中国全科医学

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我国慢性阻塞性肺疾病社区管理现状与展望

陈明敏，叶康丽，徐志杰，任菁菁

2020, 23(3): 251-256. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.756

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我国慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）人群庞大，已成为第三大常见慢性病，给患者家庭和社会带来了沉重的经济负担，然而我国社区基层医疗机构对慢阻肺的管理却存在明显短板，如早期筛查率、诊断率低下，健康宣教不到位，慢阻肺相关诊疗设备和药物匮乏，药物使用不规范，社区医生诊疗水平欠佳。本文通过对我国慢阻肺的社区管理现状进行综述，阐明目前我国慢阻肺社区管理存在的诸多问题，并对社区全科医生团队管理模式、医院-社区-家庭-个人分级诊疗模式、基于互联网的慢阻肺患者管理模式为基层医疗机构提供的更优质的慢阻肺管理办法进行展望，以期提高慢阻肺患者的预后和生活质量。

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基层医疗机构慢性阻塞性肺疾病筛查方法研究现状

潘子涵，迟春花，郑家强

2020, 23(3): 257-266. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.752

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慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）已经成为严重影响公共卫生的疾病之一。最新研究显示，中国40岁以上人群中慢阻肺患病率为13.7%，估测中国有9 900万慢阻肺患者，而如何发现该庞大的患病人群并实施管理是中国面临的巨大挑战，与此同时，采取何种方式进行慢阻肺筛查也已成为近年来国内外的研究热点。目前研究较多的筛查工具有筛查问卷、呼气峰流速仪以及微型肺量计，筛查方式也多种多样，有单独使用某种筛查工具的，也有多种筛查工具联合使用的。基层医疗机构是慢阻肺管理的重要场所，本文对国内外基层医疗机构的慢阻肺筛查方法进行综述，探讨中国基层慢阻肺筛查研究中存在的问题以及面临的挑战，旨在为未来开展适宜中国基层医疗机构的慢阻肺筛查研究提供参考。

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产后抑郁危险因素筛查及国内外干预研究述评

李玉红

2020, 23(3): 266-271. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.773

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产后抑郁对产妇及其子代、家庭、社会均有严重的危害和影响，其高发生率逐渐受到心理健康服务工作者的关注，同时也成为心理健康领域研究的热点问题。本文以产后抑郁的筛查、诊断、流行病学特征为出发点，重点介绍了产后抑郁的危险因素及筛查工具、国内外干预研究现状，并加以评论，提出目前我国产后抑郁的干预研究方向，以期对孕产期女性产后抑郁的预防工作提供思路和启示。

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综合医院全科医学科设置现状分析

邱艳，刘颖，任文，秦红莉，任菁菁

2020, 23(3): 272-275. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.514

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背景　根据国家最新文件，符合住院医师规范化培训基地的综合医院需独立设置全科医学科，并提出具体的设置要求。然而对拟新建全科的多数负责人来说，如何做好学科建设仍有一定的困惑。目的　了解国内综合医院全科医学科建设现状，为尚未建设全科医学科的综合医院提供借鉴。方法　选取参加2018年度国内某全科医学会议的综合医院全科医学科负责人进行调查研究。2018年9月通过手机微信调研平台进行网络问卷调查。调查问卷内容包括综合医院全科医学科学科负责人基本信息、全科医学科建设情况、全科医学科病房设置态度、全科医学科建设支持情况等。结果　共回收有效问卷41份。41家综合医院中，23家综合医院位于浙江省，18家位于省外；综合医院级别以三级甲等医院为主（占75.6%）；68.3%的综合医院独立设置了全科医学科；90.2%的综合医院开设全科门诊；73.2%的综合医院设有独立的全科病房；与专科间协作情况中非常顺畅和比较顺畅占68.3%；95.1%的综合医院全科医学科有固定的社区实践基地；科研方面，接近一半（41.5%）的医院全科未承担全科领域课题；大多数（80.5%）综合医院院领导重视全科领域；51.2%的综合医院对全科医学科制定了独立的经济考核指标。70.7%的综合医院全科医学科负责人非常支持设置全科病房。综合医院有独立的全科病房和无独立的全科病房的负责人对全科病房设置必要性的观点比较，差异无统计学意义（P>0.05）。医院非常支持和比较支持本院全科医学科发展的比例为70.7%，省／市卫生健康委员会非常支持和比较支持的比例为75.6%。结论　我国大多数综合医院独立设置了全科医学科，且大多数开设了全科门诊与全科病房，并拥有固定的社区实践基地，基本符合国家要求。目前全科教学仍应以门诊教学为主，有条件的综合医院设置全科病房以开展特色教学。

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糖化血红蛋白变异指数与糖尿病慢性并发症发生风险的相关性研究

钟玉玲，凡豪志，张茹，王宏亮，张薇，田亭，王青青，张留馨，王洁

2020, 23(3): 276-280. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.523

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背景　糖化血红蛋白变异指数（HGI）作为一种简单易行的衡量血红蛋白糖化程度的指标，与糖尿病微血管和大血管并发症之间的独立相关性在国外研究中已有报道，但在亚洲人群中研究尚不全面。目的　分析中国南京市某社区人群HGI与多种糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足、糖尿病神经病变）之间的关联性，探讨HGI在糖尿病慢性并发症发病风险预测中的作用。方法　收集2015年4月—2018年1月于南京市某社区医院糖尿病专案管理的644例糖尿病患者的临床资料，计算HGI。将患者按照HGI三分位数法分为低HGI组（HGI≤-0.313%）、中HGI组（-0.313%<HGI≤0.160%）和高HGI组（HGI>0.160%），进而评估不同HGI水平与糖尿病慢性并发症发生风险的关系。结果　本研究糖尿病足患者仅8例，因此本研究将其他几种并发症的患病情况作为因变量纳入多因素Logistic回归分析。调整年龄、性别、饮酒史、糖尿病分型、BMI、高血压、高脂血症、冠心病、糖化血红蛋白（HbA1c）后的多因素Logistic回归分析显示，与低HGI组相比，高HGI组的糖尿病患者发生糖尿病慢性并发症〔调整OR=2.576，95%CI（1.077，6.164），P=0.033〕，尤其是糖尿病肾病〔调整OR=3.402，95%CI（1.070，10.817），P=0.038〕的风险增高，未发现HGI与糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变之间存在关联性（P>0.05）。结论　高HGI水平的糖尿病患者可能更易发生糖尿病慢性并发症尤其是糖尿病肾病，HGI检测有望用于临床上糖尿病患者并发糖尿病肾病等并发症的个性化风险评估和预测。

