中国全科医学

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课程开发：如何入门？

Jill Schneiderhan，Timothy C Guetterman，Margaret L Dobson（著），张亚男（译），韩建军，许岩丽

2019, 22(25): 3023-3027. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.525

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课程开发是医学教育领域每个人都会遇到的话题。由于全科医学提供照护的类型广泛、人群年龄跨度大，所以全科医学教师尤其需要为医学生、住院医师、研究员和师资发展灵活开发有效的课程。在医学教育领域中，不断变化和演变的学习环境以及不断发展的要求，需要全新且创新的课程来满足。开发医学教育课程的过程看起来令人生畏，但如果将其分解，就可以变得非常简单易行。本文侧重于采用六步法介绍课程开发流程：需求评估、确定内容、编写目的和目标、选择教育策略、实施课程、评估课程。这个流程可以为全科医学教育者以及所有希望设计（或重新设计）自己医学教育课程的医学教育者提供模板。

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持续质量改进方法学：一项关于改善衣原体筛查的多学科合作的案例研究

Allison Ursu，Grant Greenberg，Michael McKee（著），汪洋（译），韩建军，许岩丽，杨辉（审校）

2019, 22(25): 3028-3034. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.541

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本文旨在通过一个改善女性衣原体筛查的示例来解读质量改进方法学。医疗保健中的质量改进项目为在现实世界的医疗环境中提高患者照护质量和安全性提供了很好的机遇，但很多学术中心缺乏如何开展质量改进项目的培训计划。选择进行衣原体筛查，是因为尽管有简单的筛查和治疗方法，衣原体仍造成了沉重的健康负担。密歇根大学实施了一个多部门流程，使用计划-执行-检查-处理模型来提高衣原体筛查率。指导质量改进项目的步骤包括以下部分：（1）组建一个具有主动性的利益相关者和领导者团队；（2）确定被认为具有较高优先级的问题；（3）为项目做好支持和资源方面的准备；（4）设定评估结果的目标和方法；（5）根据问题的影响和解决问题的努力，确定产生问题的根本原因和确定优先事项；（6）制定有效解决所选定的根本原因的对策；（7）在小型项目进行试点，以评估可能的修订；（8）大规模推广，包括如何实施项目的教育工作；（9）利用反馈机制评估和修改过程。使用这个九步法，衣原体筛查率从29％增加到了60％。质量改进项目与大多数临床研究项目不同，其允许临床医生在为医学科学本身做出贡献的同时，也直接改善患者的健康状况。这可能会吸引希望进行这种可以通过学术渠道传播的研究的临床医生的兴趣。

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在基层保健研究中进行卫生政策分析：将临床理念转化成行动

Alina Engelman，Ben Case，Lisa Meeks，Michael D Fetters（著），赵新月（译），韩建军，许岩丽，杨辉（审校）

2019, 22(25): 3035-3040. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.526

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医疗卫生指南在基层保健工作者的日常诊疗中发挥着重要作用，而卫生政策研究对这些指南的制定有帮助。卫生政策分析是解释卫生机构、特殊利益和理论建构之间相互作用的多学科公共政策研究方法。本文中，会展示基层保健工作者如何在基层保健环境中使用Bardach政策分析八步法来进行高影响的卫生政策研究。在一个医学病例中，家庭医学住院医师给1位有全子宫切除病史的妇女进行了全面检查，其中包括巴氏涂片筛查性检查，与全子宫切除术后对巴氏涂片检查的建议相互矛盾，从而引发了一项采用美国预防服务工作组标准进行卫生政策分析的调查。其充分说明了如何通过使用广泛适用的Bardach卫生政策框架来检验临床照护困境，以便做出有意义的政策变化调整。Bardach框架包括：（1）界定问题；（2）收集证据；（3）构建备选方案；（4）选择标准；（5）预测结果；（6）权衡利弊；（7）决策；（8）分享过程所产生的结果。政策分析显示，没有足够的证据建议子宫切除术后进行巴氏涂片检查，这些发现有助于形成国家层面的建议。通过遵循Bardach步骤，基层保健研究人员可以用这个可行而强大的工具来进行有意义、影响临床诊疗的卫生政策研究和分析。

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中国老年人社区医疗机构上门服务需要研究

谭文静，陈功

2019, 22(25): 3041-3048. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.528

