中国全科医学

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中国居家医疗的服务模式探索

姚能亮

2020, 23(12): 1455-1458. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.487

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目前，以医院为中心的医疗体系已经不适应老龄化社会的需要，老弱患者更需要居家医疗。中国的居家医疗项目极少，服务内容以护理、全科、康复服务为主，服务人员主要是护士。目前服务模式共有4种，包括以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务、以转型期公立医院为代表的上门服务、以医院集团为代表的整合型服务以及以民营医疗为代表的单纯居家医疗服务。这些医疗机构提供居家医疗服务的初衷有所差异，收入模式也不相同，但均在满足老弱患者的需要。本文描述目前中国居家医疗的服务模式以及发展过程中面临的挑战。

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中国居家医疗发展的内外部挑战：基于居家医疗实践者角度的电话访谈

陈涛，姚能亮，苏明珠，农圣，柏萌，马梓媛

2020, 23(12): 1459-1465. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.214

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背景　人口老龄化背景下，居家医疗是国外为老弱失能人群提供可及性医疗服务的有效手段，我国也在积极推进居家医疗服务，但我国的居家医疗尚处于起步阶段，许多问题有待研究。目的　从居家医疗实践者的角度深入了解我国居家医疗发展的内外部挑战，为实践健康中国战略和积极应对老龄化提供新思路。方法　采用质性研究中的现象学研究方法，于2018-06-18至2018-07-07，从参加过中国第三期居家医疗培训会的人员中，通过目的抽样抽取14名开展过居家医疗的医务人员和对居家医疗感兴趣的科研人员，进行半结构式深度电话访谈，运用Colaizzi七步分析法整理访谈资料，凝练主题。结果　根据主题重要程度和重复频率提炼出2个主题：（1）居家医疗发展存在的问题，包括居家医疗质量和安全风险高、居家医疗供方服务能力不足、现代居家医疗科技设备欠缺；（2）居家医疗面临的外部挑战，包括法律法规支持力度不足、居家医疗经济保障少和受到不利的社会环境影响。结论　发展我国的居家医疗尚面临诸多内外部挑战。一方面，政府需要增加对居家医疗的经济支持和法律保障；另一方面，居家医疗服务人员需要提升自身服务能力，提高居家医疗服务质量。

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国外居家医疗研究热点与前沿分析

万美蠲，宋洋，孙兴兰，王芬，谭益冰

2020, 23(12): 1465-1472. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.153

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背景　中国老年人口基数大，人口老龄化进程快，缺少应对老龄化的顶层设计，战略规划相对滞后，失能、慢性病人口负担严重，以医院为中心的医疗体系已经无法满足社会的需要。相较于中国老龄人口、失能人口、慢性病人口的迅猛增长，我国居家医疗的发展相对迟缓和落后。目的　分析国外居家医疗近十年的研究现状，以期了解居家医疗相关文献研究热点、关注焦点，探讨其现状，展望发展方向。方法　于2019-08-14，以“home-based care”为主题词，检索Web of Science 核心数据库（WoSCC）发表的居家医疗相关文献，检索年限为2010—2019年（截止日期2019-08-14），采用Web of Science和CiteSpace进行文献检索结果分析、文献共被引分析及关键词的共现分析。结果　共纳入3 216篇居家医疗相关文献。2010—2019年，居家医疗相关文献量逐年增加，其中美国的发文量最多，为1 311篇（40.8%）；排在前3位的研究领域为：医疗保健服务（549篇）、公共环境职业健康（420篇）、老年病学（409篇）；文献共被引分析得到5个聚类：心力衰竭（heart failure）、质性研究（qualitative study）、研究方案（study protocol）、乳腺癌患者（breast cancer patient）及居家姑息护理（home-based palliative care）；关键词共现分析发现，护理出现频次最高（395次），生活质量出现频次次之（325次），艾滋病作为关键词突显性最高；关键词中心性排名前3位的分别为随机对照试验（0.85）、疾病管理（0.73）、居家干预（0.71）。结论　居家医疗研究主题呈现多样化的特点，涉及范围广泛，主要关注老年人生活质量、艾滋病咨询、居家姑息护理、居家服务花费以及心力衰竭家庭康复。国外居家医疗研究全面，不断探索发展模式，整个发展过程相对健全稳定且持续高速。相对来说，我国的居家医疗发展尚处探索和学习阶段。分析文献可以看出居家医疗在改善居家患者生活质量、医疗成本、慢性病康复以及艾滋病的咨询与检测上有重要作用。

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冠状动脉支架植入患者出院后合理生活方式遵循情况的影响因素研究

王建辉，董建秀，常文红，陈长香，马燚，张红心，韩静，赵彩杰，马佳慧

2020, 23(12): 1473-1479. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.008

