中国全科医学

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我国全科医疗持续发展的挑战：社区多重慢性病的管理策略

蔡细旋，王建榜，吴江，何文

2020, 23(34): 4279-4284，4290. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.576

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随着全球人口老龄化的不断进展，面对逐渐增长的医疗需求和日益沉重的慢性病负担，实现对社区多重慢性病的管理将逐渐成为我国初级卫生保健及全科医疗环境探索阶段得以持续取得积极效果的挑战之一。本文总结国内外对多重慢性病管理的现况及研究进展，从“全科医疗团队培养及环境准备关键三步”、实现“以患者为中心，医患共享决策”的理论和实践分析多重慢性病管理模式，来探索我国社区多重慢性病的管理策略，为全科医疗行业持续发展提供借鉴和参考。

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SWOT-CLPV模型下我国居家医疗发展战略

陈涛，柏萌，周瑞，吴秉宪，张珍珍，姚能亮

2020, 23(34): 4285-4290. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.579

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为满足全民健康需求，部分医疗卫生机构开始探索居家医疗，由医务人员到患者家里提供医疗卫生服务。居家医疗有其自身的优势和劣势，同时也面临着环境带来的机遇和威胁。本研究结合政策、文献，参考笔者之前的研究结论，构建我国居家医疗的SWOT-CLPV模型，对我国居家医疗的优势、劣势、机遇、威胁进行梳理，并分析其产生的抑制性、杠杆效应、脆弱性、问题性，研究居家医疗的发展战略。

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基层医疗卫生机构公共卫生服务工作量趋势变化与分析

施建华，顾慧宁，钱梦岑，蒋虹丽

2020, 23(34): 4291-4297. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.480

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背景　近年来对基层医疗卫生机构公共卫生服务的考核不断提质扩面，基层医疗卫生机构公共卫生服务的工作负荷值得关注。目的　分析基层医疗卫生机构公共卫生服务工作量及类别构成的变化趋势，分析变化的原因。方法　以上海市某社区卫生服务中心为研究对象，收集2010年1月—2016年12月的月度公共卫生服务工作量、服务类别及人员分工等信息，采用构成比分析、趋势描述与Joinpoint回归刻画工作量的时间变化。结果　研究时段内该社区卫生服务中心的公共卫生服务工作量合计58 937.83人天，月度工作量最高值为2016年12月的1 020.79人天，最低值为2012年1月的461.56人天。Joinpoint回归结果显示，2011年2月前中心公共卫生服务工作量每月平均下降4.1%（P<0.05），后转为每月上升0.6%（P<0.05）。慢性病防治、妇幼保健、计划免疫、政府实事项目四类服务始终位于各年度工作量前4位，合计的构成比由2010年的71.97%上升至2016年的79.84%。研究时段内中心公共卫生人员的月度工作量中位值除2010年12月、2012年1月以外均高于法定值20.83 d，在2010、2015、2016年分别有6、5、9个月的月度工作量中位值高于30 d。结论　基层医疗卫生机构公共卫生服务量自2011年平稳上升，重点工作构成持续增加，尤其慢性病防治明显提升，公共卫生人员人均负荷持续在高位运行。工作量随工作要求提高、人群需求变化、重大项目或阶段性重点工作而变化。未来规划应注重基本公共卫生服务与重大公共卫生服务项目的平衡，重视公共卫生人员高工作负荷的影响，强化“医防融合”以提升服务效率。

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基于突发疫情防控完善社区公共卫生人才队伍长期建设机制的对策研究

刘亚军，刘志刚，赵京，贾建平，王东瑞，吴文娟，张向东

2020, 23(34): 4298-4303. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.528