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射血分数与低剂量螺内酯治疗射血分数保留型心力衰竭疗效和患者预后的关系研究

康锐，陈珂，谢秀乐，徐杰

2020, 23(3): 281-288. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.338

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背景　射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）是一类多系统参与的高度异质性疾病，其症状较轻，但其发病率与病死率较高且传统药物效果不佳，目前仍缺少有效的治疗方法。螺内酯常用于治疗慢性心力衰竭，具有保钾利尿的作用，近年来发现其在抗心室重构方面发挥着重要作用，其可能与患者左心室射血分数（LVEF）相关。目的　探究射血分数与低剂量螺内酯治疗HFpEF疗效和患者预后的关系，为临床治疗HFpEF提供依据。方法　选取2014年1月—2016年1月在河南省信阳市中心医院心血管二科住院的HFpEF患者187例。收集患者基线资料。根据患者LVEF将其分为LVEF 45%~49%组（36例）、LVEF 50%~54%组（42例）、LVEF 55%~59%组（49例）、LVEF≥60%组（60例）。研究开始后，患者在原有治疗方案基础上服用25 mg螺内酯治疗1周，如果患者未发生高钾血症，继续以25 mg、1次/d的剂量给药，维持180 d。停药后3个月检测患者疗效。对患者进行为期30个月的随访，统计各组患者主要终点事件、心力衰竭死亡、心力衰竭再住院、全因死亡发生情况。结果　2016年12月时LVEF 50%~54%组有1例患者因工作原因失访，2017年6月时LVEF≥60%组有1例患者因无效联系失访。LVEF 50%~54%组心肌梗死发生率小于LVEF 45%~49%组，高血压发生率、糖尿病发生率、利尿剂使用率大于LVEF 45%~49%组（P<0.05）；LVEF 55%~59%组女性所占比例、年龄、高血压发生率、糖尿病发生率、利尿剂使用率大于LVEF 45%~49%组，舒张压、心肌梗死发生率、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）使用率小于LVEF 45%~49%组（P<0.05）；LVEF 55%~59%组女性所占比例、高血压发生率、糖尿病发生率大于LVEF 50%~54%组，舒张压、心肌梗死发生率、ACEI/ARB使用率、利尿剂使用率小于LVEF 50%~54%组（P<0.05）；LVEF≥60%组女性所占比例、年龄、BMI、高血压发生率、糖尿病发生率大于LVEF 45%~49%组、LVEF 50%~54%组，舒张压、心率、估算肾小球滤过率（eGFR）、1年内心力衰竭住院发生率、心肌梗死发生率、ACEI/ARB使用率小于LVEF 45%~49%组、LVEF 50%~54%组（P<0.05）；LVEF≥60%组利尿剂使用率大于LVEF 45%~49%组（P<0.05）；LVEF≥60%组女性所占比例、年龄、糖尿病发生率大于LVEF 55%~59%组，心率、1年内心力衰竭住院发生率、ACEI/ARB使用率小于LVEF 55%~59%组（P<0.05）。LVEF 45%~49%组疗效优于LVEF 55%~59%组、LVEF≥60%组（P<0.05）。疗效随着LVEF的增大而变差（χ2趋势=9.049，P=0.003）。LVEF与疗效呈负相关（rs=-0.222，P=0.002）。LVEF 55%~59%组主要终点事件发生率大于LVEF 45%~49%组、LVEF 50%~54%组（P<0.05）；LVEF≥60%组主要终点事件发生率大于LVEF 45%~49%组、LVEF 50%~54%组、LVEF 55%~59%组（P<0.05）。LVEF 55%~59%组心力衰竭再住院发生率大于LVEF 45%~49%组、LVEF 50%~54%组（P<0.05）；LVEF≥60%组心力衰竭再住院发生率大于LVEF 45%~49%组、LVEF 50%~54%组、LVEF 55%~59%组（P<0.05）。多因素Cox回归模型分析结果显示，LVEF、性别、年龄、高血压病史、美国纽约心脏病学会（NYHA）分级是HFpEF患者发生主要终点事件的影响因素（P<0.05）；LVEF、年龄、eGFR、心肌梗死病史、高血压病史、糖尿病病史是HFpEF患者发生心力衰竭再住院的影响因素（P<0.05）。结论　LVEF较低（≤54%）的HFpEF患者服用低剂量螺内酯的疗效更佳，其主要终点事件发生率和再住院治疗率更低。

