中国全科医学

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2019年《ESPEN家庭肠内营养指南》解读

游倩，胡雯，石磊

2020, 23(5): 505-510. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.758

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2019年4月，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）首次发表了一篇仅针对家庭肠内营养（HEN）的临床指南——《ESPEN家庭肠内营养指南》。该指南旨在让医生、护士、营养师、药师、护工及其他家庭营养的相关人员了解HEN的使用指征、禁忌证、临床实施及监测。本文对指南的主要内容进行解读并与国内外现有相关指南或专家共识进行对比，希望为我国HEN的开展及应用提供参考。

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尿酸与慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常的研究进展

朱晓宇，姜丽丽，魏玉丹，张洋洋，黄秀，杜玉君

2020, 23(5): 511-515. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.266

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随着生活水平和饮食结构的改变，高尿酸血症的发病率呈不断上升趋势，流行病学调查显示，我国成年人高尿酸血症的患病率为8.4%~13.3%，高尿酸血症不仅是痛风的主要病因，而且是慢性肾脏病（CKD）进展和心血管疾病死亡的独立危险因素，已经成为威胁人类健康的代谢性疾病之一。矿物质和骨代谢异常（MBD）是CKD常见的并发症，其包括矿物质代谢紊乱、骨骼病变和骨外钙化，可导致CKD患者住院率、心血管事件及死亡率增加。近年研究发现尿酸与CKD-MBD之间可能密切相关，但其相关性目前仍存在争议，尚需深入研究论证。本文综述了尿酸的病理生理功能、尿酸与CKD-MBD的关系及相互作用机制的研究进展，认为调控尿酸水平可能成为CKD-MBD治疗的靶点。

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脑血管侧支循环评价的研究进展

楚宝，张继杰，董立朋，何伟亮，李俐涛，王贺波

2020, 23(5): 516-524. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.305

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脑梗死是我国最常见的脑卒中类型，其发病率、病死致残率高。侧支循环是指连接相邻动脉群的细小动脉网络。侧支循环的建立和脑梗死患者预后密切相关。良好的侧支循环对于脑缺血发生后维持正常的脑灌注和脑血流，减少梗死面积和缺血半暗带至关重要。评价侧支循环的方法多种多样，包括经颅多普勒彩超（TCD）、CT血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）、磁共振血管成像（MRA）、流体衰减恢复信号（FLAIR）、动脉自旋标记（ASL）、通透性影像、数字减影血管成像（DSA）等，尤以DSA为评价侧支循环公认的金标准。本文就近期多种脑血管侧支循环的评价方式的研究进展进行综述，发现多种评价方式各有利弊，临床一线医生应综合考虑患者病情，选择恰当的评价工具。

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儿童反复上呼吸道感染补充维生素D后LL-37水平的变化研究

王博玉，柏金秀，贾浩，湛要五，许月红

2020, 23(5): 525-529. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.475

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背景　流行病学调查显示全球大约有10亿人存在维生素D缺乏或不足，我国维生素D缺乏尤为严重。反复上呼吸道感染作为小儿常见病及多发病，严重影响小儿身心健康，维生素D缺乏是导致抗菌肽LL-37下调的主要原因，因此维生素D缺乏越来越引起人们的重视。目的　探讨反复上呼吸道感染患儿补充维生素D后LL-37水平变化。方法　选取2017年5—11月河北大学附属医院门诊就诊的反复上呼吸道感染并存在维生素D不足或缺乏的患儿54例，采用随机数字表法分为试验组及对照组，每组各27例。试验组给予常规治疗联合补充维生素D，对照组给予常规治疗联合安慰剂，随访12个月，记录治疗前和治疗后12个月时上呼吸道感染次数，检测血浆25-羟维生素D3及痰上清LL-37的变化。结果　45例患儿完成了随访，试验组23例，对照组22例。治疗前，两组患儿上呼吸道感染次数、血浆25-羟维生素D3及痰上清LL-37水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后12个月，试验组患儿上呼吸道感染次数少于对照组，血浆25-羟维生素D3、痰上清LL-37水平高于对照组（P<0.05）。对照组患儿治疗前后上呼吸道感染次数、血浆25-羟维生素D3及痰上清LL-37水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；试验组患儿治疗后12个月上呼吸道感染次数少于治疗前，血浆25-羟维生素D3、痰上清LL-37水平高于治疗前（P<0.05）。Pearson直线相关分析结果显示，试验组治疗后12个月血浆25-羟维生素D3与痰上清LL-37呈正相关（r=0.505，P<0.05）。结论　补充维生素D有助于减少反复上呼吸道感染患儿上呼吸道感染次数，这种作用可能与LL-37产生增加有关。

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老年人动脉硬化检测的应用及与血清转化生长因子β1和结缔组织生长因子的相关性研究