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背景　我国心血管疾病患病率及死亡率不断上升，与居民不健康生活方式密切相关，冠状动脉支架植入术作为治疗冠心病的重要手段，治疗效果的维持除药物治疗外也需要患者改变生活方式，因此有必要重视冠状动脉支架植入患者出院后的生活方式及其影响因素，以促进其健康生活方式的建立与维持。目的　了解河北省冠状动脉支架植入患者出院后合理生活方式遵循情况的影响因素。方法　采用多阶段分层随机抽样方法，选取2017年7—11月在河北省唐山市、石家庄市、张家口市分别随机抽取一家三级甲等医院心内科出院1年及以上的798例冠状动脉支架植入患者为研究对象，通过电话进行问卷调查。问卷内容包括：患者一般资料、临床医学资料、合理生活方式。患者出院后合理生活方式评定包括5个方面：（1）定期血脂评估、（2）冠心病饮食、（3）控制体质量、（4）戒烟、（5）运动，分为遵循4~5条、2~3条、0~1条3个等级。采用多分类Logistic回归分析探究冠状动脉支架植入患者出院后遵循合理生活方式的影响因素。结果　共发放问卷798份，回收有效问卷798份，有效回收率为100.0%。67.2%（536/798）的患者定期血脂评估；62.2%（496/798）的患者执行冠心病饮食；44.0%（351/798）患者减重；56.8%（220/387）吸烟者戒烟成功，占总体20.9%（167/798）的患者仍吸烟；45.5%（363/798）的患者运动。合理生活方式遵循4~5条388例（48.6%）、2~3条229例（28.7%）、0~1条181例（22.7%）。性别〔男性：OR=1.600，95%CI（1.149，2.228），P=0.005〕、年龄〔≤40岁：OR=23.927，95%CI（7.980，71.664），P<0.001；41~50岁：OR=3.307，95%CI（1.870，5.847），P<0.001〕、冠状动脉支架植入术后回归工作〔否：OR=1.747，95%CI（1.280，2.385），P<0.001〕、冠状动脉血管病变数目〔单支病变：OR=1.654，95%CI（1.132，2.416），P=0.009；双支病变：OR=1.483，95%CI（1.033，2.132），P=0.033〕、疾病相关知识了解程度〔不了解：OR=2.340，95%CI（1.701，3.219），P<0.001〕、心脏康复知识了解程度〔完全不了解：OR=2.691，95%CI（11.545，4.688），P<0.001；有点了解：OR=1.745，95%CI（1.083，2.815），P=0.022〕是冠状动脉支架植入患者合理生活方式遵循情况的影响因素。结论　冠状动脉支架植入患者出院后合理生活方式遵循情况偏差，且性别、年龄、冠状动脉支架植入术后回归工作情况、冠状动脉血管病变数目、疾病相关知识了解程度、心脏康复知识了解程度是其出院后合理生活方式遵循情况的影响因素，因此，临床应加强心脏康复、疾病相关知识的健康宣教，尤其应加强对男性、中青年和冠状动脉病变较轻患者的健康宣教，鼓励患者回归工作，促进冠状动脉支架植入患者健康生活方式的建立与维持。

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一种新的脓毒症快速筛查评分系统：调整的简化序贯器官功能衰竭评分

汪正光，姚建华，陈晓燕，章凯，汪国斌，闫晓玲

2020, 23(12): 1480-1485. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.772

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背景　脓毒症是临床常见的危重症之一，早期发现、积极治疗有利于改善患者预后，但目前用于脓毒症筛查的快速序贯器官功能衰竭评分（qSOFA）灵敏度低，因此需要建立一种灵敏度和特异度均较高的脓毒症筛查评分。目的　在简化序贯器官功能衰竭评分（sSOFA）基础上建立一种新的脓毒症快速筛查评分——调整的简化序贯器官功能衰竭评分（M-sSOFA），为早期发现脓毒症提供参考。方法　收集2015年3月—2018年2月黄山首康医院和黄山市人民医院重症医学科（ICU）住院患者的临床资料进行回顾性分析，其中2016年3月—2018年2月符合入选标准的脓毒症患者105例，并选取同期101例符合入选标准的非脓毒症患者，该组病例用于M-sSOFA的建立（即为建模组）；2015年3月—2016年2月符合入选标准的脓毒症患者55例，并选取同期51例符合入选标准的非脓毒症患者，该组病例用于M-sSOFA有效性的验证（即为验证组）。利用受试者工作特征（ROC）曲线确定M-sSOFA新变量的取值和筛查脓毒症高危人群的诊断截点。并将新建立的M-sSOFA与qSOFA筛查脓毒症的ROC曲线进行比较。结果　建模组：脓毒症患者中男62例、女43例，平均年龄（71.1±15.2）岁，ICU病死率33.33%（35/105），非脓毒症患者中男80例、女21例，平均年龄（62.2±15.1）岁，ICU病死率11.88%（12/101）。M-sSOFA≥3分时〔即白细胞计数取<4×109/L或>10×109/L、氧合指数取<450 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕预测脓毒症的ROC曲线下面积（AUC）最大（P<0.05）。M-sSOFA≥3分时预测脓毒症的AUC为0.806〔95%CI（0.743，0.868）〕，灵敏度为81.90%，特异度为79.21%。白细胞计数<4×109/L或>10×109/L为1分和氧合指数<450 mm Hg为1分被纳入最终的M-sSOFA标准。验证组：脓毒症患者中男33例、女22例，平均年龄（70.9±14.4）岁，M-sSOFA 4（3，5）分，qSOFA 1（1，2）分，ICU病死率38.18%；非脓毒症患者中男38例、女13例，平均年龄（60.5±16.5）岁，M-sSOFA 1（0，2）分，qSOFA 0（0，1）分，ICU病死率11.76%。M-sSOFA和qSOFA筛查脓毒症的AUC、灵敏度、特异度和Kappa值分别为0.78与0.63、80.00%与40.00%、76.47%与86.28%、0.56与0.26。M-sSOFA和qSOFA筛查脓毒症的AUC比较，差异有统计学意义（Z=2.751，P=0.006）。结论　新的脓毒症快速筛查评分系统——M-sSOFA筛查脓毒症的效果优于qSOFA，AUC为0.78，灵敏度为80.00%，特异度为76.47%。

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基于支持向量机与XGboost的成年人群肿瘤患病风险预测研究

马倩倩，孙东旭，石金铭，何贤英，翟运开

2020, 23(12): 1486-1491. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.066

