95%CI为0.885（0.831，0.926）。两种评分系统AUC比较，差异有统计学意义（Z=2.816，P<0.01）。选择约登指数最大者作为预测截断值，即ASBP评分系统为5分、CURB-65评分系统2分，相应的灵敏度分别为0.871、0.903，特异度分别为0.957、0.735。结论　年龄≥65岁、SpO2≤93%、BUN≥7 mmol/L和PCT≥0.1 μg/L是COVID-19死亡的独立危险因素，以此构建的ASBP评分系统可用于COVID-19死亡预警。

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河北省新型冠状病毒肺炎境外输入性病例与本地病例临床特征分析研究

赵磊，秦浩，戴二黑，王瑜玲，许尊贵，史学晗，张志，杨明，冯彩霞，薛剑

2020, 23(35): 4425-4429. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.596

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背景　当前，全球新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情形势日趋严峻，我省承接着大量国外入境回国人员，在复工复产与复学初始之际，如何有效切断传播途径杜绝外源域外输入病例带来的疫情播散，加强输入病例管理与筛查势在必行。目的　分析河北省COVID-19境外输入病例与本地病例的临床特征，为制定针对性的预防方案，防止疫情的复发提供参考依据。方法　选取2020-01-21至04-05石家庄市第五医院收治的28例COVID-19患者，其中境外输入组患者7例，国内本地组患者21例。对28例COVID-19患者的流行病学特征、临床表现、实验室检查和影像学检查进行归纳与分析。结果　（1）境外输入组7例患者中男5例，女2例；平均年龄（23.6±11.1）岁，其中19~29岁4例（57.1%），以青年为主。本地组21例患者多为家族聚集性发病，其中男14例，女7例；平均年龄（43.6±19.7）岁，其中30~72岁19例（90.5%），以中老年为主。（2）境外输入组7例患者中发热1例，腹泻1例，5例无任何临床症状；本地组21例患者中发热15例，咳嗽9例，咽痛5例，乏力3例，肌肉痛2例，腹泻1例。境外输入组中普通型6例（85.7%），重症型1例（14.3%），无轻型和危重症型病例；本地组中轻型1例（4.8%），普通型15例（71.4%），重症型4例（19.0%），危重症型1例（4.8%）。（3）境外输入组新型冠状病毒（SARS-CoV-2）的N基因循环阈（Ct）值、ORF1ab基因Ct值低于本地组（t=14.430、17.856，P均<0.001）。与参考值对照，境外输入组和本地组CD4+ T淋巴细胞水平下降比例均高于50.0%，境外输入组淋巴细胞计数、CD3+ T淋巴细胞水平下降和C反应蛋白、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶水平升高比例均高于40.0%，本地组C反应蛋白、乳酸脱氢酶水平升高比例均高于40.0%。（4）肺部CT检查结果显示，两组病灶分布均以双侧肺叶为主，其次为单侧单叶，单侧多叶较少；境外输入组影像学表现以磨玻璃影为主，本地组则以磨玻璃影和实变影为主。结论　河北省COVID-19境外输入病例较本地病例临床症状轻微，鼻咽拭子核酸检测SARS-CoV-2的N基因Ct值和ORF1ab基因Ct值水平低于本地病例，病毒载量高，可能存在较强传染性，应对入境人员严格隔离、筛查，做到早期发现、早期诊治，防止疾病扩散。

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PCR-核酸飞行时间质谱系统检测新型冠状病毒方法的建立及应用研究

王俊，张栋，陈晴晴，俞俊岭，杨奕，乔亮，孙永

2020, 23(35): 4430-4435. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.588

