中国全科医学

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发现和开展家庭医学和社区卫生研究

Michael D Fetters，Timothy C Guetterman（著），汪洋（译），韩建军，许岩丽，杨辉（审校）

2019, 22(22): 2645-2648. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.405

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原创性研究在提升临床诊疗内涵、获得学术界认可方面的地位举足轻重，然而，家庭医学学科作为一门独立的学科，目前仍缺乏兼具严谨性、易用性、由家庭医生主导的研究路径。基层保健工作环境和诊疗范围具有不同于专科机构的独特性，其研究类型与专科医院的研究类型有系统性的差别。本文作为适用于家庭医学和社区健康领域的方法学指南的首篇，总结了家庭医学研究存在的困难和面临的挑战，揭示了编写本系列论文的背景、目的、适用人群、整体结构和主旨，介绍了每篇文章的内容重点，以期为全科医学研究者和临床医生提供阅读后续论文的指引。

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对开始研究的重定义：家庭医学临床医生的五个问题

William Ventres，Leanne Whiteside-Mansell（著），赵新月（译），韩建军，许岩丽，杨辉（审校）

2019, 22(22): 2649-2653. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.395

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研究对全世界家庭医学的发展至关重要。然而，在诊疗中，家庭医生常对研究工作产生犹疑。产生这种顾虑主要是因为其很少接触研究过程，并且认为研究最好由学术人员进行。本文目的是通过解释如何培养好奇心，来鼓励临床家庭医生参与研究活动，提出问题进行探索。本文提出了一种适用于全球家庭医学日常诊疗的5步研究法，并通过介绍一个基于诊疗的成功研究对其进行了阐释。最后，希望所有家庭医生考虑将研究纳入实践当中，以扩大专业视野，便于教育下一代家庭医生。

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基层保健研究入门：六种实用的研究方法

Michael D Fetters（著），张亚男（译），韩建军，许岩丽，杨辉（审校）

2019, 22(22): 2653-2659. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.396

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虽然许多基层保健研究者想进行科学研究，但其大多数难以开始研究。本文的目的是帮助新手研究者找到一个感兴趣的主题，尝试契合和投入到可行的研究途径当中。本文讨论了6个主题：确认从临床故事中诞生的基层保健研究的重要性；了解临床故事如何变成研究主题；辨别研究过程与患者护理的相似之处；区分基层保健研究者可用的6种研究方法的基本特征；评估本期专刊中6种研究方法的适用性；制定一系列实施基层保健研究项目需采取的步骤。本文使用“人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种”作为假设和主题，以说明新手研究者应该如何完成研究工作表。根据以“HPV疫苗接种”为主题的工作表图解，说明如何填写工作表，同时文献示例说明实际研究中如何使用6种可行的基层保健研究方法：调查研究、半结构化定性访谈、课程开发、持续质量改进、卫生政策分析和案例研究。工作表练习指导新手研究者选择某种可行的研究方法。通过这些练习，新手研究者可以确定一个研究主题，选择符合研究者兴趣的研究策略，创建研究题目，制定后续步骤清单，并为实施原创研究项目做好准备。

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中国省际全科医生数及影响因素的空间计量分析

湛大顺，张翔

2019, 22(22): 2660-2665. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.440

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背景　随着我国经济、社会等的变化和发展，亟须全科医生的培养发展及全科医生制度的建立完善。我国政策层面在不断关注和支持全科医生队伍建设，而现有对于全科医生的研究，几乎没有考虑到全科医生的空间相关性。目的　对我国省际全科医生数及影响因素进行空间计量分析，为全科医生数量配置提供依据。方法　利用2013—2017年的《中国卫生和计划生育统计年鉴》和2017年的《中国统计年鉴》数据，采用空间自相关检验和空间计量模型对我国各省（自治区、直辖市）全科医生数及影响因素进行分析。结果　2016年我国每万人全科医生数为1.51人，东部最高，为2.03人。2016年全国各省（自治区、直辖市）全科医生数全局莫兰指数（Moran's I）=0.219（P<0.05）。空间误差模型（SEM）中λ=0.211（P<0.10），且模型评价指标优于普通最小二乘法（OLS）。SEM结果显示，全科医生数与政府卫生支出呈正相关（P<0.05）。结论　我国全科医生数在快速增长但存在较大缺口，全科医生数存在省际空间自相关性和地区不均衡性，且主要与地区发展水平和政府卫生支出有关，增加全科医生数量需提高政府卫生支出。

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社区全科医生选择签约对象影响因素的质性研究

李冬华，朱纯，申奡，密一恺，张幸娜，顾惠颖，唐志红

2019, 22(22): 2666-2669，2687. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.409