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冠状动脉造影术前非特异性胸痛患者的识别研究

丁峰，郭琳，刘喜，赵兴胜，斯琴高娃，张洁

2020, 23(3): 289-294. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.611

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背景　冠状动脉造影阴性的胸痛患者经反复检查仍找不出明确的躯体疾病原因时统称为非特异性胸痛（NSCP），目前尚缺乏有效识别NSCP的方法，主要依靠冠状动脉造影等来排除，但冠状动脉造影有创、价格高，本研究试图研究NSCP患者的临床特点及其心理状况，从而在冠状动脉造影前对NSCP进行识别。目的　对比分析拟诊冠心病、心绞痛患者中NSCP、缺血性胸痛（ICP）患者的临床资料及心理状况。评估包括心理因素在内的多因素联合预测模型区分ICP与NSCP的诊断价值，实现冠状动脉造影术前对NSCP的初步识别。方法　选择2016年7月—2017年3月以发作性胸痛为主诉就诊于内蒙古自治区人民医院心脏中心拟诊冠心病、心绞痛，具有冠状动脉造影指征且首次接受冠状动脉造影检查的患者为研究对象。根据冠状动脉造影与心电图检查结果分为NSCP组和ICP组。入选患者均使用躯体症状自评量表（SSS）、抑郁自评量表（PHQ-9）、广泛性焦虑量表（GAD-7）进行评估。对比两组患者的临床资料及各量表得分。对拟诊冠心病、心绞痛患者发生NSCP的影响因素进行多因素Logistic回归分析。绘制各指标识别NSCP的受试者工作特征（ROC）曲线，分析各指标及联合预测变量P对NSCP的识别价值。结果　完成以上3种量表的受试者共239例（78.4%），纳入本研究。其中NSCP组136例、ICP组103例。与ICP组相比，NSCP组年龄、有吸烟史患者比例、有糖尿病史患者比例及三酰甘油（TG）较低，女性患者比例、无业患者比例、有高血压史患者比例较高（P<0.05）。NSCP组SSS、PHQ-9和GAD-7得分高于ICP组（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，年龄、性别、TG、SSS得分、PHQ-9得分是NSCP的影响因素，其OR值分别为0.935、0.235、0.376、1.522、1.204（P<0.05）。以上各指标识别NSCP的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.527、0.625、0.564、0.873、0.637。联合测试变量P识别NSCP的AUC为0.921，以≥0.344为诊断截点诊断NSCP的灵敏度和特异度分别为0.882和0.837。结论　女性、相对年轻、TG低，躯体症状障碍及抑郁程度重是心内科拟诊冠心病、心绞痛患者发生NSCP的影响因素。单个指标中以SSS评分对NSCP的识别价值最大，多指标联合预测可进一步提高对NSCP的早期识别价值，从而实现早期无创的对NSCP患者进行初步识别。

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精神分裂症患者伴发代谢综合征与超敏C反应蛋白水平的相关研究

姚献虎，夏磊，李文正，朱梅，陶德刚，刘寰忠

2020, 23(3): 294-298. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.710

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背景　机体免疫与代谢紊乱存在密切关系，炎症参与了维持多个代谢器官组织内稳态和代谢疾病的发生，目前关于精神分裂症人群中炎性反应与代谢紊乱关系的研究鲜有报道。目的　探讨精神分裂症患者伴发代谢综合征（MS）与超敏C反应蛋白（hs-CRP）之间的关系。方法　采用横断面研究方法，于2018年5—12月招募马鞍山市第四人民医院、安徽医科大学附属巢湖医院及合肥市第四人民医院精神科住院的精神分裂症患者（病程≥5年），以中华医学会糖尿病学分会（CDS）推荐的标准定义MS，比较伴发MS组和不伴发MS组患者的临床资料，并分析hs-CRP与MS及其各组成的关系。结果　最终322例精神分裂症患者纳入分析，MS发生率为16.5%（53/322），男性MS发生率为13.6%（26/191），女性MS发生率为20.6%（27/131）。伴发MS组患者的年龄、hs-CRP、高Ｃ反应蛋白（CRP）血症（hs-CRP≥3 mg/L）发生率高于不伴发MS组患者，阴性症状评分低于不伴发MS组患者（P<0.05）。hs-CRP与BMI（rs=0.22，P<0.001）、收缩压（rs=0.14，P=0.014）、舒张压（rs=0.13，P=0.021）、空腹血糖（FPG）（rs=0.14，P=0.014）、三酰甘油（TG）（rs=0.15，P=0.006）呈正相关；与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）呈负相关（rs=-0.17，P=0.003）。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄大及lg（hs-CRP）高是精神分裂症患者伴发MS的危险因素（OR=1.029，P<0.05；OR=1.750，P<0.01），而阴性症状评分高是精神分裂症患者伴发MS的保护因素（OR=0.957，P<0.05）。进一步分析显示高CRP血症患者伴发MS的发生风险是非高CRP血症患者的2.305倍〔OR=2.305，95%CI（1.186，4.481），P=0.014〕。结论　机体微炎症状态与精神分裂症伴发肥胖、高血压及血糖、血脂等代谢紊乱存在密切关系，外周炎症指标如hs-CRP升高可以在一定程度上反应MS更高的发生风险。测定精神分裂症患者的hs-CRP水平有助于更好地评估其代谢风险状况。

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超声多模态评分在复发性自然流产患者子宫内膜容受性评价中的应用研究

焦岩，水旭娟，余彩茶，胡春洪

2020, 23(3): 299-304. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.711

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背景　子宫内膜容受性异常的有效评价对于复发性自然流产（RSA）的诊治具有重要的临床价值，子宫内膜容受性的超声多模态量化评估很有可能成为一种实用性强、可行性高的方法，从而利于该类患者的诊断和治疗。目的　对RSA患者进行超声检查，探讨超声多模态评分在RSA患者子宫内膜容受性评价中的应用价值及可行性。方法　选取2018年1—12月于温州市人民医院就诊的RSA患者78例为RSA组，选取同期在本院就诊的已生育且既往无自然流产病史的育龄期妇女80例为正常对照组。收集两组受试者的年龄、体质指数，检测激素水平。两组受试者均应用二维灰阶超声、二维彩色多普勒超声、三维超声等多种模式对黄体中期（排卵后7~9 d）子宫内膜进行检查，对受试者的子宫内膜厚度、内膜类型、内膜运动、内膜及内膜下血流分布、内膜体积和内膜血管血流指数等进行评分获得子宫内膜超声多模态评分，并进行对比分析。结果　两组受试者的年龄、体质指数、雌二醇、孕酮、睾酮、促黄体生成素、催乳素和促卵泡生成激素比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。RSA组子宫内膜超声多模态评分为（10.3±2.8）分，低于正常对照组的（14.3±1.5）分（P<0.05）。结论　RSA患者子宫内膜超声多模态评分较正常者降低，通过超声多模态评分可对RSA患者子宫内膜容受性进行有效评价，且该评分方法能够减少由不同操作者间主观判断不同造成的差异，更为客观，具有重要的临床应用价值。

