中国全科医学

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2018年美国家庭医生学会《初级保健成年男性健康体检指南》解读

汪洋，许岩丽

2019, 22(14): 1637-1640. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.144

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健康体检是实施疾病预防和开展健康管理的基本途径及有效手段之一。2018年12月，American Family Physician上刊登了最新的初级保健成年男性健康体检指南。美国目前仍无普遍被接受的该领域的指南，因此，其实际上是美国家庭医生学会（AAFP）制定的第一个适用于初级保健领域的，关于男性健康体检的循证指南。本文对其核心内容进行了提炼与归纳，并将其与中国的《健康体检基本项目专家共识》进行了比较，以期为我国的全科医生及患者提供一定的外部参考信息。

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2018版加拿大儿科学会《儿童青少年注意缺陷多动障碍诊疗指南》解读

刘寰忠，钟怡

2019, 22(14): 1641-1647. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.452

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注意缺陷多动障碍（ADHD）是儿童期常见的慢性神经发育障碍，已经成为全球共同的公共卫生问题，世界各学术组织先后发表了相关的诊治指南。随着近几年研究的不断深入，其临床指南也得到了不断更新。2018年10月24日，加拿大儿科学会（CPS）精神卫生和发育障碍委员会牵头制定了《儿童青少年注意缺陷多动障碍诊疗指南》，指南总结了目前ADHD所有的临床证据，并制定了ADHD治疗标准，以便更好地为临床医师提供循证医学的治疗策略。本研究旨在对该指南的重点内容进行解读，同时与《2018 NICE指南：注意缺陷多动障碍的诊断和管理（NG.87）》以及我国目前相关的指南进行比较。

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北美与欧洲初级保健科研网络的发展对中国全科医学的借鉴与启示

汪洋，姚弥，徐志杰，韩建军，许岩丽，杨辉（审校）

2019, 22(14): 1648-1654. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.147

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欧洲全科医学研究网络（EGPRN）始建于1974年，北美初级保健医学研究网络（PBRN）则始建于1983年，二者均有30年以上的发展历史，并极大地推动了欧美全科医学科研的发展。本文在回顾二者的发展史，现状，科研产出，目前面临的主要挑战及改革策略的基础上，将二者进行了对比，并进一步对“中国全科医学从业者是否需要建设全科医学科研网络”及“可能会面临的挑战”这两个问题进行了探讨。最终提出了取得立足于中国的研究证据，并在此基础上，汇集外部证据，内部证据，以及利益相关者的经验，对这一问题进行深入研讨的重要性。

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基于系统动力学的社区高血压单病种管理路径的复杂动态分析

徐莉苹，陈婕，郭菲娜，易春涛

2019, 22(14): 1655-1662. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.398

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背景　目前社区慢性病管理效果的研究多采用单一指标法、多元线性回归、灰色模型、ARIMA模型等，常依赖数据指标的完善、全面和时间序列长度，本研究利用仿真结果更接近真实情况且数据要求更宽松的系统动力学模型，为社区单病种管理路径的决策优化提供新方法。目的　以社区高血压健康管理路径为例，探索社区高血压健康管理模式的动态复杂模型，为下一步定量研究社区高血压管理的运行效果和优化策略奠定理论基础。方法　于2017年1—5月，采集上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心高血压健康管理的运行流程与2015—2017年社区高血压健康管理的历史数据，基于半结构化访谈法、系统动力学的系统思考方法和文献回顾法，将系统中存在因果关系的关键变量进行梳理，构建社区高血压健康管理系统思考模型和因果回路图。结果　社区高血压健康管理服务提供系统包括社区人群分类子系统、高血压高危人群管理子系统、高血压患病人群管理子系统和社区投入子系统。社区高血压管理模式的因果关系可通过“社区特定人群的高血压管理数量控制因果回路图”和“社区特定人群的高血压管理质量控制因果回路图”来体现。结论　社区高血压健康管理服务提供系统思考模型可作为社区高血压健康管理标准体系中运行效果评价与流程优化的重要工具，为标准体系的可持续性改善提供了可能。同时，本研究的系统思考模型和因果回路图，可为社区开展其他单病种管理路径的分析提供借鉴。

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基于系统动力学的社区高血压管理投入预测

徐莉苹，李婷，黄涛，苏瑾，易春涛

2019, 22(14): 1663-1671. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.326