顾静彧，吴晓，张婷，沙江明，邵荣，郑若龙，崔俊友，殷泉忠

2020, 23(5): 529-533. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.582

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背景　在老年人群中开展动脉硬化检测可以早期评估心脑血管疾病风险及监测临床疗效。血清转化生长因子β1（TGF-β1）及结缔组织生长因子（CTGF）已被证实为组织纤维化的关键因子，但其与老年人群血管硬化的相关性研究甚少。目的　分析老年动脉硬化患者与TGF-β1、CTGF之间的关系，探讨TGF-β1、CTGF联合臂踝脉搏波传导速度（BaPWV）及颈动脉超声作为老年人群动脉血管病变评估和临床疗效监测指标的可行性。方法　选取2017年9月—2018年9月在江阴市人民医院老年医学科及心血管内科就诊的134例老年患者，将BaPWV高出标准值20%或颈动脉超声诊断有粥样硬化斑块者纳入动脉硬化组，其余纳入对照组。其中动脉硬化组69例，对照组65例。比较两组体质指数、血压、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、糖化血红蛋白（HbA1c）水平。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清TGF-β1、CTGF水平。并比较两组高血压、糖尿病、脑血管疾病及冠心病发病率情况。结果　动脉硬化组收缩压（SBP）、平均动脉压（MAP）、HbA1c、BaPWV均高于对照组（P<0.05）。动脉硬化组和对照组TGF-β1水平比较，差异无统计学意义（Z=-1.499，P=0.134）；动脉硬化组CTGF水平高于对照组（Z=-3.250，P=0.001）。两组冠心病发病率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；动脉硬化组高血压、糖尿病、脑血管疾病发病率均高于对照组（P<0.05）。结论　老年动脉硬化患者血清CTGF水平明显升高，可利用CTGF联合BaPWV及颈动脉超声作为老年人群动脉血管病变评估和临床疗效监测的指标。

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产妇妊娠晚期营养素摄入情况及Ⅱ期泌乳启动延迟影响因素分析

丁佩佩，赵梅，张凤英，王璐璐，姚静，邱洁，王雪雅，刘玲

2020, 23(5): 534-539. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.105

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背景　世界卫生组织提倡胎儿出生后6个月内坚持母乳喂养。但目前世界各国母乳喂养的现状并不乐观。Ⅱ期泌乳启动延迟（DOL）是影响母乳喂养的重要原因。乳汁分泌需要母体营养支持。母体妊娠期营养为其分娩后泌乳贮备能量和营养素。因此，妊娠期营养与DOL的关系受到越来越多的关注。目的　调查产妇妊娠晚期营养素摄入情况，分析DOL的影响因素。方法　选取2018年1月—2019年1月在安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第四附属医院、安徽省立医院南区产房分娩的产妇，采用自行设计的网络版营养问卷调查表调查纳入产妇的基础资料、营养状况（包括食物摄入频率和平均每次食物摄入量）及DOL情况，计算每日营养素摄入量、摄入量充足比。产妇DOL影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。结果　本次调查共发放问卷348份，实际回收有效问卷340份，有效回收率为97.7%。发生DOL 107例，发生率为31.5%。不同妊娠前体质指数（BMI）、是否合并糖尿病、不同产次产妇DOL发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。产妇妊娠晚期三大宏量营养素蛋白质、脂肪、碳水化合物平均供能比分别为17.3%、22.6%、60.1%，能量、蛋白质、碳水化合物摄入量充足比分别为1.09、1.26、1.49，维生素B6摄入量充足比为0.36。发生DOL与未发生DOL产妇能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素B2、维生素B6、维生素E、铁、硒摄入量比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病〔OR=0.383，95%CI（0.181，0.808）〕、产次〔OR=2.275，95%CI（1.307，3.957）〕是产妇发生DOL的独立影响因素（P<0.05）。结论　产妇妊娠晚期营养总体摄入偏高，能量、蛋白质、碳水化合物等摄入过量，但维生素B6摄入严重不足。妊娠期糖尿病、产次是产妇发生DOL的影响因素，因此需要加强产妇相关健康教育。

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不同刺激部位和运动方向的肌电生物反馈电刺激疗法治疗脑卒中患者肩关节半脱位的差异性分析

陈波，虞计华，汤艳，张弛，陈汝艳，胥方元

2020, 23(5): 540-546. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.470

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背景　肩关节半脱位是脑卒中偏瘫后主要并发症之一，其发病率较高。而在各种治疗方法中，肌电生物反馈电刺激疗法（EMGBF）其疗效较为确切，然而在诸多研究中，其电刺激的位置和运动方向并未统一。目的　探讨不同刺激部位和运动方向的EMGBF治疗脑卒中患者肩关节半脱位的疗效。方法　选择2017年5月—2018年5月在西南医科大学附属医院收治的脑卒中后肩关节半脱位患者267例，采取随机数字表法将患者分为前屈组、后伸组、外展组，每组89例。根据指诊检查法触诊脱位情况，分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。在常规治疗基础上，三组均采用EMGBF，分别把电极片置于三角肌前束、中束以及后束，并引导患者分别做前屈、外展和后伸动作。比较三组治疗前及治疗第3、6、9周肌电积分值（iEMG），以及治疗前及治疗第9周Fugl-Meyer上肢运动功能评分和疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、Barthel指数、脑卒中特殊生活质量量表（SSQOLS）评分并测量患侧肩峰与肱骨头间距（AHI）和两侧肩胛下角顶点间距。结果　治疗前及治疗第3周三组Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者iEMG比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗第6、9周三组Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者iEMG比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；三组Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者治疗前后比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前三组Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者Fugl-Meyer上肢运动功能评分、疼痛VAS评分、Barthel指数、SSQOLS评分、AHI和两侧肩胛下角顶点间距比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗第9周后伸组Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者Fugl-Meyer上肢运动功能评分较前屈组和外展组升高、疼痛VAS评分较前屈组和外展组降低，外展组Ⅰ度、Ⅱ度患者Fugl-Meyer上肢运动功能评分较前屈组升高，外展组Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者Barthel指数较前屈组和后伸组升高，后伸组Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者AHI较前屈组升高，外展组Ⅰ度、Ⅱ度患者AHI较前屈组和后伸组降低，外展组Ⅲ度患者AHI较后伸组降低，后伸组Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者肩胛下角顶点间距较前屈组和外展组降低（P<0.05）。三组Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者治疗第9周Fugl-Meyer上肢运动功能评分、Barthel指数、SSQOLS评分、肩胛下角顶点间距高于治疗前，疼痛VAS评分、AHI低于治疗前（P<0.05）。结论　EMGBF选择对三角肌中束的刺激以及外展运动，优于其他两种方案，通过对核心肌束肌力的提高，能改善患者的肩关节脱位情况，减轻疼痛，并提高生活质量。同时也为后续规范化治疗方案提供一定借鉴意义，值得继续研究。