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背景　居民签约全科医生，是落实社区首诊的一种重要服务形式，同时也是促进居民就医习惯转变的重要举措，作为签约关系的一方，全科医生在选择签约对象时受哪些因素影响，对于完善签约制度有重要意义。目的　以上海市浦东新区为例，探讨全科医生选择社区居民签约时受哪些因素影响，为完善社区家庭医生签约服务提供建议。方法　于2018年3—4月，基于便利抽样法，选取上海市浦东新区中家庭医生签约双方可自主选择的13家社区卫生服务中心中参与家庭医生签约且有意愿的全科医生代表，通过一对一半结构化访谈采集其选择签约对象的影响因素。基于饱和原则，最终共纳入20名全科医生。结果　访谈结果显示，全科医生的签约决策受自身情况、居民情况和执业环境的综合影响。20名全科医生在选择与哪位社区居民签约时均会考虑工作饱和度、执业范围、居民对签约服务的认知和签约数量考核。结论　社区可以通过提高全科医生的执业水平，增强社区居民对家庭医生服务制度的了解，完善签约激励考核机制，提高全科医生签约的积极性，从而进一步落实签约服务。

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分级诊疗制度下徐州市农村居民基层首诊意愿及影响因素研究

苗春霞，李寒寒，卓朗，王问海，姜金星，孙泓，郑娟，赵世鸿

2019, 22(22): 2670-2674. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.244

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背景　科学有序的分级诊疗制度是提高医疗卫生服务效率、合理利用医疗卫生资源、节约医疗费用的重要途径。我国农村居民的就医趋高现象突出，基层常受到“冷落”，浪费了卫生资源，阻碍分级诊疗制度的有效实施。目的　了解徐州市农村居民基层医疗卫生机构首诊意愿，并探讨分级诊疗制度背景下农村居民就诊意愿的影响因素及原因，为完善基层首诊制度提供参考依据。方法　于2016年7—8月，采用多阶段分层随机抽样的方法，对徐州市4个县的800例农村居民进行结构式问卷调查。主要内容包括农村居民基本情况、对分级诊疗制度的看法及基层首诊意愿等。采用多因素Logistic回归分析农村居民首选基层医疗卫生机构的影响因素。结果　回收有效问卷763份，有效回收率为95.4%。763例农村居民中，患常见病时，82.1%（626/763）的居民选择基层医疗卫生机构，原因主要是距离近、收费低；病情较重时，95.1%（726/763）的居民选择综合医院，原因主要是医疗水平高、设备好。多因素Logistic回归分析结果显示，上一年医疗费用低、最近二三级医疗机构的距离远、有基层就医经历、支持分级诊疗制度、认为现行的医保制度能促进分级诊疗制度的实施的农村居民，首选基层医疗卫生机构就医的意愿较高（P<0.05）。结论　徐州市农村居民基层首诊意愿趋于合理，上一年医疗费用、最近二三级医疗机构的距离、基层就医经历、对分级诊疗制度的态度及现行的医保制度能否促进分级诊疗制度的实施，与选择基层医疗卫生机构就医的意愿有关。

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基于CiteSpace的中国家庭医生签约服务研究热点和趋势分析

李泽，王松林，赵静，刘芳羽，黄敏婷

2019, 22(22): 2675-2680. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.346

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背景　家庭医生签约服务是推进分级诊疗、深化医疗卫生体制改革的重大举措，了解家庭医生签约服务领域的研究热点和研究演进趋势，是进一步开展相关研究的基础。目的　系统地梳理家庭医生签约服务领域的研究热点和研究演进趋势。方法　本文运用CiteSpace软件，对1986-01-01至2018-09-29中国知网收录的家庭医生签约服务领域的研究从作者、研究机构和关键词3个方面进行共现网络分析，并根据关键词的时区图和相关政策文件，归纳梳理我国家庭医生签约服务的研究演进趋势。结果　我国家庭医生签约服务领域的研究呈现出文献数量增加速度加快、区域间研究合作网络松散、研究尚未取得突破性进展的演进趋势。结论目前家庭医生签约服务领域的研究多为实证性研究，应切实加强相关理论的应用和创新研究，同时未来应加强跨区域机构间、作者间的密切交流合作。

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基于医-护-助责任制的德胜家庭医生签约服务模式

何志宏，王凌云，韩琤琤，高凤娟，刘菊红，张磊，马春红，温秀芹，谢研，马鹏涛

2019, 22(22): 2681-2687. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.370

