中国全科医学

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大洋彼岸的涛声：发展混合方法研究对发展中国全科医学研究的重要价值

汪洋，韩建军，许岩丽

2019, 22(23): 2771-2779. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.394

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混合方法学源于实用主义哲学，以问题为起点，以解决问题为导向，与全科医学学科理论可以很好地契合，近年在欧美全科医学领域的影响力正日渐增加。中国全科医学的发展对科研具有迫切需求，但中国全科医学研究目前仍有待发展。全科医学从业者常面临学科研究变量复杂、缺乏本国证据、缺乏从事定性研究意愿、缺乏研究人员与资源，且资源分布不平衡等问题。混合方法学可以在研究理论上有效结合定性和定量研究，从发现新变量、提升信效度和寻找创新点等3个方面帮助中国全科医学研究者提升研究质量。本文通过对1篇近期发表的全科医学Q1区论文的拆解，探讨了在中国从事类似的混合方法研究的现实可能性，并在此基础上，提出了发展中国全科医学领域混合方法研究的3项建议。

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家庭医学和社区卫生中的混合方法和调查研究

John W Creswell，Mariko Hirose（著），汪洋（译），韩建军，许岩丽，杨辉（审校）

2019, 22(23): 2780-2785. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.397

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许多家庭医学和社区卫生研究者将调查用作原始研究方法。本文目的是阐明调查研究将如何提供一种重要的定量研究形式，可以与定性研究有效结合，构成混合方法研究。本文首先概括了调查研究和混合方法研究的关键原则。回顾了可以将调查用于混合方法研究的多种途径，援引了若干选择，如从调查研究开始，将调查用作第二种数据收集方式，或将调查和一种定性研究形式结合，用于同一个收集数据步骤。最后，通过一个具体的例子，阐明了使用调查研究进行混合方法研究的6个步骤。在使用调查的混合方法研究中，基层保健研究者应考虑以下6个步骤。步骤1：阐明混合方法研究的基本原理。步骤2：详述定量和定性数据库。步骤3：确定混合方法设计。步骤4：分析并报告定量和定性研究的结果。步骤5：展示其整合。步骤6：阐明使用混合方法的价值。拥有将调查研究整合于混合方法研究的能力，可以为研究者提供一种比单独进行调查或定性访谈更为严谨的研究途径。尽管基层保健的调查需要传统调查方法以外的技能，但其也提供了产生高度精巧的研究方法的机会。

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基层保健研究中的半结构化访谈：关系与严谨的平衡

Melissa DeJonckheere，Lisa M Vaughn（著），赵新月（译），韩建军，许岩丽，杨辉（审校）

2019, 22(23): 2786-2792. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.398

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半结构化深度访谈常用于定性研究，是健康服务研究中最常见的定性数据来源。这种方法通常包括研究者和参与者之间的对话，在可灵活调整的访谈协议框架下，辅以后续问题、调查和评价。该方法允许研究者收集开放式数据，探索参与者对某一特定主题的想法、感受和信念，深入研究个人问题，有时是敏感问题。本文旨在确定和描述在家庭医学和基层保健研究环境中设计和进行半结构化访谈的基本技能。本文回顾了有关半结构化访谈的文献，以确定在家庭医学和基层保健研究环境中使用这种方法的关键技能和内容。总的来说，半结构化访谈既需要关注关系，也需要促进技能的实践。技能包括：（1）确定研究的目的和范围；（2）确定参与者；（3）考虑道德伦理问题；（4）规划后勤方面；（5）制定访谈指南；（6）建立信任和融洽关系；（7）进行访谈；（8）记录和反思；（9）分析数据；（10）证明研究的可信程度；（11）在论文或者报告中展示研究结果。半结构化访谈为家庭医生在基层保健研究环境中进行研究提供了一种有效、可行的研究方法。采用半结构化访谈进行数据收集的研究者应关注关系，并注意访谈技能，以确保质量。半结构化访谈可以成为家庭医生、基层保健从业人员和其他卫生服务研究者用来了解个人想法、信念和经验的一个强有力工具。尽管如此，对于不熟悉定性方法的研究者来说，半结构化访谈可能让人感到害怕，颇具挑战。为了阐明这一方法，本文为研究者（包括新手和资源较少的研究者）提供了实践指导，使其能够运用半结构化访谈来进行数据收集。为了在家庭医学和基层保健研究环境中更好地实施半结构化访谈，本文给出了必要步骤的建议。

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脑血管病患者脑微出血的危险因素分析

舒俊龙，黄一宁，李凡，孙葳

2019, 22(23): 2793-2797. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.099

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背景　脑微出血是脑小血管病的重要影像学特征。研究认为其与症状性脑出血、认知障碍的发生密切相关。既往研究多集中于社区人群中脑微出血的发生率及危险因素评估，而对于疾病人群如脑血管病患者中危险因素的报道则相对缺乏。目的　探讨脑血管病患者脑微出血的危险因素。方法　回顾性选取于2009年1月—2014年2月在北京大学第一医院神经内科住院就诊的脑血管病患者200例。收集其临床信息，包括性别、年龄、临床诊断、相关血管危险因素、抗血栓药物使用史及脑血管狭窄程度等。采用年龄相关白质改变（ARWMC）评分量表和脑微出血解剖评分量表（MARS）评价其双侧皮质下区域、基底核区及幕下等区域的白质病变和脑微出血严重程度。结果　200例患者中，71例（35.5%）存在脑微出血，其中1~2个病灶35例（17.5%），3~4个病灶8例（4.0%），≥5个病灶28例（14.0%）。单因素Logistic回归分析结果显示，脑出血、肥胖、重度白质病变、重度皮质下白质病变、重度基底核白质病变、幕下白质病变与脑微出血有关（P<0.05）。相关性分析结果显示，皮质下白质病变、基底核白质病变严重程度与脑微出血计数呈正相关（r=0.338、0.485，P<0.001）。多因素Logistic回归分析结果显示，脑出血〔OR=3.28，95%CI（1.48，7.23）〕、肥胖〔OR=3.86，95%CI（1.32，11.29）〕、重度皮质下白质病变〔OR=2.14，95%CI（1.02，4.48）〕、重度基底核区白质病变〔OR=5.75，95%CI（2.46，13.47）〕是脑血管病患者脑微出血的独立危险因素（P<0.05）。结论　脑出血、肥胖、重度白质病变是脑血管病患者脑微出血的独立危险因素；重度基底核白质病变可能是更好的脑微出血预测指标。