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背景　2020年新型冠状病毒肺炎疫情发生以来，在社区防控范围内的公共卫生专业技术人员数量不足和分布不均问题凸显，进一步加强和完善社区公共卫生人才队伍长期建设迫在眉睫。目的　结合北京市社区公共卫生人才队伍长期建设结果和社区新型冠状病毒肺炎疫情防控工作，探讨社区公共卫生人员队伍长期建设中存在的问题，提出关于完善基于突发疫情防控的社区公共卫生人才队伍长期建设的建议。方法　于2020年2—4月，利用2010—2019年北京市卫生健康委社区卫生人员基本情况法定报表，对连续10年社区卫生在岗公共卫生人员数量、人员结构、岗位吸引力、人力资源配置公平性（基尼系数）等变化趋势进行描述性分析。结果　2010—2019年，北京市社区公共卫生岗位人员数量由2 139例增加至3 488例，年均增长率5.58%，高于同期社区全体人员（3.25%）和卫生技术人员（3.26%）年均增长率。2010年北京市社区公共卫生岗位人员平均年龄（35.9±10.7）岁，2019年为（37.6±9.4）岁；2019年与2010年相比，<30岁的年轻人占比减小（χ2=197.252，P<0.001）；学历水平由以大学专科为主（41.37%）转变以大学本科（46.33%）为主；中高级职称占比由26.60%增加至38.27%；京籍人员占比由74.10%下降至70.99%；享受编制内政策保障的人员由82.89%下降至78.21%；去除正常退休流失人员，社区公共卫生岗位10年共计非正常流失1 327例，非正常流失总量和占比呈逐年增加趋势。2010年北京市社区公共卫生岗位人员资源配置按人口和地理面积分布的基尼系数分别为0.300 1、0.763 6，2019年分别为0.222 8、0.696 6。结论　北京市社区公共卫生人才队伍长期建设中，人员数量、学历和职称结构逐渐优化，政府主导的社区卫生体系建设确保公共卫生人力资源按人口分布的公平性较高，确保有效开展包括疫情防控在内的社区各项公共卫生服务，但队伍年龄逐渐增加、岗位吸引力日渐不足的问题逐渐暴露，应引起足够重视和思考，进一步完善社区公共卫生岗位人才队伍长期建设机制。

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使用标化工作值升级社区公共卫生科室运行能级的探索与实践

朱美红，张暹，龚玮华，励晓红

2020, 23(34): 4304-4308. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.532

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背景　用绩效作为杠杆，保障医务人员工作积极性和患者安全，已成为卫生行业薪酬改革的共识，标化工作值是基层医疗卫生机构实现绩效考核的测度工具。目的　探索基于标化工作值的社区公共卫生版块绩效分配方案，以调动基层公共卫生医师工作的积极性，提高社区卫生服务的工作效率和服务质量。方法　于2019年1—12月，由上海市虹口区北外滩街道社区卫生服务中心业务部门成员及外部专家4名，通过文献检索、焦点小组会议、专家咨询等方式，对本中心社区科6个业务组正在开展的服务项目进行全面梳理汇总，计算各项目的标化工作值，确定基于标化工作值的绩效考核薪酬占总薪酬的比例，确定单人标化工作值总量分配办法，最终，通过绩效总额管理、各项目标化工作值精确赋值管理、单人标化工作值总量管理，在将总任务合理分解到个人的同时，用标化工作值体现社区公共卫生人员每一份工作投入的劳务价值。结果　梳理出两类不同颗粒度的共计353项服务内容的总服务项目清单，确立了公共卫生部门各组统一的基准项目，测算出各项服务内容的标化工作值，基于标化工作值的绩效薪酬占总薪酬比例为45%~65%，依据全部门人均标化工作值总量分配各人标化工作值总量，通过比对调整后与调整前的员工绩效分配方式及结果，以及员工对调整后方案的评价，确认员工对新确立的绩效分配方案较认可。结论　通过全面梳理公共卫生模块总服务项目清单，科学测算单项目标化工作值，合理分配单人的标化工作值总量，既体现了员工的劳务价值，提升了其积极性，也保证了每位成员合理的工作强度，提升了服务质量。本研究为实现社区公共卫生版块员工绩效制激励和考核做出了初步有益探索，对公共卫生人员工作的认可和积极性的提升，有助于建设更扎实更稳固的社区基层公共卫生防控网络。

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基于扎根理论的基本公共卫生服务实施效果质性研究

何高兴，郑森爽，温鑫，王媛，孙忠，芦文丽

2020, 23(34): 4309-4314. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.578

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背景　目前我国基本公共卫生服务项目总体实施效果较好，但实施效果仍然是政府和社会关注的焦点，合理评价实施效果及找出影响实施效果的因素，是完善基本公共卫生服务的前提和基础。目的　评价基本公共卫生服务的实施效果及影响因素，分析其存在的问题并探讨项目规划的合理性，为促进基本公共卫生服务项目的进一步完善提供支持。方法　采用目的抽样法，在天津市和平区抽取居民代表及从事基本公共卫生服务的相关工作人员共26人。针对基本公共卫生服务项目实施效果、评价及影响因素，于2017年4月采取焦点访谈法收集资料，并运用扎根理论编码分析。结果　本次研究访谈形成53个综合开放式编码并汇聚为16个主轴编码和4个核心编码，即项目先导、项目牵引、实施保障和项目结果，前三者相互联系、相互影响并共同作用于项目结果。项目结果包括受认可项目、存在问题项目、医务人员满意度、居民满意度4个主轴编码。“需求导向性-供需一致”（21次）、 “服务运行模式-团队模式”（3次）、“管理经验-妇儿时间久根基深”（5次）及“经费管理-计件拨付经费较充足”（5次）为老年人管理及妇儿管理效果良好的主要原因；“需求导向性-供需一致”和“项目考核机制”则是健康档案、健康教育、重性精神疾病患者管理及肺结核患者管理项目的实施障碍因素；“项目考核机制-指标量化要求高”（26次）、“经费管理-经费相对足实际不足”（22次）、“服务运行模式-医疗公共卫生两张皮”（10次）及“项目规划”（9次）是影响医务人员满意度的主要因素；“政策解读”（7次）、“医疗满意度”（7次）、“设备准确性”（5次）及“医务人员技术水平”（4次）是影响居民满意度的主要因素。结论　项目先导、项目牵引、实施保障3个环节是基本公共卫生服务项目有效落实的前提和保障。有关部门应以需求为导向优化项目设置，以效果指标为牵引优化项目考核，以政策落实为支撑确保项目实施，克服现有社区卫生服务中心资源条件在保障目标服务的数量和质量方面存在的困难，推进和完善基本公共卫生服务项目。