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背景　从接收到上级单位下达的管理目标到管理效果显现，社区高血压管理的服务量会呈现何种变化，为完成这些服务量，社区又需要投入多少人力，目前暂无确切答案。目的　借助系统动力学方法，对社区高血压管理的历年服务量和社区投入进行预测，以对社区高血压管理体系的优化提供改进建议。方法　于2017年9月—2018年3月，以上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心为研究对象，通过历史资料查询和问卷调查，采集其2007—2016年社区高血压管理的历年服务量、社区投入等相关资料，借助系统动力学软件Vensim PLE，对2017—2021年社区高血压管理的历年服务量和社区投入进行预测，预测结果显示新增高血压管理人数、年初高血压在管人数等两个主要变量的相对误差绝对值不超过0.05，说明系统模型基本能真实反映枫林街道社区卫生服务中心社区高血压管理体系的运作过程，可用于枫林街道社区卫生服务中心社区高血压管理服务人数和社区投入的预测。结果　结果显示，枫林街道社区卫生服务中心每年新增高血压管理人数预期从2018年起与高血压管理流失人数近乎持平，从而使高血压在管人数基本稳定在17 000人左右，而每年社区投入预计会达到100万元左右。结论　基于系统动力学模型的社区高血压管理服务量和社区投入预测具有科学性，预测结果揭示了社区高血压管理体系所面临的压力，并由此提出社区高血压管理体系需要在近期对高血压管理执行人予以绩效倾斜，在远期则需要在信息化和培养低成本人才方面做出努力。

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脑卒中后阈下抑郁患者行为激活疗法干预方案的设计与验证：预试验

许海莲，吕雨梅，何宇迪，金翊思，苏静

2019, 22(14): 1672-1677. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.427

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背景　目前我国对脑卒中后阈下抑郁患者的关注较少，且行为激活疗法应用于脑卒中后阈下抑郁患者的效果尚不明确。目的　探讨行为激活疗法对脑卒中后阈下抑郁患者抑郁症状及行为特征的干预效果，并进一步对比分析患者脑卒中后抑郁的发生情况。方法　选取2017年10月—2018年3月大庆市人民医院神经内科或康复科诊治的病程≤3个月脑卒中后阈下抑郁患者30例，采用随机数字表法分为干预组（n=15）和对照组（n=15）。对照组实施常规心理健康教育，干预组在对照组基础上实施行为激活疗法干预，1次/周、30~60 min/次，为期6周。干预前、干预后及干预结束后3个月采用流调用抑郁量表（CES-D）、行为抑制/行为激活系统量表（BIS/BAS）、17项汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评价两组的干预效果。结果　干预方法与时间在CES-D、BAS评分上存在交互作用（P<0.05）；干预方法主效应显著（P<0.05）；时间主效应显著（P<0.05）。其中干预后、干预结束后3个月，干预组CES-D评分低于对照组，BAS评分高于对照组（P<0.05）；干预组干预后、干预结束后3个月CES-D评分较干预前降低，BAS评分较干预前升高（P<0.05）。干预后，两组患者阈下抑郁转归比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预结束后3个月，两组患者阈下抑郁转归比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　行为激活疗法可改善病程≤3个月脑卒中后阈下抑郁患者抑郁症状，提高其行为激活水平，降低脑卒中后6个月时脑卒中后抑郁发病率。

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中国西南地区心力衰竭发病情况回顾性研究分析

马里兰，杨瑛，陈章荣，吴新华，陈安琪，刘宏，刘权仪，杨伟，张健

2019, 22(14): 1678-1683. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.025

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背景　随着我国人口老龄化程度加深，心力衰竭发病率逐年上升，5年病死率达半数以上，是心血管领域尚未攻克的“堡垒”，防治心力衰竭已成为我国卫生事业重要组成部分。了解心力衰竭临床特征对其防治有深远意义。目的　了解中国西南地区心力衰竭患者临床特征，为本地区心力衰竭的防治提供科学依据。方法　采用回顾性分析方法，选取2009年1月—2016年10月大理大学第一附属医院、云南省保山市人民医院、云南省昭通市第一人民医院、云南省德宏州人民医院、云南省曲靖市第一人民医院、贵州省人民医院、贵州省黔南州人民医院、贵州省兴义市人民医院、贵州省黔东南州人民医院、贵州省黔西南州人民医院、四川省广安市人民医院、重庆医科大学附属第一医院因心力衰竭入院的3 674例患者，剔除资料不全、缺失或错误的病例，共3 516例。分析患者性别、年龄、心功能分级、病因分布、左心室射血分数、左心室舒张末期内径、脑钠肽（BNP）、电解质、甲状腺素水平、贫血、总胆红素、尿酸水平等临床特征。结果　3 516例患者中心功能Ⅱ级893例（25.40%），Ⅲ级1 465例（41.67%），Ⅳ级1 158例（32.93%）；病因中以冠心病1 142例（32.45%），高血压684例（19.45%），心肌病457例（13.00%）为主；3 516例患者中777例无心脏彩超结果，2 739例患者中射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）733例（26.76%），射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）335例（12.23%），射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）1 671例（61.01%）。心功能越差，HFrEF、HFmrEF发病率越高，HFpEF发病率、左心室射血分数越低，左心室舒张末期内径越大，BNP水平越高（P<0.05）。患者低钾血症发生率为16.21%（481/2 967），高钾血症发生率为1.38%（41/2 967）。心功能越差，低钾血症发病率越高（P<0.05）。不同心功能分级患者血钠水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其中心功能Ⅳ级患者血钠水平低于心功能Ⅱ级、Ⅲ级患者（P<0.05）。3 516例患者中677例患者无血钙数据，2 839例患者中低钙血症发病率为66.43%（1 886/2 839），高钙血症发病率为2.40%（68/2 839）。心功能越差，血钙水平越低（P<0.05）。随着心功能分级增加，正常甲状腺功能病态综合征（ESS）发病率升高，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）水平下降（P<0.05）。不同心功能分级患者贫血发病率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其中心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者贫血发病率高于心功能Ⅱ级患者（P<0.01）。心功能越差，高胆红素血症发病率越高，总胆红素水平越高（P<0.05）。心功能越差，高尿酸血症发病率越高，尿酸水平越高（P<0.05）。结论　西南地区心力衰竭患者以年轻老年人为主，冠心病为主要病因，以HFpEF为主。血钾、钠、钙水平与心功能分级有关，ESS、贫血、高胆红素血症、高尿酸血症发病率与心功能分级有关。