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抗病毒治疗慢性乙型肝炎患者的生存质量影响因素研究

陶军秀，李晓东，高小莲，梁海莉，吴辉坤，肖明中，何堂清，任朦，鄢灯莹，余曼琪

2019, 22(23): 2798-2804. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.459

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背景　我国慢性乙型肝炎（CHB）患者数量居世界首位，乙型肝炎病毒（HBV）对人体危害大，CHB患者生存质量（QOL）偏低。国家中医药管理局〔国中医药发（2008）23号〕确定湖北省中医院为肝病重点研究基地，为研制防治肝病疗效确切的中药新药，本院制定并实施了基地重点病种研究项目。目的　了解多中心临床研究中采用抗病毒治疗的CHB患者QOL及影响因素。方法　选取2012年6月—2016年8月参加国家中医临床研究基地（湖北）重点病种的13个研究中心的CHB患者611例，入组患者均采用恩替卡韦（ETV）治疗48周，并随访1年。收集患者的一般资料，于治疗前、治疗后分别采用中医症候量表评判患者疾病严重程度以及采用慢性肝病问卷（CLDQ）、健康状况调查简表（SF-36）评估患者QOL。结果　611例CHB患者中，脱落/中止50例（8.2%），共纳入561例。CHB患者治疗后腹部症状、乏力、全身症状、活动、情感功能、焦虑、CLDQ总分、生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康、生理综合分（PCS）、心理综合分（MCS）、SF-36总分均高于治疗前（P<0.05）。不同性别、婚姻状况、合并症、地区的CHB患者治疗后CLDQ总分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；不同性别、合并症、地区的CHB患者治疗后PCS比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；不同合并症、地区的CHB患者治疗后MCS比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；不同合并症、依从性、地区的CHB患者治疗后SF-36总分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。CHB患者的年龄、病程、中医症候量表得分与CLDQ总分、PCS、MCS、SF-36总分均呈负相关（P<0.05）。多元线性回归分析结果显示，地区是CLDQ总分、MCS及SF-36总分的影响因素，病程、中医症候量表得分是CLDQ总分、PCS、MCS及SF-36总分的影响因素（P<0.05）。结论　不同地区CHB患者QOL存在差异，病程、中医症候量表得分与CHB患者QOL呈负相关，病程越长，中医症候量表得分越高，病情越重，QOL越低。

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超声心动图机械同步性指标与心脏再同步化治疗临床疗效的相关性研究

王佳玉，张萍，李学斌，郭继鸿

2019, 22(23): 2805-2810. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.245

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背景　心室机械同步性可以通过超声心动图等方法评价。单中心研究发现，超声心动图评价心脏机械同步性，能够鉴别哪些患者可以从心脏再同步化治疗（CRT）中获益。但是前瞻、多中心、非随机对照研究证实，心脏机械同步性指标不能用于筛选CRT患者和预测反应性。目的　探讨超声心动图机械同步性指标与CRT临床疗效的相关性。方法　选取2009年6月—2013年6月北京大学人民医院心脏中心行CRT的慢性心力衰竭患者124例，根据患者治疗后6个月随访时的临床效果和超声心动图结果分为无反应组34例、有反应组48例、超反应组42例。收集患者一般资料，治疗后采用超声心动图评价机械同步性指标。采用多因素Logistic回归分析CRT无反应及超反应影响因素。结果　3组患者治疗后6个月QRS波时限、心室间机械延迟（IVMD）、主动脉瓣血流速度时间积分（VTIAV）、左房室瓣血流速度时间积分（VTIMV）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；3组患者治疗后6个月左心室射血分数（LVEF）、心率校正左心室舒张充盈时间（DFT/RR）、EA峰重叠比例、室间隔后壁机械延迟（SPWMD）、左心室射血前时间（LVPEP）比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，CRT后QRS波时限延长与CRT无反应有回归关系〔OR=4.383，95%CI（1.013，18.963）〕，DFT/RR≥55%〔OR=3.609，95%CI（1.124，11.584）〕和EA峰重叠比例<10%〔OR=5.267，95%CI（1.400，19.820）〕与CRT超反应有回归关系（P<0.05）。结论　慢性心力衰竭患者对CRT反应性不同，27.4%的患者对CRT无反应，33.9%的患者对CRT超反应。CRT后QRS波时限延长与CRT无反应相关，DFT/RR≥55%和EA峰重叠比例<10%与CRT超反应相关。

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血清胰岛素样生长因子1及胰岛素抵抗与2型糖尿病合并甲状腺功能减退症的相关性研究

闫园园，魏剑芬，李世超，王宝镯，赵艾苹

2019, 22(23): 2811-2815. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.458

