中国全科医学

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2024年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读

陈典, 隆寰宇, 李姝润, 陈亚红

2024, 27(13): 1533-1543. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0867

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慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）2024年修订版于2023-11-13发布，总体来说其对于慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）的定义、诊断、评估和治疗与2023年GOLD相同，但在10个方面进行了修订/扩充，包括扩充保留比值肺功能受损（PRISm）的概念、增加肺过度充气的部分、增加吸入支气管舒张剂前进行肺功能检查的说明、增加慢阻肺目标人群筛查的部分、更新血嗜酸性粒细胞计数的说明、更新间质性肺异常部分、修订戒烟部分、对慢阻肺患者的推荐疫苗进行更新、扩充吸入性治疗的管理部分以及新增戒烟的药物治疗。本文对更新内容进行简介和解读。

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基于半结构化访谈法的卫生体系视角下我国基层高血压管理模式的实施现状、问题分析及政策建议

王尧, 秦廷廷, 谷明宇, 白欣苑, 乔昆, 杨宇彤, 李星明

2024, 27(13): 1544-1549. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0886

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背景

高血压是影响我国居民健康的常见慢性非传染性疾病，基层作为高血压管理与控制的重要关口，其管理能力直接影响着管理效果。现阶段我国基层高血压管理模式运作现状和共性规律仍有待进一步探究。

目的

了解我国基层高血压管理现状，梳理典型经验，为我国高血压管理优化提供建议。

方法

2021年11—12月，对我国五省市29名高血压管理利益相关者进行半结构化访谈，以世界卫生组织卫生体系理论为指导，从领导治理、服务提供、卫生人力、卫生筹资、药物和设备可及性以及卫生信息系统6个维度进行分析。

结果

在领导治理层面：基层高血压管理工作的开展主要依托于家庭医生签约服务，并需要医疗机构与公共卫生等多部门协同管理；在服务提供层面：基层医疗卫生机构需提供全专融合服务以满足患者个性化医疗需求；在卫生人力层面：社区全科医生是基层高血压管理工作开展的主力，应通过绩效考核按劳分配提升其工作积极性；在卫生筹资方面：高血压患者在基层就诊可获得医保报销倾斜性政策支持；在药物和设备可及性方面：基本医疗设备及高血压基本用药在基层均有配备；在卫生信息系统方面：区域医疗卫生信息平台可实现签约患者健康信息共享与服务协同。

结论

基层医疗卫生机构承担着对高血压患者长期随访管理的工作，可通过进一步提升基层卫生综合治理能力与基层卫生服务供给能力，加强基层卫生人员能力建设，完善医保报销与支付方式制度，改善基层高血压治疗的药物和设备条件，并通过信息化建设有效赋能基层高血压管理，进一步提升基层高血压管理水平。

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北京市与深圳市儿童分级诊疗相关政策对比分析

刘舒嫣, 姚弥, 张家玮, 祁祯楠, 齐建光, 冼俊芳, 迟春花

2024, 27(13): 1550-1555. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0110

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背景

为了解决儿童"看病难""看病贵"的医疗困境，我国推行了分级诊疗制度。目前国内对儿童分级诊疗相关政策分析的系统研究献见报道。

目的

作为分级诊疗第一批试点城市，北京市和深圳市社区卫生服务机构（以下简称社区卫生机构）儿童接诊情况差异较大，本研究通过分析两地儿童分级诊疗相关政策，探索政策对社区卫生机构接诊儿童的影响。

方法

根据研究小组制定的分级诊疗政策研究框架（社区首诊制、双向转诊、医联体、薪酬激励、儿科培训、宣传、农村医疗可及性），在北京市政府、北京市卫生健康委员会、深圳市政府在线、深圳市卫生健康委员会官方网站检索儿童分级诊疗相关政策文件。筛选符合纳入、排除标准的政策，比较两市纳入政策的数量与内容，分析异同点。