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经皮氧分压预测糖尿病足愈合的价值研究

李小红，杨彩哲，朱迪，陈莹，王良宸，王璐宁，肖黎，王晨蕊，张妲，陈红梅，李娟

2019, 22(14): 1684-1688. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.275

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背景　近年来糖尿病（DM）患病率明显上升，糖尿病足（DF）是DM的严重慢性并发症之一，约25%的DM患者会发生DF。多种因素影响着DF的发生、发展，其中下肢动脉闭塞及微循环障碍引起的下肢缺血缺氧是导致DF治疗周期长的主要原因。经皮氧分压（TcPO2）是检测血管病变的技术之一，可以评价肢体的微血管功能状态。目的　探讨足背TcPO2预测DF愈合的价值。方法　选取2017年2—6月空军总医院内分泌科住院的DF患者102例，根据患肢足背TcPO2将其分为重度缺血组24例（TcPO2≤20 mm Hg）、轻中度缺血组42例（20 mm Hg<TcPO2<40 mm Hg）及无缺血组36例（TcPO2≥40 mm Hg）。收集患者一般资料及实验室指标，记录患肢足背、胫后踝肱指数（ABI）、趾臂指数（TBI）、足背动脉血流量，检测TcPO2，并随访12周记录愈合情况。结果　重度缺血组年龄、糖化血红蛋白（HbA1c）水平均高于无缺血组，三酰甘油（TG）、患肢足背ABI、患肢TBI均低于无缺血组，下肢动脉闭塞率高于轻中度缺血组，患肢足背ABI低于轻中度缺血组（P<0.05）；轻中度缺血组HbA1c水平高于无缺血组，患肢TBI低于无缺血组（P<0.05）。随访12周后，重度缺血组愈合1例（4.2%），轻中度缺血组愈合12例（28.6%），无缺血组愈合31例（86.1%）。重度缺血组、轻中度缺血组的12周愈合率均低于无缺血组（P<0.017）。受试者工作特征（ROC）曲线显示，TcPO2、患肢足背ABI、患肢胫后ABI预测DF愈合的ROC曲线下面积（AUC）由大到小依次为0.874、0.691、0.650。当TcPO2的最佳临界值为38.5 mm Hg时，Youden指数为0.687，灵敏度为77.3%，特异度为91.4%。年龄、HbA1c与TcPO2水平均呈负相关（P<0.05）；TG、患肢足背ABI、患肢TBI、患肢足背动脉血流量与TcPO2水平均呈正相关；12周愈合情况与TcPO2水平存在相关关系（P<0.05）。结论　TcPO2对DF愈合有较好的预测价值，TcPO2越高，DF愈合的可能性越大。

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左乙拉西坦对部分性癫痫患儿脑电图和认知功能的影响研究

杜雅坤，陈芳，王磊，赵登艳，刘静，孙素真

2019, 22(14): 1689-1695. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.027