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背景　流行病学研究显示糖尿病患者甲状腺功能异常患病率显著高于普通人群，且女性高于男性患者，合并甲状腺功能减退症发生率高于甲状腺功能亢进症，甲状腺功能异常影响降糖治疗的效果，甲状腺功能减退症的诊治在糖尿病中有重要临床价值。血清胰岛素样生长因子1（IGF-1）是重要的甲状腺激素调节因子。目的　分析2型糖尿病（T2DM）合并甲状腺功能减退症患者的IGF-1及胰岛素抵抗的差异。方法　选取2017年8月—2018年5月华北理工大学附属医院内分泌科住院的T2DM患者100例，将T2DM合并甲状腺功能减退症患者50例作为观察组，单纯T2DM患者50例作为对照组。测定并比较两组空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、空腹胰岛素（FINS）、餐后2 h胰岛素（2 hINS）、空腹C肽、餐后2 hC肽、IGF-1、三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、糖化血红蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）以及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。结果　观察组女性、糖尿病病程、体质指数（BMI）、TSH、TgAb、HbA1c、TG、TC、HDL、HOMA-IR均高于对照组，IGF-1、FT3、FT4、LDL均低于对照组（P<0.05）。IGF-1与年龄、糖尿病病程、BMI、TgAb、HDL呈负相关，与FPG、2 hPG、FINS、HOMA-IR呈正相关（P<0.05）。非条件二分类Logistic回归分析结果显示，IGF-1〔OR=0.970，95%CI（0.954，0.988）〕、HOMA-IR〔OR=1.342，95%CI（1.051，1.715）〕是T2DM合并甲状腺功能减退症的影响因素（P<0.05）。结论　T2DM合并甲状腺功能减退症患者血清IGF-1水平降低、胰岛素抵抗加重，定期检测T2DM患者血清IGF-1并评估胰岛素抵抗程度对T2DM合并甲状腺功能减退症诊断及治疗尤为重要。

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实时荧光定量聚合酶链式反应检测百日咳鲍特菌的效能研究

王青，刘莹，袁林，孟庆红，姚开虎

2019, 22(23): 2815-2819. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.443

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背景　百白破疫苗效价不足事件引发公众对百日咳的关注，但目前各种百日咳实验室检测方法均具有一定的局限性，无法满足快速进行病原学诊断的临床需求。目的　评价一种商品化的实时荧光定量聚合酶链式反应（Q-PCR）试剂盒对百日咳鲍特菌（BP）感染的临床检测效果。方法　2016年11月—2017年4月在首都医科大学附属北京儿童医院采集无热咳嗽患儿鼻咽拭子302例，以及临床诊断为百日咳患儿鼻咽拭子50例。采用Q-PCR与细菌培养方法筛查302例无热咳嗽患儿是否存在BP感染，并比较两种方法检测50例临床诊断百日咳病例的阳性率，综合评估Q-PCR的临床应用价值。结果　302例无热咳嗽患儿中，以细菌培养为金标准时，Q-PCR检测的灵敏度为78.6%（11/14），特异度为95.8%（276/288），阳性预测值为47.8%（11/23），阴性预测值为98.9%（276/279）。在50例临床诊断百日咳病例的鼻咽拭子标本中，Q-PCR检测的阳性率为34.0%（17/50），细菌培养的阳性率为22.0%（11/50），两者比较，差异无统计学意义（χ2=3.125，P=0.077）。结论　以细菌培养结果为金标准，Q-PCR筛查百日咳的灵敏度及特异度较高；在为临床诊断百日咳患儿提供病原学证据中，Q-PCR与细菌培养方法检测阳性率相当。

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糖尿病足溃疡患者皮肤Ⅰ型胶原蛋白晚期糖化终末产物蓄积研究

刘传波，杨建飞，陆树良

2019, 22(23): 2820-2825. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.187

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背景　蓄积在皮肤Ⅰ型胶原蛋白上的晚期糖化终末产物（AGEs）是长期糖化和氧化应激“代谢记忆”的载体，对判断糖尿病代谢控制及预测糖尿病并发症具有重要作用。利用皮肤AGEs内在荧光特性研发的AGE ReaderTM无创获得的皮肤自体荧光（SAF）值可反映人体组织蓄积的各种AGEs总含量。而对于糖尿病足溃疡患者皮肤Ⅰ型胶原蛋白AGEs蓄积程度与反映皮肤组织中AGEs总含量的SAF值两者之间的相关性仍有待研究。目的　探讨糖尿病足溃疡患者皮肤Ⅰ型胶原蛋白AGEs蓄积程度及其与SAF值的相关性。方法　选取2014年6—8月上海中医药大学附属上海市中西医结合医院脉管科住院治疗的糖尿病足溃疡患者11例为糖尿病足溃疡组，同期上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤科住院治疗的小面积烧伤的非糖尿病患者8例为非糖尿病组。标本取材于患者下肢创口边缘或供皮区的皮肤全层组织，光镜下观察两组患者皮肤组织形态学特征，免疫荧光双标法分析皮肤Ⅰ型胶原蛋白AGEs蓄积程度，采用AGE ReaderTM检测患者前臂皮肤获得SAF值。结果　光镜下观察非糖尿病组患者皮肤结构清晰完整，糖尿病足溃疡组患者皮肤组织萎缩变薄，表皮层细胞层次欠清晰，真皮层胶原纤维萎缩、纤细，排列稀疏、松散杂乱，部分胶原纤维断裂、变性，炎性细胞浸润呈弥散分布，数量明显增多。糖尿病足溃疡组患者皮肤组织免疫荧光共表达（橙黄色）光密度总和高于非糖尿病组患者〔（10 900±2 973）与（6 910±1 048），t=4.06，P<0.05〕。糖尿病足溃疡组患者SAF值高于非糖尿病组患者〔（2.68±0.22）AU与（2.18±0.27）AU，t=4.47，P<0.05〕。相关性分析显示，糖尿病足溃疡组患者皮肤Ⅰ型胶原蛋白AGEs蓄积程度与SAF呈正相关（r=0.65，P<0.05）；非糖尿病组患者皮肤Ⅰ型胶原蛋白AGEs蓄积程度与SAF呈正相关（r=0.76，P<0.05）。结论　糖尿病足溃疡患者皮肤Ⅰ型胶原蛋白AGEs蓄积明显增加，SAF值明显升高，同时皮肤Ⅰ型胶原蛋白AGEs蓄积程度与SAF值呈正相关，无创检测的SAF值或许可作为评估局部皮肤AGEs蓄积程度的简单方法。