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背景　肿瘤风险预测对于提高人群健康水平、降低患者经济负担意义重大。但随着医疗大数据的产生，传统的统计预测方法逐渐无法满足需求，有必要尝试开展机器学习等新方法在肿瘤预测领域的应用。目的　探讨支持向量机与XGboost和逐步Logistic回归分析在成年人群肿瘤患病风险中的预测价值。方法　本研究时间为2011—2015年，数据来源于中国健康与营养调查（CHNS），以我国12个地区（黑龙江、辽宁、湖南、山东、贵州、江苏、广西、湖北、河南、北京、上海和重庆）城乡成年（≥18岁）常住居民为对象，经过数据清理，最终纳入19 410人为本研究对象。将研究对象按2∶1分为训练集和测试集，基于逐步Logistic回归分析的变量筛选策略，在训练集上分别建立逐步Logistic回归分析、支持向量机、XGboost肿瘤患病风险预测模型，并在测试集上进行验证。通过比较各模型受试者工作特征曲线（ROC曲线）下面积（AUC），分析各模型预测肿瘤患病风险的性能。结果　19 410例研究对象中，被诊断为肿瘤患者262例（1.35%）。训练集（n=12 919）中含有174例肿瘤患者，测试集（n=6 491）含有88例肿瘤患者。逐步Logistic回归分析、支持向量机、XGboost在测试集中预测成年人群患肿瘤的正确率分别为72.96%〔95%CI（71.86%，74.04%）〕、99.54%〔95%CI（99.34%，99.69%）〕、70.05%〔95%CI（68.92%，71.16%）〕，AUC分别为76.75%〔95%CI（72.35%，81.14%）〕、86.32%〔95%CI（81.64%，91.00%）〕、79.03%〔95%CI（74.96%，83.10%）〕。支持向量机、XGboost预测成年人群患肿瘤的AUC与Logistic回归模型比较，差异有统计学意义（Z值分别为-2.519、-2.138，P值分别为0.012、0.032）；XGboost预测成年人群患肿瘤的AUC低于支持向量机，差异有统计学意义（Z=2.081，P=0.037）。结论　支持向量机相较于逐步Logistic回归分析预测成年人群肿瘤患病风险的正确率、灵敏度、特异度、AUC等指标较好，而XGboost未见明显优势，但考虑到逐步Logistic回归分析操作的便捷性和可解释性优势，建议在肿瘤风险预测方面，采用支持向量机与逐步Logistic回归分析相结合的模式。

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冠状动脉CT造影狭窄程度预测患者远期预后的临床价值研究

杨泉，杨勇，余建群，曾涵江，黄方洋，陈茂

2020, 23(12): 1492-1496. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.656

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背景　冠状动脉CT造影（CCTA）是无创性评价冠状动脉狭窄的方法，但其对患者远期预后的预测价值国内少有报道。目的　评估CCTA狭窄程度预测患者远期预后的临床价值。方法　本文为回顾性队列研究。连续纳入2012-01-01至2012-09-30在四川大学华西医院住院期间曾行CCTA的患者。依据2016年发布的冠状动脉疾病报告与数据系统（CAD-RADS）对狭窄程度进行评分，依据CAD-RADS评分分为无斑块组、非阻塞性斑块组、阻塞性斑块组。主要终点事件是全因死亡，次要终点事件是心源性死亡、非致死性心肌梗死、择期血运重建。随访于2017-08-01至2017-10-10完成。结果　本研究最终纳入705例患者，平均随访（5.0±0.9）年。其中无斑块组295例（41.8%），非阻塞性斑块组410例（58.2%），阻塞性斑块组221例（31.3%）。阻塞性斑块组5年全因死亡率（19.0%）高于无斑块组（5.8%）和非阻塞性斑块组（7.4%）（χ2=21.88、11.62，P<0.001）。Cox比例风险模型显示，年龄、急性冠脉综合征、阻塞性狭窄（CAD-RADS评分≥3分）是5年全因死亡的影响因素（P<0.05）。阻塞性斑块组5年心源性死亡率（7.7%）高于无斑块组（0.7%）和非阻塞性斑块组（1.6%）（χ2=17.53、8.18，P<0.001）。Cox比例风险模型显示，急性冠脉综合征、阻塞性狭窄是5年心源性死亡的影响因素（P<0.05）。阻塞性斑块组择期血运重建率（12.7%）高于无斑块组（2.0%）和非阻塞性斑块组（4.8%）（χ2=23.64、7.76，P<0.001）。阻塞性斑块组5年非致死性心肌梗死率（7.7%）高于无斑块组（1.4%）和非阻塞性斑块组（1.6%）（χ2=13.18、8.18，P<0.001）。无斑块组和非阻塞性斑块组5年全因死亡率、心源性死亡率、择期血运重建率、非致死性心肌梗死率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论　经CCTA评估的冠状动脉狭窄程度越重患者长期预后指标较差，阻塞性狭窄是其5年全因死亡、心源性死亡的影响因素。阻塞性斑块患者的全因死亡率、心源性死亡率、非致死性心肌梗死率、择期血运重建率均较非阻塞性斑块与无斑块患者低，非阻塞性斑块患者与无斑块患者的远期预后相当。

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超声心动图评价左心室射血分数正常终末期肾病患者左心室重构和功能的价值研究

张志华，莫为春，郑风雅，黄雷军，龚辉

2020, 23(12): 1497-1503. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.795