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背景　大量研究证明左乙拉西坦（LEV）控制儿童部分性癫痫发作是安全有效的，但在改善脑电图（EEG）放电数量、背景活动和认知方面的研究不全面，另外关于EEG生理与认知功能方面的研究报道甚少。目的　探讨LEV单药治疗部分性癫痫发作的临床疗效、EEG放电数量、脑电波相对功率改变和智力测试，并分析脑电波相对功率改变、智力测试与认知功能的联系。方法　选取2014年12月—2017年12月河北省儿童医院门诊和病房诊治的部分性癫痫患儿100例，采用随机数字表法将其分成对照组和观察组，各50例。对照组给予奥卡西平（OXC）口服治疗，观察组给予LEV口服治疗。于治疗前和治疗后3~6个月监测患儿EEG，记录患者治疗前后EEG发作间期癫痫样放电（IEA），计算δ、θ、α、β波段脑电波相对功率以及EEG放电指数，采用韦氏儿童智力测试量表（WISC）测试语言智商（VIQ）、操作智商（PIQ）和总智商（FIQ），依据发作频率评价临床治疗效果，依据治疗后IEA情况评价EEG，依据FIQ划分智力等级。结果　对照组总临床有效率为86.0%（43/50），观察组总临床有效率为82.0%（41/50）。两组总临床有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.128，P=0.720）。观察组总EEG有效率为78.0%（39/50），高于对照组的52.0%（26/50）（χ2=7.429，P=0.006）。治疗后观察组δ、θ波段相对功率低于对照组，β波段相对功率高于对照组（P<0.05）。两组患儿治疗后δ、θ波段相对功率均低于治疗前，α波段相对功率均高于治疗前（P<0.05）；对照组患儿治疗后β波段相对功率低于治疗前（P<0.05）；观察组治疗后β波段相对功率高于治疗前（P<0.05）。治疗后观察组患儿VIQ、PIQ、FIQ均高于对照组（P<0.05）。两组患儿治疗后VIQ、PIQ、FIQ均高于治疗前（P<0.05）。观察组FIQ与EEG放电指数呈负相关（r=-0.286，P<0.05），ΔFIQ与Δα波段相对功率、Δβ波段相对功率均呈正相关（r=0.285，P<0.05；r=0.296，P<0.05）。结论　LEV单药治疗儿童各类型部分性癫痫发作均有效，在改善EEG放电数量、背景活动和认知方面疗效显著，部分性癫痫患儿神经电生理指标改变与认知功能改善相关。

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早发性腹膜透析相关性腹膜炎的危险因素及预后研究

张宁，张蓓茹，何平，于锐，白瑜，吴岩，张永哲

2019, 22(14): 1696-1701. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.274

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背景　近年来，随着慢性肾衰竭患者例数逐年增加，腹膜透析作为一种操作简单、对残肾功能保护性好的替代治疗方式，逐渐成为关注的重点。腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）是腹膜透析最主要的并发症，因此寻找PDAP的危险因素对避免或延缓PDAP的发生、延长腹膜透析患者生存时间至关重要。目的　探讨早发性PDAP的危险因素及预后情况。方法　选取2008年1月—2016年6月于中国医科大学附属盛京医院行腹膜透析并发生PDAP的患者116例，根据PDAP首次发生时间将患者分为早发性PDAP组（32例）和晚发性PDAP组（84例）。收集患者的临床资料、实验室检查资料，并培养致病菌。对患者进行随访，记录转归情况及生存时间，随访终点为死亡、长久转为血液透析或随访至2017年3月。结果　早发性PDAP组违反无菌操作、居住环境为平房所占比例均高于晚发性PDAP组（P<0.05）；两组患者操作者情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。早发性PDAP组血红蛋白、清蛋白水平均低于晚发性PDAP组（P<0.05）。116例PDAP患者中，82例进行了腹膜透析液致病菌培养，59例（72.0%）培养结果为阳性，其中，早发性PDAP组14例，晚发性PDAP组45例。两组致病菌分布情况比较，差异无统计学意义（χ2=0.982，P=0.612）。二元Logistic回归分析结果显示，违反无菌操作〔OR=4.127，95%CI（1.353，12.589）〕、居住环境为平房〔OR=4.785，95%CI（1.455，15.846）〕、低血红蛋白〔OR=0.947，95%CI（0.917，0.978）〕和低清蛋白水平〔OR=0.890，95%CI（0.799，0.978）〕是早发性PDAP的危险因素（P<0.05）。两组患者治疗转归情况比较，差异无统计学意义（χ2=1.488，P=0.475）。截至随访终点，早发性PDAP组中位生存时间为24.0（11.2，36.8）个月，晚发性PDAP组为40.0（34.4，45.6）个月。Kaplan-Meier曲线分析显示，早发性PDAP组中位生存时间短于晚发性PDAP组（χ2=7.221，P=0.007）。结论　早发性PDAP患者生存时间短，违反无菌操作、居住环境差、低血红蛋白、低清蛋白是早发性PDAP的危险因素，需采取有效措施给予干预，减少早发性PDAP，延长患者生存时间。

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胸腔镜肺叶切除术后肺癌患者电话随访失访原因分析及影响因素研究

郑希，徐丹，黄玥，邱培，唐小军，袁勇

2019, 22(14): 1702-1706. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.423