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基于Wnt/β-catenin信号通路的艾拉莫德对白介素1β诱导的大鼠退变软骨细胞基质代谢的影响研究

彭杨茜子，孔瑞娜，张兰玲，赵东宝

2019, 22(23): 2826-2832. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.014

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背景　Wnt信号通路广泛存在于软骨细胞中，表现为异常活化的状态，从而影响软骨细胞的增殖和凋亡失衡。艾拉莫德作为一种新的抗炎和免疫调节性质的小分子药物，不仅具有抗风湿药物的免疫调节、抑制关节破坏功能，还可影响骨代谢，但尚未见艾拉莫德作用于软骨细胞相关机制的研究。目的　基于Wnt/β-catenin信号通路，从细胞、分子水平探讨艾拉莫德对白介素（IL）-1β诱导的大鼠骨关节炎软骨基质代谢的影响及作用机制。方法　2017年2—12月选取SPF级雄性2月龄健康Wistar大鼠10只，将大鼠软骨细胞培养至第2代软骨细胞，获得IL-1β诱导的退变软骨细胞模型。将分离培养的软骨细胞分为空白对照组、溶剂对照组、IL-1β组、艾拉莫德A组、艾拉莫德B组、艾拉莫德C组、塞来昔布A组、塞来昔布B组、塞来昔布C组、IL-1β+Dickkopf-1（DKK-1）组、艾拉莫德+DKK-1组、塞来昔布+DKK-1组。采用实时荧光定量反转录聚合酶链式反应和Western blotting法检测各组β-catenin、基质金属蛋白酶（MMP）-13、Ⅱ型胶原a1（Col2a1）、糖原合成酶激酶3β（GSK-3β）mRNA及蛋白表达水平。结果　IL-1β+DKK-1组12、24、48、72 h的β-catenin mRNA表达水平均低于IL-1β组；IL-1β+DKK-1组0、12、24、48、72 h的MMP-13 mRNA表达水平均低于IL-1β组；IL-1β+DKK-1组12、24、48、72 h的Col2a1 mRNA表达水平均高于IL-1β组。IL-1β+DKK-1组12、24、48、72 h的β-catenin 、MMP-13表达水平均低于IL-1β组，Col2a1表达水平均高于IL-1β组。加入试验药物24 h后，艾拉莫德A组、塞来昔布A组的β-catenin mRNA、MMP-13 mRNA表达水平均低于IL-1β组、IL-1β+DKK-1组，Col2a1 mRNA、GSK-3βmRNA表达水平均高于IL-1β组、IL-1β+DKK-1组；艾拉莫德+DKK-1组的β-catenin mRNA、MMP-13 mRNA表达水平均低于艾拉莫德A组，Col2a1 mRNA、GSK-3βmRNA表达水平高于艾拉莫德A组；塞来昔布+DKK-1组的β-catenin mRNA、MMP-13 mRNA表达水平低于塞来昔布A组，Col2a1 mRNA、GSK-3βmRNA表达水平高于塞来昔布A组。艾拉莫德A组、塞来昔布A组的β-catenin、MMP-13、Col2a1表达水平均低于IL-1β组和IL-1β+DKK-1组，GSK-3β表达水平高于IL-1β组、IL-1β+DKK-1组；艾拉莫德+DKK-1组的β-catenin、Col2a1、GSK-3β表达水平均高于艾拉莫德A组，MMP-13表达水平低于艾拉莫德A组；塞来昔布+DKK-1组的β-catenin、MMP-13、Col2a1 、GSK-3β表达水平均高于塞来昔布A组。结论　Wnt/β-catenin信号通路在IL-1β诱导的大鼠退变软骨细胞中过表达，促进软骨细胞基质降解代谢，抑制其合成功能。而艾拉莫德通过调控Wnt/β-catenin信号通路发挥保护IL-1β诱导的大鼠退变软骨细胞的作用。

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城乡脑血管疾病致残人群服务需求满足的差异性调查研究

赵艺皓，程云飞，李君，郑晓瑛

2019, 22(23): 2833-2840. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.376