结果

从6 953篇政策文件中筛选出35篇符合分级诊疗政策研究框架的政策文件，其中北京市27篇、深圳市8篇。在医联体、薪酬激励、儿科培训方面，两市都有相关政策。在差异性方面北京市在分级诊疗的宣传和农村医疗可及性方面有相关政策，深圳市在社区首诊制和双向转诊制有相关政策。

结论

通过落实社区首诊制或加大医保支付比例差距方法促进儿童基层首诊、完善双向转诊指征、完善医联体、薪酬激励和儿科培训相关分级诊疗政策可能对改善社区卫生机构接诊儿童现况有重要意义。

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基于签约服务费的家庭医生团队绩效"一次分配"指标体系构建研究

陈红, 周蓉, 石建伟, 俞文雅, 吕奕鹏, 周良, 高翔, 黄雷, 王朝昕

2024, 27(13): 1556-1560. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0021

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背景

家庭医生签约服务正在被大力推进。与个人绩效考核方案相比，以家庭医生团队为单位的绩效考核方案包括"一次分配"和"二次分配"两个过程，更能调动家庭医生团队成员的工作积极性，进而提升服务效率和质量。

目的

构建基于签约服务费的家庭医生团队绩效"一次分配"指标体系。

方法

通过文献归纳分析与半结构访谈，初步拟定"家庭医生团队绩效'一次分配’指标体系"草案。在草案基础上设计专家咨询问卷，并在2021年10月—2022年4月实施并完成两轮专家咨询，构建了基于签约服务费的家庭医生团队绩效"一次分配"指标体系。

结果

两轮专家咨询问卷的回收率均为100.0%。第一轮函询的专家权威系数为0.761 6，两轮专家咨询的协调系数分别为0.067（P<0.001）和0.712（P<0.001）。最终构建了包括一级指标3个，二级指标15个的家庭医生团队绩效"一次分配"指标体系。

结论

本研究基于签约服务费构建的包括3个一级指标（有效签约、有效服务、有效控费）的绩效分配体系具备一定逻辑性和科学性，体现了家庭医生团队提供签约服务的劳务价值，有利于发挥签约服务费的专项激励作用。

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阶梯式沟通技能课程对农村订单定向医学生医患沟通能力培养的作用研究

陈恩然, 申颖, 韦宇宁, 韦思羽

2024, 27(13): 1561-1567. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0215

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背景本科医学教育阶段是培养农村订单定向医学生沟通能力的起点，为毕业后教育阶段的沟通能力培训及之后的职业生涯中与患者及家属、同行、其他卫生行业人员有效沟通奠定了基础。探讨如何提高医学院校教育阶段医患沟通教育质量，并提升此阶段农村订单定向医学生医患沟通能力具有重要的现实意义。目的探讨阶梯式沟通技能课程对农村订单定向医学生医患沟通能力培养的作用。方法于2019年9月，选取广西医科大学2019级农村订单定向医学生259名建立队列1，选取同级临床医学专业本科生262名建立队列2。队列1学生于2019年9月—2022年1月接受长达5个学期的阶梯式沟通技能课程培训，两队列学生均于2021年9月—2022年1月学习《医患沟通学》课程。比较两个队列学生的《医患沟通学》课程期末考试成绩、过程性考核成绩，调查队列1学生对阶梯式沟通技能课程的教学效果评价和满意度。结果农村订单定向医学生的《医患沟通学》期末考试总分及案例分析题、论述题得分高于临床医学专业本科生，单项选择题得分低于临床医学专业本科生（P<0.05）。农村订单定向医学生的《医患沟通学》课程过程性考试总分及信息收集、信息给予、协商解决、非语言沟通技巧使用维度得分高于临床医学专业本科生（P<0.05）；建立第一印象维度得分与临床医学专业本科生比较，差异无统计学意义（P>0.05）。大于80.0%的农村订单定向医学生对阶梯式沟通技能课程的教学内容、教学方法、教学师资、课程编排、教学效果感到很满意/满意，>60.0%的农村订单定向医学生对阶梯式沟通技能课程在提升学习兴趣、增强接触困难患者信心、提高共情能力、提高医患沟通能力、提高语言表达能力、提高解决问题能力、提高团队协作意识方面表示很有帮助/有帮助。结论阶梯式医患沟通技能课程可明显提高农村订单定向医学生本科医学教育阶段医患沟通教育效果，促进培养医患沟通能力及其他综合能力素养。阶梯式课程模式是医学院校教育中培养医学生医患沟通能力的有效手段，并为全科医学毕业后教育及继续教育阶段开展沟通能力培训提供有益参考。