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背景　随访有利于及时发现肺癌术后出院患者的迟发并发症及复发，然而较多患者会在随访中失访。目的　探讨胸腔镜肺叶切除术后肺癌患者电话随访失访的原因，并分析其影响因素。方法　采用回顾性研究设计，选取2013年11月—2015年3月于四川大学华西医院肺癌中心及胸外科接受胸腔镜肺叶切除术的非小细胞肺癌患者267例，收集相关可能影响术后随访的社会人口学及临床资料，然后根据电话随访结果行多因素Logistic回归分析。结果　共失访患者35例（13.1%），其中电话号码错误或不存在11例（31.4%），电话无人接听5例（14.3%），手机关机3例（8.6%），电话停机3例（8.6%），电话无信号1例（2.8%），不愿应答12例（34.3%）。单因素分析显示，完成随访与失访患者电话类型及TNM分期比较，差异有统计学意义（χ2=7.950，P=0.019；Z=7.823，P=0.005）。多因素Logistic回归分析结果显示，电话类型及TNM分期与胸腔镜肺叶切除术后肺癌患者电话随访失访有回归关系（P<0.05）。结论　对拟行胸腔镜肺叶切除术的肺癌患者，电话号码更改、医疗服务和效果未达患者预期、对随访电话的不信任等为可能的失访原因，仅预留固定电话和TNM分期晚期是增加失访率的危险因素。对术后失访高危患者，医疗机构应采取更多应对措施，从而提高随访应答率。

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症状干预联合灵性照护对恶性肿瘤蕈状创口的效果研究

杜新艳，刘俊霞，檀碧波

2019, 22(14): 1707-1711. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.353

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背景　恶性肿瘤蕈状创口，其大量的渗出、恶臭、疼痛等给患者造成生理上的痛苦和心理上的冲击。目的　探讨症状干预联合灵性照护对恶性肿瘤蕈状创口的效果。方法　选取2015年12月—2017年12月在河北医科大学第四医院门诊换药室换药的59例恶性肿瘤蕈状创口患者，治愈性治疗和姑息性治疗共同进行，对恶性肿瘤蕈状创口进行症状干预联合灵性照护，干预前、干预后2、4周分别评价患者疼痛程度、渗出程度、气味等级及采用世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-BREF）评估生活质量。结果　干预前后数字分级法（NRS）评分、渗出程度、气味等级、生理领域（PHYS）、心理领域（PSYCH）、独立性领域（IND）、社会关系领域（SOCIL）、环境领域（ENVIR）、精神支柱/宗教/个人信仰（DOM6）评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其中干预后2周渗出程度、气味等级较干预前降低，PHYS、PSYCH、IND、ENVIR、DOM6评分较干预前升高，干预后4周NRS评分、渗出程度、气味等级较干预前、干预后2周降低，PHYS、PSYCH、IND、SOCIL、ENVIR、DOM6评分较干预前、干预后2周升高（P<0.05）。结论　症状干预联合灵性照护对恶性肿瘤蕈状创口处理效果良好，可以改善患者躯体症状，提高其舒适度和生活质量，并使患者心灵得到慰藉，人性得到升华，值得临床推广。

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儿童注意缺陷多动障碍预后及其影响因素研究进展

翟倩，丰雷，张国富

2019, 22(14): 1712-1716. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.080

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儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）不仅存在于儿童期，大约50%以上的患儿成年后仍存在明显的症状，如果ADHD症状控制欠佳，会持续对患儿及其家庭产生不利影响，阻碍患儿的学业、社会和情感功能和正常的行为发展，造成学习成绩差、职业地位低、滥用药物危险性增加和犯罪等不良后果。严重影响患儿的社会功能和生活质量，严重者还会出现精神障碍或人格障碍。儿童期ADHD症状越重，共患其他疾病，治疗情况，不利的家庭和社会因素及不良的生物遗传学因素等，均与ADHD持续到成年期的不良预后有关。本文主要就ADHD成年期预后及其影响因素研究进展进行阐述和分析。

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阿立哌唑在儿童抽动障碍中的应用研究进展

翟倩，丰雷，张国富

2019, 22(14): 1717-1721. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.001

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抽动障碍是一种以慢性、多发性运动和发声抽动为特征的病因未明的神经精神性疾病，多起病于儿童或青少年时期，具有病情反复、病程长、患病率及共病率高、难治愈等特点，对于患儿身心健康影响甚大。目前治疗手段以药物治疗为主，阿立哌唑作为有效治疗药物之一，为儿童抽动障碍的治疗提供了新的前景。本文主要就阿立哌唑对于儿童抽动障碍的治疗做进一步阐述。

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不良同伴交往与儿茶酚胺氧位甲基转移酶基因的交互作用对青少年问题行为的影响研究

张净雯，李新影

2019, 22(14): 1722-1725. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.309

