中国全科医学

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心肌梗死二级预防生活方式和膳食指南/共识的质量评价与内容分析

李文姣，程侣，赵梦竹，饶畅，金昌德，靳英辉，李艳

2020, 23(4): 377-387. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.032

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背景　健康的生活方式和膳食作为心肌梗死二级预防的重要组成部分，可有效降低再发心肌梗死的危险，改善心肌梗死患者预后。有必要检索相关高质量证据进行总结，以促进心肌梗死二级预防的临床实践。目的　系统检索并筛选当前国内外心肌梗死二级预防生活方式和膳食指南/共识，对纳入指南/共识的质量进行严格评价，提取、分析并综合相关指南推荐意见，为心肌梗死二级预防的生活方式和膳食指导提供最佳干预方案，为促进证据的临床转化提供理论依据。方法　计算机系统检索各专业指南网站和中英文数据库，包括国际指南协作网（GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、苏格兰校际指南协作网（SIGN）、美国国立指南库（NGC）、澳大利亚临床实践指南数据库（ACPG）、新西兰指南工作组（NZGG）、世界卫生组织（WHO）、PubMed、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（WanFang Data）、维普网（VIP），有关心肌梗死的指南、规范及专家共识，或内容涉及心肌梗死预防生活方式或膳食指导的相关指南/共识，并请心血管方面专家进行指南推荐及追溯参考文献补充检索相关指南，检索时间为2013-01-01至2018-12-31，并于2019年6月完成检索。采用临床指南研究与评估系统Ⅱ（AGREEⅡ）对指南/共识进行质量评价，归纳总结指南/共识中生活方式和膳食指导的推荐意见。结果　共纳入来自美国、英国、澳大利亚、新西兰、中国的10篇指南/共识，其中A级1篇，B级7篇，C级2篇。汇总49条推荐意见，其中生活方式涵盖戒烟、控制饮酒、体质量管理、睡眠管理、情绪管理、体育锻炼6个方面；膳食推荐涵盖饮食习惯、营养结构、膳食模式及膳食目标等相关内容。结论　纳入指南/共识的总体质量较高，但还需进一步规范指南/共识的制定和报告流程；心肌梗死指南/共识中有关生活方式和膳食推荐的内容涉及范围较广，为临床实践提供了证据支持。临床医护人员在进行证据转化时应基于最佳证据，将研究证据充分整合到卫生保健提供中，在综合考虑证据应用的促进及阻碍因素、患者的价值观和偏好等后，选择最佳证据进行临床实践；患者指南的制定者应进一步考虑患者等利益相关者的意见，并更具针对性地细化推荐意见，以最终改善患者结局。

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全科医生在我国医疗卫生服务体系中的作用研究

王荣华，王素平

2020, 23(4): 388-394. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.084

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我国当前正进行新一轮的医药卫生体制改革，全科医生在此次医改中扮演着重要的角色，探讨全科医生在医疗卫生服务体系内的价值，有助于激励各方参与者共同采取措施，促进全科医生服务的发展。本文从基本医疗卫生服务覆盖范围、医疗资源使用情况、就医格局、应对慢性病挑战的局限性、卫生费用流向、医患关系等方面分析了目前我国医疗卫生服务体系面临的挑战，认为全科医生具有以下6个方面作用：有助于我国“人人享有卫生保健”目标的实现；平衡医患间医疗信息的不对称，降低医疗卫生服务体系内过度医疗；有助于形成合理的就医格局，高效使用卫生资源；使医疗服务具有连续性、主动性、互动性，应对慢性病的挑战；注重“疾病预防”，使卫生费用的投入得到较好的产出；提升医患关系的和谐度。同时，本文基于上述分析，对我国如何更好地发挥全科医生的作用提出了相应的对策建议。