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背景　社区医疗机构是中国医疗改革任务的重中之重，上门服务是社区医疗机构的特色服务之一，明确老年人的社区医疗机构上门服务需要现状和人群差异有利于制定社区医疗机构上门服务方案。目的　探讨我国老年人社区医疗机构上门服务需要的现状、特点，揭示老年人社区医疗机构上门服务需要的内部差异。方法　选取2014年“中国老年社会追踪调查”（CLASS）数据中的7 626例老年人作为研究对象，分析老年人需要社区医疗机构上门服务的类型，包括上门护理、上门看病和康复治疗。采用Logistic回归分析老年人社区医疗机构上门服务需要的影响因素。结果　22.83%（1 741/7 626）的老年人需要社区医疗机构的上门服务，在需要社区医疗机构上门服务的老年人群中，上门看病〔91.96%（1 601/1 741）〕是最需要的上门服务类型。不同出生队列老年人上门护理、上门看病、康复治疗的需要率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。出生队列较早、农村地区、城中村社区的老年人更可能需要社区医疗机构上门服务（P<0.05）。Logistic回归分析显示，在1934年及以前出生队列中，性别、打算在哪养老、目前居住安排、拥有住房数量、居住地区、社区类型是上门服务需要与否的影响因素（P<0.1）；在1935—1944年出生队列中，自评健康状况、主要生活来源、居住地区、社区类型是上门服务需要与否的影响因素（P<0.1）；在1945—1954年出生队列中，性别、婚姻状况、受教育程度、自评健康状况、打算在哪养老、目前居住安排、社区类型是上门服务需要与否的影响因素（P<0.1）。结论　中国城乡老年人的社区医疗机构上门服务需要率较低，出生队列、生活环境、养老意愿和个体特质影响老年人的社区医疗机构上门服务需要。

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医联体模式下北京市海淀区社区居民双向转诊现状及影响因素分析

雷祎，赵焱，孙静

2019, 22(25): 3049-3054. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.391

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背景　双向转诊已在全国范围内开展，但目前仍存在转诊不畅、上转易下转难、单向转诊等问题，了解社区居民双向转诊现状及影响因素对于进一步完善双向转诊制度具有重要意义。目的　了解北京市海淀区社区居民双向转诊现状，分析社区居民双向转诊行为影响因素，为医联体制定转诊方案和政策提供依据。方法　采用量性研究和质性研究相结合的方法。量性研究分两部分，第一部分对北京大学第三医院转诊预约中心提供的上转人数及科室相关数据进行统计；第二部分选取2018年2—6月在北京市海淀区北医三院医联体有转诊经历的社区居民进行问卷调查，调查问卷自行设计，主要包括社区居民基本情况、转诊经历及影响因素等内容。共发放问卷600份，回收547份，问卷有效回收率为91.2%。质性研究选取1例医联体核心医院门诊部领导、2例三级医院医生、2例基层医生、10例有转诊经历的社区居民进行访谈。结果　2014—2016年，医联体上转人数增加2 507例，增幅为106.5%，2017年上转人数较2016年有所下降。547例社区居民中，474例（86.7%）有上转经历，106例（19.4%）有下转经历，33例（6.0%）有双向转诊经历。居民上转最主要的原因为认为三级医院诊疗水平高（73.0%），年龄、月收入、文化程度和医保类型是居民上转的影响因素（P<0.05）；下转最主要的原因为离家近（51.9%），月收入、是否了解双向转诊是居民下转的影响因素（P<0.05）。质性访谈结果显示促进居民转诊行为的因素主要有满足转诊居民需要和转诊方便居民就医，阻碍居民转诊行为的因素主要有基层宣传力度不足和基层医生主观能动性较差。结论　实施双向转诊以来，北京市海淀区医联体在转诊方面总体呈良好发展趋势，但尚未实现真正意义的双向转诊。为贯彻落实医联体双向转诊政策，可从加大基层医院投入、提高居民双向转诊的认知水平、建设基层医院优势科室等方面进一步完善双向转诊制度。

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上海市嘉定区家庭医生助理工作模式开展现状研究

陆秋霞，陈萍，翟佳燚，陶琼英

2019, 22(25): 3055-3061. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.496

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背景　上海市新一轮社区卫生综合改革的配套文件中提出将家庭医生助理纳入家庭医生团队，但对于家庭医生助理的具体内涵和岗位职责未做详细阐述。目的　了解上海市嘉定区家庭医生助理的发展现状和职业发展路径，为进一步明确家庭医生助理的工作模式提出建议。方法　于2018年1月2—4日，在上海市嘉定区选取城区1家、郊区1家、城郊结合地区2家社区卫生服务中心进行调研。分别对各社区卫生服务中心的管理者、家庭医生团队长、家庭医生助理代表开展小组座谈会，访谈内容包括所在社区卫生服务中心家庭医生团队的组织架构，以及家庭医生助理的聘用机制、岗位职责、绩效分配、发展路径。结果　4家社区卫生服务中心均设有家庭医生医疗助理，均由团队内部人员兼职；2家社区卫生服务中心设有非编全职家庭医生行政助理。家庭医生助理的岗位职责由各社区卫生服务中心自行拟定，在岗位名称、所属部门、工作内容、与其他团队成员工作关系方面存在差异。2家社区卫生服务中心采取二级考核、二级分配机制，团队长对医生助理有考核分配权；2家社区卫生服务中心的团队长对医生助理没有考核分配权。1家社区卫生服务中心认为护士是最合适的医疗助理，其他3家认为“3+2”助理全科医生是最合适的医疗助理。结论　目前上海市嘉定区家庭医生助理的聘用机制、岗位职责及绩效分配根据各社区特点存在差异，未形成统一的工作模式。建议根据辖区城乡比例、居民需求，因地制宜构建家庭医生助理的工作模式，由家庭医生对家庭医生助理的岗位职责、任务分工进行分配、考核与监管，真正发挥以家庭医生为责任主体的作用，以实现家庭医生与家庭医生助理的工作价值最大化。