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背景　心血管疾病是终末期肾病（ESRD）死亡率升高的最主要原因，其病理基础是心脏结构及功能的改变。在临床工作中，比较关注心功能衰竭尤其是左心室射血分数（LVEF）的异常，而忽略其他重要指标的异常。目的　应用常规超声心动图评价LVEF正常ESRD患者的左心室重构及功能。方法　选取2016年1月—2018年6月首次于复旦大学附属金山医院透析治疗且随访LVEF正常的ESRD患者121例作为病例组；另选取同期年龄、性别相匹配，体格检查、心电图检查及常规超声心动图检查均正常的50例健康体检者作为对照组。比较两组一般资料，主动脉根部内径（AOd）、腔室大小〔左心房内径（LAd）、左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室收缩末期内径（LVESd）、左心房容积（LAV）、左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）、左心室整体舒张末期容积（gLVEDV）、左心室整体收缩末期容积（gLVESV）〕及其经体表面积（BSA）校正值、左心室构型〔室间隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左心室质量（LVM）、左心室质量指数（LVMI）及相对室壁厚度（RWT）〕、左心室收缩功能参数〔左心室短轴缩短率（LVFS）、LVEF、左心室整体射血分数（gLVEF）及左房室瓣环左心室收缩期峰值运动速度（S'）〕、左心室整体功能（左心室Tei指数）、舒张功能参数〔左房室瓣左心室舒张早期峰值流速（E峰）、左房室瓣左心室舒张晚期峰值流速（A峰）、E/A、左房室瓣E峰减速时间（DT）、等容舒张时间（IVRT）、左房室瓣环左心室舒张早期峰值运动速度（E'）、左房室瓣环左心室舒张晚期峰值运动速度（A'）、E'/A'及E/E'）〕；分析ESRD舒张功能障碍患者左心室构型、gLVEF情况，ESRD患者左心室构型与gLVEF情况。结果　病例组患者体质量、BMI、BSA小于对照组，收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉压（DP）大于对照组（P<0.05）。病例组AOd、AOd/BSA、LAd、LAd/BSA、LVEDd、LVEDd/BSA、LVESd、LVESd/BSA、LAV、左心房容积指数（LAVI）、LVEDV、LVEDV/BSA、LVESV、LVESV/BSA、gLVEDV、gLVEDV/BSA、gLVESV、gLVESV/BSA大于对照组，IVST、LVPWT、RWT厚于对照组，LVM、LVMI重于对照组，LVFS、LVEF、gLVEF小于对照组（P<0.05）。121例ESRD患者左心室构型分型：构型正常17例（14.0%），构型异常104例（86.0%）（以离心性肥厚55例和向心性肥厚48例为主）；gLVEF异常39例（32.2%），gLVEF正常82例（67.8%）。病例组E峰、A峰快于对照组，E/A低于对照组，DT、IVRT、左心室Tei指数大于对照组，S'〔室间隔（s）〕、E'（s）、E'〔侧壁（l）〕、E'/A'（s）、E'/A'（l）慢于对照组，A'（l）、E/室间隔与侧壁左房室瓣环左心室舒张早期峰值运动速度的平均值〔E'（av）〕快于对照组（P<0.05）。121例ESRD患者左心室舒张功能分型：舒张功能正常5例（4.1%），舒张功能障碍116例（95.9%）。116例舒张功能障碍ESRD患者包括104例（86.0%）左心室构型异常者及39例（32.2%）gLVEF异常者。121例ESRD患者中左心室构型及gLVEF正常者14例，左心室构型正常、gLVEF异常者3例，左心室构型异常、gLVEF正常者68例，左心室构型及gLVEF均异常者36例。结论　LVEF正常ESRD患者左心室存在不同程度的左心室重构及功能改变，表现为腔室扩大、室壁增厚、收缩及舒张功能亦存在不同程度减退；左心室构型或收缩功能正常ESRD患者舒张功能不完全正常，舒张功能障碍早于左心室收缩功能及构型异常，因此全面评估LVEF正常ESRD患者的左心室重构及功能不容忽视。

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足底感知训练对有跌倒史老年人平衡能力和跌倒风险的影响研究

刘凯，陈英，高照，吕静美，黄奕君

2020, 23(12): 1504-1508. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.205

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背景　跌倒已经成为我国65岁以上老年人因伤致死的首位原因。因受伤到医疗机构就诊的老年人中，一半以上是因为跌倒。足底感知训练能够改善平衡功能，可能会对减少跌倒有一定价值。目的　探讨足底感知训练对有跌倒史老年人平衡能力和跌倒风险的影响，以期为减少老年人群跌倒提供依据。方法　2017年5月—2018年5月，从海南省人民医院老年医学中心招募在2018-06-01前6个月中至少经历过1次跌倒的60岁以上老年人。最终选择62名老年人为研究对象，依据随机数字表法将其分为试验组和对照组，各31例。收集患者一般资料，试验组在康复医学科进行足底感知训练，对照组以与试验组相同的方式和时间进行训练，但是不要求区分5个海绵垫的硬度水平。比较两组平衡检测〔干预前后睁眼、闭眼时压力中心（COP）移动路径长度，起立行走计时测试（TUG）结果〕、跌倒风险评估〔跌倒效能量表（FES）得分〕结果。结果　试验组第7、8、9、10天足底感知训练得分均低于第1天（P<0.05）。干预方法与时间在睁眼时COP移动路径长度上不存在交互作用（P>0.05）；干预方法在睁眼时COP移动路径长度上主效应不显著（P>0.05）；时间在睁眼时COP移动路径长度上主效应显著（P<0.05）。干预方法与时间在闭眼时COP移动路径长度、TUG结果上存在交互作用（P<0.05）；干预方法、时间在睁眼时COP移动路径长度、TUG结果上主效应显著（P<0.05）。对照组、试验组干预后睁眼时COP移动路径长度分别短于本组干预前（P<0.05）。试验组干预前闭眼时COP移动路径长度长于对照组，干预后闭眼时COP移动路径长度短于对照组（P<0.05）；对照组、试验组干预后前闭眼时COP移动路径长度分别短于本组干预前（P<0.05）。试验组干预前、干预后TUG结果均短于对照组（P<0.05）；对照组、试验组干预后TUG结果分别短于本组干预前（P<0.05）。干预方法与时间在FES得分上存在交互作用（P<0.05）；干预方法、时间在FES得分上主效应显著（P<0.05）。试验组干预前FES得分低于对照组，干预后FES得分高于对照组（P<0.05）；对照组、试验组干预后FES得分分别高于本组干预前（P<0.05）。结论　足底感知训练有利于提高老年人的平衡能力，从而减少跌倒。

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射流压力雾化泵临床雾化效果对比研究

王欢英，许望梅，吴英，孙惠芬，李凡

2020, 23(12): 1508-1512. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.798