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基于模糊-冲突模型的家庭医生政策执行困境分析

王安琪，尹文强，马广斌，周龙德，赵兹旋，陈兴民，杨雪凌，唐昌海，韩岩，李玲玉，程呈，陈钟鸣

2020, 23(4): 395-402. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.027

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背景　家庭医生签约服务在提高基层服务能力、满足居民就医需求、落实分级诊疗制度等方面发挥了积极作用，但政策执行过程中履约质量不高、居民认可度不高、家庭医生工作积极性偏低等问题逐渐凸显，如何优化和保障家庭医生政策的实施成为基层改革的焦点问题。目的　探讨我国家庭医生政策执行困境，并提出相应的消除路径，以期为完善家庭医生制度提供参考。方法　本文检索自2016年以来，由国务院、国家卫生健康委等部门发布的有关家庭医生的政策文件，并以“家庭医生”为主题词，检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普等数据库，剔除重复、无关等文献，最终纳入合格文献1 393篇。同时以2015—2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018年《中国卫生健康统计年鉴》及2018年我国卫生健康事业发展统计公报的相关数据作为定量资料来源。在此基础上，运用模糊-冲突理论，从政策目标和政策手段的模糊性、政策参与主体间的冲突性、政策执行中的支配性因素等方面，对家庭医生政策执行困境进行分析。结果　家庭医生政策的模糊性逐步降低，政策参与主体间的冲突性仍较为显著，主要表现为政府的愿景规划与居民的就医模式存在差距、上下级医院存在利益协同困境、家庭医生对政策认可度不高。同时，政策执行过程由象征性执行向政治性执行转变，支配性因素也由联盟强度转变为权力。结论　家庭医生政策执行情况未达到预期效果，政策目标地区差异性较低、基层服务能力不强、利益分配与补偿机制不健全、法律保障缺失和资源配置不充足等影响政策执行效果。应从调整政策目标和手段、明确各级医疗机构及医务人员间的利益分配和分工协作机制、改善居民签约服务获得感、完善政策的法律保障、调节卫生资源配置结构等角度破除政策执行过程中的困境。

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武汉市基层医疗卫生机构服务能力现状及改进措施

黎黎

2020, 23(4): 403-408. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.028

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近年来，由于国家对基层医疗卫生服务的重视和政策指导，武汉市基层医疗卫生机构在基础设施建设、医疗设备和医疗技术水平等方面有了很大改善。但目前，基层医疗卫生机构依然得不到城乡居民的信任。鉴于此，本研究从武汉市基层医疗卫生机构服务能力现状分析、基层医疗卫生机构服务能力提升对策及改进措施两个方面进行综述，发现武汉市基层医疗卫生机构存在业务管理规范化不足、资源配置合理性不足、医疗服务能力需要进一步提升、基层特色服务需要进一步建设、医防结合工作仍待加强等现状，期望通过不断提升基层医疗卫生机构的服务能力，来提升居民对基层医疗卫生服务的获得感和满意度，进而更好地促进分级诊疗制度的落实。

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基于洛伦兹曲线和基尼系数的中国全科医生资源配置公平性研究

张华宇，苗豫东，屈晓远，王留义，王菊珍，顾建钦

2020, 23(4): 409-413. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.783

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背景　全科医生资源配置是评价卫生公平性的基础性指标之一，目前我国关于全科医生资源配置公平性的研究多局限于单一年份或区域性数据，缺乏对全国性数据动态变化趋势的研究。目的　对2013—2017年我国全科医生资源配置公平性进行分析，旨在为优化全科医生资源配置、加强对全科医生资源的科学管理提供参考依据。方法　以2014—2017年的《中国卫生和计划生育统计年鉴》和2018年的《中国卫生健康统计年鉴》为资料来源，收集2013—2017年全国及各地区全科医生数，并运用洛伦兹曲线和基尼系数对2013—2017年我国全科医生资源配置公平性进行分析。结果　2013—2017年，我国全科医生数从145 511人增加到252 717人，增加了107 206人；每万人口全科医生数从1.07人增加到1.82人，增加了0.75人。我国全科医生按服务人口分布的洛伦兹曲线比较接近绝对公平线，按服务面积分布的洛伦兹曲线偏离绝对公平线程度较大。2013—2017年按服务人口分布的基尼系数分别为0.29、0.26、0.25、0.24、0.24，按服务面积分布的基尼系数分别为0.73、0.72、0.72、0.72、0.73。结论　我国全科医生按服务人口配置公平性优于按服务面积配置公平性，按服务人口配置公平性在正常状态，而按服务面积配置公平性呈高度危险状态，政府应采取措施加强不同区域间全科医生资源的协调发展。

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2013—2016年山东省全科医生配置现状及公平性趋势研究