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内镜联合部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化合并脾功能亢进和食管胃底静脉曲张出血效果的分析研究

林秋满，王桂良，邱萍，徐林芳，龚敏，韩明，李兴，文剑波

2020, 23(5): 547-552. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.332

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背景　肝硬化合并脾功能亢进和食管胃底静脉曲张出血（EGVB）患者，由于白细胞和血小板减少、凝血因子减少、凝血功能障碍、出血量大、再出血发生率高，经内镜及药物紧急治疗急性出血后，需进一步采用部分脾动脉栓塞术（PSE）治疗脾功能亢进。目的　评价内镜治疗（ET）联合PSE治疗肝硬化合并脾功能亢进和EGVB的效果。方法　选取2008年7月—2018年2月南方医科大学附属萍乡医院收治的肝硬化合并脾功能亢进和EGVB住院患者158例，根据随机数字表法将其分为ET组（78例）和ET+PSE组（80例）。ET组给予基本治疗和内镜处理，ET+PSE组给予基本治疗、内镜处理和PSE治疗。比较两组静脉曲张消失率、静脉曲张复发率及再出血率；于术前、术后4、12周检测白细胞计数、血小板计数、肝纤维化指标〔透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、层黏蛋白（LN）和Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）〕以及门静脉直径、血流速度、血流量和脾静脉直径、血流速度、血流量；并观察并发症发生率。结果　ET组和ET+PSE组病死率比较，差异无统计学意义（P=1.000）；ET+PSE组静脉曲张消失率高于ET组，静脉曲张复发率、3个月再出血率、6个月再出血率均低于ET组（P<0.05）。治疗方法和时间对白细胞计数、血小板计数、HA、PⅢP、LN和Ⅳ-C均存在交互作用（P<0.001）；治疗方法和时间对白细胞计数、血小板计数、HA、PⅢP、LN和Ⅳ-C主效应均显著（P<0.001）。其中ET+PSE组术后4、12周白细胞计数和血小板计数均高于术前和同时间点ET组，HA、PⅢP、LN和Ⅳ-C均低于术前和同时间点ET组（P<0.05）。治疗方法和时间对门静脉直径、血流速度、血流量和脾静脉直径、血流速度、血流量均存在交互作用（P<0.001）；治疗方法和时间对门静脉直径、血流速度、血流量和脾静脉直径、血流速度、血流量主效应均显著（P<0.001）。其中ET+PSE组术后12周门静脉直径、脾静脉直径均低于术前和同时间点ET组；ET+PSE组术后4、12周门静脉血流速度和血流量、脾静脉血流速度和血流量均低于术前和同时间点ET组（P<0.05）。两组胸痛发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。ET+PSE组发热、腹痛、腹腔积液发生率均高于ET组（P<0.05）。结论　ET能有效治疗肝硬化合并脾功能亢进和EGVB，PSE能进一步提高疗效。

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我国心力衰竭住院诊疗中B型利钠肽检测在医院水平的应用分析研究