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我国家庭医生签约服务背景下社区卫生服务机构诱导需求的防范和规制研究

尹天露，高晓欢，韩建军

2020, 23(34): 4315-4319. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.598

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诱导需求是世界各国均存在的医疗卫生服务现象，会导致患者的利益受损，医疗资源分配不均。近年来随着我国对基层医疗卫生投入增加，分级诊疗制度和家庭医生签约服务的推动和开展，卫生费用从大医院流入社区，契约式社区医疗服务的利益博弈与优化策略研究成为签约背景下的重要研究方向，关乎医改实施的成败。本文从社区卫生服务诱导需求入手，结合经济学理论对社区全科医生诱导需求进行分析，通过比较美国、澳大利亚、欧盟国家现状及相关研究，总结各国经验，分析我国当前家庭医生签约服务背景下社区卫生服务机构产生诱导需求的因素，并提出以下建议：通过扩大家庭医生群体数量，采用约束和监督与激励机制相结合的形式，对社区家庭医生进行防范和规制；通过市场竞争向医生传递压力，增加其诱导需求成本；加强对社区居民的健康教育力度，加快基层信息化建设，增加信息透明度，削弱诱导需求的影响，为患者提供更多的疾病知识和医疗选择。

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社区医护人员健康管理核心胜任力现状及其影响因素研究

何琳，田慧，王岚

2020, 23(34): 4320-4325. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.223

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背景　社区卫生服务中心是我国提供健康管理服务的基础单位，需要社区医护人员具备健康管理核心胜任力。目的　调查社区医护人员健康管理核心胜任力，了解其胜任力现状及影响因素，为提升社区医护人员健康管理核心胜任力制定相应干预策略。方法　采用健康管理核心胜任力问卷，于2018年11—12月对天津市社区卫生服务中心264名从事健康管理工作的医务人员进行问卷调查，问卷内容包括专业实践能力、人际交往能力、职业态度、知识综合能力及专业发展能力5个维度。采用Logistic回归进行影响因素分析。结果　回收有效问卷250份（94.6%）。天津市社区医护人员健康管理核心胜任力总分为（187.89±37.23）分，其中5个维度的得分分别为专业实践能力（64.52±14.53）分，人际交往能力（34.74±6.86）分，职业态度（34.45±6.41）分，知识综合能力（27.08±6.22）分，专业发展能力（27.11±6.39）分，均处于中下等水平。Logistic回归分析结果显示，对健康管理的了解程度是社区医护人员健康管理核心胜任力的影响因素（P<0.05）。结论　天津市社区卫生服务中心医护人员的健康管理核心胜任力处于中下等水平，整体水平有待提高。社区卫生服务中心可以通过组织系统培训提高医护人员健康管理知识，从而增强医护人员健康管理核心胜任力。

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社区人群需求分级系统的汉化及信效度检验

冯荣芳，王宇，王鹏，张振香，司妲艳3李萌萌，焦佳伟

2020, 23(34): 4326-4331. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.769