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妊娠期女性抑郁和自杀意念的关系及其危险因素研究

杨文娇，陈瑜，肖超群，陈蔚臣，高源敏，王晶

2020, 23(3): 305-311. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.300

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背景　妊娠期抑郁是常见的妊娠应激性反应之一，发生率较高，影响本人和新生儿健康以及家庭的生活质量，严重时会出现自伤、自杀意念和行为。开展妊娠期女性抑郁、自杀意念的相关研究，对于预防围生期不良事件、促进围生期保健具有重要的临床价值。目的　了解妊娠期女性抑郁与自杀意念的关系及其危险因素。方法　2018年1—4月采用患者健康问卷（PHQ-9）、社会支持评定量表（SSRS）、简易应对方式问卷（SCSQ）、艾森克人格问卷简式量表中国版（EPQ-RSC）和基本资料调查表对广东省两家医院（南方医科大学南方医院和南方医科大学南海医院）共448例妊娠期女性进行调查，妊娠期抑郁和自杀意念的相关性采用Spearman秩相关分析，使用二元Logistic回归分析探讨妊娠期抑郁、自杀意念与心理社会因素之间的关系。结果　妊娠期女性抑郁率、自杀意念发生率分别为47.8%和6.9%，妊娠期抑郁和自杀意念呈正相关（rs=0.250，P<0.001）。二元Logistic回归分析表明：失业或家庭主妇、家庭月收入3 000元以下、精神质维度得分高是妊娠期女性抑郁的危险因素（OR=1.568、1.860、1.539，P<0.05），居住地为农村、社会支持一般、应对方式消极、内外向维度得分高是妊娠期女性自杀意念的危险因素（OR=2.703、12.148、5.374、15.550，P<0.05）。结论　妊娠期抑郁与自杀意念呈正相关，应该重视妊娠期严重心理问题的筛查，要重点关注失业或家庭主妇（无稳定职业者）、居住地为农村、家庭月收入低、社会支持水平一般、应对方式消极、内外向维度得分高及精神质维度得分高的孕妇。

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腹膜透析患者血清肌腱蛋白-C与腹主动脉钙化的相关研究

刘媛，隋小妮，王安阳，王俊楠，任彩霞，万美燕

2020, 23(3): 312-318. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.586

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背景　动脉粥样硬化性心血管疾病（CVD）是终末期肾脏病（ESRD）患者致残和致死的主要原因，近年来大量研究发现血管钙化是引起ESRD患者发生CVD的一个关键危险因素，目前已有动物及细胞水平的研究发现血清肌腱蛋白-C（TN-C）参与血管钙化机制，但临床研究相对少见。目的　研究腹膜透析（PD）患者血清TN-C水平及腹主动脉钙化的情况及其相关因素，并分析该人群二者之间的相关性。方法　选择2017年9月—2018年10月在青岛市市立医院肾内科持续不卧床腹膜透析（CAPD）≥3个月的80例患者。收集其临床资料，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测其血清TN-C水平，腹部侧位X线平片评估腹主动脉钙化程度，计算腹主动脉钙化积分（ACCs）。以血清TN-C中位数为界，分为低TN-C组和高TN-C组。依据患者AACs分为无和轻度钙化组（0≤AACs≤4分）、中重度钙化组（>4分）。采用多因素Logistic回归分析研究PD患者TN-C、腹主动脉钙化的危险因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线评价TN-C预测PD患者发生腹主动脉钙化的临床价值。结果　本研究80例PD患者中位TN-C水平为63.27（60.78，66.56） μg/L，低TN-C组40例，高TN-C组40例。发生腹主动脉钙化患者66例（82.5%），无和轻度钙化组38例，中重度钙化组42例。高TN-C组患者透析龄大于低TN-C组（P<0.01）。中重度钙化组患者的年龄和透析龄大于无和轻度钙化组，原发病为糖尿病肾病比例高于无和轻度钙化组（P<0.05）。高TN-C组患者甲状旁腺激素、血钙、TN-C、AACs高于低TN-C组（P<0.05）。中重度钙化组患者的甲状旁腺激素、血磷、碱性磷酸酶、TN-C、AACs高于无和轻度钙化组（P<0.05）。TN-C与患者的年龄、透析龄、甲状旁腺激素、血钙、AACs水平呈正相关（rs=0.29、0.41、0.54、0.35、0.73，P<0.01），与清蛋白水平呈负相关（rs=-0.23，P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，血清甲状旁腺激素较高〔OR=1.003，95%CI（1.000，1.005），P<0.05〕和高AACs〔OR=1.148，95%CI（1.029，1.282），P<0.05〕是PD患者高血清TN-C的独立危险因素。腹主动脉钙化与患者的年龄、透析龄、甲状旁腺激素、血磷、血钙、碱性磷酸酶、TNC水平呈正相关（rs=0.34、0.39、0.49、0.22、0.25、0.38、0.73，P<0.05），与清蛋白水平呈负相关（rs=-0.23，P<0.05）。多因素Logistic回归模型结果显示，血清TN-C水平较高〔OR=1.605，95%CI（1.156，2.228），P<0.01〕、高龄〔OR=1.072，95%CI（1.006，1.143），P<0.05〕和高磷〔OR=10.407，95%CI（1.480，73.197），P<0.05〕是PD患者发生腹主动脉中重度钙化的独立危险因素。TN-C预测PD患者发生腹主动脉中重度钙化的ROC曲线下面积为0.856，诊断截点为63.87 μg/L，灵敏度为71.4%，特异度为94.7%。结论　PD患者血清TN-C水平升高与腹主动脉钙化程度呈正相关，血清TN-C在PD患者腹主动脉钙化发生机制中可能参与钙化起始及进展过程。