程艳敏，徐燕飞，温楠，马霞，王凡

2020, 23(4): 414-418. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.019

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背景　全科医生作为居民健康的“守门人”，是我国基层医疗卫生服务的主力军，大力发展全科医生队伍是当前我国医药卫生事业改革的重点工作之一。目的　分析2013—2016年山东省全科医生配置现状及公平性趋势。方法　查阅2014—2017年《山东省卫生计生统计年鉴》和《山东省统计年鉴》，获取全科医生数量、人口、地理面积数据，采用基尼系数和泰尔指数对全科医生配置进行公平性分析。结果　2013—2016年山东省全科医生数从7 709人增加到11 377人，年均增长率为13.85%。每万人口全科医生数从0.80人增至1.14人，年均增长率为12.53%。2013—2016年每年全科医生均以取得全科医生培训合格证书的人员为主。全科医生配置按人口分布的基尼系数从0.282 3下降到0.205 8，按地理面积分布的基尼系数从0.290 4下降到0.259 2；按人口分布的泰尔指数从0.125 3下降到0.068 8，按地理面积分布的泰尔指数从0.136 3下降到0.106 9。不论是按人口分布配置还是按地理面积分布配置，组内差异对全科医生配置总差异的贡献率均在94%以上。结论　山东省全科医生队伍逐年壮大，但增速有限，培养模式有待优化；全科医生配置公平性总体良好，东部、中部、西部地区内部差异是公平性的主要影响因素。

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全科医疗服务团队有效性评价及提升策略

侯进

2020, 23(4): 419-423. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.056

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做实做优家庭医生签约服务工作是提升家庭医生签约服务团队效能、不断提升签约居民获得感的重要途径，提升全科医疗服务团队有效性是做实做优家庭医生签约服务的前提和基础。本文运用团队有效性评价模型对全科医疗服务团队有效性进行批判性分析，发现全科医疗服务团队在人才数量、服务数量、服务质量、激励机制方面存在一定的优势，但是在技能、方法、能力、沟通、工作结构、行为规范、团队目标、外部环境因素等方面存在劣势；基于卢因三阶段变革模型和赫茨伯格双因素理论模型，提出根据家庭医生团队工作内容和任务的复杂性来构建团队、明确团队目标、树立团队价值观，开展积极组织变革、实施有效激励、调整组织结构、加强绩效管理等改进措施和提升策略。

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肥胖指标对社区不同性别中老年人群糖尿病风险预测效果研究

张晓霞，黄俊轩，彭欣，谢易娴，鲍欣雨，刘焱，陈梦娇，王培席

2020, 23(4): 424-429. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.639

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背景　糖尿病是严重威胁中国社区中老年人群健康的疾病之一。目前虽有许多研究探索了肥胖指标对糖尿病的预测效果，但由于研究对象的不同和肥胖指标选择的差别，使得研究结果仍具有一定的争议性。目的　探讨不同肥胖指标对社区中老年人群患糖尿病风险的预测效果，为尽早发现糖尿病高危人群提供参考。方法　以珠江三角洲某两个社区进行全人群体检的2 070例中老年人为研究对象，其中男1 000例，女1 070例。按照性别分类，采用二分类Logistic回归分析不同肥胖指标〔体质指数（BMI）、腰围（WC）、腰臀比（WHR）、腰围身高比（WSR）、重量指数（PI）、身体肥胖指数（BAI）〕对糖尿病患病的影响，并用受试者工作特征曲线（ROC曲线）及曲线下面积（AUC）分析各个肥胖指标预测糖尿病患病风险的效果。结果　不论是在男性还是女性社区中老年人群中，与其他肥胖指标相比，WC是糖尿病最大的危险因素，糖尿病患病风险随着WC的增加而增加，在男性中OR（95%CI）=1.601（1.322，1.938），在女性中OR（95%CI）=1.496（1.242，1.802）。ROC曲线结果显示，男性中老年人群中，WC和WSR的AUC最大（0.645），WC最佳切点为87.95 cm，WSR最佳切点为0.54；女性中老年人群中，PI的AUC最大（0.654），PI的最佳切点为14.81 kg/m3。结论　在社区中老年人群中，预测糖尿病患病情况的肥胖指标在不同性别是有差异的。在男性人群中，WC和WSR更适合作为预测糖尿病的肥胖指标；在女性人群中，则PI更适合作为预测指标。

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老年原发性高血压病靶器官损害与25羟基维生素D水平的关系研究