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家庭医生签约服务是落实医改政策的体现，是基层服务模式的转变。德胜社区卫生服务中心以老年人和慢性病患者等重点人群的健康需求为导向，立足社区现有的卫生人力资源，充分挖掘内部潜力，组建新型家庭医生签约服务医-护-助团队，建立团队内部不同专业人员明确责任划分与分工合作机制〔医生依托医联体和院校专家资源建立纵向专家技术团队，不断加强家庭医生综合诊疗能力，提升签约管理水平；护士实施公共卫生管理能力提升，培养社区专科护士，建立护士健康管理室，保障签约患者综合性及个性化的健康管理权益；纳非专业人员（护士助理）入家庭医生签约服务团队，协助团队承担更多事务性工作，分担团队工作压力，扩大服务覆盖〕；借助计算机智能协助定向分诊，强化、巩固医患之间的契约服务关系，落实连续性管理，提供差异性签约服务；与时俱进不断完善绩效考核的监督管理与激励机制，推动家庭医生签约服务向纵深发展。德胜社区卫生服务中心经过8年的实践探索，建立了一套自下而上的基层操作版家庭医生签约服务实践运行模式，效果肯定，社区居民签约率、规范管理率、慢性病控制率，社区就诊率、健康行为改善率、签约居民满意率、辖区居民健康素养提升率均不断提高，真实有效地推动了国家医改进程，有助于基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗秩序形成，值得借鉴推广。

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初诊2型糖尿病发病年龄与代谢综合征关系研究

刘林杰，李慧琼，徐焱成

2019, 22(22): 2688-2691，2704. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.417

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背景　糖尿病是代谢综合征（MS）的重要组成成分，常合并MS其他代谢组分。目前，我国年轻糖尿病患者和老年糖尿病患者数量均逐年增多，但尚缺乏关于糖尿病发病年龄与MS及其组分的关系研究。目的　探讨初诊2型糖尿病（T2DM）发病年龄与MS及MS其他代谢组分的关系。方法　选取2012年1月—2017年5月在武汉大学中南医院内分泌科住院的初诊T2DM患者431例，按照发病年龄分为早发型糖尿病组（EDM，<40周岁，n=72）、中年糖尿病组（MDM，40~59周岁，n=232）、老年糖尿病组（ODM，≥60周岁，n=127），比较三组患者合并MS及MS其他代谢组分情况。结果　T2DM患者合并MS的比例为72.4%（312/431），EDM、MDM、ODM组合并MS的比例分别为79.2%（57/72）、74.1%（172/232）、65.4%（83/127），随着发病年龄的增加，初诊T2DM患者合并MS的比例降低（P<0.05）。发病年龄越早，初诊T2DM患者合并超重/肥胖、高三酰甘油（TG）血症、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症的比例越高，合并高血压的比例越低（P<0.05）。三组合并MS其他代谢组分的项数比较有统计学差异（P<0.05），其中，EDM与ODM组比较有统计学差异（P<0.016 7），EDM与MDM组、MDM与ODM组比较无统计学差异（P>0.016 7）。结论　T2DM患者的发病年龄与MS关系密切，发病年龄越早者合并MS的风险越高。

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中性粒细胞与淋巴细胞比值与Framingham心血管风险等级的关系及其对高危心血管疾病的预测价值研究

杨丽红，杨蕊珂，王庆义，李涵，乔鹏，邱妍妍，王亚青，李秋楠，徐金义

2019, 22(22): 2692-2697. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.379

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背景　Framingham心血管评分是目前普遍应用的评估方法，可以预测高危人群10年的心血管病发生风险。中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）是目前国内外新提出的一种与动脉粥样硬化相关的炎性标志物。NLR与Framingham心血管风险等级的相关性及其对高危心血管疾病的预测价值尚不明确。目的　探究NLR和Framingham心血管风险等级的关系及其对高危心血管疾病的预测价值。方法　选取2017年5月—2018年5月于河南省人民医院心内科门诊诊治及住院治疗的原发性高血压病患者168例为观察组，选取同期于河南省人民医院体检科健康体检的非高血压人群55例为对照组。根据Framingham心血管风险评分将观察组分为低危组66例、中危组53例、高危组49例。比较不同组纳入者的临床资料，采用有序多分类Logistic回归分析Framingham心血管风险等级的影响因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析NLR对心血管病高危人群的预测价值。结果　四组体质指数（BMI）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、肌酐（Cr）、空腹血糖（FBG）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；四组性别、年龄、收缩压、舒张压、糖尿病患病情况、药物〔他汀类药物、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）、利尿剂〕使用情况、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、NLR、同型半胱氨酸（HCY）、左心室射血分数（LVEF）比较，差异有统计学意义（P<0.05）。低危组NLR高于对照组，中危组NLR高于对照组和低危组，高危组NLR高于对照组、低危组、中危组（P<0.05）。Logistic回归分析结果显示，年龄、收缩压、舒张压、TC、LDL-C、HDL-C、NLR、LVEF是Framingham心血管风险等级的影响因素（P<0.05）。ROC曲线分析结果显示，当NLR为2.86时，约登指数最大（为0.560），对应的灵敏度为0.796、特异度为0.764，ROC曲线下面积为0.836〔95%CI（0.775，0.897）〕。结论　NLR与Framingham心血管风险等级相关，其对高危心血管疾病具有一定的预测价值。