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压力感知在产妇自我接纳与产后抑郁间的中介效应研究

廖培培，李玉红，王凤英，张柳

2020, 23(3): 319-322. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.722

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背景　产褥期女性压力感知越高，产后抑郁的发生率越高，而自我接纳高者可降低产后抑郁的发生率，而目前未有研究表明压力感知在自我接纳与产后抑郁之间的关系。目的　探究自我接纳、压力感知、产后抑郁三者间的关系，以及压力感知在二者关系间的中介作用。方法　采用便利抽样法，于2014年9月—2015年10月选取安徽医科大学第一附属医院产科住院产妇300例。采用自我接纳量表（SAQ）评价产妇自我接纳水平、压力感知量表（PSS）评价产妇感受到的压力程度，爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评价产后抑郁水平，三者关系采用Pearson相关分析和Bootstrap检验中介效应。结果　产妇SAQ得分为31~59分，平均（44.2±4.7）分。PSS得分为22~40分，平均（28.4±3.0）分。EPDS得分为5~21分，平均（12.5±3.1）分；以EPDS得分10分为界，产后抑郁发生率为39.7%。自我接纳与压力感知呈正相关（r=0.206，P<0.01）、与产后抑郁水平呈负相关（r=-0.366，P<0.01），压力感知与产后抑郁水平呈正相关（r=0.185，P<0.05）。压力感知在自我接纳与产后抑郁之间有中介作用，效应值为73.51%。结论　自我接纳主要通过压力感知的中介作用对产后抑郁产生间接效应，且压力感知在自我接纳与产后抑郁间起中介作用。

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社区高血压签约患者参与慢病健康管理的影响因素研究

江长勇，杨梅，胡薇

2020, 23(3): 323-326. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.781

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背景　目前基层慢病健康管理中，患者总体参与度不高或被动（甚至被迫）接受健康管理，管理质量差强人意。目的　探索社区高血压签约患者参与慢病健康管理的影响因素，以期为下一步家庭医生签约慢病健康管理工作中调整健康管理的服务手段和激活患者参与健康管理的干预路径提供参考依据，提高患者参与健康管理的能动性及潜力，从而提升基层医疗机构慢病管理质量。方法　2018年9月—2019年3月，在成都市武侯区13家社区卫生服务中心中采用分层抽样法选取具有可比性的3家机构，分别是晋阳、火南、华兴社区卫生服务中心。在其高血压签约患者系统中，根据患者建档编号随机各选取120例患者作为调查对象。采用自制的《高血压签约患者参与慢病健康管理现状及影响因素的调查表》对调查对象进行问卷调查。问卷主要包括高血压签约患者的基本资料、患者参与慢病健康管理的可能影响因素。结果　共发放问卷360份，回收有效问卷349份，有效回收率为96.9%。不同性别患者参与慢病健康管理意愿比较，差异无统计学意义（P>0.05）；不同年龄、高血压病程、婚姻状况、居住方式、家庭人均月收入、子女情况、特殊家庭情况、高血压诊断分级、目前工作状况、焦虑程度、小区内设置健康宣传栏情况、小区内开展健康讲座情况、患者接到健康教育宣传单情况、辖区有无主题公园/街道情况、辖区有无健身室或运动场地情况、对高血压知晓情况、健康满意程度、高血压治疗期望患者参与慢病健康管理意愿比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　影响高血压签约患者参与慢病健康管理的因素有年龄、高血压病程、高血压诊断分级、目前工作状况、焦虑程度及个人家庭因素（婚姻状况、居住方式、家庭人均月收入、子女情况、特殊家庭情况）、社区健康支持因素（小区内设置健康宣传栏情况、小区内开展健康讲座情况、患者接到健康教育宣传单情况、辖区有无主题公园/街道情况、辖区有无健身室或运动场地情况）、个人健康素养水平（对高血压知晓情况、健康满意程度、高血压治疗期望），要想激活患者能动性，提升慢病管理质量，一方面需要基层医疗机构以健康教育为抓手提高患者健康素养，另一方面还需要社会各界的支持，包括社会保障、社区建设及医疗服务提供体系等。

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健康素养对高血压患者自我管理行为的影响研究

谢葵芳，汪雨晴，臧小英

2020, 23(3): 327-332. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.780

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背景　2017年心脏协会调整高血压诊断标准，这意味着有更多人被诊断为高血压。自我管理水平高的高血压患者能够更好地控制病情进展，预防并发症发生，而健康素养在此过程中起着举足轻重的作用。但健康素养对自我管理行为的影响尚未得到统一结论。目的　探讨健康素养对高血压患者自我管理行为的影响。方法　本研究采用方便抽样方法，于2018年7—8月选取天津市3所三级甲等综合性医院（北辰中医医院、天津市第三中心医院、天津医科大学第二医院）以及4个社区卫生服务中心（文昌街社区卫生服务中心、四新道社区卫生服务站、马场道社区卫生服务中心、新兴街社区卫生服务中心）的高血压患者。自行设计一般资料问卷，收集患者的基本资料（包括性别、年龄、身高、体质量、居住地、婚姻状况、共同居住的家庭人口数、高血压病程、药物治疗情况、首次诊断机构、首次诊断就医行为、是否坚持药物治疗、药物调整主要原因、药物调整参考医务人员意见）；选用澳大利亚墨尔本大学Jordan教授等编制、孙浩林翻译并进行本土化修订的慢性病患者健康素养量表（HLSCP）评价患者的健康素养情况。中国高血压患者自我管理行为评估问卷（HPSMBRS）评价患者自我管理行为；健康素养及其各维度与自我管理水平的关系，探讨健康素养对自我管理行为的影响。结果　发放问卷250份，回收有效问卷248份，有效回收率为99.2%。HLSCP总分为（90.8±10.1）分，各维度分数从多到少依次为改善健康意愿（93.6±12.3）分、信息获取能力（90.5±11.2）分、经济支持意愿（90.2±15.4）分和交流互动能力（89.9±13.3）分；HPSMBRS总分为（73.7±14.2）分，各维度分数从多到少依次为用药管理（78.4±22.1）分、情绪管理（77.6±16.7）分、休息与工作管理（74.6±17.3）分、饮食管理（73.7±15.6）分、病情监测（67.4±20.9）分和运动管理（64.9±21.9）分。不同年龄、居住地、共同居住的家庭人口数、职业、饮酒状况、高血压病史、诊断机构、首次诊断就医行为、坚持药物治疗、药物调整主要原因、药物调整参考医务人员意见HPSMBRS得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。高血压患者健康素养总分及交流互动能力、改善健康意愿、经济支持意愿维度得分与自我管理行为呈正相关（P<0.05），信息获取能力维度得分与自我管理行为无直线相关关系（P>0.05）。经分层逐步多元回归分析发现，健康素养对高血压患者的自我管理行为的变异量解释增加了12.7%，其中改善健康意愿、经济支持意愿是高血压患者自我管理行为变异的影响因素（P<0.05）。结论　天津市高血压患者自我管理水平中等，其整体水平主要受居住地、共同居住家庭人口数、是否坚持药物治疗以及改善健康意愿、经济支持意愿等因素影响。提高高血压患者自我管理水平，应注重对健康素养的培养。