柴琳，白雪珂，苏萌，田蕾

2020, 23(5): 553-558. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.748

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背景　心力衰竭，简称心衰，给我国带来了沉重的社会和经济负担。B型利钠肽作为心衰的重要生物标志物，被国内外指南一致作为Ⅰ类推荐。然而，我国B型利钠肽检测在心衰临床诊疗中的应用情况未见报道。目的　研究分析2015年我国心衰住院诊疗中在医院水平应用B型利钠肽检测的可及性和检测率。方法　2015年“重大慢病国家注册登记研究—心力衰竭回顾性病历登记研究”（简称China PEACE心衰回顾性病历登记研究）采用分层两阶段随机抽样方法：第一阶段，将全国按经济区域划分为5层，采用简单随机抽样方法确定研究的协作医院；第二阶段，采用系统随机抽样方法，从每家协作医院抽取2015年出院诊断为心衰的住院患者病历。收集协作医院的基本信息，提取心衰患者住院病历信息，分析医院水平B型利钠肽检测的可及性和检测率，规定B型利钠肽检测率≥60%为B型利钠肽医院应用及格。结果　最终纳入188家医院共计15 163份心衰病历。2015年B型利钠肽检测的整体可及性为85.1%（160/188），各经济地域医院的B型利钠肽检测的整体可及性分布比较，差异有统计学意义（χ2=34.3，P<0.01）。多因素Logistic回归分析结果显示，有独立心内科〔OR=6.40，95%CI（1.78，23.05）〕、医院床位数>300张〔OR=4.45，95%CI（1.24，15.95）〕是医院水平B型利钠肽检测可及性的影响因素（P<0.05），同时B型利钠肽在西部农村地区的检测可及性低于东部城市地区〔OR=0.37，95%CI（0.14，0.96），P<0.05〕。159家研究的可及医院中B型利钠肽的整体检测率为63.5%（40.0%，82.3%）。各经济地域医院的B型利钠肽检测率比较，差异有统计学意义（H=13.19，P=0.01）。多因素Logistic回归分析结果显示，有独立心内科〔OR=4.91，95%CI（1.53，15.77）〕是B型利钠肽医院应用及格的影响因素（P<0.05）。结论　2015年B型利钠肽检测在全国医院水平已基本普及，但就有检测能力的医院而言，在心衰住院患者临床诊疗的检测率有待提高。因此，需要继续推广诊疗指南在临床实践中的应用，特别重视对西部农村地区的资源投入。

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徐州市居民双向转诊支持率及满意度调查研究

孙泓，苗春霞，李寒寒，卓朗，姜金星，许建强，王问海，赵世鸿

2020, 23(5): 559-565. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.421

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背景　十九大提出“健康中国战略”，要求深化医药卫生体制改革，全面建立优质高效的医疗卫生服务体系。双向转诊作为分级诊疗制度的重要内容，目前仍处于下车伊始的阶段，制度的建立和完善仍需要不断地研究和探索。目的　了解居民双向转诊支持及满意状况，探讨其影响因素，为双向转诊制度的实施提供对策和建议。方法　2016年7—8月采用多阶段分层随机抽样的方法，选择1 550名居民作为调查对象。采用自制的调查问卷进行调查，比较不同特征居民双向转诊支持率及满意度的差异，采用多因素Logistic回归模型分析居民双向转诊支持率及满意度的影响因素。结果　共发放问卷1 550份，回收有效问卷1 473份，问卷有效回收率为95.0%。1 473名居民中，双向转诊支持率为53.8%（793/1 473）。不同婚姻状况、年医疗费用、过去1年有无基层就医、转诊经历、是否赞成强制基层首诊、知晓分级诊疗制度、支持分级诊疗制度情况居民双向转诊支持率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，婚姻状况、年医疗费用、转诊经历、赞成强制基层首诊、支持分级诊疗制度情况是居民双向转诊支持情况的影响因素（P<0.05）。有转诊经历的435名居民中433名（99.5%）回答转诊满意度问题，其中133名（30.7%）对转诊满意，101名（23.3%）不满意，199名（46.0%）评价一般。赞同强制基层首诊的满意度〔39.9%（83/208）〕高于不赞同的居民〔22.2%（50/225）〕（χ2=15.878，P<0.001）；支持分级诊疗制度的居民满意度〔35.5%（107/301）〕高于不支持的居民〔19.7%（26/132）〕（χ2=10.834，P=0.001）；支持双向转诊的居民满意度〔38.5%（74/192）〕高于不支持的居民〔24.5%（59/241）〕（χ2=9.927，P=0.002）。在双向转诊实施过程中，最主要的问题为转诊手续烦琐、医保报销不便和上下医疗机构缺乏交流。结论　徐州市居民对双向转诊的支持率低、满意度低，制度的宣教、实施细节和医疗服务质量影响支持率和满意度。应向医务人员和居民双向精准宣教，优化转诊流程，提高基层医疗卫生机构服务能力。

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虚拟现实技术应用于脑卒中康复的有效性及安全性的系统评价再评价

张星星，段宏为，周晨，王筱筱，王爱红

2020, 23(5): 566-572. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.464

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背景　调查显示全球有55%~75%的脑卒中幸存者会遗留肢体功能障碍，直接影响脑卒中患者运动功能和日常生活活动能力，给患者带来巨大的精神压力和躯体痛苦。脑卒中后的功能康复治疗是有效降低致残率的方法之一，虚拟现实技术（VR）是近年来被临床广泛应用的康复方法之一，具有安全有效、及时反馈等特点。然而临床对其有效性及安全性评价不一。目的　对VR应用于脑卒中康复的有效性及安全性的系统评价（SR）/Meta分析进行再评价。方法　计算机检索PubMed、EMBase、the Cochrane Library（2018年6期）、中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库和维普网，搜集基于VR干预脑卒中的SR/Meta分析，检索时限均为建库至2018年6月。由2位评价员独立筛选文献并提取资料后，采用AMSTAR工具评价纳入SR/Meta分析的方法学质量，并采用GRADE系统对SR/Meta分析的主要结局指标进行证据等级评价。结果　最终纳入10篇SR/Meta分析，包含7个主要结局指标。AMSTAR评价结果显示，8篇文献为中等质量，2篇为高质量，方法学质量存在的问题主要表现在：缺乏前期设计方案、未考虑纳入文献的发表状态、未列出排除文献清单及未说明相关利益冲突4个方面。GRADE评价结果显示：上肢运动功能、肢体活动度、功能性移动能力、平衡功能、步行速度以及参与度指标的证据质量整体以中等为主，行走步长指标整体以低为主。3篇SR/Meta分析显示VR安全性好，无不良反应；1篇SR/Meta分析显示少数研究报道患者出现疼痛、头痛或头晕，但未发现严重的不良反应。结论　纳入SR/Meta分析的方法学质量和结局指标证据等级评价均不高。VR安全性较好，短期可作为脑卒中患者临床辅助康复治疗措施，但在长期疗效方面尚存在争议，仍需要大量的高质量试验来证明其长期使用的有效性及安全性，临床在使用这些证据进行康复决策时尚需谨慎。