吉亚京，王晓丽，钱盼盼，邹小方

2020, 23(4): 430-436. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.637

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背景　目前医学领域对于25羟基维生素D〔25-（OH）-D〕的研究主要集中在钙稳态和骨代谢、炎性反应、糖脂代谢和免疫等方面，25-（OH）-D水平与老年高血压靶器官损害的关系研究尚少。目的　测定25-（OH）-D水平并探讨其与老年原发性高血压病患者发生左心室肥厚、肾脏损害及颈动脉硬化的关系。方法　选取2016年9月—2018年9月在锦州医科大学附属第一医院心内科、老年科病房住院及门诊就诊的60~79岁原发性高血压病患者325例为研究对象，根据高血压靶器官损害情况，将研究对象分为单纯高血压组68例、单一靶器官损害组124例（包括左心室肥厚组29例、肾脏损害组44例、颈动脉硬化组51例）、复合靶器官损害组133例；根据25-（OH）-D水平，将研究对象分为25-（OH）-D充足组25例、25-（OH）-D不足组58例及25-（OH）-D缺乏组242例。根据不同分组情况，分别比较三组一般临床资料、生化指标。采用多元有序Logistic回归模型分析老年原发性高血压病靶器官损害的影响因素。结果　单纯高血压组、单一靶器官损害组、复合靶器官损害组的年龄、高血压病程、收缩压、舒张压依次升高，25-（OH）-D依次降低，差异有统计学意义（P<0.05）。与25-（OH）-D充足组比较，25-（OH）-D缺乏组的三酰甘油水平明显增高（P<0.05）。Pearson相关分析结果显示：25-（OH）-D水平与三酰甘油水平呈负相关（r=-0.12，P<0.05）。左心室肥厚组、肾脏损害组、颈动脉硬化组25-（OH）-D水平分别低于单纯高血压组，差异均有统计学意义（t=3.019，P=0.003；t=2.660，P=0.009；t=2.437，P=0.016）。多元有序Logistic回归分析结果显示，年龄大、高血压病程长、收缩压高、舒张压高、25-（OH）-D水平低是老年原发性高血压病发生靶器官损害的危险因素（OR值分别为1.10、1.06、1.12、1.07、0.94，P<0.05）。结论　老年原发性高血压病患者常见25-（OH）-D缺乏，25-（OH）-D水平与三酰甘油水平呈负相关。年龄大、高血压病程长、血压高、25-（OH）-D缺乏是老年原发性高血压病发生靶器官损害的独立危险因素。

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代谢术前肥胖患者6 min步行试验行走距离与身体成分的关系研究

任子淇，杨宁琍，梁辉，许勤

2020, 23(4): 436-441. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.683

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背景　行代谢手术的肥胖患者术前普遍存在运动能力降低的问题，影响其术后减重效果。6 min步行试验（6MWT）可用于评估肥胖患者的运动能力。研究表明运动能力与身体成分不同指标之间关系密切，但目前尚缺乏针对代谢术前肥胖患者身体成分对运动能力影响的相关研究。目的　探讨身体成分对代谢术前肥胖患者6MWT行走距离的影响。方法　采用方便抽样法，选取2017年8月—2018年11月在江苏省某三级甲等医院减重代谢外科行代谢手术的202例肥胖患者为研究对象。应用Inboby770人体成分分析仪对所有患者进行身体成分测定，测定结束后行6MWT，记录6 min步行距离（6MWD）。6MWD与身体成分的相关性分析采用Pearson相关分析，采用多元逐步线性回归分析代谢术前患者6MWD与身体成分的关系。结果　代谢术前患者6MWD平均为（486.65±52.26） m，相同年龄、身高、体质量健康成人预测平均距离为（520.13±60.56） m，两者6MWD比较，差异有统计学意义（t=-23.718，P<0.001）。相关分析结果显示，6MWD与体质量（r=-0.236，P<0.05）、全身体脂率（FM%，r=-0.357，P<0.05）、节段FM%（上肢：r=-0.363，P<0.05；下肢：r=-0.344，P<0.05；躯干：r=-0.240，P<0.05）、体质指数（BMI，r=-0.358，P<0.05）及内脏脂肪面积（VFA，r=-0.258，P<0.05）呈线性负相关；与去脂体质量百分比（FFM%，r=0.357，P<0.05）和节段FFM%（上肢：r=0.363，P<0.05；下肢：r=0.344，P<0.05；躯干：r=0.240，P<0.05）呈线性正相关。多元逐步线性回归分析结果显示，BMI和下肢FFM%是患者6MWD的影响因素（P<0.05）。结论　代谢术前肥胖患者运动能力较健康人群降低，BMI值越低、下肢FFM%越高，患者6MWD越远。