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“互联网+”背景下新型全科医疗服务体系构建研究

张招椿，胡海源，张屹立

2019, 22(25): 3062-3067. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.553

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全科医疗服务是基层医疗卫生服务体系的重要组成部分，本文从分析我国全科医疗服务体系现状入手，剖析其存在的问题。采用“互联网+”技术，构建了“互联网+”背景下新型全科医疗服务体系框架，阐释了其建设新路径，对完善我国全科医疗服务体系有所裨益。“互联网+”新型全科医疗服务体系建设机遇与挑战并存，需要政府、全科医疗机构、运营商、供应商和患者等多方共同努力。

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社区卫生服务中心信息化建设实践及政策建议

夏英华，洪紫慧，曹蓉，刘国恒，蔡荟，何群

2019, 22(25): 3068-3075. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.527

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背景　从国家层面自上而下推进的大数据战略和“互联网+健康服务”政策面临着数据孤岛困境，在“强基层”背景下基层信息化在此困境中的发展现况缺乏深入研究。目的　旨在深入调查社区卫生服务中心的信息系统建设现况、数据的采集方式和利用，为政策完善提出建议。方法　2018年12月—2019年1月，在广州市一家全国百强社区卫生服务中心开展案例研究，采用现场观察法和焦点访谈法收集数据，并收集社区卫生服务中心文档材料，用NVivo软件辅助分析。结果　该社区卫生服务中心现有信息系统35个，互不连通，信息采集效率低且重复采集突出，信息系统功能不完善，相应的考评负面影响着社区卫生服务中心工作人员的工作积极性，数据在规划和发展社区健康服务上的作用未发挥，上级管理部门在系统设计规划和对社区信息利用指导方面存在不足。结论　社区卫生服务中心信息系统信息采集的便利性不足，信息在促进社区卫生服务能力提升方面没有发挥明显作用，信息化对辅助上级考评起到一定的作用，但对工作人员尤其是公共卫生人员的工作积极性有负面影响。建议加快完善上层政策，将政策转化为行业规范引导市场开发，改变数据采集方法和考评的思路，加强社区信息利用指导。

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“互联网+家庭医生签约服务”模式的探索与实践

黄玉梅，龚义伟，方惠

2019, 22(25): 3076-3080. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.519

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“互联网+”与家庭医生签约服务融合，代表了社区卫生服务行业新的发展方向。本文主要介绍了梧州市大塘社区卫生服务中心开展“互联网+家庭医生签约服务”的主要做法，其通过整合区域内的医疗数据与医疗资源，运用先进技术支撑+地方政策配套+合作模式创新3项举措构建服务模式。这一模式提高了社区卫生服务机构的服务能力和家庭医生的管理效率，实现了为居民提供“互联网+”线上线下结合的服务，提高了居民参与健康管理的自我意识，可以为各地开展“互联网+家庭医生”服务提供借鉴与参考。

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信息化建设资讯：《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范（试行）》解读

沈剑峰，黄磊

2019, 22(25): 3081.

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云南省农村老年人常见慢性病的流行现状及疾病经济风险研究

李潇，蔡乐，崔文龙，王旭明，黄晶晶，吴超，吕思齐

2019, 22(25): 3082-3087. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.545