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基层全科医生岗位胜任力评价指标体系的构建研究

王星又, 苏巧俐, 李双庆, 钱庆文

2024, 27(13): 1568-1572. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0340

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背景

分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。基层医疗卫生机构是分级诊疗服务体系的必要组成部分，承担居民健康"守门人"的职责。全科医生作为基层医疗卫生机构的核心人才要素，其岗位胜任力直接影响医疗机构的服务能力。

目的

构建基层全科医生岗位胜任力评价指标体系，为基层医疗卫生机构开展全科医生岗位胜任力评价提供依据。

方法

于2022年9—12月，通过德尔菲专家咨询法对13位行业专家进行咨询；运用层次分析法与熵值法确认指标权重。

结果

本研究通过两轮德尔菲专家咨询对指标体系进行优化筛排，最终构建了由5个一级指标、27个二级指标组成的基层全科医生岗位胜任力评价指标体系。通过层次分析法结合熵值法明确各级指标权重，其中基本公共卫生服务能力指标权重最高，为核心指标。指标体系通过小样本信效度检测，均处于可接受水平。

结论

初步构建了基层全科医生岗位胜任力评价指标体系，有助于基层医疗卫生机构选贤任能，为评价基层全科医生岗位胜任力评价提供参考依据。

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初级卫生保健领域量表的设计与开发：实用步骤与统计方法

王飞, 汤靖琪, 孙小楠, 孙昕霙, 黎俊, 孟星星, 吴一波

2024, 27(13): 1573-1583. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0819

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本文概述了在初级卫生保健领域设计和开发有效、可靠问卷的统计学方法和实用步骤。回顾了一系列关于问卷编制和量表设计的研究，并制定了一套在初级卫生保健领域进行量表设计的标准化流程。该流程涉及量表设计过程中关键且实用的步骤及统计学方法，并结合以往该领域的相关研究案例加以说明。建议的初级卫生保健领域问卷的七步编制方法为：（1）定义测量的构念；（2）生成条目池；（3）选择评分系统和响应格式；（4）预测试（评估内容效度和表面效度等）；（5）通过项目分析剔除条目；（6）量表的初次评价，包括量表的信度和效度评价，以及因素分析或Rasch分析；（7）量表的再次评价，重新检验量表的性质，包括重测信度和结构效度。总的来说，量表设计类研究应严格按照量表编制的标准步骤，综合使用Rasch分析和因素分析的方法，这可以使量表的测量结果更加客观。

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全科医学和初级保健横断面研究的基本设计和实施步骤

李雪迎, 康晓平, 迟春花, 王熙诚, 尚美霞, 周国鹏, 高畅, 潘子涵

2024, 27(13): 1584-1593. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0905

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横断面研究是经典的研究设计方法之一，在临床各个专业中均有广泛的应用。在全科医学研究中大量科学问题的解答采用了横断面研究设计。这其中不仅包括了对人群健康特征，疾病特征或卫生服务现状的调查研究，还包括了面向社区人群的疾病筛查诊断方法构建等多种研究场景。在全科医学领域中，横断面研究可以做现况描述和比较分析，关联因素分析以及社区筛查诊断方法探索。开展横断面研究应包括研究设计和研究实施两个阶段，研究设计包括准确提炼研究目标，明确研究人群，研究因素及结局指标等临床要素以及确定样本获取方式，明确样本量的确定依据及合理的统计分析策略等方法学要素。研究实施，则需要通过完备的研究方案和病例报告表呈现研究设计思路，在伦理批准的前提下开展数据收集工作，同时注重数据管理工作质量并严格执行方案中的统计分析方法，求证医学问题。横断面研究的特点是相比于随访观察研究所需要的研究周期相对较短，不同基础的研究团队都能找到适合的研究方向，通过了解健康医疗现状，从探讨关联因素创建筛查方法等角度，服务社区医疗。