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背景　近年来，残疾人群服务受到广泛关注。一方面，由于残疾人口规模庞大，导致相当一部分残疾人群的服务需求得不到满足；另一方面，随着经济的快速发展，城乡差异逐渐加大。脑血管疾病是全球人口第二大常见死因，其发病率和致残率均很高。在我国，仅脑卒中这一类脑血管疾病造成的经济负担每年高达400亿元。目的　了解脑血管疾病致残人群的服务需求满足度现状及城乡差异，为相关政策制定提供参考。方法　使用2006年第二次全国残疾人抽样调查数据，选取脑血管疾病致残人群作为研究对象，样本总量为12 583例，统计性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、民族、户人均家庭收入、残疾等级、居住地情况。服务包括13项，分为第Ⅰ类为健康服务、第Ⅱ类为基本生存服务、第Ⅲ类为自我提升及发展服务、第Ⅳ类为环境支持性服务，评价脑血管疾病致残人群不同服务的需求、利用、满足情况。结果　12 583例受试者中，乡村7 697例（61.2%），城镇4 886例（38.8%）。乡村第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的需求率分别为94.6%、75.4%、1.6%、22.2%，利用率分别为52.5%、13.0%、0.4%、8.8%，满足度分别为44.7%、11.7%、0.1%、2.8%；城镇第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类服务的需求率分别为94.3%、46.7%、1.4%、31.5%，利用率分别为72.8%、7.9%、0.3%、14.8%，满足度分别为62.8%、6.3%、0.1%、6.2%。乡村第Ⅱ类服务需求率、利用率、满足度均高于城镇，第Ⅳ类服务需求率、第Ⅰ、Ⅳ类服务利用率和满足度均低于城镇（P<0.05）。二元Logistic回归分析结果显示，居住地为城镇是第Ⅰ、Ⅳ类服务满足的有利因素〔OR=1.665，95%CI（1.527，1.816），P<0.001；OR=2.040，95%CI（1.646，2.528），P<0.001〕，居住地为城镇是第Ⅱ类服务满足的危险因素〔OR=0.769，95%CI（0.662，0.894），P=0.001〕。结论　城镇脑血管疾病致残人群健康服务、环境支持性服务方面需求、满足度均高于乡村，应进一步缩小城乡差距，加强对乡村脑血管疾病残疾人群健康服务的满足。

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基于Andersen行为模型的养老机构内老年人卫生服务项目利用的影响因素调查研究

杨郗，李娟萍，郑凯，何娉婷，李雪峰，熊林平，王颖

2019, 22(23): 2841-2849. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.079

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背景　当前养老机构内老年人患病率高，但对养老机构提供的卫生服务利用率低。明确养老机构内老年人对卫生服务项目利用的影响因素，有助于指导社区卫生服务中心与养老机构合作开展医养结合服务，改善养老机构内老年人卫生服务利用率，提高健康水平。目的　研究养老机构内老年人卫生服务项目利用的影响因素，为社区卫生服务中心与养老机构合作开展医养结合服务提供决策依据。方法　2017年9—12月，选取上海市浦东新区东明社区卫生服务中心所辖区域内的两家养老机构内老年人进行问卷调查。调查内容包括：个人基本信息、健康状况、经济条件、可利用的区域卫生服务资源及卫生服务利用情况。基于Andersen行为模型，分析养老机构内老年人卫生服务项目利用的影响因素，采用Logistic模型中自变量相对重要性的优势分析方法，计算倾向因素、使能因素和需求因素的调整R2值和相对重要性权重。结果　共发放问卷368份，回收问卷353份，有效问卷344份，问卷有效回收率为93.5%。养老机构内老年人利用频率最高的3项卫生服务分别为体检（95.6%）、门诊（92.4%）和药事服务（83.4%）。多因素Logistic回归分析结果显示，性别、曾从事职业类型为养老机构内老年人体检利用情况的影响因素（P<0.05）；入住养老机构时间、护理等级、两周内是否患病、养老机构为养老机构内老年人健康教育与咨询利用情况的影响因素（P<0.05）；性别、朋友同事来养老机构探望频率、月收入、医疗保险类型为养老机构内老年人门诊利用情况的影响因素（P<0.05）；医疗保险类型、养老机构为养老机构内老年人临床护理利用情况的影响因素（P<0.05）；子女来养老机构探望频率、护理等级、两周内是否患病为养老机构内老年人急诊利用情况的影响因素（P<0.05）；朋友同事来养老机构探望频率、两周内是否患病为养老机构内老年人转诊利用情况的影响因素（P<0.05）；文化程度、半年内是否患慢性病、养老机构为养老机构内老年人药事服务利用情况的影响因素（P<0.05）。倾向因素主要影响体检服务，影响程度为67.3%；需求因素主要影响健康教育与咨询、急诊、转诊服务，影响程度分别为58.9%、71.7%和71.9%；使能因素主要影响门诊、临床护理、药事服务，影响程度分别为42.4%、65.3%和44.9%。结论　养老机构内老年人的卫生服务利用主要集中于预防保健与常见病、慢性病诊疗服务。养老机构内老年人卫生服务项目利用的主要影响因素因服务内容的不同而存在差异，社区应根据养老机构内老年人的卫生服务项目利用决策特点为优化服务提供策略。

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大五人格在患者攻击性与医患信任间的中介作用研究

赵静波，祝超慧

2019, 22(23): 2850-2855. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.438

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背景　近年来，医患冲突加剧、医患信任危机的状况时有发生，国内外学者从不同层面对医患关系的重要性、医患信任的影响因素等问题进行了探究，但目前对患者攻击性、患者人格对医患信任是否有影响及影响的路径尚不清楚。目的　探讨患者攻击性、医患信任、大五人格间的关系以及患者大五人格在这二者间的中介作用。方法　2017年12月—2018年2月，采用方便抽样法选取深圳市第一人民医院、深圳市中医院、深圳市光明新区人民医院、深圳市罗湖区人民医院、深圳市第七人民医院、深圳市福田区妇幼保健院、深圳市第四人民医院、广东省中医院8家医院患者，采用中文大学生版Buss-Perry攻击性量表（CC-BPAQ）、维克森林医师信任量表中文版（C-WFPTS）、中国版10项目大五人格量表（TIPI-C）进行调查。采用Mann-Whitney U检验比较不同性别患者的攻击性、医患信任及大五人格间的差异性，采用Spearman秩相关分析患者的攻击性、医患信任及大五人格间的相关性，采用AMOS 20.0软件拟合中介模型，采用Bootstrap程序分析中介效应。结果　共发放问卷500份，回收有效问卷384份，有效回收率为76.8%。男性患者CC-BPAQ总分、身体攻击、冲动维度得分高于女性（P<0.05）。不同性别患者CC-BPAQ敌意、易怒维度得分、C-WFPTS总分、仁爱、技术能力维度得分、TIPI-C外向性、宜人性、尽责性、情绪稳定性、开放性维度得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。患者CC-BPAQ总分与C-WFPTS总分（rs=-0.173）及TIPI-C外向性（rs=-0.185）、宜人性（rs=-0.296）、尽责性（rs=-0.237）、情绪稳定性（rs=-0.422）、开放性维度得分（rs=-0.140）均呈负相关（P<0.05），C-WFPTS总分与TIPI-C宜人性（rs=0.207）、情绪稳定性维度得分（rs=0.211）呈正相关（P<0.05）。患者攻击性对医患信任的间接效应的估计值为-0.33〔95%CI（-0.92，-0.09）〕，大五人格在患者攻击性和医患信任间起到完全中介作用。结论　患者攻击性以大五人格为中介对医患信任有预测作用，而人格特质是患者对医师信任的保护性因素，能够预防攻击性特质高的患者暴力伤医等攻击性行为，同时能够有效提高患者的医师信任水平。