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凝血功能指标和血小板参数对子痫前期及其严重程度的辅助诊断价值研究

任丹玉，王永红

2019, 22(22): 2698-2704. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.436

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背景　子痫前期是一种严重的妊娠期并发症，用凝血功能指标和血小板参数的最佳截断值可以筛查子痫前期，但目前对测试结果的解释常常存在争议。目的　探讨凝血功能指标和血小板参数对子痫前期及其严重程度的辅助诊断价值。方法　选取2016年5月—2018年9月于山西医科大学第二医院分娩的325例孕妇为研究对象，包括健康组100例、妊娠期高血压组46例、轻度子痫前期组48例及重度子痫前期组131例。比较四组孕妇一般临床资料、凝血功能指标〔凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）〕和血小板参数〔血小板计数（PLT）、血小板平均体积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）、血小板比容（PCT）、血小板计数/血小板平均体积（PLT/MPV）〕。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析凝血功能指标和血小板参数对子痫前期及其严重程度的辅助诊断价值。结果　四组孕妇间分娩孕周、孕前体质指数（BMI）、收缩压、舒张压、新生儿体质量、凝血功能指标（PT、APTT、INR、FIB）、血小板参数（PLT、MPV、PDW、PCT、PLT/MPV）比较，差异有统计学意义（P<0.05）。ROC曲线分析结果显示，APTT、MPV、PDW对子痫前期有辅助诊断价值〔ROC曲线下面积（AUC）分别为0.61、0.63、0.66，P<0.05〕；APTT对子痫前期严重程度有辅助诊断价值（AUC=0.67，P<0.05）；联合检测PT、APTT、INR、FIB、PLT、MPV、PDW、PCT、PLT/MPV对子痫前期及其严重程度的辅助诊断价值较高（AUC分别为0.78、0.75，P<0.05）。结论　APTT、MPV、PDW对子痫前期有辅助诊断价值，APTT对子痫前期严重程度有辅助诊断价值，联合APTT和其他凝血功能指标、血小板参数对子痫前期及其严重程度的辅助诊断价值更高。

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慢性腰痛患者髋关节周围肌群肌力特征研究

汪敏加，税晓平，王国瀚，罗毅，王纯

2019, 22(22): 2705-2708. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.418

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背景　髋关节周围肌群作为常常被忽略的核心肌群，对于腰椎稳定性和整体功能有着重要的影响。目的　探讨慢性腰痛（CLBP）患者髋关节周围肌群肌力的特征，以期为CLBP的康复治疗提供参考依据。方法　于2014年3—12月在成都市武侯区菊乐路周边社区和成都体育学院附属医院招募CLBP患者64例（CLBP组）、无腰痛者29例（对照组）。采用等速肌力测试系统（Contrex System-Top 1000）测定两组髋关节各方向的等速肌力，采用视觉模拟疼痛量表（VAS）评价CLBP组的疼痛程度。比较CLBP组和对照组，以及CLBP组不同疼痛程度患者的髋关节周围肌群的等速肌力。结果　CLBP组左侧相对髋外展力矩（ABPT/BW）、髋屈伸力矩比（FPT/EPT）和右侧FPT/EPT低于对照组（P<0.05）。根据VAS评分，CLBP组被评价为轻度和中度疼痛者分别为44例（68.8%）、20例（31.2%）。轻度疼痛患者的左侧相对屈髋力矩（FPT/BW）、相对伸髋力矩（EPT/BW）和右侧ABPT/BW高于中度疼痛患者（P<0.05）。结论　髋关节肌群外展肌力下降是CLBP患者的一个特征；症状的严重程度会影响CLBP患者髋关节屈伸和外展的肌肉力量，且症状较重者肌力下降明显。建议关注中重度疼痛患者的髋关节屈伸和外展方向的肌力情况；髋关节外展肌力可作为CLBP临床诊断和康复疗效评估的参考指标。