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1990—2019年中国哮喘患病、疾病负担趋势及其危险因素研究

屈媛媛, 曹淼, 王静, 程丽, 何小双

2024, 27(13): 1594-1600. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0172

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背景哮喘是最常见的慢性呼吸道疾病之一，了解其流行现状、趋势及危险因素，对采取有针对性的哮喘防控措施具有重要意义。目的本研究分析1990—2019年我国哮喘患病、疾病负担情况及其趋势，并进行哮喘危险因素的顺位分析，为我国哮喘的有效防控提供借鉴。方法本研究基于全球疾病负担数据库（GBD） 2019，通过伤残调整寿命年（DALY）、早死损失寿命年（YLL）、伤残损失寿命年（YLD）和患病率分析我国1990—2019年不同性别、不同年龄的疾病负担变化趋势，并通过标化DALY率和死亡率的人群归因分值（PAF）分析哮喘危险因素的顺位变化情况。结果 2019年我国哮喘年龄标化DALY率、YLL率、YLD率分别为102.81人年/10万、24.50人年/10万和78.31人年/10万，标化患病率为1 974.16人年/10万，男性的哮喘年龄标化DALY率、YLL率、YLD率均高于女性，1~9岁和≥65岁组的哮喘年龄标化DALY率、YLL率、YLD率高于其他人群。1990—2019年，≥40岁人群的YLL粗率在逐渐下降，DALY粗率、YLD粗率和患病率在<65岁人群中都有所交叉，但之后呈现出逐年下降的趋势。哮喘二级危险因素的顺位为烟草使用、高BMI和职业性危害。吸烟始终居于造成哮喘疾病负担危险因素的首位，2019年高BMI上升至造成哮喘疾病负担的第二危险因素，且高BMI死亡率的PAF上升至第一位。结论 1990—2019年，我国哮喘人群的人均健康损失总体呈下降趋势，1~9岁和≥65岁人群的哮喘疾病负担仍处于较高水平。男性哮喘疾病负担高于女性。哮喘相关危险因素的PAF发生了变化，职业性危害的重要性相对下降，烟草使用、高BMI的影响日益突出。哮喘防治重点可侧重于高危人群（1~9岁、≥65岁、男性、烟草使用、有职业暴露）筛查、戒烟教育、体质量控制以及职业场所监测管理。

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云南省农村居民2011年和2021年五种常见慢性病疾病负担的变化研究

吴霞, 刘岚, 赵一, 李国晖, 崔文龙, 孙承欢, 蔡乐

2024, 27(13): 1601-1607. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0276

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背景

慢性病已成为影响人群健康的主要公共卫生问题，我国的慢性病患者数量持续增加，死亡病例数也逐年递增，患者疾病负担正逐渐加重。掌握慢性病疾病负担的变化情况，对慢性病的防控工作意义重大，但目前鲜见针对云南省农村常见慢性病疾病负担变化的研究。

目的

分析云南省农村居民2011年和2021年5种常见慢性病[高血压、冠心病、脑卒中、哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）]疾病负担的变化情况。

方法

采用重复横断面设计，分别于2011年和2021年采用多阶段分层随机抽样方法选取云南省8 400名和7 700名≥35岁的农村居民为研究对象，收集研究对象现场问卷调查和体格检查数据，以及5种常见慢性病的死因数据；采用主成分分析法，选取文化程度、家庭人均年收入和医疗服务可及性3个变量构建社会经济地位（SEP）指标，利用各变量系数计算SEP综合得分，并依据SEP综合得分的四分位数将社会经济地位分为低、中等偏下、中等偏上和高4个等级；采用伤残调整寿命年（DALY）测量5种慢性疾病的疾病负担大小。