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高、低状态焦虑军人解释偏向的差异研究

张晓敏，蔡文鹏，陈艾彬，屠志浩，刘广宇，邓光辉

2019, 22(23): 2856-2860. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.049

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背景　焦虑是当今最常见的心理问题之一，不合理认知导致焦虑，因而通过认知偏差矫正来缓解焦虑已成为心理学界的研究热点。军人焦虑问题更不容小觑，而国内关于军人认知偏差的研究还比较薄弱，解释偏差的研究也更少。目的　探讨不同状态焦虑军人解释偏向的差异，并考察解释偏向是否存在跨自我/他人相关的普遍性。方法　采用方便抽样法，于2018年8—9月选取中国人民解放军某部队118名军人，对其施测《状态-特质焦虑问卷》（STAI），取状态焦虑问卷（SAI）得分大于该样本均值的1个标准差为高状态焦虑组（>46分，n=24），小于均值的1个标准差为低状态焦虑组（<28分，n=21）。自行编制军事模糊情境句，采用模糊情境试验范式完成行为学试验。采用2（组别：高状态焦虑组和低状态焦虑组）×2（相关类型：自我相关和非自我相关）×2（情绪效价：积极解释和消极解释）三因素混合试验设计，其中组别为被试间变量，相关类型和情绪效价为被试内变量。因变量为被试在不同解释上的得分。结果　组别和情绪效价的交互作用显著〔F（1，43）=14.290，P<0.01〕。组别与相关类型〔F（1，43）=0.034，P>0.10〕、相关类型与情绪效价〔F（1，43）=0.065，P>0.10〕的二重交互作用，以及组别、相关类型和情绪效价的三重交互作用〔F（1，43）=0.534，P>0.10〕均不显著。焦虑分组在积极解释上的简单效应显著〔F（1，43）=8.410，P<0.01〕，高状态焦虑组在积极解释上的得分低于低状态焦虑组（P<0.05）。焦虑分组在消极解释上的简单效应显著〔F（1，43）=13.380，P<0.01〕，高状态焦虑组在消极解释上的得分高于低状态焦虑组（P<0.05）。结论　相较低状态焦虑军人，高状态焦虑的军人在不同自我相关条件下的解释偏向差异不显著，但在面对模糊情境时，高状态焦虑军人的积极解释得分更低，消极解释得分更高。

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质子泵抑制剂与痴呆或阿尔茨海默病发病风险相关性的Meta分析

喻思思，罗拯，李苗苗，钟清玲

2019, 22(23): 2861-2865. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.308

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背景　质子泵抑制剂（PPI）是一种公认的用于治疗大多数与胃酸分泌异常有关疾病的药物，在老年人群中应用十分广泛。部分前瞻性研究指出服用PPI可能会增加老年人痴呆发生的风险。然而，这些研究的结果各异且存在争议性。故确定PPI能否引起老年人患痴呆或阿尔茨海默病（AD）风险增加十分必要。目的　系统评价PPI与痴呆或AD发病风险的相关性。方法　计算机检索PubMed、EMBase、Cochrane Library数据库有关PPI引起痴呆或AD发病风险的前瞻性队列研究及病例对照研究，检索时间从建库至2018年2月。使用Review Manager 5.3软件及STATA 12.0软件进行Meta分析。结果　共纳入9篇文献，其中队列研究7篇，病例对照研究2篇，共622 793例患者。Meta分析结果显示，PPI与痴呆发病风险无相关性〔相对危险度（RR）=1.17，95%CI（0.89，1.55），P=0.26〕；PPI与AD发病风险无相关性〔RR=0.94，95%CI（0.89，1.00），P=0.06〕。结论　目前研究表明，PPI与痴呆或AD发病风险无相关性，服用PPI不会增加痴呆或AD的发病风险。但研究结论不一致，还需要更多高质量文献进行支持。

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服用非甾体消炎药或阿司匹林后产生上消化道损伤风险与基因多态性相关性的Meta分析

孙晓君，郭世磊

2019, 22(23): 2866-2873. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.292