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输尿管软镜术前是否需要留置输尿管支架管？一项Meta分析

刘俊波，姜果，陈小彬，周文浩，于睿超，邬韬

2020, 23(5): 573-579. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.461

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背景　近年来，随着输尿管软镜技术的发展，输尿管软镜技术在泌尿外科的应用已越来越广泛，但输尿管软镜术前是否需要常规留置输尿管支架管，目前尚存在较大争议。目的　系统评价输尿管软镜术前是否需要常规留置输尿管支架管。方法　计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMBase、维普网（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）和万方数据知识服务平台，同时辅以其他检索，收集关于输尿管软镜术前常规留置输尿管支架管（治疗组）和未留置输尿管支架管（对照组）的随机对照试验（RCT）和病例对照研究，检索时限均为2000—2017年。由2位评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入文献的方法学质量，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果　最终纳入4篇RCT、6篇病例对照研究，共1 827例患者。Meta分析结果显示，治疗组手术时间短于对照组〔均数差（MD）=-1.45，95%CI（-1.93，-0.96），P<0.000 01〕，手术成功率和一次性软镜鞘通道放置成功率均高于对照组〔OR=1.55，95%CI（1.14，2.09），P=0.005；OR=14.77，95%CI（5.26，41.43），P<0.000 01〕。两组住院时间和并发症发生率比较，差异均无统计学意义〔MD=1.22，95%CI（-0.39，2.83），P=0.14；OR=1.38，95%CI（0.93，2.04），P=0.11〕。结论　与输尿管软镜术前未留置输尿管支架管相比，输尿管软镜术前常规留置输尿管支架管虽然不能缩短住院时间及降低术后并发症发生率，但可以在一定程度上增加手术成功率和一次性软镜鞘通道放置成功率，并缩短手术时间。

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社区孕前保健网底建设探索研究

林美娟，钱晓忠，陈雄，倪衡如，陆志仁，姚云芳，施雪华

2020, 23(5): 580-584. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.042

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背景　我国是出生缺陷高发国家，出生缺陷日益成为突出的公共卫生和社会问题。为降低出生缺陷，相关权威部门颁布并更新了《孕前与孕期保健指南》，国家实行免费孕前优生健康检查。由于宣传力度不够等原因，国家免费政策遇冷。目前社区缺少孕前健康教育专业人员。目的　总结上海市宝山区淞南镇社区卫生服务中心（简称中心）在孕前保健网底建设探索中取得的经验。方法　2018年3—12月，中心利用卫生计生系统合二为一、统一管理的有效模式，将卫生服务、计生指导与管理整合后的社区孕产期保健管理网络为基础，创建社区孕前保健管理网络，培养社区孕前保健管理队伍，广泛宣传孕前优生知识和国家免费孕前优生健康检查政策，将分级诊疗、上下联动的医疗模式运用于孕前保健。于宣传前后，对社区孕前保健管理队伍成员开展孕前优生知识知晓情况的调查；对服务对象开展不良孕产史、国家免费政策知晓情况、孕前优生知识知晓情况、孕前保健知识需求情况、孕前优生健康检查情况的调查。结果　淞南镇共240对夫妇438例接受了孕前保健健康教育服务。宣教后，孕前保健管理队伍成员免费孕前检查服务内容、服用叶酸时间、服用叶酸原因、人工流产后适宜受孕时间知晓率均高于宣教前（P<0.05）。宣教后，438例（100.0%）服务对象均知晓国家免费政策，高于宣教前的359例（82.0%）（P<0.05）。宣教后，服务对象孕前健康准备时间、孕前不宜接触的毒害物、孕前健康准备内容、开始服用叶酸时间知晓情况均高于宣教前（P<0.05）。宣教后，96对（40.0%）夫妇已作或已预约孕前优生健康检查。2017年按照原来的工作模式，免费孕前优生健康检查数未完成目标任务，目标任务83对，实际完成76对；2018年按照新的孕前保健工作模式，免费孕前优生健康检查数超额完成目标任务，目标任务75对，实际完成95对。结论　新创建的社区孕前保健管理网络具有较强的管理能力和专业优势，又具有成熟的社会宣传和政策执行能力，通过分级诊疗、上下联动的医疗模式拓展了社区孕前保健服务内涵，此模式运用前景广阔；对育龄夫妇进行一级干预，符合我国当下的形势需求，其简单易行、操作性较强、经济成本低、作用范围广，值得推广。

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基于双向转诊模式构建社区骨质疏松症防治路径及其意义研究

周鹏, 杨蓝, 薛斌, 卫洋洋, 吴颖华, 王晓琴, 刘海蛟, 胡健康, 易春涛, 顾文钦

2020, 23(5): 585-592.