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李潇1，蔡乐1*，崔文龙1，王旭明1，2，黄晶晶1，吴超1，吕思齐1
背景　随着经济的发展，人口老龄化加剧，老年人慢性病患病率增加，带来极大的疾病经济风险。目的　分析云南省农村老年人高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及慢性阻塞性肺疾病（COPD）的流行现状及疾病经济风险。方法　于2016年7月—2017年7月采用多阶段分层随机抽样的方法抽取云南省农村4 833名≥60岁的老年人为研究对象，对老年人进行问卷调查、体格检查及实验室检查。问卷调查的内容包括：基本人口学资料，经济状况，高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及COPD的患病情况，医疗费用情况及医疗服务可及性。体格检查的内容包括身高、体质量、血压。实验室检查包括空腹血糖和餐后2 h血糖。不同人口学特征的慢性病疾病经济风险〔相对风险度（RR）和校正相对风险度（ARR）〕之间的比较采用t检验；不同人口学特征的慢性病患病率、灾难性卫生支出发生率和因病致贫率之间的比较采用χ2检验。结果　云南省农村老年人高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及COPD的患病率分别为50.63%（2 447/4 833）、10.22%（494/4 833）、5.56%（269/4 833）、6.45%（312/4 833）和5.48%（265/4 833）；女性高血压和糖尿病患病率高于男性（53.13%比47.63%、11.00%比9.23%，P<0.05），男性COPD患病率高于女性（6.32%比4.78%，P<0.05）；家庭财产和医疗服务可及性差的老年人高血压、冠心病、脑卒中及COPD患病率高于家庭财产和医疗服务可及性好者（P<0.05）。冠心病、脑卒中及COPD的疾病经济风险高于整体农村老年人群：（RR分别为1.92、1.91、1.65，ARR分别为1.69、1.59、1.70）；高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及COPD老年患者家庭的灾难性卫生支出发生率分别为17.5%（478/2 477）、22.5%（111/494）、36.1%（92/269）、37.5%（118/312）、35.8%（95/265）；因病致贫率分别为9.1%（223/2 477）、11.7%（58/494）、19.3%（52/269）、18.3%（57/312）、18.1%（48/265）。家庭财产差的高血压、糖尿病及脑卒中患者家庭的灾难性卫生支出发生率和因病致贫率高于家庭财产好者，家庭医疗服务可及性差的高血压患者灾难性卫生支出发生率高于医疗服务可及性好者（P<0.05）。结论　云南省农村脑卒中、冠心病及COPD老年患者的疾病经济风险较高，应重点加强低收入和医疗服务可及性差的老年慢性病患者家庭的医疗支持。

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正常甲状腺功能人群甲状腺激素水平与非酒精性脂肪肝的关系研究

刘奕婷，王巍

2019, 22(25): 3088-3093. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.494

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背景　非酒精性脂肪肝（NAFLD）的发病率呈年轻化和逐年增加趋势，其发生与代谢综合征各组分有关，而甲状腺功能减退与代谢综合征的发生密切相关。目前，关于甲状腺功能正常人群中甲状腺激素水平与NAFLD关系的研究尚存在差异。目的　探讨甲状腺功能正常人群中甲状腺激素水平与NAFLD的关系，为NAFLD的防治提供依据。方法　在中国医科大学附属第一医院的医院信息系统（HIS）中选取2013年1月—2018年10月进行健康体检的甲状腺功能正常者15 660例，根据彩超检查结果，分为NAFLD组7 095例和非NAFLD组8 565例。比较两组促甲状腺素（TSH）、游离三碘甲状腺氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）水平，采用Logistic回归分析NAFLD患病率随甲状腺激素水平的变化，采用多元逐步Logistic回归分析甲状腺激素水平对NAFLD患病的影响。结果　NAFLD组的血清TSH和FT3水平高于非NAFLD组，血清FT4水平低于非NAFLD组（P<0.05）。NAFLD患病率随血清TSH和FT3水平升高而上升，随血清FT4水平升高而下降（P趋势<0.05）。多元逐步Logistic回归分析结果显示，排除了甲状腺激素水平的共线性影响，调整了性别、年龄及其他代谢相关指标的影响后，血清TSH、FT3、FT4水平是NAFLD患病与否的影响因素〔OR（95%CI）分别为1.065（1.019，1.113）、1.175（1.078，1.282）、0.934（0.908，0.961），P<0.05〕。结论　在甲状腺功能正常的人群中，血清TSH、FT3水平越高，血清FT4水平越低，NAFLD的患病风险越高。健康管理师应重点监测这部分人群的TSH、FT3及FT4水平变化，从而有效预防和延缓NAFLD的发生发展。

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脂质蓄积指数和饮酒对男性高血压罹患风险的影响

孙亮亮，谢虹，张艳芳，王丽华

2019, 22(25): 3094-3098. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.438

