中国全科医学

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2023年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、管理及预防全球策略更新要点解读

梁振宇, 王凤燕, 陈子正, 陈荣昌

2023, 26(11): 1287-1298. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0052

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2023年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）维持了2022年的基本框架，但在慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）定义、评估、初始治疗和随访期管理等方面进行了较大修订，主要包括：（1）第1章定义和概述部分被重写，提出慢阻肺新定义，纳入慢阻肺新的背景信息、治疗策略和分类，新增慢性支气管炎的内容；（2）第2章诊断和评估部分增加慢阻肺筛查和病例发现的相关内容，将ABCD评估工具修订为ABE评估工具（即慢阻肺急性加重高风险人群不再根据症状水平进一步分组），更新影像学和计算机断层扫描（CT）信息；（3）第3章预防和维持治疗部分更新了肺炎链球菌疫苗接种建议，新增了降低慢阻肺死亡率的干预措施的信息，更新吸入制剂递送相关问题，新增吸入药物依从性的内容，更新了远程康复相关证据，扩充了慢阻肺介入和手术治疗的内容；（4）第4章慢阻肺稳定期管理部分新增吸入装置选择的内容，更新了初始药物治疗和随访期药物治疗的信息；（5）第5章慢阻肺急性加重管理部分提出慢阻肺急性加重的新定义和一套新参数以评估慢阻肺急性加重严重程度，扩展了慢阻肺急性加重鉴别诊断的内容；（6）第6、7章根据最新证据更新了关于慢阻肺与合并症、慢阻肺与新型冠状病毒感染的内容。以上更新对慢阻肺的临床诊疗具有重要的指导意义。

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中医临床诊疗指南制修订现状调研、分析与工作建议

闫雨蒙, 苏祥飞, 赵春霞, 冯雪, 段笑娇, 刘鹏伟, 李博

2023, 26(11): 1299-1304. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0610

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背景

2014年底，国家中医药管理局政策法规与监督司开展中医临床诊疗指南制修订工作，对中医13个专科领域的240项中医临床诊疗指南项目进行制修订，中华中医药学会承担本部分工作。

目的

为了解中医领域临床诊疗指南制修订现状，从方法学角度对项目组工作中存在的问题进行分析并给出建议，本项目组对中华中医药学会中医临床诊疗指南制修订项目组进行调研。

方法

2020年6—12月，以中华中医药学会中医临床诊疗指南制修订项目组为调研对象，每个项目组人员填写一份问卷，汇集项目组整体意见。采用问卷星电子问卷，通过中华中医药学会工作文件的方式下发通知至各项目组进行调查，网络端收取调查结果。围绕调研主题，问卷内容包括5大方面：对中医临床诊疗指南的认识、指南制修订程序和方法学应用、指南制修订工作重点问题和关键环节、指南实施推广和应用情况、指南制修订工作情况整体调研。问卷为半结构化设计，共30个结构化问题、4个开放性问题。调研完成后对结果进行数据汇总与描述性分析。

结果

本调研最终收回有效问卷198份，调研结果提示，在对中医临床诊疗指南的认识上，大多数项目组（94.45%，187/198）认为本领域内依然需要更多的中医临床诊疗指南，中医临床诊疗指南依旧存在覆盖面不广、临床应用情况不佳等现状；指南制修订程序和方法学应用方面，99.49%（197/198）的项目组在指南制修订过程中遵照学会制修订技术方案，99.49%（197/198）的项目组有方法学专家全程参与；指南制修订工作重点问题和关键环节方面，项目组认为难点主要集中于缺乏高质量临床研究证据支持（89.39%，177/198）、缺乏符合中医药特点的方法学工具（70.20%，139/198）、临床分型标准难以统一（66.16%，131/198）、方药选择与用量无固定标准（60.61%，119/198）方面；指南实施推广和应用情况方面，71.21%（141/198）的项目组认为推广应用情况符合预期，但也存在一些推广应用难点；指南制修订工作情况整体调研方面，绝大多数（96.97%，192/198）项目组表示在指南制修订的过程中投入了大量的人力、物力、精力等资源。