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基于安德森模型的高血压患者就诊行为影响因素研究

毛琪，俞意，刘晓强，薛成兵，徐爱军

2020, 23(3): 333-337. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.777

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背景　高血压等慢性病已成为我国重要的公共卫生问题，了解高血压患者的就诊行为及其影响因素，有利于引导患者有序就医，改善生命健康质量。目的　利用安德森模型，探讨高血压患者就诊行为的影响因素，为促进高血压患者积极有效地利用医疗卫生服务提供参考。方法　2018年8—10月，利用全国第六次卫生服务调查中江苏地区高血压患者的调查数据，将调查对象中年龄≥15周岁、已确诊患有高血压的1 953例患者为研究对象，以修正后的安德森模型为理论框架，探究情景特征、人群特征和健康行为对高血压患者就诊行为的影响。结果　高血压患者两周就诊率为18.69%（365/1 953）。多因素Logistic回归分析显示，到达最近医疗机构花费时间〔6~10 min：OR=1.448，95%CI（1.045，2.005）；≥11 min：OR=1.143，95%CI（0.814，1.606）〕、城乡分布〔OR=0.604，95%CI（0.449，0.813）〕、家庭人均年收入〔中等收入：OR=0.979，95%CI（0.674，1.421）；高收入：OR=1.387，95%CI（1.049，1.832）〕、参保情况〔城镇职工基本医疗保险：OR=0.502，95%CI（0.200，1.260）；城乡居民基本医疗保险：OR=0.705，95%CI（0.529，0.938）〕、自感疾病严重程度〔一般：OR=0.469，95%CI（0.317，0.694）；不严重：OR=0.519，95%CI（0.394，0.683）〕是高血压患者就诊行为的影响因素（P<0.05）。结论　情景特征（医疗机构花费时间）和人群特征（城乡分布、家庭人均年收入、参保情况、自感疾病严重程度）不同程度地影响着高血压患者就诊行为，建议相关部门继续提高医疗服务可及性，完善医疗保障制度，着重关注老年和低收入高血压患者医疗服务需求，加强高血压健康教育工作，增强高血压患者健康意识。

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Framingham高血压发病风险预测模型对新疆哈萨克族牧民发生高血压的预测价值研究

徐月贞，王家威，刘金宝，樊琼玲，罗园园，詹怀峰，王红军，陈蕊，陶宁，由淑萍

2020, 23(3): 338-343. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.596

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背景　新疆哈萨克族牧民高血压患病率高，寻找有效的方法对哈萨克族牧民高血压的发病风险进行评估，并进行合理的干预，预防高血压事件的发生十分重要。目的　评价Framingham高血压发病风险模型（以下简称Framingham模型）预测新疆哈萨克族牧民发生高血压的准确性和适用性，为建立适用于新疆哈萨克族牧民高血压发病风险预测模型提供依据。方法　2008年1月，采用分层整群随机抽样法，以新疆乌鲁木齐县南山牧区的5 327例哈萨克族牧民为研究对象，建立南山动态队列。收集其基线资料（包括问卷调查表和体格检查表），并进行2年1次的随访调查，共3次。随访截至2018年11月，结局事件为发生高血压。将研究对象随机分为建模队列（60%哈萨克族牧民，3 196例）和验证队列（40%哈萨克族牧民，2 131例），按照Framingham模型相同的方法及预测因素，采用多因素weibull回归分析、依据建模队列调整Framingham模型，即为依据建模队列调整后的Framingham模型。采用区分能力和标定能力验证上述依据本研究对象数据调整后的Framingham模型对验证队列高血压发病风险进行预测。结果　截至2018年11月，1 985例哈萨克族牧民发生高血压。累计共随访16 897人年，高血压发病率为11.75/100人年〔95%CI（11.27/100人年，12.24/100人年）〕。本研究验证队列人群经2年、4年随访，分别有269例、562例发生高血压。依据建模队列调整后的Framingham模型与原Framingham模型预测随访2年验证队列人群发生高血压的受试者工作特征曲线下面积（AUC）分别为：AUC依据建模队列调整后=0.647〔95%CI（0.624，0.670）〕和AUC原Framingham模型=0.594〔95%CI（0.571，0.617）〕；依据建模队列调整后的Framingham模型与原Framingham模型预测随访2年验证队列人群发生高血压的AUC比较，差异有统计学意义（χ2=5.085，P<0.05）；依据建模队列调整后的Framingham模型与原Framingham模型预测随访4年验证队列人群发生高血压的AUC分别为：AUC依据建模队列调整后=0.609〔95%CI（0.590，0.628）〕和AUC 原Framingham模型=0.588〔95%CI（0.569，0.607）〕；依据建模队列调整后的Framingham模型与原Framingham模型预测随访4年验证队列人群发生高血压的AUC比较，差异有统计学意义（χ2=3.448，P<0.001）。依据建模队列调整后的Framingham模型与原Framingham模型预测随访2年验证队列人群高血压发病率与实际发病率比较Hosmer-Lemeshow χ2（H-L χ2）检验值分别为697.68（P<0.05）、802.40（P<0.05）；预测随访4年验证队列人群高血压发病率与实际发病率比较，H-L χ2检验值分别为682.61（P<0.05）、832.82（P<0.05）。结论　Framingham模型在预测新疆哈萨克族牧民高血压的发病风险中区分能力和标定能力均较差，不能很好地预测新疆哈萨克族牧民高血压的发病风险，需要构建更适合该人群的高血压发病风险预测模型。