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背景　新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在全球暴发，实验室检测结果是疾病诊断的重要依据，检测方法的灵敏度和特异度是影响实验结果的关键因素，现实时荧光定量聚合酶链反应（PCR）核酸检测方法是COVID-19确诊的通用方法，但其检测灵敏度有方法局限性，依赖标本病毒含量。通过对PCR-核酸飞行时间质谱检测方法的优化，从而提高对低新型冠状病毒（SARS-CoV-2）含量病例检测的灵敏度，可为现有方法做有效补充。目的　应用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）原理，在Clin-ToF Ⅱ飞行时间质谱系统上，建立PCR-核酸飞行时间质谱（PCR-TOF MS）系统检测SARS-CoV-2的方法，并评估其实际应用价值。方法　2020年2—3月于上海市临床检验中心室间质评阳性样本40份、阴性样本7份，国家卫生健康委员会室间质评阳性样本41份、阴性样本33份，本实验室购买阳性质粒及稀释样本32份，健康人样本28份，空白对照超纯水5份，共186份样本作为建立PCR-TOF MS系统数据。于2020年1—2月收集安徽省内临床送检到安徽省疾病预防控制中心的疑似COVID-19患者上呼吸道样本80份（咽拭子样本55份、痰液样本25份）及健康人群样本20份（均为咽拭子样本）作为评估PCR-TOF MS系统效果的数据。建立PCR-TOF MS系统试验体系步骤，包括PCR扩增、虾碱性磷酸酶（SAP）消化、单碱基延伸和质谱检测；并基于阳性质粒优化模版量，根据186份样本检测质谱峰的信噪比（SNP）确定该方法在SARS-CoV-2检测时的判读标准。对80份疑似SARS-CoV-2样本和20份健康人群样本进行检测分析，并与实时荧光定量PCR法进行对比。结果　通过对PCR-TOF MS 模板条件的优化，模版量6 μl时，扩增产物可获得典型的质谱峰图。建立的PCR-TOF MS反应体系可以对SARS-CoV-2核酸的开放读码框1ab（ORF1ab）基因和核壳蛋白（N）基因进行有效扩增检测。本研究PCR-TOF MS方法对临床疑似病例样本的检出率为90.00%，高于实时荧光定量PCR法的75.00%，同时，结果显示，实时荧光定量PCR法检出中含有25.00%的可疑结果，而PCR-TOF MS则无可疑结果。对于痰液和咽拭子两种样本的检出率，PCR-TOF MS法分别为100.00%和85.45%，高于荧光定量PCR法的64.00%和43.64%。阴性样本两种方法均未检出。结论　通过PCR技术与飞行时间质谱技术的结合，使得检测SARS-CoV-2目标片段指数级扩大，从而提高样本的检测灵敏度。MALDI-TOF MS技术通过对离子分子量的检测分析，具有较高的准确性和特异性，同时证实了痰液样本优于咽拭子样本。该方法可作为实时荧光定量PCR法的补充和协同，在一定程度上有利于弥补假阴性的问题，从而降低临床漏诊率，提高检测效率，为疫情的研判缩短时间。

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糖尿病患者新型冠状病毒感染风险增加的因素分析

高杰，高云，张明峰，安振梅，伍悦蕾，张勤

2020, 23(35): 4436-4442. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.494

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2020年新型冠状病毒席卷全球，有研究显示，患有糖尿病的老年人更易受到感染，且重症率和病死率更高，但具体原因尚不清楚。本研究检索近年来的相关文献，发现其可能与糖尿病患者的肺形态及功能改变、细胞免疫和体液免疫缺陷、血管紧张素转化酶2、肥胖和炎性因子、高凝状态、氧化应激和糖基化、年龄等因素有关，但是否是糖尿病本身增加了其易感性，尚需进一步研究证实。

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地西他滨单药治疗中高危骨髓增生异常综合征和急性髓系白血病的疗效观察

陆敏秋，鲍立，禇彬，石磊，高珊，项秋晴，房立娟，王宇彤，刘晰，丁月华

2020, 23(35): 4443-4447. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.585

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背景　中高危骨髓增生异常综合征（MDS）和老年急性髓系白血病（AML）预后差，不能耐受高强度的传统化疗，去甲基化药物地西他滨成为新的治疗选择。目的　观察地西他滨单药治疗中高危MDS和老年AML的临床疗效及不良反应。方法　选取2016年4月—2019年7月北京积水潭医院血液科收治并应用地西他滨单药治疗的中高危MDS和老年AML患者20例为研究对象，均应用地西他滨单药20 mg•（m2）-1•d-1×5 d治疗。从地西他滨第1疗程开始随访，每28 d随访1次，随访内容包括血常规检查、骨髓穿刺，随访终点事件为死亡，随访截止时间为2019-10-13。结果　20例患者中完全缓解（CR）6例、部分缓解（PR）10例、病情稳定（SD）1例、病情进展（PD）1例、死亡2例，疾病控制率85.0%（17/20），总有效率80.0%（16/20）。18例老年患者中CR 6例、PR 8例、SD 1例、疾病控制率83.3%（15/18），总有效率77.8%（14/18）。其中70岁以上老年患者为6例，5例达到CR，1例SD。不同诊断、性别、美国东部肿瘤协作组体力状态（ECOG）评分、白细胞计数、是否高危、是否合并基础疾病患者CR率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；是否接受≥3个疗程治疗患者CR率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。20例患者总生存时间2~27个月。1年总生存率为30.0%（6/20）、2年生存率为20.0%（4/20）。中位无进展生存期为（14.1±3.4）个月。中位生存时间为（17.4±2.5）个月。15例患者出现Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制，15例出现肺部感染，2例出现血流感染。结论　地西他滨单药治疗中高危MDS和老年AML疾病控制率高，不良反应主要为骨髓抑制和感染。

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黏蛋白1基因单核苷酸rs4072037多态性对结缔组织病相关间质性肺疾病的影响及预测价值研究

龙小平，唐艳华，许丽慧，王卫忠1李建民，谢立虎

2020, 23(35): 4448-4453. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.584