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背景　雾化吸入疗法是呼吸系统疾病的重要治疗方法，临床常见雾化吸入装置有射流压力雾化泵、超声雾化泵以及振动筛孔雾化泵，其中射流压力雾化泵使用率最高。射流压力雾化泵品牌较多，缺乏统一使用标准，国内外报道较少。目的　比较不同射流压力雾化泵及其喷雾器雾化时间和雾化后残余药量的差异。方法　选取呼吸与危重病学科示教室为实验室，于2019-03-15至2019-03-21进行试验。本研究在相同的密闭环境进行，所有射流压力雾化泵及喷雾器经检测符合各自品牌说明书标准，每组雾化10次。分别选用三种射流压力雾化泵a、b、c及其对应的喷雾器a1、b1、c1进行配对组合，分为aa1组、bb1组、cc1组、ab1组、ac1组、ba1组、bc1组、ca1组、cb1组。比较九组10 ml 0.9%氯化钠溶液的雾化时间、雾化后残余药量、平均雾化率。比较aa1、bb1、cc1组4 ml 0.9%氯化钠溶液的雾化时间、雾化后残余药量、平均雾化率。比较aa1、bb1、cc1组10 ml和4 ml 0.9%氯化钠溶液的雾化后残余药量。结果　ab1组10 ml 0.9%氯化钠溶液雾化时间长于aa1、ac1、ba1、bb1、bc1、ca1、cb1、cc1组（P<0.05）；aa1组10 ml 0.9%氯化钠溶液雾化后残余药量多于ab1、ac1、ba1、bb1、bc1、ca1、cb1、cc1组（P<0.05）；bb1组10 ml 0.9%氯化钠溶液平均雾化率高于aa1、ab1、ac1、ba1、bc1、ca1、cb1、cc1组（P<0.05）。aa1组4 ml 0.9%氯化钠溶液雾化时间长于bb1组和cc1组（P<0.05）。aa1组4 ml 0.9%氯化钠溶液雾化后残余药量多于bb1组和cc1组（P<0.05）。bb1组4 ml 0.9%氯化钠溶液平均雾化率高于aa1组和cc1组（P<0.05）。bb1组4 ml 0.9%氯化钠溶液雾化后残余药量少于10 ml 0.9%氯化钠溶液雾化后残余药量（P<0.05）。结论　不同的射流压力雾化泵和喷雾器雾化时间、雾化后残余药量差异较大，临床上为患者雾化治疗应选择合适的射流压力雾化泵及其配套喷雾器；合理安排每次雾化量和雾化次数，以获得最大治疗效果；各厂家应在说明书中标注射流压力雾化泵和喷雾器的输出压力、输出流量、雾化后残余药量及雾化率等参数，便于临床选择。

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常规静脉给药联合鞘内药物注射治疗急性期视神经脊髓炎谱系疾病的临床疗效研究

乔燕燕，刘斌，路燕

2020, 23(12): 1513-1516. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.816

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背景　视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种对视神经、脊髓及大脑均具侵袭性的脱髓鞘疾病，虽然NMOSD已从多发性硬化症（MS）中独立出来，但二者在发病机制、基因易感以及治疗策略等方面存在差异的同时亦有重叠或相似的部分，近年来，鞘内药物注射治疗MS取得了良好的效果，但该方法对于NMOSD的治疗效果尚未明朗，临床有必要对此进一步明确。目的　观察常规静脉给药联合鞘内药物注射治疗急性期NMOSD的疗效。方法　选取2014年1月—2016年6月在新乡市中心医院神经内科住院确诊的急性期NMOSD患者104例，按随机数字表法将患者分为观察组72例和对照组32例，观察组根据干预方法分为观察亚组1（n=37）、观察亚组2（n=35）。患者均采用1~2种静脉药物行静脉注射常规治疗，观察亚组1在以上常规静脉给药基础上给予地塞米松（5.0 mg•次-1•d-1）与甲氨蝶呤（2.5 mg•次-1•d-1）联合行鞘内药物注射治疗；观察亚组2在常规静脉给药基础上选择地塞米松（5.0 mg•次-1•d-1）或甲氨蝶呤（2.5 mg•次-1•d-1）行鞘内药物注射治疗。治疗时间均在4周以上，出院后均随访24个月。统计患者的性别、年龄、入/出院神经功能缺损〔扩展的功能障碍状况量表（EDSS）及其部分子项目〕情况及差值、入/出院日常生活能力〔日常生活能力量表（ADL）〕水平及差值、观察亚组1和观察亚组2的鞘内药物注射次数。结果　观察组出院EDSS评分低于对照组，入/出院EDSS评分差值大于对照组（P<0.05）。观察亚组1入/出院EDSS评分差值大于观察亚组2（P<0.05）；观察亚组1出院EDSS评分低于观察亚组2（P<0.05）。随访13~18、19~24个月观察组复发率低于对照组（P<0.05）。结论　与单纯静脉给药的治疗方式比较，联合鞘内药物注射治疗急性期NMOSD在改善患者运动功能、降低残疾程度及远期复发率方面具有明显优势，地塞米松与甲氨蝶呤的联合鞘内药物注射较两种药物之一的单药鞘内药物注射效果更佳。

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基于医学影像信息系统的精确术前规划实施经皮椎体后凸成形术治疗椎体脆性骨折效果研究

温立，王胜利，葛站勇

2020, 23(12): 1517-1522. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.136

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背景　很多医生在进行椎体脆性骨折经皮椎体后凸成形术（PKP）过程中，为了保证手术安全，多次大量进行C型臂透视，造成患者和医生承受大剂量X线辐射，不利于身体健康。因此，研究如何降低椎体成形术过程中的X线辐射量，不仅可为患者带来福音，也可为医生健康带来保障。目的　探究基于医学影像信息系统（PACS）的精确术前规划实施PKP治疗椎体脆性骨折的效果，以期减少透视次数，降低辐射量，缩短手术时间。方法　选取2018年3月—2019年6月于天津市津南医院行PKP的椎体脆性骨折患者58例为研究对象。采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组，各29例。试验组利用基于PACS的精确术前规划实施PKP，对照组采用常规方法实施PKP。记录并比较两组术前、术后视觉模拟评分法（VAS）评分及椎体前缘恢复高度、椎体中部恢复高度、手术时间、术中透视次数、并发症发生情况。结果　两组术前、术后VAS评分及椎体前缘恢复高度、椎体中部恢复高度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组手术时间短于对照组，术中透视次数少于对照组（P<0.05）。对照组、试验组术后VAS评分均低于本组术前（P<0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　基于PACS的精确术前规划可以简化PKP治疗椎体脆性骨折的流程，缩短手术时间，减少透视次数，降低辐射量，安全有效，可在临床上推广使用。