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血液检测值对首发缺血性脑卒中患者并发肺部感染的影响

杨新雷，伍鸿鹄，周伟，许源，葛艳秋，易应萍

2020, 23(4): 442-446. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.691

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背景　住院期间并发肺部感染会明显增加住院费用、时间和死亡率，大大加重了疾病负担。入院24 h内血液检测值对肺部感染是否存在影响尚不清楚。目的　分析血液检测值对首发缺血性脑卒中患者并发肺部感染的影响。方法　回顾性收集2009年1月—2017年7月南昌大学第二附属医院收治的6 284例首发缺血性脑卒中患者的临床资料，根据是否并发肺部感染将患者分为两组，比较两组患者性别、年龄、当前饮酒情况、当前吸烟情况等基本信息及入院24 h内的血液检测值，采用非条件Logistic回归分析首发缺血性脑卒中患者并发肺部感染的影响因素。结果　6 284例首发缺血性脑卒中患者中并发肺部感染者373例（5.94%），其中男237例，女136例，平均年龄为（72.6±10.1）岁。Logistic回归分析显示，年龄、当前吸烟情况、血小板计数、血红蛋白、中性粒细胞绝对值、红细胞分布宽度标准差、肌酐、脂蛋白a是并发肺部感染与否的影响因素（OR值分别为2.316、2.258、0.998、0.987、1.106、1.029、1.003、1.056，P<0.05）。结论　首发缺血性脑卒中的血液检测值对并发肺部感染有预测作用，其中血小板计数、血红蛋白水平升高者并发肺部感染的风险降低，中性粒细胞、红细胞分布宽度标准差、肌酐、脂蛋白a升高者并发肺部感染风险加大。

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射血分数保留的心力衰竭患者肺功能异常特征研究

陈浩然，麦妙美，李格丽，欧阳瑞萍，何洁华，米荟颍，招秋航，郑庚凤，陈珏

2020, 23(4): 447-452. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.357

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背景　射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是门诊最常见的心力衰竭（心衰）形式，但该综合征的病理生理机制仍不清楚，药物治疗不能改善预后。因为气短是HFpEF患者日常生活中的常见主诉，笔者假设由于HFpEF直接效应和/或共存的其他危险因素，这些患者肺功能常常异常。目的　探讨HFpEF患者肺功能异常发生率、类型及严重程度。方法　选取2016年9月—2017年12月在广东同江医院心内科门诊初诊为HFpEF的患者138例，进行用力肺量计检查、静态肺容量和肺弥散量测定，以及动脉血气分析。结果　130例（94.2%）患者存在至少1项肺功能异常，80.8%（105/130）的肺功能异常患者未诊断、未治疗。81例（58.7%）用力肺量计检查异常，轻、中、重度分别为23.2%（32/138）、26.8%（37/138）、8.7%（12/138）；115例（83.3%）肺弥散量异常，轻、中、重度分别为47.8%（66/138）、29.0%（40/138）、6.5%（9/138）；84例（60.9%）有动脉低血氧，轻、中、重度分别为34.8%（48/138）、21.0%（29/138）、5.1%（7/138）。纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅲ级患者的肺量计检查异常发生率、肺弥散量异常发生率高于NYHA分级Ⅰ/Ⅱ级患者（P<0.05）。结论　HFpEF患者肺功能异常发生率较高，用力肺量计检查异常、肺弥散量异常及动脉低血氧常见，应加以关注；临床医生对此的更好理解，或许有助于改善患者管理和健康状况。

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中老年急性缺血性脑卒中患者共病状态与卒中后功能恢复的相关性研究

刘玉华，郭富强，王建红，杨璟

2020, 23(4): 453-458. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.614

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背景　中老年急性缺血性脑卒中患者同时患有多种慢性病，并且这种共病状态对患者的预后功能恢复产生较大影响。目的　探讨中老年急性缺血性脑卒中患者共病状态与卒中后出院美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及出院3个月后改良Rankin量表（mRS）评分的关系。方法　收集2016年1月—2018年6月在温江区人民医院神经内科住院的≥45岁的急性缺血性脑卒中患者293例，记录其临床信息、疾病累积评分量表（CIRS）评分、共病指数、严重指数、入院及出院的NIHSS评分（以出院NIHSS评分为0~2分或较入院时减少≥4分为出院时好转）、出院3个月后mRS评分（以出院3个月后mRS评分≤2分为预后良好）等资料。分析患者共病状态与出院好转与否及出院3个月随访卒中后功能恢复的关系。结果　最终纳入的264例患者的CIRS平均得分为（9.58±5.04）分、严重指数为（0.67±0.36）、共病指数为（3.30±1.83）、入院NIHSS得分为6（4，11）分、出院NIHSS得分为3（1，8）分。不同CIRS评分分层患者的年龄、严重指数、共病指数、入院NIHSS评分、出院NIHSS评分、住院天数、出院3个月后mRS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；出院时是否好转患者的CIRS评分分层比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同预后情况患者的CIRS评分分层、年龄、严重指数、共病指数、出院NIHSS评分、住院天数比较，差异有统计学意义（P<0.05）。出院NIHSS评分、入院NIHSS评分、严重指数、CIRS评分、心房颤动、共病指数、年龄、住院天数与患者出院3个月后mRS评分呈正相关；高血压与患者出院3个月后mRS评分呈负相关（P<0.05）。结论　中老年急性缺血性脑卒中患者共病状态与卒中后出院NIHSS评分、3个月后mRS评分有密切的关系。CIRS评分较低、年龄较小、共病指数和严重指数低的患者预后良好。