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背景　间质性肺炎（ILD）严重影响结缔组织疾病（CTD）患者预后，近年来研究提示人Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌的表面抗原6（KL-6）是ILD的敏感生物学标志物。黏蛋白1（MUC1） rs4072037基因多态性与KL-6水平的个体差异有关，但目前并没有结缔组织病相关间质性肺疾病（CTD-ILD）患者中MUC1 rs4072037基因相关数据，其与血清KL-6水平的关系尚不明确。目的　研究MUC1 rs4072037基因多态性与血清KL-6水平、肺功能之间的关系，及其对CTD-ILD患者预后的预测价值。方法　选取2015年1月—2018年12月南华大学附属第一医院风湿免疫科住院诊治的CTD-ILD患者48例（CTD-ILD组）、单纯CTD患者13例（CTD组）及同期本院门诊自愿参与本研究的健康体检者30例（对照组）为研究对象。检测其肺功能〔用力肺活量占预计值百分比（FVC%pred）、第1 秒用力呼气末容积占预计值百分比（FEV1%pred）、肺总容量占预计值百分比（TLC%pred）、一氧化碳弥散量占预计值百分比（DLCO%pred）、动脉血氧分压（PaO2）、肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2）〕、血清KL-6、乳酸脱氢酶（LDH）以及MUC1 rs4072037的基因型。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并通过 Log-rank检验评估生存曲线之间的差异；采用Cox比例风险回归模型分析CTD-ILD的独立影响因素，采用C统计量分析预测模型的检验效能。结果　CTD组与CTD-ILD组的FVC%pred、FEV1%pred、PaO2低于对照组，A-aDO2、血清KL-6、血清LDH水平高于对照组，CTD-ILD组的DLCO%pred低于对照组与CTD组，CTD-ILD组的A-aDO2高于CTD组（P<0.05）。CTD-ILD组患者A/A基因型22例、A/G基因型26例；对照组A/A基因型9例、A/G基因型12例、G/G基因型9例；两组间MUC1 rs4072037基因频率比较，差异有统计学意义（χ2=16.325，P<0.001）。CTD-ILD组A/A基因型患者血清KL-6水平〔（8.09±1.68）U/L〕、LDH水平〔（372±40）U/L〕均高于A/G基因型〔（2.40±4.64）U/L、（266±23）U/L〕（t=3.748、2.124，P=0.007、0.030）。A/G基因型CTD-ILD患者的A-aDO2〔（35±3）mm Hg〕低于A/A基因型〔（45±4）mm Hg〕，DLCO%pred（58%±3%）高于A/A基因型（40%±6%）（t=2.377、2.778，P=0.027、0.012）。A/A基因型CTD-ILD患者与A/G基因型CTD-ILD患者CTD-ILD患者的累积疾病进展率不同（χ2=9.242，P=0.008）。多因素Cox比例风险回归模型分析结果显示，MUC1 rs4072037（G）是疾病缓解率的影响因素〔HR=5.43，95%CI（1.2，25.6），P=0.025〕。C统计结果显示，rs4072037（G）在具有协变量的模型中可以预测临床缓解率（P=0.021）。结论　CTD-ILD患者MUC1 rs4072037基因型与血清KL-6水平、肺功能及疾病预后存在显著相关性，且可以预测其临床缓解率。

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脂质运载蛋白型前列腺素D合成酶水平在1型发作性睡病患者日间过度嗜睡中的作用研究

王配配，闫涵，李清华，张驰，董霄松，安海燕，李静，赵龙，韩芳

2020, 23(35): 4454-4458. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.636

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背景　前列腺素D2（PGD2）通过其受体DP1诱导腺苷生成，发挥强效促眠效果。近年来研究显示发作性睡病患者存在PGD2-DP1通路异常，合成PGD2的脂质运载蛋白型前列腺素D合成酶（L-PGDS，中枢系统PGD2关键合成酶）可能参与了该类患者日间过度嗜睡（EDS）的调节。目的　探讨1型发作性睡病患者脑脊液（CSF）和血清L-PGDS水平的变化，以及L-PGDS在EDS中的作用。方法　选取2013年12月—2015年12月北京大学人民医院睡眠中心收治的79例1型发作性睡病患者为研究对象（NT1组），选取同期就诊北京大学人民医院行腿部手术接受蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）的47例患者作为对照组。NT1组进行日间多次睡眠潜伏期试验（MSLT），计算睡眠潜伏期（SL）及睡眠起始快速眼动睡眠（SOREMPs）次数；两组均检测血清L-PGDS，CSF L-PGDS、HCRT水平及HLA-DQB1*0602表型。结果　两组年龄、性别、BMI和HLA-DQB1*0602阳性比例比较，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组CSF HCRT水平高于NT1组，CSF（P=0.029）和血清（P<0.001）L-PGDS水平低于NT1组。NT1组、对照组CSF L-PGDS水平与CSF HCRT均无相关性（NT1组：rs=-0.160，P=0.159；对照组：rs=-0.179，P=0.229）。对照组（rs=0.358，P=0.014）和NT1组（rs=0.267，P=0.017）年龄与CSF L-PGDS水平均呈正相关。年龄与血清L-PGDS水平无相关关系（对照组：rs=-0.251，P=0.088，NT1组：rs=-0.058，P=0.612）。CSF L-PGDS及血清L-PGDS与BMI均无相关关系（CSF L-PGDS：对照组：rs=-0.097，P=0.521，NT1组：rs=0.122，P=0.283；血清L-PGDS：对照组：rs=-0183，P=0.223，NT1组：rs=0.188，P=0.098）。对NT1组和对照组年龄、性别及BMI进行1∶1匹配，获得了12组配对样本。匹配后，NT1组CSF L-PGDS及血清L-PGDS水平高于对照组（P<0.05）。结论　I型发作性睡病患者的血清和CSF L-PGDS水平较对照组明显增高，提示L-PGDS在EDS发病机制中发挥重要的作用。