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背景　目前针对骨质疏松症的研究多为发病机制、诊断标准、临床试验及基础流行病学调查，针对骨质疏松症患者、高危人群、普通居民开展的防治研究还不够。目的　以社区卫生服务机构-综合医院的双向转诊模式为基础，构建一套完整的社区骨质疏松症防治路径，为规范化开展社区骨质疏松症防治提供参考。方法　通过文献回顾法整理1999—2019年国内外骨质疏松症防治工具集合，并遴选适用于社区的筛查与诊断工具；通过焦点小组会议法，邀请枫林街道社区卫生服务中心提供骨质疏松症防治相关服务的一线业务骨干及相应科室负责人共5人参与焦点小组会议，基于枫林社区卫生服务中心-上海市第六人民医院的骨质疏松症双向转诊模式和试点经验，梳理并构建社区骨质疏松症防治路径流程和操作细则。结果　选择亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）评分作为社区骨质疏松症筛查的首要风险评估工具，选择双能X线吸收检测法（DXA）作为社区骨质疏松症诊断的金标准判定工具；双向转诊模式下社区骨质疏松症防治路径包括筛查环节、诊断环节、鉴别诊断环节、防治环节、康复环节和随访环节；构建了由社区卫生服务中心承担骨质疏松症风险评估（筛查）、首诊诊断、分级治疗、康复与随访工作，由综合医院承担鉴别诊断和非基本服务项目，以骨质疏松症专病全科医生为路径中轴线的社区骨质疏松症防治路径。结论　本研究构建的双向转诊模式下社区骨质疏松症防治路径，能够提高医疗卫生机构开展骨质疏松症预防控制的能力，为在全国推广骨质疏松症分级诊疗的基层双向转诊模式提供了临床和理论基础。

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高血压和糖尿病对社区老年人群认知功能的影响研究

王燕宁，汤志豪，陈嘉林

2020, 23(5): 593-597. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.132

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背景　慢性病在中老年人群中发病率高，而慢性病也与认知功能衰退存在紧密联系，是导致中老年认知功能损害的主要危险因素。目的　研究北京市东城区社区人群认知状况与高血压、糖尿病的关系，为预防和改善社区高血压和糖尿病患者的认知障碍提供依据。方法　选取2016—2018年北京市东城区社区卫生服务中心体检的309例老年人作为研究对象，根据体检情况分为健康人群组97例，高血压组109例，糖尿病组47例，高血压/糖尿病组56例。采用简明智能精神状态量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估受试者总体认知功能，采用听觉词语流畅性学习测验〔采用即刻回忆（N1-N3）、延迟回忆（N4）、长时延迟回忆（N5）表示〕、复杂图形回忆（R-Odelay）评估记忆能力，采用画钟测验（CDT）和复杂图形模仿（R-Ocopy）评估视空间能力，采用语义流畅性量表（VFT）和波士顿命名测验（BNT）评估语言能力，采用数字符合转换测验（SDMT）、包括数字顺背（DSTforward）、数字倒背（DSTbackward）的数字广度测验（DST）评估注意力，采用Stroop色词范式和连线测验（TMT）评估执行功能，其中Stroop色词范式分为三部分，记录受试者的反应时间（StroopATime、StroopBTime、StroopCTime）和正确率（StroopANum、StroopBNum、StroopCNum）；TMT分为TMT-A和TMT-B。结果　将健康人群组、高血压组、糖尿病组、高血压/糖尿病组四组进行比较，发现MMSE、MoCA、N1-N3、N4、N5、N1-N5、R-Ocopy、R-Odelay、CDT、VFT、BNT、SDMT、DST、DSTforward、DSTbackward、StroopANum、StroopCNum、TMT-A、TMT-B各项得分差异均有统计学意义（P<0.05）。进一步两两比较发现，健康人群组和糖尿病组、健康人群组和高血压组、健康人群组和高血压/糖尿病组MoCA得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；高血压/糖尿病组和糖尿病组、健康人群组和高血压组、健康人群组和高血压/糖尿病组N1-N5得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；同时，健康人群组和高血压组、健康人群组和高血压/糖尿病组VFT评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；健康人群组和高血压组、健康人群组和高血压/糖尿病组、高血压/糖尿病组和高血压组BNT评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；健康人群组和高血压组、健康人群组和高血压/糖尿病组StroopCNum比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；高血压/糖尿病组和糖尿病组、高血压/糖尿病组和高血压组、高血压/糖尿病组和健康人群组TMT-B比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论　高血压和糖尿病对社区老年人群认知功能受损有密切影响，积极在社区进行慢性病的预防诊疗管理有可能减缓认知障碍的发生和发展。