结果

与2011年比较，2021年云南省农村居民的高血压（25.14%与41.57%）、脑卒中（1.03%与2.52%）和COPD（9.23%与12.60%）的总体患病率均升高（P均<0.05），且男性、女性和各个社会经济地位人群的患病率也升高（P<0.05）；冠心病（2.02%与2.30%）和哮喘（1.36%与1.61%）的总体患病率无明显变化（P>0.05），但男性和高社会经济地位人群的冠心病患病率、男性和中等偏上社会经济地位人群的哮喘患病率却升高（P<0.05）；男性2021年5种慢性病的患病率均高于女性（P<0.05）；2021年不同社会经济地位人群的COPD患病率呈递减趋势（χ²_趋势=6.801，P<0.001）。此外，冠心病（10.45与18.18）、脑卒中（12.80与23.20）、哮喘（4.54与9.10）和COPD（35.99与49.07）的每千人口DALY均升高，高血压（1.38和1.26）降低；其中以COPD的每千人口DALY和伤残所致生命损失年（YLD）较高，脑卒中的每千人口早死所致生命损失年（YLL）较高。

结论

云南省农村居民2021年5种常见慢性病的患病率和疾病负担与2011年比较，以升高为主，且2021年COPD的疾病负担最重，男性和低社会经济地位人群是未来慢性病防控的重点人群。应采取有针对性的预防和控制策略，降低慢性病对人群健康的危害。

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基于扎根理论的家医服务背景下轻度认知障碍人群慢病管理执行力的影响因素研究

翟佳燚, 陆媛, 陶琼英, 黄武全, 刘亚林, 于德华

2024, 27(13): 1608-1615. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0334

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背景

对轻度认知障碍人群开展慢病管理能够减轻疾病对社会、家庭、个人的负担，家庭医生团队作为我国目前慢病管理的主力军，其执行力是服务质量的关键。

目的

探索家庭医生团队为轻度认知障碍人群提供慢病管理服务执行力的影响因素。

方法

2021年7月，采用目的抽样法选取上海市4个区8家社区卫生服务中心的28名医务人员开展半结构访谈，访谈结束后对访谈资料进行编码和分析。

结果

经过三级编码，本次研究梳理概念114条、范畴49个、主范畴8个，总结出家庭医生团队为轻度认知障碍人群提供慢病管理执行力的影响因素包括服务组织方（政府）、服务供方（医方）、服务需方（患方）、任务执行4个核心范畴。理论框架主要分为5个脉络，一是组织方驱动供需双方脉络；二是供方主动执行脉络；三是需方配合执行脉络；四是供需双方交互影响脉络；五是任务执行循环改进脉络。

结论

家医团队对轻度认知障人群慢病管理的执行力受多种因素影响，执行过程和结果是检验执行力的关键，服务组织方的驱动作用、服务供方执行功能、服务需方配合执行是执行过程和结果的前提，但任务执行过程与结果的反馈作用能够改进服务质量，最终形成组织方驱动-供方执行与需方配合-任务执行反馈的循环优化机制。

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高频振荡通气联合容量保证通气在超早产儿呼吸窘迫综合征的应用价值

娄五斌, 李芳, 张卫星, 沈洁

2024, 27(13): 1616-1622. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0514

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背景

超早产儿早期低碳酸血症与脑室内出血（IVH）和支气管肺发育不良（BPD）有关。国外研究结果显示高频振荡通气联合容量保证通气（HFOV+VG）可以减少早产儿的低碳酸血症，但胎龄<28周出生的超早产儿使用HFOV+VG的研究甚少。