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不同医保支付方式对2型糖尿病患者血糖行为结局的影响

陈静，陆嘉燕，伍慧儿，吴燕仪，谭依琳，赵子煜，陈佩仪

2019, 22(22): 2709-2713. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.343

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背景　我国糖尿病患者数量位居全球首位，患病类型以2型糖尿病（T2DM）为主。糖尿病及其并发症给个人、家庭及社会造成巨大经济损失。近年来发现如果有足够的医疗保障覆盖，绝大部分T2DM并发症及合并症可以被预防或延后。目的　调查不同医疗政策背景下医保支付方式对2型糖尿病患者血糖行为结局的影响。方法　选取 2017年4月—2018年1月在广州市某三级甲等医院或社区医院住院的T2DM患者70例、澳门镜湖医院糖尿病中心或住院部住院的T2DM患者82例为研究对象。由课题组统一提供血糖仪、试纸、采血针、血液检查等用品，指导患者进行为期12周的自我血糖监测，比较两地T2DM患者就诊付费方式、血糖监测依从性、糖化血红蛋白（HbA1c）水平等。结果　试验期间两地患者就诊付费方式差异有统计学意义（P<0.05）。在出院12周的干预过程中，广州地区同期血糖记录情况明显优于澳门地区（P<0.001）。就诊付费方式是出院12周自测血糖总次数的影响因素（P<0.05）。出院12周两地患者HbA1c水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。HbA1c改变量与血糖监测次数呈正相关（rs=0.182，P<0.05）。结论　不同医疗政策背景下医保支付方式对T2DM患者血糖行为结局的影响不同，适当提供自测血糖耗材可提高T2DM患者自我监测血糖的依从性，自测血糖干预可以帮助T2DM患者更好地控制血糖。

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新疆地区586例脑瘫患儿流行病学特征研究

闫宝锋，曹明芹，李文丽，木塔力甫?努热合买提，艾克拜尔?哈里克，阿力木?苏来曼，童凌霄，许健

2019, 22(22): 2713-2718. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.344

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背景　我国对脑瘫的流行病学分布研究尚不充分，尤其是西北等偏远地区。目的　探讨新疆地区脑瘫患儿的人口学特征及分布，对比不同脑瘫类型患儿的出生期临床表征以及生长发育情况。方法　对2016年1月—2018年4月新疆医科大学第二附属医院脑瘫中心收治的脑瘫患儿586例进行回顾性数据收集与分析，比较不同地区人口学特征以及不同脑瘫分型患儿出生期临床表征及生长发育情况。结果　586例脑瘫患儿，以男性居多，为340例（58.0%）；年龄分布以7~10岁患儿居多，为250例（42.7%）；地区分布上，以南疆患儿居多，为318例（54.3%）；民族分布上，以维吾尔族居多，为401例（68.4%）；诊断分型以痉挛型占比最大，共271例（46.2%）。不同地区脑瘫患儿年龄构成、民族构成比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同类型脑瘫患儿的分娩方式与有无核黄疸存在差异（P<0.05）。不同类型脑瘫患儿能否翻身、独坐、爬行、扶站、独走、发声、说完整句子和控制大小便的分布比较，差异有统计学意义（P<0.01）；不同分型脑瘫患儿能够翻身、爬行、扶站、独走和说完整句子的平均年龄相比，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论　新疆地区脑瘫诊断类型主要是痉挛型，患儿男性比例多于女性，年龄多分布于7~10岁，主要来自南疆。对脑瘫出生期临床表征的分析与总结可为预防脑瘫的发生提供指导，避免错失治疗的最佳时期，家长应对儿童的运动发育里程碑给予足够关注。

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分级诊疗制度下我国亚专长全科医生的发展及国外启示

刘颖，任菁菁

2019, 22(22): 2719-2721，2725. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.408

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亚专长全科医生（GPwSI）的发展有利于降低综合性医院医疗服务的花费，缩短患者就医等候时间，优化医疗资源配置，使得全科医生和专科医师之间的联络更加畅通，从而更加有利于分级诊疗制度的发展。本文阐述了在分级诊疗制度下我国GPwSI发展的前景，回顾了国外GPwSI发展过程中所面临的问题及其对我国的启示，并提出相应的策略建议，以期为我国GPwSI的发展提供参考。

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全科住院医师规范化培训中亚专长培养的探索与实践

吴伟东，杨凯超

2019, 22(22): 2722-2725. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.416

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目前，我国已经建立起相对完善的全科医生教育培训体系，但尚无完善的全科医生持续职业发展的有效体系。住院医师规范化培训（住培）是医学继续教育的重要组成部分，在住培阶段开展亚专长全科医生（GPwSI）的培养，可以提高全科医生的岗位胜任力，增强其核心竞争力。本文分析了在住培阶段开展GPwSI培养的必要性，重点介绍了浙江省丽水市中心医院开展全科住培医师皮肤科亚专长培训的做法，并探讨其培训效果和尚存问题，希望可以为其他地区的全科住培医师亚专长培训模式和方法探索提供参考。

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主编点评：全科医学基础上的特殊兴趣和拓展功能

杨辉

2019, 22(22): 2726-2727.