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背景　青少年问题行为包括攻击、违纪、物质滥用、注意力问题等，问题行为不但影响青少年身心健康发展，还会破坏家庭的和谐以及学校和社会的运行规则，甚至导致青少年犯罪。因此，探讨青少年问题行为的形成机制极为重要。现有证据表明，青少年问题行为的形成是环境和遗传因素共同作用的结果。目的　探讨不良同伴交往与儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMT）基因rs4680位点多态性交互作用对青少年问题行为的影响。方法　2011—2012年从北京市青少年双生子样本库每对双生子中随机抽取一人的数据，共抽取11~17岁青少年780名。分别采用《不良同伴交往问卷》和《Achenbach青少年行为自评量表》测量青少年不良同伴交往和问题行为得分。从口腔上皮细胞提取DNA进行分型，获得COMT基因rs4680位点多态性。采用多元线性回归分析青少年问题行为得分的影响因素。结果　COMT基因rs4680位点AA型、AG型、GG型青少年问题行为得分分别为（13.5±9.1）、（13.0±10.7）、（12.3±10.8）分，3者比较差异无统计学意义（F=0.55，P=0.577）。多元线性回归分析结果显示，年龄、不良同伴交往以及不良同伴交往×COMT基因对青少年问题行为得分的影响有回归关系〔β=0.90，95%CI（0.47，1.18），P<0.001；β=1.08，95%CI（0.98，1.44），P<0.001；β=0.44，95%CI（0.08，0.75），P=0.014〕。GG型更容易受到不良同伴交往的影响，当同伴环境不佳时，问题行为得分增长更高。结论　青少年问题行为同时受到遗传因素和环境因素的影响，有特定遗传倾向者更容易被不良同伴影响。

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不同年龄脐血干细胞移植患儿癌因性疲乏与生活质量的相关性调查研究

黄璐，吴云，宋瑰琦

2019, 22(14): 1726-1729. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.347

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背景　癌因性疲乏（CRF）作为一种与肿瘤相关的、常见的、多维的、主观的症状，严重影响患者的生命质量。脐血干细胞移植是一种比标准化疗更强化的治疗，患者极易发生化疗毒副作用、感染、移植物抗宿主病等，增加疲乏发生的风险。目的　调查不同年龄脐血干细胞移植患儿CRF与生活质量的现状，并分析其相关性。方法　采用便利抽样方法选取2016年11月—2018年1月中国科学技术大学附属第一医院血液科住院的32例脐血干细胞移植患儿，按照年龄将其分为儿童组（8~12岁，15例）、青少年组（13~17岁，17例）。于患儿出院前1~3 d，采用中文版儿童多维疲乏量表（PedsQLTM MFS）评价患儿住院期间的疲乏水平，采用中文版儿童生存质量量表（PedsQLTM）3.0癌症模块评价患儿住院期间的生活质量。结果　儿童组与青少年组一般疲乏、认知疲乏得分及PedsQLTM MFS总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；儿童组休息疲乏得分高于青少年组（P<0.05）。儿童组与青少年组疼痛、恶心呕吐、操作焦虑、治疗焦虑、担忧、认知、外貌、交流得分及PedsQLTM3.0癌症模块总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。所有患儿的PedsQLTM MFS总分与PedsQLTM3.0癌症模块总分呈正相关（r=0.620，P<0.001）。所有患儿的一般疲乏得分与恶心呕吐、操作焦虑、治疗焦虑、担忧、认知得分均呈正相关，休息疲乏得分与疼痛、恶心呕吐、操作焦虑、治疗焦虑、担忧、认知得分均呈正相关，认知疲乏得分与操作焦虑、治疗焦虑、担忧、认知、外貌、交流得分均呈正相关（P<0.05）。结论　脐血干细胞移植患儿CRF较重，特别是青少年组患儿的休息疲乏更严重；生活质量水平低，且与疲乏水平呈正相关。

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腹部择期手术老年患者术前衰弱状况调查及其影响因素分析

曹亭，权月，张锦锦，李茵，吕丹，田丽

2019, 22(14): 1730-1735. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.322

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背景　老年患者在外科手术中占比逐年增高且伴有较高的不良结局发生率，越来越多证据表明术前衰弱是术后不良结局的危险因素。目的　调查腹部择期手术老年患者的术前衰弱状况并探讨其影响因素。方法　采取便利抽样的方法，选取天津市第三中心医院于2017年7—12月进行腹部择期肝胆及胃肠手术的老年患者156例，采用一般情况问卷、老年综合评估问卷、FRIED衰弱表型评估方法进行调查，并采用单因素分析和有序多分类Logistic回归分析，筛选出腹部择期手术老年患者术前衰弱的影响因素。结果　156例腹部择期手术老年患者中，健康状态、衰弱前期和衰弱者分别为51例（32.7%）、48例（30.8%）和57例（36.5%）。单因素分析结果显示，不同年龄、向心性肥胖、文化程度、婚姻情况、居住情况、家庭月收入、锻炼情况、健康自评、日常生活活动能力（ADL）、工具性日常生活活动能力（IADL）、平衡功能、认知情况、有无抑郁、不同营养情况、有无多病共存、多重用药、视力下降、听力下降、口腔问题、尿失禁、不同睡眠障碍、疼痛情况老年患者术前衰弱状况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多分类Logistic回归分析结果显示，增龄、独居、低收入、健康自评差、ADL非独立、平衡功能下降、认知情况为痴呆、抑郁、营养情况为有营养不良风险及营养不良均为腹部择期手术老年患者术前衰弱的危险因素（P<0.05）。结论　腹部择期手术老年患者的术前衰弱状况不容乐观，且受多种因素影响，术前应重视患者的衰弱状况，识别潜在的风险，并从多学科多角度及时采取措施予以术前优化，以降低术后不良事件的发生。