目的

探讨HFOV+VG治疗超早产儿呼吸窘迫综合征的临床疗效。

方法

选择2020年3月—2023年3月新乡市中心医院（新乡医学院第四临床学院）NICU收治的胎龄<28周且出生体质量<1 000 g，需要有创机械通气的呼吸窘迫综合征超早产儿作为研究对象，根据随机数字表法分为HFOV+VG组和同步间歇指令通气（SIMV）组。试验开始后48 h检查动脉血气分析，观察2组的有创通气时间、总呼吸支持时间、病死率以及低碳酸血症、脑室周围白质软化（PVL）、早产儿视网膜病变（ROP）、晚发型败血症（LOS）、气胸、呼吸机相关性肺炎（VAP）、BPD、新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）及3~4级脑室周围-脑室内出血（IVH）发生率。

结果

HFOV+VG组有创通气时间、总呼吸支持时间较SIMV组短，低碳酸血症、PVL的发生率均低于SIMV组（P<0.05）；两组ROP、LOS、气胸、VAP、BPD、NEC及3~4级IVH发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论

与SIMV通气相比，HFOV+VG通气应用于胎龄<28周的超早产儿RDS临床效果更好，且不增加不良反应。

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特发性炎性肌病患者临床特点及发生肺间质病变的危险因素研究

李兴珺, 李双蓉, 王楠, 王湘宇, 崔若玫, 徐健, 郭雨龙, 刘爽

2024, 27(13): 1623-1629. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0003

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背景

特发性炎性肌病（IIM）是一组以肌肉炎症和肌无力为主要特征的结缔组织病，肺部受累是影响患者预后的重要因素。根据肌炎特异性抗体（MSAs），可将IIM分为不同的临床亚型，不同亚型的IIM患者其临床表现、器官受累和预后均有所不同，发生肺间质病变（ILD）的风险也不相同。

目的

探讨IIM及其不同临床亚型的特点与其发生ILD的危险因素。

方法

收集并整理2018年4月—2021年2月于昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科住院并诊断为IIM患者的临床资料，基于MSAs，将其分为抗MDA5抗体阳性皮肌炎（DM）、抗MDA5抗体阴性皮肌炎、坏死性肌炎（IMNM）和抗合成酶综合征（ASS）4个临床亚型，比较不同亚型患者的一般资料、临床表现、实验室检查结果，建立多因素Logistic回归模型，探索IIM患者发生ILD的危险因素。

结果

将150例IIM患者分为4个临床亚型，其中抗MDA5抗体阳性DM患者30例（20.0%），抗MDA5抗体阴性DM患者58例（38.7%），IMNM患者14例（9.3%），ASS患者48例（32.0%）。不同亚型患者的肌无力、肌痛、ILD、向阳疹、披肩征、Gottron疹/征、关节痛、甲周红斑及吞咽困难的发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中抗MDA5抗体阳性DM亚型和ASS亚型患者的ILD发生率均高于抗MDA5抗体阴性DM亚型和IMNM型（P<0.05），抗MDA5抗体阳性或阴性DM亚型患者的向阳疹、披肩征发生率均高于IMNM亚型和ASS亚型（P<0.05），抗MDA5抗体阳性DM患者关节痛发生率高于抗MDA5抗体阴性DM患者（P<0.05）。不同临床亚型患者的白细胞计数（WBC）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血肌酐、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、C4、铁蛋白、T淋巴细胞、CD8⁺T淋巴细胞及自然杀伤细胞（NK细胞）比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。不同临床亚型的IIM患者，ILD发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析发现抗MDA5抗体阳性、抗合成酶抗体阳性、肺部感染、铁蛋白>403.2 μg/L、IgG>14.15 g/L、LDH>359.5 U/L均是IIM发生ILD的危险因素（P<0.05）。

结论

不同临床亚型患者的临床表现有明显差异，抗MDA5抗体阳性的DM患者更易有皮疹、关节痛、ILD、WBC减少等临床表现。MDA5抗体阳性、抗合成酶抗体阳性、肺部感染、铁蛋白、LDH及IgG升高是IIM发生ILD的危险因素。

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基于医患多方访谈的心身疾病认知和就医行为特点分析

彭杨杨, 刘怀磊, 张含之, 于德华

2024, 27(13): 1630-1637. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0194