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背景　全球人口老龄化加剧，医疗负担不断加重，且大多数老年人罹患慢性病，回归社区和家庭接受社区医疗服务成为最佳选择，但我国社区医疗卫生服务还比较薄弱，缺乏慢性病综合管理的评估工具。目的　汉化社区人群需求分级系统（CCNCS），为我国社区慢性病患者管理和制定针对性的干预措施提供参考。方法　采用Brislin翻译模式对CCNCS工具进行汉化，通过专家咨询和预调查进行语义调整。于2018年4—6月，采用便利抽样法选取郑州市3个社区卫生服务中心243例慢性病患者进行问卷调查，包括一般资料调查表和中文版CCNCS（C-CCNCS），并检验C-CCNCS信效度。共发放243份问卷，回收有效问卷240份，问卷有效回收率为98.8%。采用随机数字表法从240例被调查者中选取28例，间隔2周后采用C-CCNCS再次对其进行调查。采用SPSS 21.0软件进行统计分析，采用内容效度和预测效度评价效度；采用内部一致性信度、重测信度和评定者间一致性评价信度。结果　C-CCNCS包括7个维度：环境因素、心理社会需求、生理照护需求、案例和照护管理、护理评估、照顾者和家庭支持、健康教育和健康促进。各维度得分与总分的Pearson相关性分析结果显示，C-CCNCS各维度得分均与总分呈正相关（r=0.368~0.739，P<0.05）。C-CCNCS效度检验：条目内容效度（I-CVI）为0.80~1.00，平均内容效度指数（S-CVI/Ave）为0.97。预测效度：Spearman秩相关分析显示社区慢性病患者直接护理时间（rs=0.490）、间接护理时间（rs=0.635）与需求水平分级呈正相关（P<0.05），且各需求水平分级之间的直接护理时间（F=13.500）、间接护理时间（F=120.984）比较，差异有统计学意义（P<0.05）。C-CCNCS信度检验：C-CCNCS的Cronbach's α系数为0.763；C-CCNCS的重测信度为0.860，各维度的重测信度为0.803~0.863；C-CCNCS的评定者间一致性为93.75%。结论　C-CCNCS具有良好的信效度，可用于社区慢性病患者卫生服务需求水平的评估。

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趾臂指数对糖尿病足患者心脑血管事件发生风险的预测价值研究

陈莹，杨彩哲，王良宸，肖黎，张妲，王晨蕊，陈红梅，王璐宁

2020, 23(34): 4332-4336，4348. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.313

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背景　糖尿病足（DF）具有较高的死亡率，心脑血管意外是主要死亡原因。目前，缺乏对DF患者发生心脑血管事件风险预测指标及心血管事件风险分层的研究。因此，筛选出一个精确地预测DF患者发生心脑血管事件风险的指标意义重大。目的　探讨趾臂指数（TBI）对DF患者心脑血管事件发生风险的预测价值。方法　采用回顾性研究，纳入2014年2月—2016年9月于空军特色医学中心内分泌科住院治疗且无心脑血管疾病的DF患者197例。根据TBI，分为N-TBI组（TBI≥0.7，n=107）、L-TBI组（0.5≤TBI<0.7，n=41）、EL-TBI组（TBI<0.5，n=49）。收集患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、体质指数（BMI）、糖尿病（DM）病程、既往史（高血压、高脂血症、慢性肾功能不全）、糖化血红蛋白（HbA1c）、肌酐、血脂指标、药物应用情况，随访36个月。采用多因素Logistic回归分析、Kaplan-Meier生存曲线及Cox比例风险模型评估TBI对DF患者发生心脑血管事件的预测价值。结果　197例患者平均随访时间为（33.5±7.9）个月，心脑血管事件发生率为13.7%（27/197），死亡率为5.1%（10/197）。多因素Logistic回归分析结果显示，TBI<0.7〔OR（95%CI）=11.034（3.486，34.922）〕是DF患者发生心脑血管事件的危险因素。Kaplan-Meier生存曲线显示，N-TBI组、L-TBI组、EL-TBI组生存时间分别为35.24、32.81、30.56个月，三组发生心血管事件和死亡事件的风险有统计学差异（P<0.05）。Cox比例风险模型分析结果显示，校正年龄因素后，与N-TBI组比较，L-TBI组发生心脑血管事件的HR（95%CI）为4.749（1.199，18.804），EL-TBI组发生心脑血管事件的HR（95%CI）为10.495（3.210，34.313）。结论　TBI可作为预测DF患者发生心脑血管事件的独立预测指标，且随着TBI的降低心脑血管意外发生风险增高。

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我国中老年人群高血压流行现状及影响因素研究

袁姣，武青松，雷枢，叶霖

2020, 23(34): 4337-4341. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.285

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背景　高血压是一种常见的慢性病，也是心脑血管疾病的主要影响因素，已成为我国主要的公共卫生问题之一。目的　分析我国中老年人群高血压的流行现状，探讨其影响因素，以期对高危因素提前采取有效措施，预防高血压的发生发展。方法　以2015年中国健康与养老追踪调查（CHARLS）项目45岁及以上人群为研究对象。收集性别、年龄、居住地、文化程度、婚姻等社会人口学资料；身高、体质量等生理指标；睡眠时间、吸烟、饮酒等生活行为方式；健康自评状况和疾病史及收入等基本资料及患高血压的情况。采用Logistic回归分析高血压影响因素。结果　本研究共纳入15 645例研究对象，平均年龄为（61.3±10.1）岁，患有高血压的有5 379例，患病率为34.38%，其中男性患病率为33.79%（2 504/7 410），女性患病率为34.91%（2 875/8 235）。Logistic回归分析显示：性别、年龄、居住地、BMI、饮酒、慢性病数量、血脂异常、糖尿病是中老年人群高血压的影响因素（P<0.05）。结论　我国高血压患病率仍然处于较高水平，高血压的危险因素为男性、高龄、居住在城市、饮酒、慢性病数量>1种、血脂异常及糖尿病。需要加强针对中老年高血压人群及非高血压人群的健康教育，倡导积极健康的生活行为，预防高血压发生发展。