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早期结直肠癌患者疾病获益感现状及其影响因素分析

李志为，刘谆谆，张兰凤

2020, 23(35): 4459-4464. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.597

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背景　在生理-心理-社会医学模式下，心理因素在癌症康复中的作用受到了医生、患者的广泛关注。作为积极心理学重要领域之一，疾病获益感（BF）在癌症类型上多以乳腺癌及多癌种混合研究为主，而结直肠癌相关研究较少。目的　评估我国早期结直肠癌患者BF现状并分析其影响因素。方法　本研究为横断面研究。采取便利抽样方法，选取2014年3月—2016年6月在江阴市人民医院和南通市肿瘤医院进行住院治疗的326例早期结直肠癌患者参与问卷调查。调查方法为问卷调查，问卷内容包括：一般资料调查问卷、中文版疾病获益感量表（评估BF情况）、与医生沟通和交流问卷（评估与医生沟通和交流情况）、医院焦虑抑郁量表（评估焦虑和抑郁情绪）、生活定向测验修订版（评估乐观程度）和医学应对方式问卷（评定对疾病的应对特点，包括面对、回避和屈服）。应用多因素Logistic回归分析探讨BF的影响因素。结果　根据中文版疾病获益感量表评分将早期结直肠癌患者分为BF低水平组31例（9.5%，评分<66分），中/高水平组295例（90.5%，评分≥66分）。BF低水平组接受手术+化疗治疗方案比例及与医生沟通和交流问卷评分、乐观程度、医学应对方式中面对得分低于BF中/高水平组，BF低水平组发生并发症比例及医院焦虑抑郁量表评分、医学应对方式中屈服得分高于BF中/高水平组，两组运动锻炼频次比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析结果表明，接受手术+化疗治疗方案〔OR=3.294，95%CI（1.239，8.759）〕、无并发症〔OR=5.867，95%CI（1.868，19.041）〕、乐观〔OR=1.569，95%CI（1.169，2.106）〕、医疗应对方式-面对〔OR=1.477，95%CI（1.267，1.721）〕是早期结直肠癌患者BF水平的影响因素（P<0.05）。结论　南通市和江阴市地区早期结直肠癌患者BF处于中/高水平。医疗应对方式中面对、乐观、接受手术+化疗治疗方案、无并发症是早期结直肠癌患者BF的重要影响因素，临床医护工作者可结合相关因素跨学科、多平台的制定及实施干预方案，切实提高早期结直肠癌患者BF水平。

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甲巯咪唑治疗Graves病早期诱发白细胞计数减少的影响因素研究

马金刚，魏红丽，尚恒

2020, 23(35): 4464-4469. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.359

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背景　甲巯咪唑是临床中最常使用的治疗Graves病（GD）的药物，而白细胞计数减少是用药过程中常出现的不良反应，其发生率可达10%左右，严重者可导致粒细胞缺乏，危及患者生命。而白细胞计数减少通常是粒细胞缺乏发生的前兆，因此及时发现甲巯咪唑诱发白细胞计数减少的影响因素能够提高用药安全性。目的　分析甲巯咪唑治疗GD早期诱发白细胞计数减少的影响因素，预防甲巯咪唑诱发白细胞计数减少的发生。方法　选取2015年12月—2017年12月沧州市人民医院内分泌科门诊或住院初发未经治疗的GD患者580例为研究对象。以口服甲巯咪唑治疗的前3个月作为本研究的观察期。依据白细胞计数减少诊断标准（外周血白细胞计数持续<4.0×109/L），将出现白细胞计数减少的GD患者纳入观察组（n=70），将未出现白细胞计数减少的患者纳入对照组（n=510）。比较两组治疗前一般情况及相关实验室检测数据，甲巯咪唑治疗GD早期诱发白细胞计数减少的影响因素采用多因素Logistic回归分析。结果　观察组与对照组患者性别、年龄分布、Graves眼病（GO）活动度、游离甲状腺素（FT4）升高程度、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）升高程度比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，女性〔OR=2.083，95%CI（1.174，3.693）〕、年龄<20岁〔20~40岁：OR=0.057，95%CI（0.028，0.117）；>40岁：OR=0.184，95%CI（0.102，0.334）〕，GD合并非活动性GO〔OR=1.809，95%CI（1.172，2.792）〕、活动性GO〔OR=3.238，95%CI（1.723，6.085）〕，高水平FT4〔OR=3.481，95%CI（1.779，6.809）〕，中度水平TPOAb〔OR=2.620，95%CI（1.717，4.000）〕是甲巯咪唑治疗GD早期诱发白细胞计数减少的危险因素（P<0.05）。结论　女性、年龄<20岁、GD伴有GO和甲状腺内自身免疫失衡所导致的活动性炎性反应是甲巯咪唑诱发白细胞计数减少的危险因素。