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背景　大量饮酒和肥胖是高血压两个重要可修正的危险因素，且两种危险因素导致血压升高的机制相似。脂质蓄积指数（LAP）作为一种新的肥胖指标，与代谢性疾病的关联更为密切，其与大量饮酒对男性高血压的罹患风险可能存在交互作用。目的　探讨LAP和饮酒与男性高血压罹患风险的关系，并分析高LAP和大量饮酒之间是否存在对高血压罹患风险的相加交互作用。方法　于2015年7—8月采用分层随机抽样法抽取蚌埠市龙子湖区1 822例18岁以上男性常住居民为调查对象，最终1 306例调查对象纳入分析。将调查对象分为非高血压组673例和高血压组633例，并对两组的人口学特征、体格检查结果、实验室检查结果进行比较。采用约登指数确定LAP筛检高血压的最佳切点，以此为依据定义高LAP者。采用多因素Logistic回归分析高LAP和饮酒与高血压罹患风险之间的关系，并进一步评估高LAP和大量饮酒的交互作用对高血压罹患风险的影响，计算交互作用指数（SI）、超额相对危险度（RERI）和归因交互效应百分比（AP）。结果　非高血压组和高血压组年龄、饮酒情况、身体活动情况、高血压家族史比较，差异有统计学意义（P<0.05）；高血压组的总胆固醇、三酰甘油、空腹血糖、糖化血红蛋白、腰围、体质指数及LAP高于非高血压组，差异有统计学意义（P<0.05）。LAP筛检高血压的最佳切点为29.69 cm•mmol/L（灵敏度为0.64，特异度为0.59）。调整年龄、吸烟、身体活动及高血压家族史后，高LAP及大量饮酒的人群患高血压的风险更高，OR（95%CI）分别为2.79（2.19，3.55）、1.60（1.15，2.21）。同时存在高LAP和大量饮酒会增加高血压的罹患风险OR（95%CI）为4.75（3.10，7.27），SI（95%CI）为1.64（0.91，2.98）、RERI（95%CI）为1.47（-0.47，3.40）、AP（95%CI）为0.31（<0.01，0.62）。结论　高LAP和大量饮酒会增加男性高血压的罹患风险，两者同时存在，罹患高血压的风险更大，但并未发现两者对高血压罹患风险的相加交互作用。

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江西省赣南赣北两地3~5岁学龄前儿童患龋现状与进食模式的差异性分析

姚瑶，欧晓艳，周小军，周银双，罗蝶，赖佳伟

2019, 22(25): 3099-3103. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.451

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背景　龋齿是儿童常见的口腔疾病，幼儿饮食习惯等因素决定了乳牙较易患龋，了解江西省赣南、赣北两地饮食差异与学龄前儿童患龋现状对两地儿童防龋工作具有重要意义。目的　了解江西省赣南赣北两地3~5岁儿童患龋现状与进食模式，探讨患龋与进食的关系，为两地开展儿童龋齿防治工作提供科学依据。方法　于2015年12月—2016年10月，采用分层随机整群抽样法选取江西省赣南、赣北两地3~5岁儿童1 152例为研究对象。由口腔专科医生按照世界卫生组织标准对学龄前儿童乳（恒）牙健康状况进行检查，记录儿童龋齿、乳牙龋坏（dt）、因龋缺失（mt）、因龋填充（ft）数量，并计算龋均（dmft）值。进行儿童进食模式问卷调查，调查内容包括学龄前儿童食用甜点心、饮用甜饮料、饮用加糖牛奶的频率和睡前吃甜点心频率。结果　赣北地区儿童患龋率为56.3%，高于赣南地区儿童的42.0%，差异有统计学意义（χ2=23.354，P<0.001）。赣北地区儿童dmft为（2.99±3.94），高于赣南地区儿童的（1.74±2.89），差异有统计学意义（Z=5.841，P<0.001）。赣南、赣北地区儿童食用甜点心、饮用加糖牛奶的频率差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析结果显示，赣北地区、年龄大、睡前吃甜点心频率高者更容易患龋（P<0.05）。Spearman相关分析显示睡前吃甜点心、食用甜点心、饮用甜饮料频率越高，dmft值越高（P<0.05）。结论　江西省赣北地区儿童患龋率与dmft均高于赣南地区，儿童患龋率与甜食进食频率相关，赣北地区儿童进食模式总体偏甜。在赣北地区改变学龄前儿童进食模式，对预防儿童龋齿具有重要意义。

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社区2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制现况及影响因素分析

杨黎娟，朱文奎，徐绮，杜兆辉，张林影，唐晓春，薛伟斌，曹奕，乔慧华，赵辉，薛锦花，薛峰

2019, 22(25): 3104-3109. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.392

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背景　社区管控糖尿病有着地域便利、定期监测的优势，研究社区糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制情况对糖尿病防治工作具有重要意义。目的　调查上海市沪东社区2型糖尿病患者HbA1c控制情况及其影响因素。方法　采用整群随机抽样法选取沪东社区692例2型糖尿病患者进行面对面询问、体格检查及实验室检查。692例患者按照HbA1c水平分为3组，HbA1c<7%为达标组（n=314），7%≤HbA1c<9%为控制较好及一般组（n=276），HbA1c≥9%为控制差组（n=102）。比较3组间体质指数（BMI）、腰围、血压、血糖、血脂、肾功能等指数的差异，并探讨影响HbA1c的因素。结果　692例2型糖尿病患者空腹血糖（FPG）达标217例（31.4%），HbA1c达标314例（45.4%），总胆固醇（TC）达标256例（37.0%），三酰甘油（TG）达标450例（65.0%），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标222例（32.1%），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）达标481例（69.5%）。HbA1c控制较好及一般组患者的FPG、TG水平高于HbA1c达标组，差异有统计学意义（P<0.05）。HbA1c控制差组患者的FPG、尿清蛋白/肌酐比值（UACR）高于HbA1c控制较好及一般组、达标组，血尿酸（SUA）、估算肾小球滤过率（eGFR）低于控制较好及一般组、达标组，差异有统计学意义（P<0.05）。Spearman相关性分析显示，腰围、FPG、TG、UACR与HbA1c呈正相关（rs=0.077、0.584、0.114、0.142，P<0.05），HDL-C、SUA与HbA1c呈负相关（rs=-0.087、-0.156，P<0.05）。Logistic回归分析显示，FPG、SUA是HbA1c水平的影响因素（P<0.05）。结论　沪东社区2型糖尿病患者HbA1c控制情况有待进一步提高，HbA1c水平与血脂、腰围相关。社区糖尿病管理应该在控制血糖的前提下，同时强化体质量、血脂等多方面的综合干预。