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胰岛素针头使用次数与皮下脂肪增生发生关系的网状Meta分析

张伟，朱冬梅，费朝廷，周明

2020, 23(34): 4342-4348. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.420

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背景　皮下脂肪增生是糖尿病患者注射胰岛素的常见并发症。由于“重复使用”的概念较为宽泛，目前研究对重复使用针头是否与脂肪增生发生有关的结论并不一致。目的　评价胰岛素针头使用次数与发生皮下脂肪增生的关系。方法　于2018年3—11月，检索PubMed、循证医学数据库（Cochrane Library）、荷兰医学文摘（EMBase）、Science Direct、中国生物文献数据库（CMB）、中国知网（CNKI）等主要数据库，收集胰岛素注射针头使用不同频次（1、2~3、4、5、6~10次）与脂肪增生发生相关的流行病学和实验性研究，并对纳入的研究进行质量评价和数据的提取，检索均从建库至2018年10月，采用Stata 15.0进行网状Meta分析。结果　不重复使用针头组脂肪增生的发生概率最低（10.1%）；重复使用针头2~10次组间脂肪增生发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与不重复使用针头组相比，重复使用针头6~10次组患者脂肪增生发生率明显上升〔OR=3.72，95%CI（1.05，13.17），P<0.05〕。重复使用针头1~5次组间脂肪增生发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　优先推荐一次性使用胰岛素针头，如因条件限制不能做到一针一换，针头使用次数不应超过5次。

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膳食营养素对冠心病患者冠状动脉斑块稳定性的影响研究

王玮琪，林平，王旖旎，刘国杰

2020, 23(34): 4349-4355. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.577

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背景　冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）是威胁我国居民健康的重要慢性病，合理摄入各类膳食营养素对其防治至关重要。近年来研究发现冠状动脉粥样硬化斑块稳定性在CAD进程中发挥重要作用，但是膳食营养素是否通过影响冠状动脉粥样硬化斑块的稳定性进而导致CAD，目前尚不清楚。目的　了解CAD患者膳食营养素的摄入情况，并探讨其对冠状动脉粥样硬化斑块稳定性的影响。方法　选取2018年9月—2019年3月经冠状动脉造影确诊为CAD的患者314例为研究对象，采用半定量食物频率问卷对其进行问卷调查，应用食物营养计算器软件V2.7.3精确计算患者平均每日22类膳食营养素摄入量，应用光学相干断层成像技术分析其冠状动脉斑块稳定性情况。结果　CAD患者的膳食纤维、叶酸、维生素C及钠摄入量分别为（17.21±6.59）g/d、（94.07±50.88）μg/d、（142.54±62.39）mg/d、（4.00±1.16）g/d。Logistic回归分析显示，维生素C是脂质斑块〔OR=0.994，95%CI（0.990，0.998），P=0.003〕、薄纤维帽粥样硬化斑块（TCFA）〔OR=0.988，95%CI（0.981，0.994），P<0.001〕及血栓〔OR=0.988，95%CI（0.983，0.994），P<0.001〕的保护因素；膳食纤维是巨噬细胞浸润〔OR=0.955，95%CI（0.920，0.992），P=0.016〕及TCFA〔OR=0.934，95%CI（0.900，0.970），P<0.001〕的保护因素；叶酸是TCFA〔OR=0.986，95%CI（0.978，0.993），P<0.001〕及斑块破裂〔OR=0.991，95%CI（0.985，0.997），P=0.005〕的保护因素；而钠是脂质斑块〔OR=1.597，95%CI（1.243，2.052），P<0.001〕、TCFA〔OR=1.617，95%CI（1.258，2.079），P<0.001〕、斑块破裂〔OR=1.359，95%CI（1.082，1.708），P=0.008〕及血栓〔OR=1.476，95%CI（1.077，2.022），P=0.015〕的危险因素。结论　CAD患者膳食营养素摄入情况不佳，膳食纤维及维生素摄入不足，而钠摄入量严重超标。维生素C、膳食纤维、叶酸及钠摄入量是冠状动脉斑块稳定性的主要影响因素。对CAD患者进行膳食营养指导有助于预防不稳定斑块的产生，改善疾病进程。

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2017年北京市成年人睡眠与血清TG/HDL-C的关联性研究