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可调节角度式翻身枕在特发性脊柱侧凸患者脊柱侧凸矫形术后康复中的应用效果研究

周媛苑，陈正香，陈文月，傅巧美，毛赛虎

2019, 22(14): 1736-1739. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.370

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背景　脊柱侧凸后路矫形内固定植骨融合术后患者需绝对卧床7~10 d，易导致压疮的发生，而行定时轴线翻身可有效预防压疮的发生，但以往的翻身枕仅有一种角度，无法满足不同患者不同时期对翻身角度的需求。护理人员设计了可以调节支起角度的可调节角度式翻身枕，能够根据患者不同需求设定相应角度。目的　分析可调节角度式翻身枕对特发性脊柱侧凸患者脊柱侧凸矫形术后康复的应用效果。方法　选取2015年1月—2016年6月南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科收治的特发性脊柱侧凸患者61例，采用随机数字表法将其分为固定组（31例）和调节组（30例），固定组术后使用常规R型翻身枕进行轴线翻身，调节组使用可调节角度式翻身枕（实用新型专利号：ZL2014 2 0699793.6）。记录患者一般资料，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，采用舒适状况量表（GCQ）评价舒适程度，记录术后72 h内翻身次数、压疮情况。结果　两组患者性别、年龄、Braden评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；调节组术前Cobb角度大于固定组（P<0.05）。调节组患者的VAS评分低于固定组，GCQ评分高于固定组，翻身次数少于固定组（P<0.05）。两组均未发生压疮。结论　脊柱侧凸患者术后使用可调节角度式翻身枕可减轻疼痛，减少翻身次数，提高舒适度，且不增加压疮的发生，从而促进患者康复。

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基于合理行动理论的心脏康复教育模式对经皮冠状动脉介入治疗患者运动康复及心血管病危险因素的影响

赵杰刚，尤炎丽，李春燕，尚喜艳，贾竹敏，李转珍，陈士芳

2019, 22(14): 1740-1745. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.422

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背景　《中国心血管病报告2017》显示，我国心血管病现患病人数2.9亿。心脏康复的益处已在国际上达成共识。我国心脏康复工作目前处于起步阶段，如何在现有条件下提高我国心血管病患者心脏康复参与度和依从性，是目前亟须解决的首要问题。目的　探讨基于合理行动理论的心脏康复教育模式对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者运动康复和心血管病危险因素的影响。方法　采用便利抽样法，选取2017年3—12月在河南科技大学第一附属医院行PCI术后出院冠心病患者85例为研究对象。采用简单随机分组法，将患者分为干预组43例，对照组42例。干预组实施了心脏康复门诊护士主导的为期12周的心脏康复教育模式，对照组实施传统教育。比较两组干预前后6 min步行距离（6MWD）、日常运动锻炼依从性及心血管病危险因素。结果　干预12周后，67例（78.8%）患者完成随访，干预组34例，对照组33例。干预后干预组患者6MWD较对照组增长（P<0.05）；干预组患者干预后6MWD较干预前增长（P<0.05）。干预组患者干预后体质指数（BMI）、舒张压、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平较干预前降低（P<0.05）。干预后干预组患者戒烟、限酒达标率高于对照组（P<0.05）。对照组患者干预后服药依从性达标率较干预前降低（P<0.05）；干预组患者干预前与干预后服药依从性达标率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预组患者干预后合理膳食、戒烟、限酒达标率较干预前升高（P<0.05）。结论　基于合理行动理论的心脏康复教育模式促进了PCI术后患者的运动康复，改善了患者心血管病危险因素。

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自发性冠状动脉夹层一例诊治分析并文献复习

倪飞华，屈百鸣，陈曦，邬盛昌

2019, 22(14): 1746-1750. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.361