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中老年慢性病人群卫生服务未利用状况及公平性研究

李安琪，陈鸣声，王中华

2019, 22(22): 2728-2734. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.419

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背景　人口老龄化加剧，中老年人群中慢性病罹患率持续增加，给个人和家庭带来沉重经济负担，且目前中老年慢性病患者症状管理较差、依从性一般，部分中老年人群中出现有卫生服务“需要”却“未利用”的现象。目的　了解中老年慢性病人群卫生服务未利用状况，并分析其卫生服务未利用的公平性。方法　于2018年2月，在2013年中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据中，选取中老年人（≥45岁）的人口经济学特征、医疗卫生服务利用情况、健康状况和功能等指标。以卫生服务未利用（包括门诊服务未利用、住院服务未利用、体检服务未利用）为因变量，采用多因素Logistic回归分析中老年人群卫生服务未利用的影响因素，计算集中指数（CI）分析中老年慢性病人群不同经济水平的卫生服务未利用公平性。结果　共纳入符合要求的中老年人4 509例，其中3 274例（72.61%）患慢性病。中老年慢性病患者的门诊服务未利用、住院服务未利用发生率分别为20.62%（675/3 274）、5.47%（179/3 274），高于无慢性病者（P<0.05）；中老年慢性病患者的体检服务未利用发生率为60.11%（1 968/3 274），低于无慢性病者（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、就业/退休状态、收入水平、居住地区、自报健康状况、患慢性病情况、抑郁状况、日常生活活动能力（ADL）是中老年人门诊服务未利用的影响因素（P<0.05）；就业/退休状态、自报健康状况、BMI是中老年人住院服务未利用的影响因素（P<0.05）；年龄、教育程度、家庭人口数、社会医疗保险、收入水平、居住地区、患慢性病情况、吸烟情况是中老年人体检服务未利用的影响因素（P<0.05）。中老年慢性病人群的门诊服务未利用集中在高收入人群（CI=0.022），住院服务和体检服务未利用集中在低收入人群（CI分别为-0.060、-0.048）。结论　中老年人群的体检服务未利用受多种因素影响，社会经济因素是影响卫生服务未利用的重要因素。中老年人群应提高慢性病防治意识；政府部门应进一步建立健全分级诊疗模式、鼓励基层就诊，培养全科医生，并针对中老年慢性病人群进行差异化补偿，促进医疗卫生资源公平合理配置和有效利用，减少卫生服务未利用现象，实现健康公平。

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农村居民糖尿病可避免住院研究

李飞成，简伟研，孙美平

2019, 22(22): 2735-2738. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.437

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背景　近年来，我国医疗卫生机构的总住院人数和卫生费用支出增加明显。糖尿病住院病例属于可避免住院范畴，我国关于糖尿病可避免住院的相关研究较为缺乏。目的　分析东部某地区农村居民糖尿病可避免住院的相关情况，为减少可避免住院的发生、降低卫生费用支出提供参考依据。方法　从东部某地区2008—2013年参加新型农村合作医疗居民的报销数据中获得136 887例住院病例随机样本。依据糖尿病的国际疾病分类（ICD）-10编码抽取糖尿病住院病例17 015例。依据可避免住院的纳入排除标准，获得13 052例可避免住院糖尿病病例。对可避免住院病例占总住院病例占比、糖尿病可避免住院病例住院费用的趋势进行分析。结果　在糖尿病住院病例中，可避免住院的占比高达76.71%（13 052/136 887）。2008—2013年，糖尿病可避免住院量占总抽样病例的占比整体呈现下降的趋势。其中，2008—2009年为11.15%（3 423/30 678），2010—2011年为10.35%（5 423/52 364），2012—2013年为7.80%（4 206/53 845）。2008—2013年，糖尿病可避免住院病例主要发生在二级医院，占比为68.83%（11 776/15 994）。2008—2010年，糖尿病可避免住院的次均费用从6 177.24元/例上升到6 842.87元/例，2012年下降到6 560.78元/例，2013年上升至6 593.70元/例。2008—2013年糖尿病可避免住院费用占比从9.10%（883.71/9 674.68）下降至4.73%（1 393.91/29 478.02）。结论　在糖尿病住院病例中，可避免住院的占比较高，造成了医疗资源的浪费和卫生费用支出的增加，应当围绕改善初级卫生保健服务系统入手，引导患者合理就医，加强不同层级医疗机构间的协作。