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背景　非甾体消炎药（NSAIDs）是一类不含有甾体结构的抗炎药物，在临床中应用广泛。对于长期服用人群，药物不良反应需要加以关注，其中最主要的是上消化道损伤（UGI）。然而UGI在不同人群间存在差异，这可能与基因多态性相关。目的　分析NSAIDs或阿司匹林UGI与基因多态性的关系。方法　计算机检索PubMed、EMBase、Cochrane Library、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网及中国生物医学文献数据库，检索时间从建库至2018-01-08。纳入服用NSAIDs或阿司匹林UGI与基因多态性相关性的研究。完成资料提取及文献质量评价。采用Haploview（version 4.2）、R（version 3.4.3）及STATA（version 14.0）软件进行Meta分析及生物信息学相关分析。结果　共纳入文献19篇。Meta分析结果显示，SLCO1B1基因rs2306283（A>G）突变在日本人群中，杂合子模型显示了会增加阿司匹林UGI发生的风险〔OR=1.53，95%CI（1.02，2.30），P=0.04〕；SLCO1B1基因rs4149056（T>C）突变在日本人群中，单基因〔OR=0.50，95%CI（0.33，0.75），P<0.05〕、杂合子〔OR=0.49，95%CI（0.32，0.76），P<0.05〕和显性模型〔OR=0.48，95%CI（0.31，0.73），P<0.05〕显示了会降低阿司匹林UGI发生的风险；CYP2C9基因rs1799853（C>T）突变在高加索人群中，单基因〔OR=1.42，95%CI（1.11，1.80），P<0.05〕、杂合子〔OR=1.38，95%CI（1.05，1.83），P=0.02〕、显性模型〔OR=1.44，95%CI（1.10，1.88），P=0.01〕显示了会增加NSAIDs UGI发生的风险（P<0.05）。在STRING数据库中罗列所有与NSAIDs UGI潜在相关的蛋白进行相互作用分析，发现这些相关联蛋白从功能上主要分为两大类型，包括药物的代谢转运相关蛋白以及炎性反应相关蛋白。结论　本研究证实了SLCO1B1基因rs2306283（A>G）突变会增加阿司匹林UGI发生的风险，CYP2C9基因rs1799853（C>T）突变会增加NSAIDs UGI发生的风险，同时也提出了SLCO1B1基因rs4149056（T>C）突变具有对阿司匹林UGI的保护性作用。

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国内外儿童心肌病研究现状及前沿分析

万映利，田杰，侯筱蓉

2019, 22(23): 2874-2879. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.377

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背景　儿童心肌病是一种预后差、病死率及致残率较高的疾病。历年来，国内外研究者对其进行了积极的探索与研究，发表了大量相关文献。目的　分析国内外儿童心肌病研究的现状及趋势，为相关研究提供参考。方法　英文文献以Web of Science核心合集数据库（SCI-Expanded、SSCI、ESCI）、PubMed数据库为数据来源，中文文献以中国知网、万方数据知识服务平台为数据来源，检索儿童心肌病相关文献，检索时间为建库至2018-04-12。采用Notepad++软件补充缺失信息，中、英文文献分别采用EndNote X7软件、CiteSpace 5.2.R1软件去重处理。采用Bibexcel软件统计刊载文献的期刊。采用CiteSpace 5.2.R1软件分析文献的发表年代、国家/地区、研究机构、期刊、研究热点及前沿。结果　共纳入9 816篇儿童心肌病领域的英文文献，数量整体呈上升趋势，2014—2017年呈下降趋势；共纳入585篇中文文献，2014—2017年呈下降趋势；英文文献中有362篇为我国发表，文献数量呈上升趋势，2015—2017年增加幅度较大。1997—2017年共160个国家/地区发表文献，美国的文献数量最多，中国位居第9名。英文文献数量前5名的研究机构主要位于美国，文献数量最多的为Harvard University（美国），研究机构合作网络较为密集，与其他机构合作较多；中文文献及我国发表的英文文献的数量最多的研究机构为上海交通大学，研究机构合作网络稀疏，与其他机构合作较少。9 816篇英文文献共发表在1 769种期刊，585篇中文文献共发表在321种期刊。英文文献的研究热点为体外膜氧合、心血管疾病、基因型-表型相关性、有价值的预后工具和临床结局；国内中英文文献的聚类标签即研究热点为蒽环霉素诱导的心脏毒性、ATPase缺陷型线粒体内膜蛋白ATAD3A、肌球蛋白结合蛋白C、功能突变、TAZ突变、儿童白血病、基因产物表达、慢性病和家族性房间隔缺损。儿童心肌病的研究前沿为科学管理、临床结局、心血管磁共振、心室辅助装置、遗传学与相应指南。结论　儿童心肌病研究成果显著，我国该领域的研究逐渐面向国际，但研究水平仍待提升，未形成稳定的大规模研究方向，应注重机构间合作。

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变态反应性支气管肺曲菌病244例临床荟萃分析

张龙举，李竹，刘晓丽

2019, 22(23): 2880-2884. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.160