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背景

心身疾病在社区患病率高，疾病负担大。当前各医疗卫生机构的不同学科对于其诊治职能不明及流程策略不足，导致医患多方对疾病的认知差异和就医行为特点影响到社区疾病的诊治管理。

目的

从医患多方了解并分析心身疾病患者的就医认知和行为特点及影响因素，为改善社区心身疾病的诊治和管理提供策略方向。

方法

2022-02-01—06-31选取上海市杨浦区1家综合性医院（H1）的内科医生（n=5），杨浦区2家市区社区卫生服务中心（H2、H3）、嘉定区和浦东新区2家社区卫生服务中心（H4、H5）的全科医生（n=12），杨浦区1家精神卫生中心医院的医护人员（n=2），以及就诊于以上各医院的心身疾病患者或其家属（n=10）进行微信、面谈、电话等方式的访谈调查，内容包括对心身疾病的认知、就医行为、疾病态度、问题及建议，访谈时间为15~30 min，访谈内容记录后转录成文字，编码、归纳生成主题，最后引用具有代表性的受访者发言。

结果

（1）全科医生和精神科医生疾病认知程度较高，内科医生认知度较低，患者普遍缺乏认识。（2）全科医生和精神科医生对于心身疾病具有较多诊治经验，但整体而言，开展工作不足，治疗效果不佳。（3）医患多方态度不一，总体缺乏积极性。全科医生对于心身疾病的诊治态度最为积极。（4）不同的学科医生均面临困难，包含患者基数大、精神卫生资源不足、心理知识不够扎实、缺乏规范诊治指南、业务繁忙等。（5）大部分患者未接受过心理治疗，但也不排斥心理治疗，然而存在不信任全科医生、担心治疗副作用、就医行为受多种因素影响等问题。（6）医患均提出了建设性意见，包括加强对社会公众的宣传和政策引导，促进心身医学不断发展，提高医生对心理障碍的识别，开设慢性病心理科联合门诊，改善就医体验感，设置舒适诊疗环境，协调转诊等建议。

结论

医患多方存在认知和态度差异、医疗资源不对等、行为不规范等障碍。需加强全科医生对社区心身疾病诊疗管理的优势和功能，充分落实相关资源并加以利用，改善医患双方的消极态度，促使患者正确就医，提高心理健康水平。

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医社协同与社区智慧健康小屋：分级诊疗路径再建构

吴玉霞, 马洪波, 米红

2024, 27(13): 1638-1644. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0404

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背景分级诊疗自实施以来进展缓慢，其中对多元主体和利益相关者分析的全面性不足是重要原因之一。目的通过分析分级诊疗中多元主体的利益关系，探讨能结合自上而下和自下而上双重路径的机制创新方案，通过政策创新和路径创新，助力多元主体协同治理，优化分级分流的就医秩序。方法于2022-10-10—2023-03-20选取2个国内先进城市的先进城区（X市S区和N市H区）为典型调研区，通过滚雪球抽样和目的抽样法，选取典型调研区内36位不同利益相关者（涉及市级卫生行政部门、三级医院管理者、三级医院专科医生、社区卫生服务中心管理者、全科医生、健康社工师、患者等7类主体）为研究对象开展深度访谈，运用利益相关者的理论分析方法，分析7大利益主体之间的利益纠葛和掣肘及其对分级诊疗就医秩序健康发展的制约，以探索分级诊疗的机制困境；并对X市S区和N市H区实施健康社工和社区智慧健康小屋试点地区和非试点地区的典型利益相关者的访谈记录进行文本分析，以对比实施前后的效果。结果深度访谈结果显示，"利益相关程度、实施意愿程度、受实施影响程度和对实施影响力"4大维度是影响7类主体实施分级诊疗的主要方面，7大主体有各自利益立场，对分级诊疗起到不同程度的助力和阻力作用，多元主体之间难以形成协同机制是问题的关键。试点地区通过推行社区智慧健康小屋、健康社会工作及其形成的医社协同新机制，有助于增强7大主体的利益相关性，实现更好的分级诊疗秩序。结论社区智慧健康小屋是医社协同新机制的物化空间，健康社工师是新机制的链接点和赋能者。借助于社区智慧健康小屋的新载体和健康社工师的新力量，建构以健康社会工作为中心的医社协同新路径，能实现就医人口的基层前置，对形成分级诊疗的就医秩序起到"增能导流"的作用。