隗瑛琦，马爱娟，谢瑾，方凯，董晶，谢晨，姜博，祁琨，赵越，董忠

2020, 23(34): 4356-4361. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.412

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背景　血清三酰甘油（TG）与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的比值（TG/HDL-C）是系统性反映血脂水平的指标，不良的睡眠状况可能是血脂异常的危险因素，探索睡眠问题对TG/HDL-C的影响并识别危险人群，有助于有针对性地通过改善睡眠减少血脂异常的发生。目的　了解2017年北京市成年人睡眠问题现状及其与血清TG/HDL-C的关联，旨在为改善睡眠质量及控制血脂水平提供依据。方法　数据来源于2017年北京市成年人慢性病与危险因素监测，在北京市16区采用多阶段分层整群抽样方法抽取18~79岁常住居民，收集调查对象年龄、性别、婚姻状况、受教育程度等人口学信息，高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病患病情况，吸烟、饮酒等生活行为方式，睡眠时长及打鼾/窒息、入睡困难、中间觉醒≥2次、早醒、服用安眠药等睡眠问题，测量身高、体质量、腰围、血压，抽取空腹静脉血进行血脂四项检测。采用t检验、非参数Kruskal-Wallis H检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验、多因素Logistic回归分析睡眠与TG/HDL-C的关联。结果　13 240例调查对象平均年龄为（44.79±15.47）岁，平均睡眠时长为（7.47±1.30）h/d，中位TG/HDL-C为0.99（0.84），6 490例（49.02%）30 d内存在睡眠问题。睡眠处于9 h/d者TG/HDL-C水平最低，中位数为0.95（0.82），不同睡眠时长的女性人群TG/HDL-C比较，差异有统计学意义（χ2=37.14，P<0.01）。按是否存在睡眠问题进行分组，组间TG/HDL-C水平比较，差异有统计学意义（P<0.01）。在控制性别、年龄、婚姻状况、城乡、受教育程度、现在吸烟、30 d内饮酒、身体活动不足、高血压、糖尿病、BMI等协变量之后，多因素Logistic回归分析结果显示，存在≥1种睡眠问题是TG/HDL-C升高的影响因素〔OR（95%CI）=1.05（1.01，1.08）〕；相比于无睡眠问题的人群，男性或18~44岁人群存在≥1种睡眠问题是高TG/HDL-C的影响因素〔OR男（95%CI）=1.05（1.01，1.09）；OR18~44岁（95%CI）=1.06（1.01，1.10）〕。结论　北京市18~79岁成年人睡眠时长过长或过短，打鼾/窒息/入睡困难、服用安眠药等睡眠问题可能影响血清TG/HDL-C，男性及45岁以下人群作为高危人群应采取改善睡眠的措施。

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全科医学社区实践基地实践教学质量评价指标体系的构建研究

孔燕，左延莉，申颖，李虹，刘江华

2020, 23(34): 4362-4371. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.456

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背景　社区实践基地实践教学在全科医学教育中具有极其重要的作用，但目前其质量评价存在局限性，教学质量难以得到保证，使得评教工作很难开展，亟待建立社区实践基地实践教学质量评价指标体系解决这一困难。目的　构建全科医学社区实践基地实践教学质量评价指标体系，为评价全科医学社区实践基地实践教学质量提供参考。方法　于2017年9月—2018年9月，采用目的抽样法，分别从熟悉医学教育管理、全科医学教学、从事基层医疗服务和管理的3类人员中遴选咨询专家22例。运用文献研究法和德尔菲法确定社区实践教学质量评价指标体系，运用层次分析法计算各指标权重。结果　从社区实践基地教学管理、带教教师及全科医学生/规培生三方面构建全科医学社区实践基地实践教学质量评价指标体系。教学管理方面，包括教学条件、教学管理、教学实施3个一级指标，权重分别为0.510 5、0.282 9、0.206 6；带教教师方面，包括教学方式、教学内容、教学能力、教学效果4个一级指标，权重分别为0.475 2、0.200 7、0.177 5、0.146 5；全科医学生/规培生方面，包括全科诊疗服务能力、临床技能水平、公共卫生服务能力、综合素质4个一级指标，权重分别为0.318 3、0.188 0、0.189 5、0.304 1。最终构建的全科医学社区实践基地实践教学质量评价指标体系包括11个一级指标、57个二级指标、110个三级指标。结论　运用层次分析法构建的全科医学社区实践基地实践教学质量评价指标体系，可以为全面提高社区实践教学质量的决策、干预和改进提供依据。

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基于柯氏模型的全科医生规范化培训效果评估指标体系的构建研究

张伟，孙瑞玲

2020, 23(34): 4371-4376. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.024