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目的　提高对自发性冠状动脉夹层的发病机制、临床特征、诊断和治疗的认识。方法　2017-11-29 1例胸痛患者入住浙江省人民医院，诊断为自发性冠状动脉夹层，分析患者的诊治过程并进行相关文献复习。结果　1例45岁女性患者，因“一次跳跃动作后胸痛10 h”入院，肌钙蛋白I阳性，心电图示V1~V5导联ST段抬高，冠状动脉造影示左前降支远段鼠尾征，诊断为自发性冠状动脉夹层。经皮冠状动脉介入术（PCI）后予抗血小板、抗凝、降脂稳定斑块、抑制心肌重塑、营养心肌改善微循环等对症支持治疗，患者胸痛症状逐渐改善。随访半年时间内胸痛症状未再发。结论　自发性冠状动脉夹层与冠状动脉粥样硬化性心脏病引起急性冠状动脉综合征临床表现相似，鉴别困难，而治疗和预后相距甚远。复习相关文献，提高对自发性冠状动脉夹层的认识，利于鉴别诊断。

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儿童特发性肺含铁血黄素沉着症三例误诊及诊断思路分析

曾茂君，申婕，曾志辉，赵明一，旷寿金

2019, 22(14): 1751-1754. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.316

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特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）是一种病程长的罕见病，是因肺部毛细血管渗血、血红蛋白溶解、含铁血黄素沉积肺部而导致。常见临床症状为反复咳嗽、咯血、气促、贫血等，体征可有面色苍白、呼吸音低、心动过速、肝脾大、杵状指、黄疸等。长期反复出血，从而导致肺泡基底膜增厚，最终可导致肺间质纤维化，目前病因及发病机制不明。本文通过介绍3例以贫血为主要症状的无典型呼吸道症状且入院时均误诊的IPH，并结合文献分析，从而使临床医生能够进一步了解该病，减少误诊。

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原发性免疫缺陷病患儿临床特点及预后分析

冯媛，南楠，李小青，张翠

2019, 22(14): 1754-1758. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.395

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目的　探讨儿童原发性免疫缺陷病（PID）的临床特点及预后。方法　选取2013年6月—2017年2月西安交通大学医学院附属儿童医院因反复感染入院PID患儿37例，其中临床诊断X连锁无丙种球蛋白血症（XLA）17例、慢性肉芽肿病（CGD）4例、X连锁高免疫球蛋白M综合征（XHIM）4例、湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征（WAS）4例、选择性免疫球蛋白A缺乏症（sIgAD）3例、联合免疫缺陷病（SCID）2例、可疑中性粒细胞功能缺陷2例、先天性胸腺发育不全（DGS）1例。分析患儿的基本资料、主要临床表现、实验室检查、基因检查结果及预后。结果　37例PID患儿中2例sIgAD为女性，其余35例均为男性，年龄54 d~10岁9个月，发病至确诊时间6个月~8年。4例有可疑家族史。37例PID患儿中抗体缺陷24例（64.9%），吞噬细胞数目、功能缺陷6例（16.2%），有明确综合征5例（13.5%），联合免疫缺陷病2例（5.4%）。患儿均有反复感染病史，感染部位主要为呼吸道、消化道。多数患儿有体液免疫免疫球蛋白（IgG）、IgA、IgM含量降低，T、B淋巴细胞计数降低。37例患儿除3例sIgAD、1例SCID及2例可疑中性粒细胞功能缺陷患儿外，其余均为经过基因检测确诊。随访1~5年，1例XLA患儿后期反复查血常规三系均降低，双下肢可见瘀斑及鼻衄表现，建议行骨髓穿刺，家属拒绝后失联；1例SCID患儿因重症感染死亡；1例XHIM患儿进行干细胞移植后失访。其余患儿均存活。结论　对于反复感染，尤其是重症感染，每次均需静脉用抗生素治疗的患儿，应需警惕PID的可能，并尽早进行淋巴细胞及体液免疫功能的初步筛查，以便于早期诊断、早期干预，提高生活质量，改善预后。

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一起内科病房挪威疥暴发的治疗与防控

王增文，朱怀宇，郭晓青

2019, 22(14): 1759-1762. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.393

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目的　回顾一起挪威疥暴发的治疗与防控措施。方法　2014-10-23，1例患阿尔茨海默病多年的83岁退休女教师以“肺部感染”收入清华大学医院内科病房。入院时即发现该患者周身较多皮疹，且搔抓不止。治疗过程中发现该患者护工及多例患者、护工、家属、医护人员陆续出现皮疹，2015-03-19，原发患者刮片镜检发现大量疥螨、虫卵及粪便，确诊挪威疥。挪威疥暴发诊断确立后，立即进行上报、成立挪威疥防控小组、追踪记录接触者、治疗、隔离、环境消杀等。结果　共治疗64例患者、员工及家属，其中查到病原体者仅6例。原发患者外用药物2个月，结痂均脱落，指趾间无脱屑，经反复多次镜检未发现疥螨及虫卵。其他患者治疗2~4个疗程。2个月后所有确诊及疑似患者未发生反复，而且相关人员未出现新发患者。结论　早期诊断和治疗挪威疥是预防疥疮暴发的关键措施，一旦发生了疥疮暴发，一定要注意控制好原发患者，并追寻病区内所有与原发患者有接触者，同时治疗及预防非常重要。

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