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H型高血压与急性脑梗死牛津郡社区卒中项目分型及近期预后的关系

张填，冯晓丽，王埮，许钟中

2019, 22(25): 3110-3115. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.412

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背景　血清同型半胱氨酸（Hcy）可参与多种细胞的甲基化过程，高Hcy血症可增加脑卒中的发生风险，而高血压是脑卒中最重要的危险因素，目前关于H型高血压对急性脑梗死分型及近期预后的影响的报道较少。目的　探讨H型高血压与急性脑梗死牛津郡社区卒中项目（OCSP）分型及患者近期预后的关系。方法　2016年2月—2018年2月，选取海南医学院第一附属医院神经内科临床诊断急性脑梗死住院患者226例，根据其是否患有原发性高血压及血清Hcy水平分为四组：单纯脑梗死组（n=41）、单纯高Hcy组（n=70）、单纯高血压组（n=42）、H型高血压组（n=73）。对比各组患者的脑梗死OCSP分型及临床特征，并采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、日常生活活动能力Barthel指数（BI）计分法及改良Rankin量表（mRS），对比分析各组患者入院时及发病30 d后的神经功能缺损与预后情况。结果　不同组别患者的脑梗死类型构成不同（P<0.01）。各组患者入院时NIHSS评分、发病30 d后BI评分和mRS评分比较，差异有统计学意义（P<0.01）；H型高血压组入院时NIHSS评分高于单纯高血压组（P<0.05），发病30 d后BI评分低于单纯脑梗死组、单纯高Hcy组、单纯高血压组，mRS评分高于单纯脑梗死组、单纯高血压组（P<0.05）。H型高血压组不同OCSP分型患者入院时NIHSS评分及发病30 d后BI评分、mRS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；完全前循环梗死（TACI）组入院时NIHSS评分高于腔隙性梗死（LACI）组、后循环梗死（POCI）组及部分前循环梗死（PACI）组（P<0.05），与LACI组比较，PACI及TACI组发病30 d后BI评分更低（P<0.05）、mRS评分更高（P<0.05）。Logistic回归分析显示，H型高血压、TACI型脑梗死、PACI型脑梗死、POCI型脑梗死是急性脑梗死发病30 d预后差的危险因素（P<0.05）。结论　H型高血压可能是急性脑梗死患者病情加重及预后不良的重要因素之一。临床上，H型高血压患者发生急性脑梗死后，以LACI型最为多见，其30 d预后相对较好，但若为TACI型，则30 d预后较差，应格外注意其病情进展情况。因此，早期识别、早期积极干预H型高血压，将对有效防控急性脑梗死、改善残疾程度具有重要意义。

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1992—2013年北京市急性乙型肝炎疫苗接种的成本效益分析

王溪，袁淑婷，白倩，吴疆，石学峰

2019, 22(25): 3116-3120. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.498

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背景　成本效益分析是进行卫生经济学评价的有效手段，当前对北京市急性乙型肝炎（乙肝）疫苗接种进行市级成本效益分析的研究较少。北京市进行乙肝计划免疫以来投入了巨大的成本，通过对数据进行分析，可以得出较为准确的成本效益情况。目的　对1992—2013年北京市急性乙肝疫苗接种的效益产出进行测算，分析其成本效益。方法　自2016年1月开始，运用上下法和分步模型法对1992—2013年北京市急性乙肝疾病费用和规划免疫成本进行测算，以此为基础进行效益数据的测算，相关数据主要来源于文献检索和现有工作记录。结果　1992—2013年北京市急性乙肝疾病的合计总费用为12 239.86万元，单年总费用最高值出现在2007年（1 429.50万元），是最低值1994年（43.34万元）的32.98倍。北京市乙肝规划免疫总成本在1992—1996年略有降低（由542.14万元降至378.65万元），之后缓慢升高（2010年上升为705.32万元），2011—2013年增幅明显（2013年上升为1 327.20万元）。1992—2013年北京市急性乙肝防治工作合计产生效益6 975 113.80元，整体呈上升趋势，年平均效益为317 050.63元，平均增长率为8.08%。北京市乙肝免疫规划在1992、1993—2006、2007—2013年3个阶段的增量效益成本比分别为0.02、-0.21、0.07。结论　北京市乙肝免疫措施在整体上取得了较好的效果，有效减少了患者的急性乙肝疾病负担。