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家庭医生签约居民预约转诊服务开展现状研究

陈晓燕，陈斌，栾伟，李挺，陆海峰

2020, 23(4): 459-463. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.125

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背景　对于无法在社区卫生服务中心诊疗的疾病，通过预约转诊通道将签约居民转至上级医院进一步诊治是家庭医生签约服务的一项重要内容，是国家实施分级诊疗政策的基础。目的　分析家庭医生预约转诊服务开展情况，为其进一步改善与推广提供理论依据。方法　查看2019年1—6月浦锦社区卫生服务中心上海市家庭医生预约转诊信息平台，收集120例预约转诊患者基本资料和预约转诊信息平台的使用情况（预约组）。采用随机数字表法，抽取已签订家庭医生并在研究时间段内有过上级医院就诊记录但未预约转诊的患者120例（未预约组）。对预约组和未预约组的患者开展基于分级诊疗与家庭医生服务的电话问卷调查，分析预约转诊服务对相关业务开展的影响。结果　预约组平均年龄（65.4±8.7）岁，以老年人居多，人均预约转诊（1.5±1.0）次，平均预约周期（13.2±11.4）ｄ；预约人次数最多的医院为上海交通大学医学院附属仁济医院南院，占70.1%（124/177），预约人次数最多的科室为消化科，占22.0%（39/177）。通过电话调查得知，两组研究对象在家庭医生姓名知晓率、家庭医生签约内容知晓率、家庭医生签约服务满意度、社区卫生服务满意度、区域综合医院服务满意度方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　家庭医生预约转诊服务政策的实施，方便了签约居民获得上级医院号源，提高了签约居民对相关医疗服务的知晓率、满意度，有利于分级诊疗工作的开展。应加强预约转诊平台的宣传力度，增加使用频次，医联体合作单位应加强对家庭医生服务的保障力度，提高预约频次较高科室的专家号源开放数量，避免患者过长的等待时间，进一步突出通过家庭医生预约上级医院专家号源的优势。

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基于提高签约居民门诊就诊对应率的家庭医生服务改革成效研究

陈斌，陈晓燕，陆海峰，栾伟，李挺

2020, 23(4): 463-467.

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随着上海市社区卫生服务综合改革的进一步深入，居民签约量不断扩大，但配套措施不完善、居民“签而不约”的问题依然存在。建立签约居民与家庭医生长期、稳定的服务关系，是做实家庭医生服务的根本。上海市闵行区浦锦社区卫生服务中心在巩固现有家庭医生签约率的基础上，将签约服务工作重点向有效服务转变，探索提高签约居民门诊就诊对应率的家庭医生服务改革。主要做法包括：推行“三优化两延时”模式（优化全科医生排班、宣传模式、门诊挂号和叫号信息系统，延时电话咨询服务时间和工作日午间服务时间并开设周末门诊）；居民签约后实施药品供应“两多政策”（签约居民门诊就诊开具药品种类和数量多），落实长处方、延伸处方优势服务；推动绩效与考评机制“双改革”，拉开家庭医生门诊接诊签约居民与非签约居民的绩效差距，下发质量简报，以“整改通知书”的形式落实考核反馈。改革实施1年后（2019年6月），社区卫生服务中心的签约居民家庭医生就诊率、家庭医生门诊签约居民就诊率、签约居民家庭医生延处方率分别达到了38.53%、31.99%、87.03%，较改革初始（2018年7月）分别提高了30.54、26.98、60.02个百分点。同时，家庭医生服务资源利用情况、居民的家庭医生服务知晓率和满意度也有一定程度的提高。本文旨在对浦锦社区卫生服务中心的改革做法、成效及进一步的工作重点进行介绍，以期为其他地区提高签约服务有效性提供参考。