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老年患者超长时间住院现状调查及防控对策建议

叶霞，鞠梅

2020, 23(35): 4470-4476. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.282

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背景　老年患者身体功能衰退及老年疾病特点导致的超长时间住院对三级医疗机构的急症病床资源造成了巨大压力。在目前医疗资源紧缺的环境下，研究老年患者超长时间住院的特征，对促进资源合理分配，提高医疗资源有效利用率，提高老年人对医疗服务满意度有重要意义。目的　对超长时间住院的老年患者进行现状调查，分析其特征及影响住院时间的因素，为制定缩短老年患者住院时间防控措施提供依据。方法　采用回顾性调查病例的方法，选取四川省崇州市人民医院2016—2018年住院时间超过30 d的60岁及以上老年患者共计686例的病案首页信息，分析超长时间住院老年患者的特征；采用多元线性回归分析寻找影响超长时间住院老年患者住院时间的因素。结果　686例超长时间住院老年患者占全院同期出院患者0.66%（686/104 068），总住院时间为32 982 d，占全院总住院时间的3.74%（32 982/881 872）。住院时间以31~39 d为主〔343例（50.0%）〕，主要分布在康复科〔293例（42.7%）〕，所患疾病首位为循环系统疾病〔247例（36.0%）〕，合并症个数平均为（7.7±3.4）个，合并症累及系统个数平均为（4.5±1.7）个，改良老年疾病累计评分表（MCIRS-G）评分平均为（24.8±4.0）分，慢病患病率为95.6%（656/686），慢病数目平均（5.4±2.9）个，慢病首位为高血压〔515例（75.1%）〕。多元线性回归分析结果显示，年龄（β=-5.057）、抢救次数（β=2.675）、是否发生院内感染（β=4.245）和MCIRS-G评分（β=5.389）是影响住院时间长短的重要因素（P<0.05）。结论　影响老年患者超长住院时间的因素有：年龄、抢救次数、院内感染、共病负担。构建“医养结合”服务照护体系；发展多学科协作诊疗和照护模式；加强老年重点病种管理；重视老年医学学科的发展，提高医院老年疾病诊治能力可缩短老年患者平均住院日。

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80岁以上非瓣膜性心房颤动患者抗凝方案的调查研究

陈静文，裴菱花，陈超，王审，黄抒伟

2020, 23(35): 4477-4482. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.565

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背景　目前80岁以上非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗比例普遍偏低，这类人群的抗凝实际情况与指南存在较大差距，抗凝方案的选择缺乏临床证据。目的　调查80岁以上非瓣膜性心房颤动住院患者抗凝方案的选择及预后情况。方法　从HIS系统筛选2016年9月—2018年9月浙江中医药大学附属第二医院首次诊断非瓣膜性心房颤动或既往诊断但未进行抗凝治疗的80岁以上患者516例为研究对象，根据出院时抗凝治疗方案不同将患者分为华法林组、利伐沙班组、达比加群酯组、不抗凝组。收集患者性别、年龄、吸烟史、合并疾病〔高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、心肌病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）〕、心房颤动类型（持续性心房颤动、阵发性心房颤动、永久性心房颤动）、缺血性脑卒中史、出血史、估算肾小球滤过率（eGFR）、卒中风险评分（CHA2DS2-VASc评分）、出血风险评分（HAS-BLED评分）、抗凝治疗时间、抗血小板药物应用情况、不良反应（出血事件、缺血性脑卒中、出血性脑卒中、死亡）等情况。采用二元Logistic回归分析探讨患者出现死亡、缺血性脑卒中、出血事件的影响因素。结果　516例患者中接受抗凝治疗137例（26.6%），其中口服华法林21例（4.1%）、口服利伐沙班67例（13.0%）、口服达比加群酯49例（9.5%）；不抗凝治疗患者379例（73.5%），其中应用单药抗血小板266例（51.6%）、应用双联抗血小板药物53例（10.3%）、未应用抗血小板药物60例（11.6%）。4组患者性别、年龄、吸烟史、合并疾病（高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、心肌病、心力衰竭、COPD）、缺血性脑卒中史、出血史、eGFR、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分、出血（轻度、中度、严重）、出血性脑卒中发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。4组患者缺血性脑卒中发生率及死亡率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。华法林组、利伐沙班组、达比加群酯组抗凝治疗时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。二元Logistic回归分析结果显示，CHA2DS2-VASc评分、抗凝治疗方案是缺血性脑卒中的影响因素（P<0.05），抗凝治疗方案是患者发生死亡事件的影响因素（P<0.05），HAS-BLED评分是患者发生出血事件的影响因素（P<0.05）。结论　80岁以上非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗比例较低。不抗凝治疗（包括口服抗血小板药物）增加了患者死亡、缺血性卒中风险，而华法林与新型口服抗凝药相比同样安全有效，未增加出血及死亡风险。

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领悟家庭支持和D型人格对大学新生抑郁的影响研究

王艳红，李府桂，叶丽媛，周明洁

2020, 23(35): 4482-4489. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.227

