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2023年1月   第26卷   第1期                                 http: //www.chinagp.net   E-mail: zgqkyx@chinagp.net.cn  ·109·

           每千人较之多检出 20 例房颤，通过抗凝则可避免 4 例                        3.2.1 监测时长 指南指出，应尽可能对 TIA/ 卒中患
           卒中发生。相较不筛查，两种策略在 100 000 美元意愿                       者进行长程监测，以提升房颤检出率                  ［1，24，28-29］ ，其
           支付阈值下均具有经济性，但采用单导联心电仪成本效                            成本效果在下列研究中进行了探讨。YONG 等                  ［19］ 针对
           果更佳，ICER 为 47 949 美元 /QALY，低于 12 导联心                脑缺血性事件幸存者的 24 h 和 30 d 心电图监测进行分
           电图的 58 728 美元 /QALY。鉴于经济性，进一步拓展                     析：每千人中，30 d 监测比 24 h 监测增加 28 000 美元
           新型便携设备在房颤筛查中的应用，提升其诊断特异度                            支出，通过额外检出 129 例房颤并规范抗凝管理能避
           和灵敏度将是未来的发展方向。                                      免 16 例卒中复发，从而多获 13 个 QALY，ICER 仅为
           3.1.3 筛查参与度 ORCHARD 等         ［17］ 在澳大利亚基层          2 166 美元 /QALY，稳定低于 100 000 美元的意愿支付
           保健点进行房颤筛查发现，各保健点中筛查比例最高仅                            阈值。灵敏度分析显示，成本效果对患者的年卒中风
           为目标人群的 51%，人群的筛查参与度有限，与其他研                          险和筛查费用灵敏，在确切的抗凝治疗效果下，当 30 d
           究结果类似，提示房颤筛查存在 50% 参与量的“天花板”                        筛查费用为 800 美元且幸存者年卒中复发率低于 2.5%
           效应  ［33］ 。故而，提升房颤筛查的参与度，有利于优化                       时，筛查不具有经济性，而在 30 d 筛查费用为 447 美
           资源配置和经济效益，灵敏度分析发现若筛查比例从                             元时，只有当抗凝治疗仅降低 30% 的卒中风险，且年
           34% 提升至 75%，房颤检出率将升高，十年内可在澳大                        卒中复发率低于 3% 时，30 d 筛查才失去经济性。若仅
           利亚避免 1 768 例卒中，ICER 由 16 578 澳元 /QALY 降             进行 14 d 监测，每位患者所需总费用为 43 553 美元，
           至16 216 澳元/QALY。然而筛查参与度受患者接受能力、                     较24 h监测低108美元，每千人仍可避免10例卒中复发，
           医护积极性等因素影响，指南提出，筛查需要多学科合                            值得在低风险人群中推广。综上，通过推动高性价比技
           作，普及筛查的重要性，优化筛查模式，以打破参与度                            术和设备的运用以降低心电图监测的成本，落实循证规
           的“天花板”      ［1，28-29，34-35］ 。此外，重视靶向筛查是合            范的抗凝治疗，以尽量规避幸存者的卒中复发风险，对
           理调配卫生资源的另一策略。                                       于保证筛查的经济性至关重要。
           3.1.4 抗凝参与度 房颤患者接受规范的抗凝治疗，                          3.2.2 监测方式 ICM 诊断心律失常的灵敏度和特异
           可以降低卒中风险，从而减轻医疗负担，因此检出无                             度极佳，可以长时程持续监测也是其独有的优势，其
           症状房颤后能否规范抗凝决定了房颤筛查的经济性。                             在房颤筛查中的重要地位已被公认，且其经济性也在
           MORAN 等  ［11］ 研究显示，当检出的房颤患者抗凝依从                     研究中得到认可        ［27］ 。DIAMANTOPOULOS 等   ［20］ 对比
           性在 60%~80% 时，ICER 在 23 000~26 000 欧元 /QALY          了隐源性 TIA/ 卒中事件后植入 ICM 和常规心电图监测
           波动，提示在较高的依从性下，由于卒中风险尚低，                             的差别，在 ICM 检验效能为无创心电监测 8.8 倍的情
           筛查的增益成本效果变化不大。但我国房颤患者抗凝                             况下，每千人可避免 44 例卒中，相应 ICER 为 17 175
           依从性差，每年的停药率高于 50%，卒中风险将明显                           英镑 /QALY。在栓塞高风险幸存者中植入 ICM 及早发
           升高，带来沉重负担。ARONSSON 等              ［9］  的研究模型        现房颤并正规抗凝的成本效果更佳：亚组分析中，随
           中，在 93% 抗凝治疗依从性下，ICER 为 16 400 欧元 /                 着 CHADS2 评 分 由 2 分 升 至 6 分，ICER 由 23 355 英
           QALY；降至 50% 时，ICER 大幅升高至 32 100 欧元 /                镑 /QALY 降至 13 621 英镑 /QALY。JOUNG 等      ［25］ 明确
           QALY，且与卒中附加的治疗费用相关。ORCHARD 等                 ［17］   指出，若卒中事件后筛查策略为植入 ICM，ICM 植入
           的研究中诊断房颤后患者抗凝依从性基线为 82%，此                           和移除费用将是主要成本，可以被减少的远期卒中治
           时 ICER 为 16 578 澳元 /QALY；降至 55% 时，澳大利               疗费用部分抵消，总体比采用无创监测多支出 4 895 美
           亚全人口卒中事件将增加 483 例，ICER 升至 19 201 澳                  元，ICER 为 25 098 美元 /QALY，灵敏度分析显示，在
           元 /QALY。MCINTYRE 等    ［14］ 的研究中，检出的房颤患              100 000 美元的意愿支付阈值下经济性相当稳定。
           者抗凝治疗比例从 35% 上升至 93% 时，ICER 从 86 000                SAWYER 等  ［18］ 的研究对比了隐源性 TIA/ 卒中事件后
           美元 /QALY 降至 39 600 美元 /QALY，在 93% 抗凝参与              立即植入 ICM，推迟植入 ICM（7 d 心电图后）和常规
           率下每千人能减少发生卒中约 6 例，是 35% 抗凝参与                        心电图的差异。立即植入 ICM 相比常规心电图，每千
           率时的 3 倍。鉴于抗凝的重要意义，实践中通过筛查检                          人减少约 60 例卒中，其 ICER 为 31 345 美元 /QALY，
           出无症状房颤后，各单位应规范房颤管理，并通过“专                            远低于普遍接受的 100 000 美元意愿支付阈值，而推迟
           人随访、群组管理”等落实房颤患者的抗凝治疗。                              植入 ICM 的策略即使在 50 000 美元意愿支付阈值下经
           3.2 卒中后筛查 未被检出的无症状房颤患者，与隐                           济性表现仍欠佳。值得一提的是，上述研究中房颤筛查
           源性 TIA/ 卒中密切相关，国内外指南均强调在隐源性                         带来经济效益是长期的，在 MAERVOET 等               ［21］ 研究的
           TIA/ 卒中患者中的房颤筛查，筛查手段主要聚焦到长程                         灵敏度分析中，10 年和 50 年的筛查规划中，ICER 分
           心电图和植入 ICM 上      ［1，5，24］ 。                        别为 42 426 美元 /QALY 和 25 098 美元 /QALY，这与规
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