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临床路径对基层医院呼吸专科病房成本控制的影响研究

任晓红，徐云莉，毛山，佟斌，姬莉，孙迪，邵宏涛

2019, 22(25): 3121-3124. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.542

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背景　临床路径管理作为现代化的管理模式在大型综合医院已广泛应用，有助于医疗质量提升。但目前关于基层医院病房进行单病种临床路径的研究较少。目的　探讨在基层医院专科病房实施临床路径对成本控制的影响。方法　制定基层医院临床路径管理方案，确定入路径病种。采用回顾性调查方法，将2016年3—12月收治的未入临床路径社区获得性肺炎〔CAP（A1组）〕、慢性阻塞性肺疾病急性加重〔AECOPD（B1组）〕患者作为对照组。2017年1月—2018年3月进入并完成临床路径的CAP（A2组）、AECOPD（B2组）患者作为临床路径组。比较对照组和临床路径组平均住院日、住院总费用、药占比、抗占比。结果　A1组和A2组、B1组和B2组年龄、性别、疾病严重程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A2组平均住院日、住院总费用、药占比、抗占比低于A1组，B2组平均住院日、住院总费用、药占比、抗菌药物费用占比（抗占比）低于B1组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　基层医院按照临床路径进行单病种管理能有效降低医疗费用，减少住院日，规范抗生素使用。

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大学生家庭人际关系在愤怒倾向和愤怒表达对焦虑影响中的调节作用

刘亮，刘翠莲，赵旭东

2019, 22(25): 3125-3131. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.497

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背景　个体高愤怒倾向和愤怒压抑与其焦虑症状存在关联，家庭人际关系与个体焦虑亦相关，但家庭人际关系在愤怒影响焦虑的路径中发挥何种作用尚不明确。目的　探讨大学生家庭人际关系在愤怒倾向和愤怒表达对焦虑影响中的调节作用，为大学生焦虑障碍的防治提供参考。方法　于2018年2—4月，采用方便抽样法选取上海市某大学一、二年级学生2 451例。采用症状自评量表、状态-特质愤怒表达量表修订版、家庭亲密度和适应性量表中文版、家庭环境量表中文版施测，评估被试的焦虑水平、愤怒倾向和愤怒表达，以及家庭亲密度、适应性、矛盾性。采用多元线性回归，分析大学生家庭亲密度、适应性、矛盾性在愤怒倾向和愤怒表达对焦虑影响中的调节作用。结果　共回收有效问卷1 986份（81.03%）。男女生焦虑得分无统计学差异（P>0.05）。男女生焦虑得分与愤怒气质、愤怒反应、愤怒内部表达、愤怒外部表达、家庭矛盾性得分呈正相关（相关系数为0.17~0.46，P<0.05），与家庭亲密度、适应性得分呈负相关（相关系数为-0.24~-0.16，P<0.05）。男生家庭矛盾性在其愤怒气质对焦虑的影响中发挥调节作用（b'=-0.07，P<0.05）；女生家庭适应性在其愤怒反应对焦虑的影响中发挥调节作用（b'=-0.26，P<0.05）。结论　大学生越易怒，越易出现焦虑症状。男生家庭冲突和情绪公开表达越多，越不容易因高愤怒倾向而出现焦虑症状。灵活和有弹性的家庭沟通模式是高愤怒倾向女生免受焦虑困扰的保护因素。

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注意控制在非理性信念与社交焦虑间的中介作用研究

李辞，李甜甜，曹建琴，苏红，孙昊，才运江

2019, 22(25): 3132-3137. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.529

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背景　虽然许多研究已经证实了社交焦虑与非理性信念、注意控制之间的相关关系，但关于注意控制是否会影响非理性信念与社交焦虑之间的关系的研究还相当缺乏。目的　探讨注意控制在非理性信念与社交焦虑之间的中介作用。方法　2016年10月，采用分层随机整群抽样方法选择1 611名大学生为研究对象，采用交往焦虑量表（IAS）、非理性信念量表（IBS）和注意控制量表（ACS）进行纸质问卷调查。采用结构方程模型和Bootstrap法验证注意控制在非理性信念与社交焦虑之间的中介作用。结果　IAS评分与IBS的3个维度评分呈正相关（r=0.112~0.349，P<0.001），与ACS的3个维度评分呈负相关（r=-0.376~-0.288，P<0.001）。结构方程模型显示注意控制在非理性信念与社交焦虑间起部分中介作用（χ2/df=3.630，RMSEA=0.040，CFI=0.980，TLI=0.967，SRMR=0.030）。Bootstrap结果表明，注意控制的中介效应 95%CI为（0.128，0.195），其中介效应贡献率约为36.6%。结论　注意控制在非理性信念和社交焦虑之间起部分中介作用，注意控制作为一种情绪调节策略可以调节消极认知与社交焦虑症状间的关系，在未来社交焦虑障碍治疗中可能作为治疗靶点。