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团体正念瑜伽对二胎孕妇产后抑郁的干预效果研究

舒玲，谭创，吴传芳，席明霞，谭慧敏，赵伟，屈群芳

2019, 22(22): 2739-2743. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.354

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背景　二胎孕妇的焦虑抑郁发生率高于一胎孕妇，产前抑郁与产后抑郁的关系一直是国内外的研究重点。正念瑜伽可以缓解孕妇妊娠期的焦虑抑郁情绪，目前在欧美地区应用广泛，但在我国针对其有效性和可行性的研究较少。目的　探讨团体正念瑜伽对二胎孕妇产后抑郁的干预效果。方法　于2017年9月—2018年3月，采用方便抽样法选取在长沙市某三级综合医院门诊行产前检查的二胎孕妇86例，采用随机数字表法将其分为对照组和干预组，每组43例。对照组实施常规心理护理，干预组在常规心理护理基础上进行正念瑜伽训练，两组均干预6周。比较两组干预前和干预6周后的焦虑自评量表（SAS）评分、爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评分及血清氢化可的松水平；随访至产后第6周，比较两组的产后抑郁（EPDS>9.5分）发生率。结果　对照组和干预组分别有38、40例孕妇完成了干预和调查。干预前两组患者基线临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后干预组SAS评分、EPDS评分及血清氢化可的松水平低于对照组（P<0.05）。产后6周，干预组产后抑郁发生率低于对照组〔12.5%（5/40）比36.8%（14/38）；χ2=6.27，P<0.05〕。结论　团体正念瑜伽可影响二胎孕妇妊娠期生理和心理状况，减少产后抑郁的发生。

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社区老年人社会隔离与健康促进行为的差异化研究

吴凡，绳宇

2019, 22(22): 2744-2748. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.372

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背景　随着年龄增长、社会角色减少以及各种负面生命事件的产生，老年人成为社会隔离的高危人群。社会隔离影响着老年人的健康结局，而健康促进行为是促进健康的保护因素，但目前尚缺乏社会隔离与老年人健康促进行为关系的研究。目的　分析老年人的社会隔离状况以及不同社会隔离状态下的健康促进行为差异。方法　于2017年7—12月采用方便抽样法选取北京市东城区、西城区、丰台区及石景山区15个社区卫生服务中心（站）所辖区域的485例社区老年人。采用一般资料调查表、LUBBEN社会网络量表-6、健康促进生活方式量表Ⅱ进行调查。结果　485例老年人中存在社会隔离者111例（22.9%），存在家人隔离者62例（12.8%），存在朋友隔离者135例（27.8%）。健康促进行为总分范围为40~160分，平均（101.61±16.58）分。不同年龄、性别、月收入、居住方式、身体状况老年人社会隔离状况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。文化程度不同的老年人社会隔离状况不同，差异有统计学意义（P<0.05）。不同年龄、身体状况老年人健康促进行为得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。不同性别、文化程度、月收入、居住方式老年人健康促进行为得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。存在社会隔离的老年人总的健康促进行为得分及人际关系、健康责任、压力管理、躯体活动、精神成长维度的得分均低于无社会隔离的老年人，差异有统计学意义（P<0.05）。存在家人隔离的老年人总的健康促进行为得分及人际关系、压力管理、躯体活动、精神成长维度得分低于无家人隔离的老年人，差异有统计学意义（P<0.05）。存在朋友隔离的老年人总的健康促进行为得分及人际关系、健康责任、压力管理、营养、躯体活动、精神成长维度的得分均低于无朋友隔离的老年人，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　老年人的社会隔离将影响其健康促进行为，朋友隔离的影响较社会隔离和家人隔离范围更广。社区医务人员应积极关注老年人的社会隔离情况，采取针对性的护理措施改善老年人的社会隔离情况，以此提升其健康促进行为，促进健康老龄化。

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失独者丧失特征与心理健康的关系研究

张宇迪，贾晓明

2019, 22(22): 2749-2754. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.340