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社区全科医生对列斯特评估量表认识及体验的质性研究

郝立晓，贾建国，陈丽芬，王婷

2020, 23(3): 344-347. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.349

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背景　“社区医疗新世界-社区卫生及基层医疗管理培训计划”项目作为国家大力推进的全科医生重点培训项目，该项目通过香港师资运用列斯特评估量表（LAP）评估套件对北京社区的8名全科医生进行集中培训，其培训效果如何对未来同类项目的开展具有重要的指导意义。目的　了解社区全科医生对LAP的看法，为后续该评估套件在社区临床实践中的运用提供参考依据。方法　2018年1—3月选取“社区医疗新世界-社区卫生及基层医疗管理培训计划”项目中的8名全科医生为访谈对象。采用焦点小组访谈法对其进行访谈。结果　通过对8名全科医生的访谈，在LAP培训反馈方面提炼出5个主题，包括对培训项目的赞同感、培训内容的实用性、培训形式的多样性、带教师资的影响性及培训项目的推广性；在培训带来的改变方面提炼出2个主题，分别为观念的改变、临床应诊及带教方式的转变。结论　LAP作为临床实践中全科医生考评体系的评估套件，其实用性、多样性得到了学员的一致认可，可以继续推广及运用。

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基于柯氏模型的全科转岗培训反应层评估调查研究

秦红莉，刘颖，任菁菁

2020, 23(3): 348-352. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.515

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背景　为充实全科医师队伍，推进分级诊疗制度落实，全科医师转岗培训作为全科医师过渡期培训形式于2010年相继在全国范围内启动，且浙江大学医学院附属第一医院于2017年开始承担部分全科医师转岗培训工作。目的　从柯氏模型的反应层评估浙江大学医学院附属第一医院全科转岗培训效果，旨在全面了解学员的主观感受，及时发现存在的问题，为将来的转岗工作提供参考。方法　选取2017年9月—2018年8月在浙江大学医学院附属第一医院进行转岗培训的9名医师为调查对象。于2018年6月，通过转岗培训学员微信群发送调查问卷链接，学员各自于网上填写。调查问卷内容包括：学员基本情况、对转岗培训基地的评价、对自我能力提升情况的评价、对目前转岗培训方式的评价。结果　回收有效问卷9份。对理论培训阶段的评价：8/9的学员对学时数设置以及教学水平的评价方面表示“满意”或“很满意”，7/9的学员对课程内容设置表示“满意”或“很满意”；对临床培训基地的评价：超过一半的学员对培训时长（7/9）和培训内容（8/9）“满意”或“很满意”，对师资水平均表示“满意”或“很满意”。在全科医学理论方面：9名学员均表示通过理论课的学习，对全科医学的认识和医患沟通能力有“较大提高”或“很大提高”，8/9的学员在全科适宜技术方面有“较大提高”或“很大提高”。在临床综合能力的评价中，8/9的学员表示门诊应诊能力有“较大提高”或“很大提高”。在全科实践能力的评价中，所有学员表示自己在全科常见病诊治以及全科医疗教学能力方面有“较大提高”或“很大提高”。所有学员参加过浙江大学医学院附属第一医院全科医学科的教学活动，并认为这些教学活动提升了其综合能力〔如门诊应诊能力（9/9）、自学能力（9/9）、门诊带教能力（8/9）等〕。对于总体培训效果，5/9的学员表示“满意”，4/9的学员表示“很满意”。对于“全科医生转岗培训制度亟需改进方面”，7/9的学员认为应该合理提高培训人员工资待遇，5/9的学员提出培训方式应更加灵活多样，同时希望加强临床技能的培训。在工学矛盾方面，5/9的学员表示在参加全科医生转岗培训过程中存在一定的困难。所有学员表示愿意在培训结束后注册为全科医生，其中8/9的学员愿意以后继续参加加强全科医生能力的培训。结论　学员对培训总体评价较好，也从培训中提升了自己的综合能力。但同时发现了一些问题，如需求不一、培训计划欠灵活、存在工学矛盾、组织管理待加强等。