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宏观社会工作如何更好地参与老年健康服务？

刘海桃, 顾东辉, 高海珍

2024, 27(13): 1645-1650. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0563

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背景

随着社会老龄化的加剧，老年健康对社会工作专业及其服务的期待与需求增多，当前社会工作参与老年健康服务仍聚焦在微观层面——对服务对象的改变，在促进环境改变和倡导政策等宏观层面的服务不足，即宏观社会工作视角的研究较弱。

目的

通过学理分析和实地调研，探索宏观社会工作在老年健康领域的模式与实务，为其参与老年健康服务提供科学依据。

方法

于2021年3—7月研究者进入上海市J社会工作专业机构进行田野调研，实证资料的收集主要通过参与式观察与半结构访谈2种方式进行。研究对象的抽取以立意抽样为原则，通过对包括5名机构管理者和社会工作者，16名上海市的认知障碍患者家属共21名研究对象展开访谈，基于发展型社会政策与福利分工理论制定访谈提纲。采用类型法将社会工作者在老年健康服务领域的临床与宏观实务进行分类，并运用NVivo 11软件对访谈内容进行编码与归类，结合理论与实证数据，探索老年健康服务中的宏观社会工作实务。

结果

本研究共访谈21名认知障碍相关的人员，涵盖了老年健康服务的提供者与使用者。结果表明理解宏观社会工作的价值观、理解问题和服务人群、推进改变作为场域的社区、改变系统方法、健康政策与福利等，能够为老年群体提供精准的系统服务，丰富宏观社会工作的服务内容，促进老年健康服务环境的变化。

结论

宏观社会工作能够促进和改变环境，为老年健康提供更好的福祉。健康社会工作的发展需要卫健委、民政部等多部门的协同发展，并将临床社会工作与宏观社会工作智慧汇聚于老年健康服务，共同推进老年健康服务的高质量发展。

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构建老年认知障碍福利多元照护体系的行动研究

杜今, 张红宇, 乔雨晨, 刘一凡, 李璐龄

2024, 27(13): 1651-1660. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0099

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随着我国人口老龄化进程的加快，老年认知障碍患病人数与日俱增，这一疾病严重影响了老年人的生活质量并给家庭和社会造成巨大的负担与压力。现阶段，老年认知障碍在国家及社会层面关注度低、主动筛查和识别能力弱、治疗及照护成本高、社会服务体系碎片化等问题凸显，积极探索构建由政府、医疗机构、社区、慈善团体、市场及民间社会组织等多元福利主体构成的覆盖老年认知障碍病程全周期的照护体系势在必行。研究基于北京市X医院老年认知障碍患者及家庭全周期支援项目实践，以福利多元理论为框架，通过行动研究构建老年认知障碍福利多元照护体系的实施路径与机制。基于老年认知障碍群体现实样态的描绘，健康社会工作者打破原有医务社会工作服务存在的服务对象单一、服务场所禁锢、患者不同疾病周期需求割裂及资源链接成效欠佳等弊端，转而使用健康社会工作的视角，利用行动研究的方法尝试从认知障碍疾病管理的4个阶段进行破局：在认知障碍疾病早发现阶段，能够明确服务主体的职责，实现服务成效的最大化；在认知障碍疾病早治疗阶段，能够打通服务主体间的壁垒，实现资源的价值化流动；在认知障碍患者疾病自我管理阶段，能够调动服务主体的主观能动性，实现服务对象的积极转变；在认知障碍友好化倡导阶段，能够回应服务主体的内在需求，实现照护体系的可持续化发展。

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