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背景　大学新生刚进入新校园，环境适应等问题容易引发焦虑、抑郁等各种不良情绪，其心理健康问题值得关注。研究发现D型人格是大学生抑郁的危险因素。但既往研究多采用横向研究，难以区分是人格因素影响了抑郁，还是抑郁影响了人格。而且没有考虑领悟家庭支持在新生适应中的作用。目的　考察领悟家庭支持对D型人格与大学新生抑郁关系的调节作用。方法　采用整群抽样法，于2017年10—12月选取某大学2017级全部新生1 428名为研究对象。采用纵向研究的方法分两次收集数据，于2017年10月第1次发放问卷1 428份，包括人口学等一般性资料、健康问卷抑郁量表（PHQ-9）、D型人格量表（DS-14）、领悟社会支持量表（PSSS），实际回收1 403份，有效问卷1 350份，有效回收率为94.54%；2017年12月第2次发放问卷1 425份，包括PHQ-9，实际回收1 398份，有效问卷1 270份，有效回收率为89.12%。纳入两次均有效的问卷1 224份。其中DS-14包括负性情感、社会抑制维度，PSSS调查领悟家庭支持维度。结果　1 224例大学新生D型人格检出率为16.01%（196/1 224），抑郁检出率为11.68%（143/1 224）。相关性分析结果显示，负性情感得分和社会抑制得分与PHQ-9得分均呈正相关（P<0.01），与领悟家庭支持得分均呈负相关（P<0.01）；领悟家庭支持得分与PHQ-9得分呈负相关（P<0.01）。回归分析结果显示，负性情感得分、社会抑制得分均显著正向预测PHQ-9得分（β=0.225，P<0.001；β=0.077，P<0.001），负性情感得分和领悟家庭支持得分的交互项、社会抑制得分和领悟家庭支持得分的交互项均显著负向预测PHQ-9得分（β=-0.052，P<0.05；β=-0.328，P<0.001）。结论　D型人格能预测大学新生的抑郁，但是领悟家庭支持可以缓冲D型人格对大学新生抑郁的影响。

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不同维生素D水平与注意缺陷多动障碍关系的Meta分析

陈先睿，黄建琪，陈玲，吴谨准，许锦平

2020, 23(35): 4490-4497. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.554

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背景　近年来国内外研究发现维生素D与注意缺陷多动障碍（ADHD）发病可能相关，但不同研究结果间存在差异，且相关系统分析研究较少。目的　分析儿童ADHD与不同维生素D水平的关系。方法　检索PubMed、EMBase、The Cochrane Library、中国知网、中国生物医学文献数据库、维普网、万方数据知识服务平台，检索时间为建库至2019-02-26。2名研究者独立提取纳入文献中患儿的性别、年龄、血清25羟维生素D〔25（OH）D〕水平、血清25（OH）D不足或缺乏率（以30 μg/L为界值）、不同血清25（OH）D水平（<10 μg/L、<20 μg/L、10~30 μg/L、>20 μg/L、>30 μg/L）的发生率等资料并评价文献偏倚风险。采用RevMan 5.3以及Stata 12.0软件进行Meta分析。结果　共纳入11篇文献，13 960例研究对象，其中ADHD组2 305例，健康对照组11 655例。Meta分析结果显示，ADHD组血清25（OH）D水平低于健康对照组〔MD=-6.81，95%CI（-8.93，-4.69），P<0.000 01〕，进一步对国家地区分层分析结果显示，不同国家ADHD组血清25（OH）D水平低于健康对照组（P<0.000 01）。ADHD组血清25（OH）D水平<10 μg/L的发生率高于健康对照组〔OR=-1.86，95%CI（1.53，2.26），P<0.000 01〕，>30 μg/L的发生率低于健康对照组〔OR=-0.20，95%CI（-0.31，-0.08），P=0.000 6〕，不足或缺乏率（以30 μg/L为界值）高于健康对照组〔OR=3.16，95%CI（1.75，5.73），P=0.000 1〕；两组间血清25（OH）D水平10~30 μg/L〔OR=1.04，95%CI（0.90，1.22），P=0.58〕、<20 μg/L〔OR=1.04，95%CI（0.50，2.18），P=0.92〕、>20 μg/L〔OR=1.02，95%CI（0.44，2.37），P=0.97〕发生率比较，差异均无统计学意义。ADHD组患儿年龄小于健康对照组〔OR=-0.37，95%CI（-0.71，-0.04），P=0.03〕，男性儿童青少年所占比例高于健康对照组〔OR=2.24，95%CI（1.39，3.62），P=0.000 9〕。结论　ADHD患儿的血清25（OH）D水平较健康儿童低。当血清25（OH）D水平以10 μg/L或30 μg/L进行划分时，ADHD患儿血清25（OH）D不足或缺乏率高于健康儿童；当以20 μg/L进行划分时，ADHD患儿血清25（OH）D水平与健康儿童无差异。

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中国大学生抑郁影响因素的Meta分析

张芮，杨晨韵，张耀东

2020, 23(35): 4497-4502. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.135