结论

多数项目组认为中医临床诊疗指南在临床实践中具有重要的指导意义，在指南制修订时注重循证方法学应用，同时，各项目组在制修订工作中也遇到了一些问题和困难。建议应重视指南制修订工作，加大相关资金支持；在中医临床诊疗指南制修订过程中，需要有方法学专家全程参与并把控质量；增加循证医学与临床诊疗指南制订相关培训；严格遵循最新技术方案与方法学流程；在指南制修订过程中注意体现中医药诊疗特色，以临床实用、适用为目标，以期提高中医临床诊疗指南质量，促进中医药更好地服务于人民健康。

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颈痛患者手法治疗：最佳实践指南解读

张思雅, 刘晓龙, 胡滟琦, 何蕾, 徐晓静, 金子开, 尹逊路, 王星宇, 张建华, 梁龙

2023, 26(11): 1305-1309. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0618

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颈痛在临床上常由颈椎退行性疾病引起，易对患者颈部功能及生活质量造成不良影响。为提供最佳、有效的诊断及治疗方案，2019年美国国家健康科学大学发表了《最佳实践建议：颈痛患者的整脊治疗管理》。课题组在充分研读最新版指南诊治内容的基础上，从诊断、治疗、注意事项3个方面进行解读，同时检索相关文献，纵向对比多个高质量颈痛相关指南，从生物力学及神经生物学方面分析手法治疗颈痛的科学性，并结合中国诊疗现状分析认为其推荐的手法治疗及诊疗流程在中国具有可行性，基于此认为将国内外现有的循证医学证据结合中国传统医学能指导临床实践。

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退行性腰椎管狭窄症相关指南的质量评价和推荐意见比较研究

安易, 陈红, 周彦吉, 刘鲁平, 陈千吉, 雷园, 孙艳艳, 王锡友, 刘长信, 张洋, 于长禾

2023, 26(11): 1310-1317. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0614

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背景

退行性腰椎管狭窄症（DLSS）是一种老年多发，严重影响患者正常生活且医疗费用负担较重的疾病。DLSS治疗方法较多，开发高质量的临床实践指南和临床医生应用高质量指南是提高DLSS诊疗水平的重要途径。

目的

采用AGREEⅡ及RIGHT评价DLSS相关指南的方法学及报告质量，为DLSS指南制订及报告提供参考依据。

方法

计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、维普网（VIP）、PubMed，补充检索医脉通数据库（Medlive）、世界卫生组织（WHO）、英国国家临床优化研究所（NICE）、国际指南协作网（GIN）、美国国立指南文库（NGC）和苏格兰院际间协作网（SIGN）等指南库中有关DLSS的临床实践指南、共识或规范，检索时限均为2010-01-01至2022-01-01。由两位评价员独立对纳入文献进行方法学质量及报告质量评价，并在文献中推荐意见等级统一前提下进行比较。

结果

共纳入6篇文献，其中4篇指南，2篇共识；1篇指南为中医指南，3篇指南为循证指南。AGREEⅡ评价结果显示纳入6篇文献的实际总得分/总最高可能得分的比值从高到低依次为78.2%、53.6%、45.7%、37.7%、28.2%及15.0%。RIGHT评价显示纳入的4篇指南实际总得分/总最高可能得分比值从高到低依次为72.9%、72.9%、62.9%及34.3%。6篇文献共形成了46条治疗类和11条非治疗类的推荐意见。

结论

当前DLSS相关指南和共识方法学质量和报告规范还有待进一步提升，在指南制订和报告过程中，应进一步参考AGREEⅡ和RIGHT等国际标准。对于中重度DLSS患者治疗推荐意见倾向于手术治疗。

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氧化应激和能量代谢与中国男性精子质量的关联性研究

赵晓龙, 牛治平, 谭继东, 韩东晖, 杨发, 温伟红, 王安辉, 秦卫军

2023, 26(11): 1318-1324. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0779