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社区老年衰弱综合征的影响因素研究

秦丽，梁珍珍，葛立宾，陈亮，霍永彦，李强

2020, 23(5): 598-603. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.060

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背景　随着我国人口老龄化程度加深，老年衰弱综合征引起的社会和经济问题日益凸显。老年衰弱综合征会导致跌倒、残疾、住院等不良事件的发生。但目前我国关于老年衰弱综合征的流行病数据较少。目的　探究社区老年衰弱综合征的现状及其影响因素。方法　采用随机抽样法选取2018年4—9月在上海市嘉定区安亭镇黄渡社区卫生服务中心进行健康体检的老年人408例作为研究对象。研究者自制一般资料调查问卷和基础慢性病调查问卷，并由经统一培训的调查员在询问研究对象后填写，其中部分资料从上海市嘉定区安亭镇黄渡社区卫生服务中心老年人体检数据库导出；Fried衰弱表型检查由调查员辅助研究对象完成，以确定研究对象的衰弱程度；采用有序多因素Logistic回归模型分析影响社区老年衰弱综合征的基础慢性病因素。结果　408例老年人中，非衰弱期184例、衰弱前期201例、衰弱期23例。不同衰弱程度老年人的性别、年龄、身高、2017年体质量、2018年体质量、婚姻状况、文化程度、居住状况、饮食习惯、吸烟史比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。衰弱期老年人基础慢性病的患病率由高到低排列前6项依次是：高血压、脑梗死、骨质疏松症、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病；不同衰弱程度老年人慢性阻塞性肺疾病、脑梗死、慢性肝病、慢性肾病、高脂血症、骨质疏松症患病率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。有序多因素Logistic回归分析结果显示，慢性阻塞性肺疾病〔OR=4.339，95%CI（1.580，11.911）〕、脑梗死〔OR=2.787，95%CI（0.510，1.540）〕、骨质疏松症〔OR=2.048，95%CI（0.083，1.350）〕是发生社区老年衰弱综合征的影响因素（P<0.05）。结论　慢性阻塞性肺疾病、脑梗死、骨质疏松症是发生老年衰弱综合征的影响因素，全科医生可通过定期筛查识别高危衰弱人群，尤其对慢性阻塞性肺疾病、患脑梗死和骨质疏松症的患者要多加重视，及时预测其不良事件的发生并指导老年衰弱综合征患者及其家属正确认识该疾病，重视老年人健康情况，提高老年人生活质量。

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老年体检人群高尿酸血症流行现况及影响因素分析研究

陈剑锋，马斌

2020, 23(5): 604-610. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.004

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背景　高尿酸血症（HUA）与多种慢性病密切相关，是继高血压、高血糖、高血脂之后的“第四高”。上海市浦东新区高东社区人口老龄化严重，但尚不清楚该社区老年人群HUA的流行状况。目的　调查上海市高东社区老年人群HUA的流行现状及可能危险因素，为HUA及相关慢性病的防治和社区管理提供依据。方法　基于高东社区卫生服务中心2018年3—5月开展的60岁以上老年人健康体检项目，调查内容主要包括健康档案信息收集、体格检查及实验室检查，分析HUA患病率以及人群分布，采用非条件Logistic回归模型筛选HUA的影响因素。结果　8 600名老年体检人群的HUA粗患病率和标化患病率分别为21.76%（男性24.15%，女性19.66%）和24.10%（男性24.21%，女性20.58%）；男性HUA粗患病率高于女性（χ2=25.312，P<0.001）；60~69岁年龄组，男性HUA粗患病率高于女性（χ2=51.121，P<0.001）；70~79岁及≥80岁年龄组，不同性别HUA患病率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；总体及不同性别HUA粗患病率均随年龄的增长而增高（P<0.001）。HUA组和非HUA组社区老年体检人群性别、年龄、退休前职业、文化程度、吸烟情况、饮酒情况、运动情况、高血压、中心性肥胖、肥胖、CKD、冠心病、高脂血症、痛风患病率、白细胞计数、总蛋白、血清清蛋白、丙氨酸氨基转移酶水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic逐步回归分析结果显示，性别〔OR=1.27，95%CI（1.11，1.45）〕、年龄〔OR=1.01，95%CI（1.00，1.02）〕、饮酒情况〔经常饮酒对比从不饮酒OR=1.43，95%CI（1.19，1.70）〕、运动情况〔经常运动对比不运动OR=0.84，95%CI（0.73，0.98）〕、高血压〔OR=1.47，95%CI（1.30，1.66）〕、糖尿病〔是，血糖控制不佳对比否OR=0.76，95%CI（0.65，0.88）〕、中心性肥胖〔OR=1.29，95%CI（1.13，1.48）〕、肥胖〔OR=1.43，95%CI（1.23，1.66）〕、CKD〔OR=4.59，95%CI（3.91，5.38）〕、痛风〔OR=5.07，95%CI（3.54，7.28）〕、白细胞计数〔OR=1.08，95%CI（1.04，1.11）〕、总蛋白〔OR=1.04，95%CI（1.03，1.06）〕、血清清蛋白〔OR=1.03，95%CI（1.01，1.05）〕、丙氨酸氨基转移酶〔OR=1.01，95%CI（1.00，1.01）〕与社区老年体检人群HUA患病有回归关系（P<0.05）。结论　上海市高东社区老年体检人群HUA患病率较高，且与许多不良临床指标有关联，需加强社区居民HUA的防治。