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背景　由于临床医生认识不足，变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）常被误诊为支气管哮喘和肺结核等疾病，不经治疗或治疗不恰当最终将发展为支气管扩张和肺间质纤维化，所以对ABPA做到早期诊断和治疗非常重要。但目前有关ABPA自然病程和治疗的临床研究比较缺乏，文献也多为散在的临床病例报道，缺乏对该疾病系统的总结。目的　总结ABPA的临床特征。方法　以“变态反应性支气管肺曲菌病”“变应性支气管肺曲菌病”“过敏性支气管肺曲菌病”“ABPA”为检索词，通过中国医院知识数据库（CHKD）对2018年5月以前发表的例数达10例及以上且发表在北大中文核心期刊的中文文献进行检索，并提取一般资料、诊断标准、临床表现、影像学特点、实验室检查、肺功能检查、病原学确诊方法、误诊情况、治疗及转归等信息。结果　共纳入文献11篇，计244例患者。244例患者中，ABPA伴中心性支气管扩张型（ABPA-CB）167例（68.4%），血清学阳性ABPA（ABPA-S）77例（31.6%）。3篇文献采用1977年Rosenberg诊断标准，3篇文献采用Greenberger简化的5条诊断标准，5篇文献采用2008年美国感染病学会制定的曲霉菌诊治指南。ABPA主要临床表现有咳嗽199例（81.6%，199/244），喘息188例（80.3%，188/234），咳痰192例（78.7%，192/244）。影像学（主要是胸部CT）最常见的表现为斑片状影182例（83.5%，182/218），中心性支气管扩张175例（74.2%，175/236），病原呈游走性42例（47.7%，42/88）。实验室检查主要有外周血总IgE抗体水平升高209例（98.6%，209/212），曲霉菌皮肤变应原检测阳性94例（95.9%，94/98），血清烟曲霉菌特异性IgE抗体升高147例（93.6%，147/157）。病原学检查方法主要是支气管肺泡灌洗液（BALF）涂片或培养阳性39例（45.3%，39/86），痰涂片或痰培养阳性80例（40.6%，80/197），纤维支气管镜肺活检或黏膜活检23例（23.7%，23/97）。误诊为支气管哮喘62例（50.4%，62/123），肺结核80例（41.9%，80/191），细菌性肺炎54例（34.0%，54/159）。治疗主要以口服糖皮质激素联合抗真菌治疗124例（82.1%，124/151），通过正规治疗，多数患者病情缓解，肺部病变吸收减少135例（82.8%，135/163）；25例（29.8%，25/84）患者病情反复加重。结论　ABPA临床表现缺乏特异性，极易误诊和漏诊；当患者出现喘息、咳嗽、咳棕褐色黏冻样痰栓、外周血嗜酸粒细胞升高、肺功能显示阻塞性通气功能障碍、影像学表现为中心性支气管扩张、肺内游走斑片状影时，应高度警惕ABPA。

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非酮症高血糖性偏身舞蹈症二例报道并文献复习

郭亚莉，张韶君

2019, 22(23): 2885-2888. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.305

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目的　探讨非酮症高血糖性偏身舞蹈症患者的临床特点、诊断和治疗、发病机制，提高对本病的认识，避免误诊、漏诊。方法　分析2017-03-31和2017-04-17入住山西医科大学附属人民医院的2例非酮症高血糖性偏身舞蹈症患者的临床症状、体征、影像学资料，并复习相关文献。结果　2例均为老年女性糖尿病患者，突发单侧肢体舞蹈样动作，血糖水平升高，酮体阴性。其中1例患者颅脑磁共振成像（MRI）示舞蹈症状对侧基底核区T1加权像高信号及对应部位CT高密度影。经过积极降糖治疗，1例舞蹈样动作完全消失，另1例明显缓解。结论　非酮症高血糖性偏身舞蹈症是一种罕见的糖尿病并发症，多见于血糖水平控制不佳的老年女性糖尿病患者。以非酮症性高血糖、单侧舞蹈样不自主运动及MRI对侧基底核区T1加权像高信号或CT高密度影为特点。发病初始立即使用胰岛素积极降糖治疗，能够缩短舞蹈样动作改善或消失时间，改善患者生活质量。

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骨饥饿综合征导致低钙抽搐一例报道并文献复习

王玉霞，于露，曾庆萃，刘晓峰，龙怀聪

2019, 22(23): 2889-2892. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.407

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目的　通过对重症监护室收治的1例骨饥饿综合征（HBS）导致低钙抽搐患者的临床特点的描述，结合系统文献回顾，总结HBS的救治要点，提高HBS的诊治水平及对其严重并发症的认识。方法　回顾分析2018-01-23四川省医学科学院?四川省人民医院收治的1例HBS导致低钙抽搐患者的救治过程。在万方数据知识服务平台、中国知网、PubMed数据库中检索关于HBS导致低钙抽搐的文献，对HBS的病因及诊疗加以系统总结。结果　患者为原发性甲状旁腺功能亢进，行甲状旁腺切除术后发生HBS，术后病理诊断为甲状旁腺腺瘤，术后1个月院外未正规治疗，再次入院时血钙严重低下，出现HBS导致低钙抽搐，窦性心动过速，血氧饱和度下降，经静脉推钙及大剂量持续泵入葡萄糖酸钙等抢救治疗好转。共检索到30篇关于HBS的文献，国内4篇，国外26篇，共122例患者，其中发生低钙抽搐者共4例，3例为手足抽搐，1例为舌肌抽搐导致失语；发生喉头痉挛1例；心律失常2例。HBS可分为原发性、继发性、三发性三类，原发性HBS最常见于甲状旁腺腺瘤切除术后，继发性HBS最常见于肾衰竭。原发性HBS患者平均年龄小于继发性HBS患者，且平均病程短于继发性HBS患者（P<0.001），考虑与导致HBS的病因有关。结论　HBS导致严重低钙有很高的死亡风险，临床医生必须及时甄别。患病时间长，术前血清钙及血清碱性磷酸酶升高，骨骼受累严重，术前PTH水平高的原发性或继发性甲状旁腺功能亢进患者，术后易发生严重HBS导致死亡，早期术前预防评估及术后诊断非常重要，可以改善患者预后。

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硫唑嘌呤联合美沙拉嗪治疗炎症性肠病致急性骨髓抑制一例报道并文献回顾

杨元明，郑欢，黄绍刚，张海燕，林晓丰

2019, 22(23): 2893-2896. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.058

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硫唑嘌呤（AZA）是一种通过抑制淋巴细胞增殖产生免疫抑制作用的免疫抑制剂，能用于治疗炎症性肠病（IBD），但不良反应发生率高。本文对2017-12-12广东中医药大学第二临床医学院消化内科成功救治的1例口服AZA 18个月后联合应用美沙拉嗪2个月出现急性骨髓抑制的IBD患者的血常规进行分析，并查阅文献发现国内AZA联合美沙拉嗪致骨髓抑制的病例报道较少见，但国外报道较丰富，通过梳理国内外相关文献指出IBD联合用药存在的问题，以期提高临床对IBD诊疗的认识及重视。

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