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基于深度访谈法的太原市家庭医生签约服务政策研究

张耀如，苏天照，柴琦惠，王霄

2020, 23(4): 468-472. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.053

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背景　近年来，太原市家庭医生签约工作正逐步开展，但在就医过程中“看病难、看病贵”问题凸显。为规范医疗秩序，合理就医，了解家庭医生签约政策现状具有重要意义。目的　了解太原市家庭医生签约政策在制定和运行过程中存在的问题，并为其更好地发展提供对策和建议。方法　采用方便抽样方法，在太原市3个城区（迎泽区、小店区、晋源区）的社区卫生服务站各选择1个家庭医生团队（共17例访谈对象）；另选择太原市卫生健康委基层处4例工作人员为研究对象。采用深度访谈方法，于2019年4—6月对21例研究对象进行访谈。访谈的主要内容包括：太原市家庭医生签约政策文件的进展，家庭医生签约政策制定过程中的指标、合同条目和目标，签约服务过程中存在的问题。最后对访谈资料进行整理归纳，总结主题。结果　通过对访谈资料进行分析，共提炼出6个主题：签约率虚高与服务利用率低之间的矛盾；签约率虚高与合同信息不透明之间的矛盾；新旧政策衔接差，政策权威性不足；出现“签而不约”问题；诊疗秩序不规范；家庭医生数量不足。结论　建议通过建立有效签约机制、规范服务合同内容、合理配置新旧政策、规范分级诊疗秩序和大力培养优质人才的方式解决家庭医生签约过程中存在的问题与矛盾。

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残疾人家庭医生签约服务定制签约精准管理的效果研究

马善军

2020, 23(4): 473-476. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.078

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背景　残疾人面临着生理健康和心理健康双重问题，尤其缺乏家庭照护的残疾人，其社区健康管理为目前家庭医生的重要工作之一。目的　探讨家庭医生服务团队对签约残疾人实施定制签约精准管理服务的效果，旨在提高残疾人实施签约后的服务可行性和精准性，达到健康管理的效果和目的。方法　2018年10月选取连云港市海州区辖区内家庭医生团队管理的残疾人为研究对象，进行定制签约精准管理，对管理前后个性化签约率、规范服务率、签约人群满意率进行比较。结果　实施定制签约精准管理前符合研究标准的残疾人143例，实施后符合研究标准的残疾人283例。实施定制签约精准管理后总残疾人、听力残疾人、肢体残疾人个性化签约率、规范服务率及满意率均高于管理前（P<0.05）；视力残疾人、智力残疾人个性化签约率、规范服务率及满意率与管理前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实施定制签约精准管理后精神残疾人个性化签约率、规范服务率高于管理前（P<0.05），满意率与管理前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　实施定制签约精准管理明显提高了残疾人签约的服务效果。

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以门诊为中心的社区糖尿病综合管理模式构建

顾文娟，陈旭波，姜敏敏，刘杰，张铭，范亮亮，叶建花，马溢欣，范擎松

2020, 23(4): 477-482. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.410

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背景　以社区为依托开展慢性病管理，是目前最为有效的手段。社区慢性病管理主要以门诊为主，但全科医生门诊仍以开药为主，缺少健康咨询、患者随访等服务，服务质量也参差不齐。对于糖尿病等常见的慢性病病种，社区缺少相关人群管理的绩效考核体系和医生操作行为规范。目的　构建以门诊为中心的社区糖尿病综合管理模式，为社区糖尿病管理融入社区医务人员现有工作奠定基础。方法　2017年7—9月通过文献回顾、专家咨询和实践总结，对社区糖尿病管理服务内容进行盘点；通过头脑风暴，对以门诊为中心的社区糖尿病管理流程进行梳理。结果　以门诊为中心的社区糖尿病综合管理模式的服务内容有健康档案管理、普通门诊诊查、转诊、药物治疗、用药指导、饮食指导、运动指导、自我血糖监测指导、随访、健康教育、体格检查和实验室检查服务。服务流程以门诊为核心，在居民就诊挂号后增加糖尿病风险识别、健康档案建立流程，其他流程与现有门诊流程一致。结论　以门诊为中心的社区糖尿病综合管理模式的有序运行，需要以健康档案的建立、共享为前提，以任务的合理分工为基础，且注意与其现有的工作少有冲突。