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住院老年慢性病患者肌少症的相关影响因素分析

王楠，魏雅楠，刘杰，王晶桐

2020, 23(5): 611-616. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.006

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背景　肌少症与增龄相关，表现为进行性的全身肌量减少和/或肌强度下降或肌肉生理功能减退。不仅会引起疾病，还会导致高额的社会医疗支出。目的　调查住院老年慢性病患者肌少症的发生率，探究住院老年慢性病患者肌少症的相关因素，以利于肌少症的早期筛查和预防。方法　入选2017年11月—2018年11月于北京大学人民医院老年科住院的慢性病患者（≥60岁）共236例。收集患者人口学资料及慢性病、过去3个月用药情况、实验室检查指标，采用老年抑郁量表（GDS-30）、简易营养评价精法（MNA-SF量表）评估患者抑郁、营养状况。根据亚洲肌少症工作组（AWGS）诊断标准诊断肌少症，将患者分为肌少症组63例和非肌少症组173例，比较两组患者临床资料，采用多因素Logistic回归分析住院老年慢性病患者肌少症的相关因素。结果　肌少症组和非肌少症组患者性别、年龄、体质指数（BMI）、骨质疏松症发生率、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）/高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比值、估算肾小球滤过率（eGFR）、营养不良及风险、四肢骨骼肌质量指数（ASMI）、握力、步速比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄〔OR=1.052，95%CI（1.007，1.099）〕、BMI〔OR=0.885，95%CI（0.793，0.988）〕、骨质疏松症〔OR=2.217，95%CI（1.100，4.467）〕、Hb〔OR=0.936，95%CI（0.909，0.964）〕、TG/HDL-C比值〔OR=1.501，95%CI（1.074，2.099）〕与住院老年慢性病患者发生肌少症有回归关系（P<0.05）。根据BMI四分位数分组，不同BMI分组患者肌少症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其中BMI 24.7~27.0 kg/㎡组患者肌少症发生率低于BMI≤22.4 kg/㎡组（χ2=12.844，P<0.001）。根据TG/HDL-C比值四分位数分组，不同TG/HDL-C比值患者肌少症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　年龄、骨质疏松症、Hb水平降低、TG/HDL-C比值升高与住院老年慢性病患者肌少症的发生相关；BMI与肌少症的发生呈U型相关。

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从耵聍栓塞和鱼刺卡喉及眼部异物等取出探讨全科医学的执业范畴

裴林夕，吴汉骥，魏新萍

2020, 23(5): 617-619. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.771

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经过近十年的“医改”，尽管我国全科医学的发展取得了长足进步，但由大医院、大机构、政府社区卫生服务中心主导的全科诊疗，并未明显地将“全科诊疗”水平提高到发达国家的服务标准。本文通过耵聍栓塞、鱼刺卡喉、眼部异物等取出3个病例，回顾中国内地的“分科与专科”操作以及全科医生和专科医生的发展历程，了解国内外全科医学的诊疗现状，对国内“全科医学的执业范畴”进行探讨，并结合世界家庭医生组织（WONCA）理念及学习发达国家经验，分析全科医学学科的诊疗内容与范围。

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从一例全身肌肉跳动患者谈全科医生4P问诊模式下的全人照顾

刘瑞红，陈志远，黄志威

2020, 23(5): 620-622. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.045

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全科医生在临床中经常碰到难以解释的症状（MUS）患者，给医生带来诊疗挑战。本文报道1例因“全身肌肉不自主跳动2个月”于2019-07-13就诊于香港大学深圳医院全科门诊的年轻男性患者，通过其就诊及治疗过程，介绍全科医生如何系统地运用生物-心理-社会模型，从症状的易患因素、诱发因素、维持因素及保护因素4个层面（4P模型），采集病史，寻找线索，收集证据来解释患者的症状及让患者明白自己的问题，进行症状管理，改善患者预后，体现全科医生全人照顾的理念。

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基于“生物-心理-社会”模式的甲状腺癌术后患者一例报道及全科诊疗思路

谢兴伟，刘春梅，刘书仙，申航，张道龙，钟丽萍，孔令伟

2020, 23(5): 623-628. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.014

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以患者为中心的医疗之家，通过健康团队的形式将各领域的专业人员集中在一起，整合生物、心理、社会的各方面来评估治疗患者，这是非常优化的全科医学模式，同时也对全科医生提出了巨大挑战。本文报道1例31岁女性患者，以“月经不规律13年，甲状腺癌术后6个月，想了解如何全面治疗”为主诉于2018-12-07就诊于北京交通大学社区卫生服务中心医疗之家，本例患者甲状腺癌术后，同时患有多囊卵巢综合征、2型糖尿病，性格上追求完美，自我要求高，有生育需求。从这个真实的患者身上，能看到全科医生的重要性。患者不仅需要生物层面对症治疗，还需要心理疏导，同时协调家庭、单位的资源。这是全科医生与专科医生的最大区别，全科医生以系统观看待患者，层层剖析复杂的病情，基于生物-心理-社会医学模式提出治疗方案。

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一例肝脓肿患者的诊疗经过——用全科医学思维明确发热原因

陈莉，鲁刚，周萍，林城标，卢婧洁，朱燕燕

2020, 23(5): 629-632. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.808.

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肝脓肿是常见的肝脏系统感染性疾病，严重时可危及患者生命，必须早发现，早治疗。但是肝脓肿患者的症状不典型，缺乏特异性，容易误诊。本文报道了1例以发热为主要症状的肝脓肿患者的诊疗过程，阐述了全科医生运用以患者为中心的全科思维，从多系统多器官角度思考分析症状不典型的肝脓肿患者，并做出明确诊断，为患者得到及时救治争取了宝贵时间。希望通过本病例分享，为临床上寻求最佳的全科思维模式提供参考，提高全科思维意识，减少误诊、漏诊。

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