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基于综合激励模型的家庭医生签约服务激励机制构建

王媚楠，赵盼盼，王屹亭，林振平，钱东福

2020, 23(12): 1523-1528. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.813

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本文通过对国内外家庭医生签约服务激励机制进行梳理，分析国内家庭医生签约服务激励机制存在的问题，发现家庭医生签约服务激励机制在理论研究上的不足。在综合借鉴分析综合激励模型的基础上，构建了基于综合激励的家庭医生签约服务激励模型，提出通过物质激励与精神激励相结合、内在激励与外在激励相结合、正激励与负激励相结合、个人激励与团队激励相结合，完善配套措施等综合激励策略。

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基于体医融合的社区健康促进模式构建研究

王世强，李丹，盛祥梅，肖刚，聂应军，吴菊花

2020, 23(12): 1529-1534. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.062

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日益加重的老龄化和慢性病的持续高发态势已成为当今中国面临的重大社会挑战。健康中国的建设亟需改变以往过度依赖医疗的健康促进模式，推动形成体医融合的疾病管理和健康管理服务模式。然而，体医融合尚处于理论探索阶段，体医融合的路径尚不清晰，尚无科学可行的体医融合发展模式可供参考或遵循。因此，本研究在理论分析和实地调查的基础之上，提出了以医疗机构和体育机构为优势资源，以社区为基本环境，基于体医融合的“医疗机构+体育机构+社区机构”三位一体的健康促进模式。对该模式的组织架构、运行机制和实施流程进行详细描述及分析论证，以期为体医融合提供可行的路径选择，探索出一套可复制、可推广的社区工作模式，为做好体医融合和非医疗健康干预探寻一条新路。

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重庆市某医联体医患双方对双向转诊认知的调查研究

罗昭旸，刘利

2020, 23(12): 1535-1540. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.312

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背景　医疗联合体（以下简称医联体）模式是促进医疗资源合理分配、完善分级诊疗的有效途径之一。截至2018年，重庆市已经实现医联体模式全面覆盖，重庆医科大学附属第一医院医联体于2011年3月成立，经过6年多的发展，医联体取得一定成效。本研究选择该医联体为样本，研究医疗体内医患双方对双向转诊的运行情况，为完善重庆市分级诊疗格局提供政策参考。目的　调研重庆市某医联体医患双方对双向转诊的认知现状、双向转诊中存在的问题，探讨问题解决方案。方法　2017年9—11月和2017年8—10月，采用随机抽样调查分别对重庆医科大学附属第一医院医联体内共6家医疗机构的医务人员和住院患者进行问卷调查。自行设计调查问卷，问卷内容包括医务人员及患者基本信息、对双向转诊的知晓情况，医务人员双向转诊开展情况及相关因素、患者双向转诊及影响因素，医患双方对双向转诊顺畅的认可情况及对双向转诊实施的认可情况。结果　医务人员有效问卷应答率为88.3%（309/350）。288例（93.2%）医务人员对双向转诊知晓。不同职称、来源医院医务人员对双向转诊知晓情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。在工作中有过为患者提供转诊服务经历的医务人员282例（91.3%）。有过为患者提供转诊服务经历的医务人员中双向转诊者151例（53.5%），向上转诊诊者62例（22.0%），向下转诊者69例（24.5%）。核心医院医务人员向下转诊患者时考虑因素主要是病情已稳定，处于康复期或恢复期；托管区县医院医务人员向上转诊患者时考虑因素主要是患者病情需要。阻碍核心医院医务人员向下转诊的因素主要是患者对基层医疗技术水平不满意。阻碍托管区县医院医务人员向下转诊的因素主要是下级医院能力不足。核心医院、托管区县医院医务人员对双向转诊顺畅的认可率比较，差异无统计学意义（χ2=0.090，P=0.764）。医务人员对双向转诊实施的认可率为57.9%（179/309）。核心医院、托管区县医院医务人员对双向转诊实施的认可情况比较，差异有统计学意义（χ2=4.742，P<0.05）。患者有效问卷应答率为85.7%（257/300）。182例（70.8%）患者对双向转诊知晓。不同文化程度患者对双向转诊的知晓情况比较，差异有统计学意义（χ2=8.555，P<0.05）。有过转诊经历的患者83例（32.3%）。促进患者向上转诊的主要因素是患者病情需要，阻碍患者向上转诊的主要因素是诊疗费用高。促进患者向下转诊的主要因素是病情已经处于康复期，没有必要继续治疗；阻碍患者向下转诊的主要因素是对基层医疗技术水平不满意。核心医院和托管区县医院患者对双向转诊顺畅的认可率分别为98.8%（79/80）和89.3%（158/177），差异无统计学意义（χ2=0.011，P=0.918）。核心医院、托管区县医院患者对双向转诊实施的认可率分别为42.5%（34/80）和33.3%（59/177），差异无统计学意义（χ2=-1.484，P=0.138）。结论　重庆市某医联体医患双方对双向转诊的认知普遍较高，双向转诊不够顺畅，向上转诊易向下转诊难，医联体医患双方认可度低，基层医疗机构服务能力有待提高。应提高基层医疗机构服务能力，加大医联体内双向转诊指导、监管和激励力度，保障转诊顺畅。

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社区卫生双向转诊在区域性医疗联合体建设中的实践与思考

苏瑾，徐莉苹，易春涛，丁宏娟，左文英，郭菲娜

2020, 23(12): 1541-1546. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.197