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上海市社区居民精神卫生知识知晓水平及影响因素研究

赵科颖，何燕玲，曾庆枝，叶露

2020, 23(4): 483-489. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.641

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背景　当前，中国正面临城市化进程加快、人口老龄化、经济高速发展等问题，这也导致焦虑和抑郁等常见精神障碍疾病负担加重，人民群众精神卫生服务需要增加。精神卫生知识知晓水平是精神健康的重要组成部分，但目前对社区居民精神卫生知识知晓水平及影响因素进行深入分析的研究还较少。目的　调查并分析上海市社区居民精神卫生知识知晓水平及影响因素，为开展社区精神卫生工作和制定精神卫生政策提供依据。方法　采用横断面调查并统一设计结构化问卷于2016年8—12月对上海市3个社区3 502例居民进行调查。调查内容包括：个人基本信息及精神卫生服务情况、精神卫生核心知识知晓情况、心理健康状况〔广泛性焦虑量表（GAD-7）中文版和患者健康问卷（PHQ-9）中文版抑郁症状群量表〕及精神卫生知识的获得途径。基于Andersen模型，采用多元线性回归分析精神卫生知识知晓水平的影响因素。结果　本次调查最终获得问卷3 502份，剔除不合格问卷97份，获得有效问卷3 405份，问卷合格率为97.23%。调查人群精神卫生知识总体回答正确率为59.84%。多元线性回归分析显示：倾向性因素中，年龄、文化程度、职业、工作状态、宗教信仰、社区精神卫生服务需要认知是精神卫生知识知晓水平的影响因素（P<0.05）；能力因素中，年人均收入、有无社区精神卫生服务资源是精神卫生知识知晓水平的影响因素（P<0.05）；需要因素中，焦虑症状和抑郁症状对精神卫生知识知晓水平无明显影响（P>0.05）。精神卫生知识获得途径以电视（50.90%）、社区精神卫生服务宣传（33.69%）、医务人员（25.90%）和书报（21.56%）为主。结论　社区居民精神卫生知识知晓水平偏低，人口学特征、社会文化等倾向性因素和社区精神卫生服务资源等能力因素影响居民精神卫生知识知晓水平，但焦虑症状和抑郁症状等需要因素并未对精神卫生知识知晓水平产生明显影响。应将精神健康宣教融入基层卫生服务工作中，关注重点人群，扩大宣教的深度和广度。

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无锡市社区严重精神障碍患者服药依从性及其影响因素研究

吴越，范洁，包炤华，过婷，汤莉，冯为，沈文艳，罗莹

2020, 23(4): 490-494. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.365

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背景　遵医嘱服药是患者病情稳定和全面康复的基本保障，服药率是社区严重精神障碍患者管理治疗工作质量的核心指标。了解本地区居家患者的药物治疗现状并提出改进措施，对促进社区精神卫生服务质量的有效提升具有重要意义。目的　了解无锡市社区严重精神障碍患者服药依从性及其影响因素，探讨进一步提高患者服药率的有效措施。方法　采用多阶段整群抽样法，对无锡市12个街道/乡镇的1 285例严重精神障碍患者进行问卷调查。调查工具包括服药依从性问卷（自行设计）、自知力与治疗态度问卷及精神障碍患者病耻感评估量表。共1 220例患者完成全部调查，有效应答率为94.94%。采用多因素Logistic回归分析患者服药依从性的影响因素。结果　无锡市社区严重精神障碍患者的服药依从率为75.33%（919/1 220），其中精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、癫痫所致精神障碍服药依从率分别为78.56%（667/849）、75.49%（154/204）、69.57%（16/23）、47.06%（8/17）、35.71%（25/70）、85.96%（49/57）。不同文化程度、婚姻状况、家庭经济、监护人关系、监护人对疾病认知、疾病诊断、病程、住院次数、是否参加社区健康讲座、家庭与精神专科医院距离、自知力与治疗态度评分、病耻感水平患者服药依从率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，文化程度、监护人对疾病认知、疾病类型、病程、住院次数、是否参加健康讲座、家庭离精神专科医院距离、自知力与态度评分、病耻感水平9个因素为社区严重精神障碍患者服药依从性的影响因素（P<0.05）。结论　无锡市社区严重精神障碍患者服药依从性有待提高，增设精神卫生服务网点、重点关注精神发育迟滞及新发病患者、加强健康宣教、消除病耻感是提高服药依从性的有效措施。

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分娩时间对分娩结局影响的研究进展

孙芳璨，韩冰

2020, 23(4): 495-498. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.622

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随着我国“二孩”政策的实施，各地迎来生育高峰，产科工作者面临工作量增大和保障母婴安全的双重考验。探讨生物节律和排班模式与分娩结局的关系，可指导产科工作的合理安排，对提高工作效率和保障围产保健质量有着重要的现实意义。因此，本文就不同分娩时间对分娩结局影响的相关研究予以综述，得出分娩时间对分娩结局可能存在影响，以期为孕产妇选择恰当的分娩时间和改善母婴结局提供理论依据。

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老年慢性病患者延续护理中信息延续的研究进展

施晓柳，耿桂灵，高晶，华佳宁

2020, 23(4): 499-504. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.449

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延续护理中的信息延续是近年来国内外的研究热点。信息延续通过促进患者关键信息在不同机构与个人之间准确传递，可减少患者不良结局的发生和医疗资源的浪费，促进医疗机构的良性运转。本文对老年慢性病患者延续护理中出院计划、出院计划中病史信息和用药信息的内容和形式、存在的问题与对策进行综述，旨在加强医护工作者对信息延续的认知，促进其方法创新，从而提高老年慢性病延续护理服务质量。

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