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背景　失独群体数量庞大，其心理健康值得关注。丧失特征是指与丧失对象或丧失事件直接相关的特征，其与失独者的心理健康之间存在关联，但少有研究能够系统地考察多种丧失特征与失独者心理健康的关系，亦少有研究同时采用正性和负性指标来综合考察失独者的心理健康。目的　系统考察丧失特征与失独者心理健康的关系。方法　于2017年6—12月采用方便取样和滚雪球取样法，从北京、哈尔滨、郑州、重庆、包头选取466名失独者作为被试，采用丧失特征调查表、流调用抑郁量表（CES-D）、Zung焦虑自评量表（SAS）、创伤后应激障碍检查表（PCL）、延长哀伤问卷（PG-13）、创伤后成长量表（PTGI）及希望量表（ADHS）进行调查。结果　孩子去世时长与失独者焦虑呈负相关（P<0.05），与失独者抑郁、创伤后应激障碍、延长哀伤、创伤后成长及希望无相关（P>0.05）；孩子去世时的年龄与失独者抑郁和延长哀伤呈正相关（P<0.05），与失独者焦虑、创伤后应激障碍、创伤后成长及希望无相关（P>0.05）；丧失女孩的失独母亲有更高的抑郁、创伤后应激障碍及延长哀伤得分（P<0.05），但失独父亲则无此差异（P>0.05）；相比对失独事件没有预期的失独者，事先有预期者的创伤后应激障碍得分更低、创伤后成长得分更高（P<0.05）；失独事件后有其他重要亲人去世的失独者与没有其他重要亲人去世者相比，其抑郁、焦虑、创伤后应激障碍、延长哀伤、创伤后成长及希望得分无差异（P>0.05）；孩子去世时留有后代的失独者与孩子去世时没有后代的失独者相比，其焦虑和创伤后应激障碍得分更低（P<0.05）；若孩子因意外事故去世，失独者有较高的延长哀伤得分及较低的创伤后成长和希望水平得分（P<0.05）。结论　孩子去世时长、去世时的年龄、孩子的性别、对失独事件的预期、是否有孙辈、孩子去世原因等丧失特征均与失独者的心理健康有关，失独后的其他重要亲人去世事件与失独者的心理健康无明显关联。本研究结果可作为对失独者进行心理疏导工作的参考依据。

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社区慢性肾脏病筛查的研究进展

周杨威

2019, 22(22): 2755-2759. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.420

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随着人口老龄化进程及糖尿病、高血压等患病率的增加，慢性肾脏病（CKD）的患病率明显增加。由于预后不良及终末期治疗成本巨大，CKD已经成为严重的公共卫生问题之一。早期筛查识别并开展早期干预治疗，可延缓CKD病情进展，改善患者预后。但目前对CKD筛查的重视程度不够，筛查率较低。全科医生在CKD筛查中承担着重要角色，以社区筛查为基础的多方合作有利于宣传、展开筛查及转诊。本文在梳理相关文献的基础上，发现目前CKD筛查方式和筛查危险因素的选择尚存在争议；筛查的实施建议借助互联网；筛查项目建议以相关指南推荐为基础，同时符合成本效果的无创筛查项目也正在研究中，高效筛查频次也需要更多证据。此外，社区CKD筛查仍需进行进一步的成本效果分析，从而为真实世界中筛查的实施提供更多证据。

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成年人慢性腹泻病因的研究进展

张莉娟，江勇，刘炳华，张志广

2019, 22(22): 2760-2765. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.378

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慢性腹泻是一组多病因导致的临床综合征，病因繁多，发病机制复杂。本文依据病变部位，将慢性腹泻分为胃源性、肠源性、肝胆胰源性、内分泌疾病、神经内分泌肿瘤及其他病因所致的腹泻。慢性腹泻病因复杂，多器官系统疾病均可引发，本文对其病因进行综述，旨在提高临床医生对慢性腹泻的认识、有效地指导临床实践、提高临床诊治水平。

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血压变异指标与高血压靶器官损害风险相关性研究进展

原庆丹，沈小梅

2019, 22(22): 2766-2770. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.334

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高血压是靶器官损伤和血管事件的公认风险因素。然而，在临床中诊室血压很难精确地反映昼夜血压的变化。动态血压监测（ABPM）获得的血压变异性（BPV）指标作为心血管事件的重要预测因子能提供比诊室血压更准确的预后信息。高血压的靶器官损害（TOD）与BPV密切相关。本文综述了BPV与高血压导致的心、脑、肾、眼底、血管等靶器官损害风险相关性的研究近况，以说明BPV指标在评价治疗效果及调整治疗方案中的重要作用，为临床优化高血压个体化治疗策略提供依据。

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