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背景　我国基层医疗卫生机构医疗卫生人才数量不足且质量有待提升。全科医生是基层医疗卫生机构最主要的医疗卫生人才，以全科医生规范化培训形式为主，建立一支以全科医生为主体的全科医生队伍，是目前有效缓解我国基层卫生人才短缺、提升基层卫生服务水平的重要举措。全科医生规范化培训效果评估指标体系成为提升规范化培训质量的重要工具。目的　以柯氏模型为基础，建立一套全科医生规范化培训效果评估指标体系，为全科医生培训提供参考依据。方法　2017年7月—2018年7月，先通过文献研究法以柯氏模型为基础筛选并建立初步的评估指标体系，再通过德尔菲法进行两轮专家咨询，确定全科医生规范化培训效果评估指标体系，并运用层次分析法计算各指标的权重。结果　构建了4个一级指标、10个二级指标、18个三级指标、28个四级指标的全科医生规范化培训效果评估指标体系。其中4个一级指标包括反应层、学习层、行为层、结果层，权重分别为0.209 0、0.180 5、0.352 2、0.258 3；10个二级指标，按权重排序分别是实践培训（0.164 3）、实践技能（0.140 0）、发展能力（0.133 9）、职业道德与团队协作（0.116 3）、服务对象满意情况（0.116 3）、工作过程（0.102 0）、投诉纠纷情况（0.075 5）、工作计划完成情况（0.066 6）、理论培训（0.044 7）、理论知识（0.040 5）。结论　通过德尔菲法和层次分析法构建的全科医生规范化培训效果评估指标体系具有一定的科学性，但还需要进一步进行信效度分析来验证其可行性。

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糖尿病临床惰性问题及其系统化预防方法

李殿江，王琴，潘恩春，荣超

2020, 23(34): 4377-4380. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.051

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临床惰性（即发现问题未能及时采取治疗措施）是导致糖尿病患者长期血糖控制不达标的主要原因，并可带来严重的并发症，在国外受到研究者的广泛关注，而我国作为糖尿病人数最多的国家却鲜有研究报道。本文系统梳理临床惰性的定义、测量方法，剖析其产生原因及干预措施，并聚焦当前研究薄弱问题，最终提出基于医疗失效模式与效应分析（HFMEA）确定临床惰性的关键失效模式，应用因果分析法找到失效的根本原因及其作用机制；然后针对性地提出干预措施，优化治疗流程，形成预防临床惰性的规范化操作标准；通过对糖尿病治疗过程进行连续性监控，追踪分析失效指标，从而防止治疗延迟发生，纠正不良结果，降低临床惰性发生风险。

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2型糖尿病患者依从性现状及其与社区管理年限的关系研究

邓诗姣，于杰，于海星，吴春香

2020, 23(34): 4381-4385，4393. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.416

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背景　社区管理可促进糖尿病患者的依从性行为，有利于维持更好的健康状态。已有研究大多集中于社区管理对糖尿病患者依从性的影响，国内外尚缺乏不同社区管理年限对糖尿病患者依从性影响的研究。目的　了解2型糖尿病患者的依从性情况，探究社区管理年限对2型糖尿病患者依从性行为的影响。方法　于2017年7—9月，选取2017-09-29前在上海市普陀区社区卫生服务中心建卡，并纳入社区管理的2型糖尿病患者15 088例为研究对象，通过社区糖尿病患者管理系统获取患者的人口学资料、疾病相关信息、治疗情况和依从性情况。采用Logistic回归分析社区管理年限对糖尿病患者依从性行为的影响。结果　2型糖尿病患者的平均社区管理年限为（4.05±2.46）年，主要治疗方式是口服降糖药物（10 462例，69.34%），其中，12 156例（80.57%）患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制达标，7 621例（50.51%）患者体质指数（BMI）控制良好，5 855例（38.81%）患者腰围控制差（中心性肥胖），9 589例（63.55%）患者血压控制良好。2型糖尿病患者的服药依从率为95.55%（13 107/13 717），不同年龄、病程、治疗方式、BMI控制情况、社区管理年限的2型糖尿病患者服药依从率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；饮食控制率为87.19%（13 155/15 088），不同性别、年龄、病程、治疗方式、BMI控制情况、社区管理年限的2型糖尿病患者饮食控制率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；规律运动率为47.45%（7 159/15 088），不同年龄、病程、社区管理年限的2型糖尿病患者规律运动率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析结果显示，调整性别、年龄、病程、BMI和治疗方式后，中长期管理（1~4年）是规律运动行为〔OR=1.415，95%CI（1.225，1.637），P<0.05〕的促进因素；长期管理（>4年）是服药依从行为〔OR=2.925，95%CI（2.109，4.022），P<0.05〕、饮食控制行为〔OR=2.051，95%CI（1.689，2.481），P<0.05〕、规律运动行为〔OR=2.596，95%CI（2.239，3.016），P<0.05〕的促进因素。结论　2型糖尿病患者的总体依从性情况良好，但规律运动情况欠佳，建议社区管理加强对患者规律运动的指导；长期管理比短期管理更有助于培养糖尿病患者良好的依从性行为，建议社区卫生服务中心及早将确诊患者纳入社区管理，并进行长期管理干预。