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“温中厚肠”法治疗腹泻型肠易激综合征临床疗效评价

赵红波，吴晓晶，杨云，葛志明

2019, 22(25): 3137-3143. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.530

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背景　腹泻型肠易激综合征（IBS-D）发病机制不明确，诱发因素较多，发病率增高，尚缺乏特异性临床诊断指标，且治疗后病情极易反复。目的　评价实脾散治疗脾虚湿阻型IBS-D的临床疗效及对胃肠激素水平的影响。方法　2017年9月—2018年10月，将65例IBS-D患者按随机数字表法随机分为中药组33例，采用实脾散煎汤口服，西药组32例口服匹维溴铵片，两组均用药4周。分别于治疗前、治疗2周、治疗4周及停药3个月检测血清P物质（SP）、5-羟色胺（5-HT）、血管活性肠肽（VIP）、白介素10（IL-10）和白介素1β（IL-1β）水平，应用IBS症状尺度表（IBS-BSS）、IBS生活质量问卷（IBS-QOL）、中医证候疗效评分表（TCM-PES）评估两组临床疗效、生活质量、中医证候疗效及复发情况。结果　65例患者治疗过程中共脱落5例，中药组失访2例，西药组3例（失访1例，放弃治疗2例），60例（92.3%）纳入符合方案分析集。治疗2周、治疗4周及停药3个月中药组血清SP、5-HT、VIP、IL-1β水平低于西药组（P<0.05），IL-10水平高于西药组（P<0.01）。治疗后两组IBS-BSS的5个项目积分及总积分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；IBS-QOL除躯体意念、人际关系2个维度外，其余6个维度积分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗2、4周中药组中医证候疗效优于西药组，差异有统计学意义（P<0.05）。停药3个月，中药组3例复发，西药组6例复发，差异有统计学意义（χ2=9.506，P=0.033）。结论　实脾散能有效缓解IBS-D临床症状，改善患者生活质量，调整胃肠激素水平，且复发率低，中远期疗效确切。

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便秘通对癌症患者阿片类药物相关便秘的疗效及安全性研究

陈泽刚，赵春妮，张林松

2019, 22(25): 3144-3148. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.543

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背景　使用阿片类药物治疗中重度癌痛患者常常出现阿片类药物相关性便秘（OIC），OIC可导致许多患者被迫减少或停止阿片类药物的使用，癌症患者OIC的治疗至关重要。目的　采用临床随机对照和延伸研究评估便秘通对癌症患者OIC的疗效和安全性。方法　以2017年1月—2018年2月西南医科大学附属中医医院肿瘤科129例OIC患者为研究对象，使用中央随机化系统和最小化随机算法将患者分为安慰剂组64例和便秘通组65例进行随机对照研究，之后有89例患者加入为期12周的延伸研究。有效性的主要研究终点是2周治疗期间出现自发排粪（SBM）反应者的比例，次要研究终点包括每周SBM频率、完全自发排便（CSBM）和不费力SBM。安全性评估包括治疗出现的不良反应（TEAEs）、阿片类戒断量表（COWS）评分及评估疼痛强度的11点数字评定量表（NRS）评分。比较安慰剂组与便秘通组的有效性和安全性，并分析延伸组的安全性。结果　便秘通组、安慰剂组、延伸研究组患者的人口统计学信息和基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。便秘通组与安慰剂组出现SBM反应者的比例分别为72.3%（47/65）和34.4%（22/64），两组出现SBM反应者的比例比较，差异有统计学意义（χ2=18.651，P<0.001）。便秘通组和安慰剂组基线SBMs比较，差异无统计学意义（P>0.05）；便秘通组SBMs、CSBMs、不费力SBMs高于安慰剂组（P<0.05）。安慰剂组与便秘通组TEAEs和退出研究发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）；便秘通组腹泻发生率高于安慰剂组，差异有统计学意义（P<0.05）。延伸组TEAEs、退出研究、腹泻发生率分别为28.0%（25/89）、9.0%（8/89）、15.7%（14/89）。便秘通组和安慰剂组基线、第1次给药后1、8、15 d COWS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。基线、给药前1 d、给药后1、8、29、57、85 d延伸组COWS评分分别为（1.51±0.57）（1.67±0.74）（1.58±0.56）（1.58±0.67）（1.58±0.58）（1.63±0.55）（1.60±0.52）分。便秘通组和安慰剂组基线、给药后1~14 d NRS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论　便秘通治疗癌症患者OIC疗效确切，安全性好。

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