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肺泡蛋白沉积症低剂量容积数据高分辨率CT影像特征分析

杨帆，肖正远，温晓玲

2020, 23(3): 353-357. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.524

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背景　目前肺泡蛋白沉积症（PAP）的确诊需要依据支气管肺泡灌洗和/或肺活检，属于侵入性检查，而胸部CT检查对本病的诊断具有重要提示作用，尤其是胸部低剂量容积数据高分辨率CT（VHRCT）检查能更多地显示双肺解剖细节及病变细微特点，从而为临床诊断提供帮助，但鲜有这方面的报道。目的　观察低剂量VHRCT下PAP治疗前后的影像学表现，从而探讨VHRCT在PAP诊断中的临床价值。方法　回顾性分析2015年6月—2018年6月在四川大学华西第四医院诊治的24例PAP患者的临床资料和胸部低剂量VHRCT资料、确诊情况及治疗效果。结果　治疗前，24例患者双肺均可见多发的磨玻璃样密度影，边界清，边缘模糊，其中12例磨玻璃影广泛分布，呈“地图征”表现，7例患者双肺可见局限性片状实变影；6例磨玻璃影中可见小叶间隔增厚，呈“铺路石征”表现；3例可见从肺门向外放射，呈“蝶翼状”分布的大面积阴影（磨玻璃影或/和实变影）；2例可见充气支气管征；部分患者双肺可见多发微小结节及间质纤维化表现；24例均未见纵隔及肺门淋巴结增大；同一患者中可有上述几种征象同时出现。治疗后复查及随访过程中，24例双肺磨玻璃影范围不同程度缩小、密度减低、边缘清晰，4例实变影密度减低呈磨玻璃密度影，2例见充气支气管征。16例经支气管肺泡灌洗确诊，3例经血清粒细胞—巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）抗体检测确诊，5例经支气管镜肺穿刺活检确诊。确诊前根据患者胸部低剂量VHRCT的特征性表现高度提示PAP者共16例，符合率为66.7%（16/24），其余8例患者依据VHRCT的特征，5例提示细菌性肺炎、2例提示肺水肿、1例提示特发性肺间质纤维化。治疗后患者，呼吸困难、咳嗽等临床症状明显好转。治疗后总肺活量占预计值百分比（TLC%）、一氧化碳弥散量占预计值百分比（DLCO%）、肺活量占预计值百分比（VC%）、酸碱度（pH）、氧分压（PaO2）高于治疗前，治疗后二氧化碳分压（PaCO2）低于治疗前（P<0.05）。结论　PAP的低剂量VHRCT表现为广泛性或局限性分布的磨玻璃影和/或实变影，其中“地图征”和“铺路石征”具有一定的特征性，部分病例可见“蝶翼征”和充气支气管征；另外，本疾病一般无纵隔及肺门淋巴结增大；上述影像学征象有助于PAP的诊断、严重程度评价和疗效观察，可作为一种常规检查，推广应用。

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年轻女性乳腺浸润性导管癌及其不同分子亚型的超声声像图特征分析

吕琪，吴军刚，贾春梅，陈菲，王婧婕，胡田

2020, 23(3): 358-362. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.491

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背景　对比中外乳腺癌流行病数据，发现中国的年轻乳腺癌患者平均发病时间比西方国家早5~10年，其乳腺癌侵袭性强，预后差。目前关于年轻乳腺癌患者的影像学研究报道较少。目的　探讨年轻女性乳腺浸润性导管癌及其不同分子亚型的超声声像图特征。方法　收集2014年9月—2018年7月在山西医科大学第一医院接受乳腺超声检查并经术后病理检查确诊的乳腺浸润性导管癌患者249例，均为女性，年龄22~75岁。根据患者年龄分为年轻组（≤35岁）91例，中老年组（>35岁）158例。记录并比较两组超声声像图特征，包括肿块最大径、形态、纵横比、边界、边缘、内部回声、钙化灶、后方回声、血流情况。根据雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人类表皮生长因子受体2（HER2）、细胞增殖抗原（Ki-67）免疫组化结果，分为Luminal A型、Luminal B型、HER2过表达型、基底样型，比较年轻组不同分子亚型之间超声声像图特征。结果　两组肿块最大径、内部回声、钙化灶、后方回声情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。年轻组中Luminal A型6例，Luminal B型53例，HER2过表达型22例，基底样型10例。年轻组乳腺浸润性导管癌不同分子亚型的形态、边界、内部回声、钙化灶情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Luminal B型、HER2过表达型钙化灶比例高于Luminal A型、基底样型（P<0.05）。结论　年轻女性乳腺浸润性导管癌超声声像图以肿块最大径大、内部回声不均匀、易伴钙化及后方回声衰减少见为特征；且超声声像图特征与其分子亚型存在一定相关性。

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益生菌对不同病因所致腹泻的防治作用研究进展

张楠，朱华栋

2020, 23(3): 362-368. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.251

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益生菌被认为是对宿主健康有益的活生物体。近年来，益生菌逐渐成为临床上常用的处方，被广泛用于治疗胃肠道疾病和非胃肠道疾病，然而评估其疗效的相关临床研究结果通常是相互矛盾的。目前仍有大量临床研究探讨益生菌在治疗胃肠道疾病方面的作用，但对于很多疾病仍无统一定论。本文回顾了近年来益生菌在不同病因所致腹泻中的作用，主要包括感染性腹泻、抗生素相关性腹泻或难辨梭菌相关性腹泻、腹泻型肠易激综合征等，指出了益生菌对不同疾病、人群中所出现腹泻的临床应用价值及益生菌使用中可能存在的潜在风险，从而为其今后进一步临床研究及应用提供依据。

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预防女性复发性尿路感染策略研究进展

张雨，黄文祥，贾蓓

2020, 23(3): 369-372. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.189

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女性尿路感染是常见的细菌感染性疾病，易复发，如何预防及减少女性尿路感染复发是目前临床医学研究的重点及难点。本文总结了女性复发性尿路感染现有的预防措施及进展，提出除了预防性使用抗生素外还有改变生活习惯、绝经后局部使用雌激素、使用益生菌、接种疫苗等预防策略，对未来寻求预防及治疗女性尿路感染的途径提供了有效的参考及建议。

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烟草及生物燃料暴露对慢性阻塞性肺疾病表型的影响

沈沛辰，王一喆，胡雪君

2020, 23(3): 373-376. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.427

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慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的慢性呼吸系统疾病。相较于目前已有的慢阻肺诊治指标，慢阻肺表型可以综合考量患者的疾病状态，指导临床个体化用药。烟草及生物燃料暴露不仅是慢阻肺的主要诱因，也会影响慢阻肺的严重程度、药物敏感性及合并症等。探究烟草及生物燃料暴露对慢阻肺表型的影响可为慢阻肺的精准治疗提供新思路。本文就烟草及生物燃料暴露在慢阻肺表型诊断和治疗中的作用及最新进展进行综述，以期为慢阻肺的精准治疗提供新思路。

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