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不同饮食依从性2型糖尿病患者抑制控制特点研究

朱桂月，刘安诺，丁翠路，孙小红，郑红英，陈国红，马雯，张萌

2020, 23(34): 4386-4393. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.469

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背景　饮食治疗是糖尿病治疗的基础，然而2型糖尿病（T2DM）患者饮食依从行为不佳。抑制控制作为与饮食行为调控存在密切联系的认知功能，近年来得到关注，研究其与饮食依从行为关联对改善患者饮食依从行为具有重要意义。目的　探究不同饮食依从性T2DM患者抑制控制特点，了解T2DM患者抑制控制加工与饮食依从行为关联，为构建T2DM患者饮食依从行为的抑制控制训练方案、提升患者饮食依从行为提供实证依据。方法　采用便利抽样法，选取2019年5—9月于安徽医科大学第一附属医院内分泌科住院的190例T2DM患者为研究对象，根据饮食控制行为量表（FCBS）得分将患者分为高、中、低饮食依从性三组，采用认知行为学范式停止信号任务测量在高、低能量食物图片、中性图片刺激条件下三组患者无停止信号反应时（NSRT）与停止信号反应时（SSRT）。结果　不同类别图片刺激任务中，三组患者NSRT差异无统计学意义（P>0.05）；在高、低能量食物图片刺激任务中，低饮食依从性组SSRT长于中、高饮食依从性组（P<0.05）。低饮食依从性组在高、低能量食物图片刺激任务的NSRT短于中性图片刺激，而SSRT长于中性图片刺激（P<0.05）；中饮食依从性组在高、低能量食物图片刺激任务的SSRT长于中性图片刺激（P<0.05）。结论　低饮食依从性T2DM患者对食物线索抑制控制能力较中、高饮食依从性患者降低。

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运动处方在癌症患者群体中应用的研究进展

郭晨，任弘，曹宝山，马力文，周范杰，王荣辉

2020, 23(34): 4394-4399. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.687

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目前，我国癌症发病率、死亡率居世界第一。研究发现运动处方是提高癌症患者免疫系统功能和生命质量的有效方法之一，对于减轻癌症及其治疗过程中产生的不良反应具有令人满意的效果。同时，《“健康中国2030”规划纲要》指出，要加强体医融合和非医疗健康干预，建立完善针对不同人群、不同环境、不同身体状况的运动处方库。但目前我国缺乏癌症患者的运动指南及运动处方，导致医护人员和患者在选择运动时受到一定的限制。基于此，本文对运动处方定义、运动在癌症治疗和预后中的重要作用及癌症患者运动处方制定与指南进行综述，以期为我国癌症患者运动处方研究与制定提供理论依据。

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绝经期健康相关生活质量常用量表及其应用的研究进展

李斌，黄艺舟，贾瀛娴，马麟娟，应倩，周坚红

2020, 23(34): 4400-4404，4406. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.287

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绝经的本质是卵巢功能的衰退，导致雌激素分泌不足引起潮热、盗汗等血管舒缩症状、生殖泌尿道萎缩、精神心理症状，同时增加骨质疏松、代谢紊乱等长远期疾病风险。健康相关生活质量是指个体在不同文化和价值体系中生理健康、心理健康、社会职能的关系，而绝经期女性绝经相关症状的发生率较高，并在一定程度上损害女性的生活质量，故评价绝经期女性的健康相关生活质量具有重要意义。现常用于绝经期健康相关生活质量评价的量表主要有标准Greene绝经期量表（GCS）、简明健康调查问卷（SF-36）、绝经期生存质量量表（MENQOL）和绝经期生活质量评分量表（MRS），但其各有不同，也有各自的优势和局限性。本文着重对绝经期健康相关生活质量量表的相关国内外研究成果做一综述，对其有效性、不足及应用情况等方面进行概括分析、对比，旨在为临床工作中对绝经期女性适时、准确、全面评估提供参考，也为相关的研究及应用提供思路。通过比较，本文发现MRS及GCS在国内应用较少，而MENQOL可单独应用于中国绝经女性绝经相关症状及健康相关生活质量的测评，而SF-36需结合改良Kupperman评分量表等才能更完善地对两者进行测评。

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社区老年患者潜在不合理用药影响因素的思考

毛润越, 徐志杰, 方力争

2020, 23(34): 4405-4406. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.526

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