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背景　流行病学研究表明，大学生抑郁发生率高于一般人群，我国大学生抑郁发生率为13.25%~79.90%，而一般人群仅为5%~6%。重度抑郁不仅会影响大学生的学习效率、人际交往，严重者甚至会出现自杀意念或行为。目的　探讨中国大学生抑郁的影响因素，为大学生抑郁的预防控制提供理论支持和指导意见。方法　采用主题词和关键词相结合的方法，计算机检索PubMed、The Cochrane Library、中国知网、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据知识服务平台、维普网（VIP）等数据库，搜集关于中国大学生抑郁影响因素分析的相关研究，检索时限为1998—2018年。采用Review Manager 5.3和R软件对纳入文献进行Meta分析，对计算结果采用固定效应模型和随机效应模型做敏感性分析。结果　本研究共纳入19篇文献，7个相关因素进行Meta分析，结果显示，性别〔OR=1.07，95%CI（0.91，1.25）〕、户籍类型〔OR=1.06，95%CI（0.93，1.21）〕、是否独生子女〔OR=1.00，95%CI（0.83，1.21）〕、恋爱状态〔OR=0.99，95%CI（0.73，1.34）〕、年级〔OR=0.94，95%CI（0.82，1.07）〕与大学生抑郁的发生不存在关联（P>0.05）；家庭形式〔OR=0.58，95%CI（0.43，0.78）〕、家庭经济状况〔OR=0.42，95%CI（0.24，0.73）〕是大学生抑郁的影响因素（P<0.05）。结论　与双亲生活、家庭经济状况较好是大学生抑郁的保护因素，尚不能认为性别、户籍农村、是否独生子女、恋爱状态和与大学生抑郁的发生存在关联。

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社区脑卒中患者及其照顾者在康复过程中感知社会支持的质性研究

陈素艳，梅永霞，张振香

2020, 23(35): 4503-4507. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.106

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背景　脑卒中已成为全球第二大死因，2016年全球约550万人因脑卒中死亡，给患者自身、家庭及社会带来沉重的负担。社会支持能够有效减轻患者及其照顾者在康复过程中的焦虑、抑郁等心理痛苦，但脑卒中患者及其照顾者获得社会支持的水平不容乐观。目前社会支持的相关研究以量性为主，难以深入了解患者及其照顾者的感知体验。目的　探讨社区脑卒中患者及其照顾者感知社会支持的体验。方法　2018年9—12月采用目的抽样结合滚雪球抽样法，选取郑州市林山寨社区9对脑卒中患者及其照顾者为研究对象进行面对面半结构访谈。采用Colaizzi现象学7步分析法进行资料分析。结果　社区脑卒中患者及其照顾者在康复过程中感知社会支持体验共析出3个主题：社会支持来源、种类和阻碍因素。患者感知的社会支持来源于家庭照顾者、其他家庭成员、朋友和社区医护工作者；照顾者感知的社会支持来源于其他家庭成员、朋友和邻居；患者获得的社会支持种类为信息、情感和工具性支持；照顾者为患者提供的支持为情感和工具性支持，获得的社会支持为情感和信息支持；患者的阻碍因素包括自身因素，即寻求认知偏差、需求不被理解、情绪低落，外部因素，即支持资源不足和途径欠缺；照顾者的阻碍因素包括自身因素，即寻求意识薄弱、时间有限和性格，外部因素，即支持资源不足和途径欠缺。结论　社区医护人员应提供以家庭为中心的社会支持，评估患者及其照顾者的文化背景，明确其需求及认知情况，在脑卒中患者康复过程中提供有针对性的持续、有效、动态的社会支持，以更好地促进患者康复。

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基于TCM模式构建肺癌手术患者康复护理方案及应用研究

戴安，杜晶晶，刘思雨，修艳丽，王晶茹，王璐，廖蕾，王晴，林英

2020, 23(35): 4508-4513. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.322

摘要 ( )

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背景　肺癌发病率在我国一直居高不下，随着外科手术水平和技术的提升，肺癌术后患者的生存周期呈现增长趋势，但是术后的生活质量以及持续的康复照护未引起医务人员及其家属的重视。目的　探讨基于TCM模式对肺癌手术患者进行康复护理的效果。方法　选取2017年9月—2019年6月在牡丹江医学院附属红旗医院胸外科确诊为非小细胞肺癌（NSCLC）行电视辅助胸腔镜手术（VATS）的患者62例，采用随机数字表法分为对照组和试验组，各31例。对照组采用常规护理，试验组基于TCM模式实施康复护理方案。记录患者一般资料，于术前及术后30 d，采用中文版欧洲癌症研究与治疗组织生命质量核心量表调查患者生活质量，手持肺功能测量仪测量第一秒用力呼气末容积（FEV1）、呼气峰流量（PEF）、最大通气量（MVV）；于术后30 d，采用护理满意度得分仿真尺记录患者满意度。结果　术后30 d，两组躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能、总健康水平、疲倦、恶心呕吐、疼痛、气促、失眠、食欲丧失、便秘、经济困难得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后30 d，两组FEV1、PEF、MVV比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后30 d，试验组满意度得分高于对照组（P<0.05）。结论　基于TCM模式对肺癌手术患者实施康复护理方案，能够显著改善患者的生活质量、提升患者在住院期间的医疗护理服务整体满
意度。