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背景　医疗联合体（以下简称医联体）建设是我国深化医药卫生体制改革的重要举措，对促进资源共享、患者双向转诊、构建有序就诊秩序具有重要作用。探索合理有效的双向转诊模式对分级诊疗实现有序就医、促进医疗卫生资源高效利用至关重要。目的　分析上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心（以下简称本中心）采用多种方式开展双向转诊的数据，探讨社区卫生双向转诊在区域性医联体建设中的作用。方法　收集本中心2013—2018年通过社区门诊（包括综合管理平台电子转诊、手工签转诊单转诊、全专云平台转诊）和住院病房（主要定向转诊到上海交通大学附属第六人民医院骨外科等）进行转诊及2017—2018年通过门诊全专云平台进行转诊的转诊患者构成比，以及转诊至二、三级医院排名前三位的医院转诊患者的就诊流向及全专云平台转诊情况。结果　2013—2018年本中心双向转诊患者共19 493例次，其中社区门诊转出共13 704例次（占70.3%）〔综合管理平台电子转诊转出共1 262例次（占9.2%），手工签转诊单转出共12 386例次（占90.4%），全专云平台转出共56例次（占0.4%）〕，住院病房转出共573例次（占2.9%），住院病房转入5 216例次（占26.8%）。2013—2018年本中心综合管理平台电子转诊转出率、手工签转诊单转出率、住院病房转出率、住院病房转入率比较，差异均有统计学意义（P<0.001）；2017—2018年本中心全专云平台转出率比较，差异有统计学意义（P=0.001）。2013—2018年，本中心经手工签转诊单转诊至二、三级医院排名前三位医院的患者共8 591例次，分别是复旦大学附属中山医院3 330例次（占38.8%）、上海中医药大学附属龙华医院3 544例次（占41.3%）和上海交通大学医学院附属精神卫生中心1 216例次（占14.2%）；转诊至二级医院中排名前三位的医院分别是复旦大学附属中山医院徐汇医院216例次（占2.5%）、上海市徐汇区牙病防治所186例次（占2.1%）和上海市第八人民医院99例次（占1.1%）。2013—2018年本中心住院病房转入转出共5 789例次。患者住院病房转出至三级医院分别是上海交通大学附属第六人民医院共277例次、复旦大学附属中山医院138例次和上海中医药大学附属龙华医院70例次；转诊至二级医院复旦大学附属中山医院徐汇医院88例次。2017—2018年本中心通过全专云平台开展双向转诊共365例次，其中在线咨询患者共309例次（占84.9%）、预约检查共11例次（占2.7%）、预约专家看诊共40例次（占11.0%）、预约住院5例次（占1.4%）。结论　利用医联体模式采取多种方式开展双向转诊，可以提高社区转诊实效性；就近建立区域医联体对双向转诊具有优势；特色全专云平台服务，可以开展各类咨询及相关会诊，减少患者往返，提高转诊有效率。医联体模式上转例次远超下转例次，上转患者有信息化记录，但下转患者信息化记录缺乏，使社区医疗机构的全科医生与二三级医院的专家团队对接还不够精准。因此进一步通过信息化手段，实现自动记录下转信息，加强与二三级医院对接，建立全科医生与专科医生之间点对点的社区转诊模式是未来双向转诊发展的重要举措。

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基于分级诊疗制度下徐州市慢性病患者就医选择影响因素分析研究

李海洋，姜金星，赵琪玉，姜嘉

2020, 23(12): 1546-1551. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.036

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背景　分级诊疗制度是提高卫生资源的使用效率，发挥各级医疗机构作用，解决居民“看病难、看病贵”问题的重要途径。目前我国慢性病患病人数不断增加，其就医选择一定程度上影响着分级诊疗制度作用的发挥。目的　了解徐州市慢性病患者分级诊疗制度认知及就医选择情况，分析其就医选择的影响因素，为急慢分诊的分级诊疗格局的形成提供实践依据。方法　2017年7—8月，采用分层整群抽样法抽取徐州市600例慢性病患者进行问卷调查。采用自行设计调查问卷进行面对面调查，调查问卷包括患者基本情况及其对分级诊疗制度的认知及就医选择情况。采用多因素Logistic回归分析探究慢性病患者就医选择的影响因素。结果　共发放调查问卷600份，回收有效问卷534份，有效回收率89.0%。534例慢性病患者中，41.9%（224/534）的患者知晓分级诊疗制度，76.6%（409/534）的患者赞成分级诊疗制度。287例患者最近一次就医选择基层卫生服务机构就诊，占53.7%，247例选择综合医院就诊，占46.3%。居住地〔OR=2.142，95%CI（1.331，3.448）〕、平均月收入〔3 000~4 999元：OR=4.489，95%CI（2.165，9.311）；≥5 000元：OR=5.773，95%CI（2.216，15.037）〕、步行到基层卫生服务机构时间〔≥30 min：OR=3.421，95%CI（1.685，6.947）〕、乘车到综合医院时间〔30~59 min：OR=0.480，95%CI（0.255，0.906）；≥60 min：OR=0.244，95%CI（0.126，0.472）〕、疾病严重程度〔中度：OR=1.799，95%CI（1.053，3.071）；重度：OR=2.559，95%CI（1.400，4.679）〕、知晓分级诊疗制度〔是：OR=0.288，95%CI（0.186，0.445）〕、赞成分级诊疗制度〔是：OR=0.311，95%CI（0.188，0.513）〕是慢性病患者就医选择的影响因素（P<0.05）。结论　徐州市慢性病患者基层卫生服务机构就医率不高，且居住地、平均月收入、步行到基层卫生服务机构时间、乘车到综合医院时间、疾病严重程度、知晓分级诊疗制度情况、赞成分级诊疗制度情况是其就医选择的影响因素。因此卫生行政部门需进一步加强基层全科医生队伍建设，规范慢性病诊疗流程，促进急慢分诊的分级诊疗格局的形成。

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头晕待查：一例脊髓型颈椎病的全科诊疗体会

傅劲超，任文，任菁菁

2020, 23(12): 1552-1555. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.659