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一例非小细胞肺癌患者癌因性疲乏杵针疗法的循证护理

胡月，蒋运兰，楚鑫，杨淑艳，沈音丽，唐欣

2020, 23(35): 4514-4518. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.146

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背景　癌因性疲乏（CRF）是影响癌症患者生活质量的重要因素，杵针疗法兼具针灸与按摩的双重功效，符合干预CRF的中医理论和思路，但缺乏一线临床的直接证据。目的　评价对1例非小细胞肺癌患者的CRF进行杵针护理干预的临床有效性及安全性，为CRF探索新的护理干预措施。方法　选取2019-02-25成都中医药大学附属医院收治的非小细胞肺炎患者1例为研究对象，应用循证护理的思路，结合杵针疗法的临床实践经验和患者的个人意愿，提出CRF的杵针护理问题，检索相关文献并对重要文献进行分析，然后制定实施CRF杵针护理干预并评估效果。结果　经文献检索及筛选后共纳入7篇重要参考文献，均为杵针护理干预CRF提供了理论支持，但缺乏杵针护理干预CRF的直接病例研究。按照患者的个体化杵针护理干预方案完成治疗并对患者的CRF状况进行评估，结果显示，杵针护理能够有效缓解患者的CRF程度，改善患者的生活质量，但是停止杵针护理后的远期疗效尚不够理想。结论　在处理该例非小细胞肺癌患者的CRF问题中，杵针护理干预安全有效，长期实施可能实现CRF的远期缓解，有望成为CRF新的中医护理干预手段。

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人体组成评定在肿瘤患者营养评定中的研究进展

花红霞，许勤，徐欣怡，陆金玲，朱涵菲

2020, 23(35): 4519-4523. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.807

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我国肿瘤患者营养风险和营养不良的发生率高达40%~80%，但针对肿瘤患者的营养评定工具缺乏统一的金标准，目前人体组成评定越来越受关注，在患者营养评定中有一定作用，但人体组成评定的指标、表达术语和测量工具较多，易致混淆。因此，本文基于1992年WANG等提出的5水平模式综述常用的人体组成评定指标在肿瘤患者营养评定中的应用，包括营养状况评定、营养干预效果评价及探讨各营养评定工具诊断营养不良的一致性等内容，以期为临床上应用人体组成评定进行肿瘤患者营养评定提供一定的支持。另外，本文还指出未来应进一步筛选出准确客观的人体组成评定指标，并探讨其诊断营养不良的截断值，以及应如何与其他指标相结合以全方位地进行营养评定，此外还需明确人体组成评定应如何具体地指导营养干预方案的制定，以满足临床需要。

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人体测量学指标预测心血管疾病危险因素的研究进展

李俊晴，雷梦媛，杨艳艳，李博

2020, 23(35): 4524-4529. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.747

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心血管疾病（CVD）的危险因素主要包括高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重/肥胖、身体活动不足和不合理膳食等方面。在临床实践中，人体测量学指标可应用于预测CVD的危险因素和评估诊治疗效。这些指标包括体质指数（BMI）、腰围（WC）、腰臀比（WHR）、腰高比（WHtR）等。每种测量学指标所针对的侧重点各不相同。BMI多用于评价全身性肥胖，WC侧重于评价腹部肥胖，WHR对CVD危险因素的预测能力较弱，WHtR校正了身高因素、人群间差异度小，预测CVD危险因素更具优越性。

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一般心理健康问卷在医务人员中的信效度评价研究

钟小钢，刘艺昀，蒲俊材，桂思雯，田露，周维，王海洋，李鹏飞，谢鹏

2020, 23(35): 4530-4534. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.776

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背景　心理健康问题普遍存在于医务工作者群体中。一般心理健康问卷（GHQ-12）已应用于多个群体的心理健康状况评估，但尚无相关研究探索该问卷在医务人员中的信效度。目的　评价GHQ-12在医务人员中的信效度。方法　以2014年9月—2015年3月开展的中国医师协会神经内科医师分会第一次全国神经内科医师执业状况调查的神经内科医师为研究对象，填写GHQ-12，总分≥4分认为心理健康状况阳性。并对GHQ-12进行信效度检验。结果　共发放10 065份问卷，回收6 111份，有效问卷5 414份。5 414例研究对象心理健康状况阳性检出率为37.8%（2 048/5 414）。GHQ-12的Cronbach's α系数为0.887，删除相应条目后Cronbach's α系数为0.873~0.882，折半信度为0.845。条目得分与总分的相关系数为0.499~0.727（P<0.05）。探索性因子分析结果包含12个条目，2个因子，因子负荷为0.602~0.787，累积方差解释率为54.961%。验证性因子分析显示，χ2/df值为11.410。规范拟合指数（NFI）、比较拟合指数（CFI）、递增拟合指数（IFI）、拟合优度指数（GFI）、非规范拟合指数（TLI）分别为0.927、0.933、0.933、0.944、0.917，近似误差均方根（RMSEA）为0.076。结论　GHQ-12应用于医务人员心理健康状况测量具有良好的信效度，能够正确反映医务人员的心理健康状况。

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