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颈椎病是全科门诊的常见病之一，随着生活方式的变化，颈椎病的发病率逐年增长，并呈年轻化趋势。本文报道了1例严重的脊髓型颈椎病（CSM）患者，通过全科医师RICE问诊、体格检查及影像学检查，明确了疾病的诊断，再由骨科专家进行会诊，制定了以手术为主的治疗方案，最后经过住院治疗及门诊随访，该患者得到康复。本文总结了CSM的诊断要点，让更多全科医师能在第一时间明确该疾病的诊断，从而使更多CSM患者能够早治疗、早康复。

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外源性胰岛素自身免疫综合征十例临床分析

云素芳，赵艳雪，闫朝丽

2020, 23(12): 1555-1558. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.580

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目的　探讨外源性胰岛素自身免疫综合征（EIAS）的临床特点，结合文献了解其临床诊治过程及特点，提高临床医生对该病的诊疗技能。方法　回顾性分析2010年1月—2019年3月内蒙古医科大学内分泌科确诊的10例EIAS患者的一般资料、实验室检查结果、治疗及预后等情况。结果　10例患者中男5例、女5例，年龄35~83岁，糖尿病病程7~23年，低血糖发作多为空腹低血糖，均有长期胰岛素治疗史。患者合并自身免疫疾病情况为湿疹性皮炎1例、银屑病1例。抗体检测结果显示血清胰岛素细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）均阴性，胰岛素自身抗体（IAA）阳性10例。血清胰岛素水平均显著升高，与血清C肽水平不匹配。8例患者停用胰岛素，其中6例改为口服降糖药，1例低血糖后出现昏迷，给予甲泼尼龙静脉滴注，1例改变饮食习惯。其余2例患者更换胰岛素剂型，同时加用拜糖平。10例患者治疗后分别于2周~5个月无低血糖发作。结论　长期使用胰岛素的糖尿病患者，出现反复发作、严重的自发性低血糖，胰岛素水平显著升高，且与血清C肽水平不匹配、IAA阳性时，临床应考虑EIAS的诊断。治疗上停用原有胰岛素，或更换胰岛素剂型，病情严重者给予糖皮质激素，患者预后良好。

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中性粒细胞与淋巴细胞比值在心血管疾病中作用的研究进展

邱乐，刘奇志

2020, 23(12): 1559-1565. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.819

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中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）是一种新型的炎性标志物，其与肿瘤、脓毒症、急性胰腺炎等多种疾病密切相关。近年来研究发现NLR参与心血管疾病的发生发展，对多种心血管疾病具有重要的预测价值。本文介绍了NLR在心血管疾病（包括冠心病、心力衰竭、高血压、心律失常、心脏瓣膜病）中作用的研究进展，NLR可以预测冠心病患者的近、远期死亡率及主要不良心血管事件。较高的NLR与急性失代偿性心力衰竭患者短期内再入院风险增加及远期死亡率有关。NLR对高血压患者的舒张功能障碍和全因死亡率、心房颤动的新发和射频消融术后的复发均有较好的预测价值。NLR对经导管主动脉瓣置换术的患者具有一定的预后作用。NLR以其价格低廉、立即获得、可重复检测等特点，在社区及基层医疗机构可以获得很大的优势，以期为心血管疾病的诊疗提供新方向。

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癌症幸存者延续性护理的研究现状

刘慧宇，赵秋利，范硕宁

2020, 23(12): 1566-1570. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.298

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随着医疗技术的发展，癌症患者生存期显著延长，幸存人数逐渐增多，其对延续性护理的需求也愈加突出。但我国延续性护理起步较晚，与国外成熟模式相比尚存在一定差距。本文总结了癌症幸存者延续性护理的内容、方法、效果评价及进展，提出除了生活方式干预外，还可以采取疾病监测、心理支持、自我护理技能指导等延续性护理措施，指出除了采用生活质量和经济效益评价指标外还可以选择功能指标、临床指标、负性情绪指标、护理质量指标等进行综合评价，为构建适合我国国情的延续性护理模式提供了参考和依据。

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骨转移癌疼痛的治疗进展

王骁，陈丽，刘广杰，张长泉，武海娜，李德辉，范焕芳

2020, 23(12): 1571-1575. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.740

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骨转移癌是肿瘤患者常见并发症，其发病率占全身转移癌的15%~20%，仅次于肺及肝转移癌的发病率。易发生骨转移癌的恶性肿瘤包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌等，而疼痛是骨转移癌最常见的临床症状，早期症状隐匿，随着病情进展，症状逐渐加重，晚期疼痛剧烈，给肿瘤患者的生存质量带来严重威胁。因此，本研究通过检索国内外文献，系统介绍了西医及中医治疗骨转移癌疼痛的现状，以期为骨转移癌疼痛的临床治疗提供建议和参考。

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肿瘤微环境与结直肠癌干性调节相互作用的研究进展

牟兰兰，高璐，朱蓉，赵逵

2020, 23(12): 1576-1582. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.001

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结直肠癌（CRC）是消化系统常见恶性肿瘤之一，肿瘤干细胞（CSCs）理论的提出为CRC的防治带来了新的希望。该理论认为：CSCs是CRC复发、转移的根源，只有消灭CSCs，才能真正消灭肿瘤细胞。但研究发现结直肠癌干细胞（CCSC）干性是受肿瘤微环境（TME）调控的一个动态过程。本文介绍了TME是如何参与CCSC干性调节的，简述了TME各细胞成分通过分泌各种调节蛋白分子参与肿瘤干性调节以及免疫耐受的形成，同时叙述了肠隐窝Wnt、Notch、BMP和Hedgehog信号通路如何相互协同、拮抗维持肠隐窝干细胞的增殖与分化。最后提出TME在CCSC干性状态的维持及肿瘤细胞去分化过程中起促进作用，CCSC干性的维持强烈依赖于来自其微环境的外部信号。只有同时针对CCSC及TME的靶向治疗，才能在消除CCSC的同时，阻止已分化肿瘤细胞去分化恢复其干性，而后者才是CRC靶向治疗的关键。

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