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背景氧化应激和能量代谢是影响男/雄性个体精子质量的重要因素。但现有研究多为动物实验，缺少人群证据，并且以往研究多侧重于探究氧化应激和能量代谢对精子密度和活动力的影响，缺乏对精子运动速度和运动轨迹等男性生殖健康客观指标的具体参数的研究。目的研究氧化应激和能量代谢相关生物学指标与男性精子密度、活动力、运动速度和运动轨迹等各参数之间的关系，为男性生殖健康的精准干预提供流行病学证据。方法 2021年6—12月在空军军医大学西京医院生殖医学中心招募109例志愿者作为研究对象，采集其精液样本，并应用计算机辅助精子分析系统（CASA）检测精子密度参数（精子密度、直线运动精子密度）、精子活动力参数〔精子总活力、前向运动率（PR）、非前向运动率（NP）〕、精子运动速度参数〔曲线速度（VCL）、直线速度（VSL）、平均路径速度（VAP）〕和精子运动轨迹参数〔平均侧摆幅值（ALH）、平均鞭打频率（BCF）、平均移动角度（MAD）、运动的直线性（LIN）、运动的摆动性（WOB）、运动的前向性（STR）〕。检测精液样本中丙二醛（MDA）、还原型谷胱甘肽（GSH）反映氧化应激水平，检测三磷酸腺苷（ATP）的水平评估能量代谢水平。应用一般线性模型（GLM）评估氧化应激指标和能量代谢指标与精子质量各参数之间的相关性。结果共有67份精子样本用于检测氧化应激水平，42份精子样本用于评估能量代谢水平。GLM分析表明，氧化应激水平方面，MDA水平与直线运动精子密度、精子总活力、PR、NP、VCL、VSL、VAP、ALH、BCF、MAD、LIN、WOB、STR呈负相关（P<0.05）；GSH水平与直线运动精子密度、精子总活力、PR、VSL、VAP，ALH、BCF、MAD、LIN、WOB、STR呈正相关（P<0.05）。能量代谢水平方面，ATP水平与直线运动精子密度、精子总活力、PR、NP、VCL、VSL、VAP，ALH、BCF、MAD、LIN、WOB、STR呈正相关（P<0.05）。结论较高的氧化应激水平与精子活动力降低、精子运动速度减慢以及运动轨迹发生不利改变有关，而较高的ATP水平与男性精子活动力升高、运动速度加快以及运动轨迹发生有利改变有关。

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急性心肌梗死患者血脂水平变化及用药情况研究

刘传芬, 李政, 伍满燕, 崔淯夏, 宋婧, 张椿英, 陈红

2023, 26(11): 1325-1329. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.407

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背景

血脂异常与急性心肌梗死（AMI）发生密切相关，影响患者的预后，了解AMI患者的血脂变化，对临床给患者施行更好的调脂治疗有重要意义。

目的

探讨AMI患者在住院期间和出院后随访期间的血脂水平变化情况。

方法

连续入选2015-01-01至2018-02-28于北京大学人民医院心内科住院治疗的AMI患者457例，监测患者住院期间和出院随访时第一次复查时血脂水平演变情况，并记录患者服药情况。

结果

AMI患者不同时间点低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。发病后24 h内LDL-C呈下降趋势，发病后24 h左右的LDL-C达到（2.21±0.63）mmol/L，较入院时平均下降（0.98±0.34） mmol/L，此后患者的LDL-C水平逐渐趋于平稳。AMI患者不同时间点TC水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。发病后24 h内呈下降趋势，发病后24 h左右总胆固醇（TC）水平较入院时平均下降（1.34±0.46）mmol/L，此后患者的TC水平趋于平稳。AMI患者不同时间点高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。发病后12 h内呈下降趋势，此后患者的HDL-C水平趋于平稳。AMI患者不同时间点三酰甘油（TG）水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。发病后12 h内呈上升趋势，24 h后有所下降，此后患者TG水平趋于平稳。在调脂治疗方面，36.8%（168/457）的AMI患者于院前接受调脂治疗；院前未接受调脂治疗的人群中，有28.2%（129/457）的患者在院前已患有动脉硬化性心血管疾病。院内99.2%（453/457）的患者加用调脂治疗，药物以他汀类为主，剂量以中等剂量为主。至出院后1年时，仅有59. 3%（271/457）的患者仍坚持规律服用调脂药物。出院后随访期间患者的血脂达标率为43.7%（200/457）。

结论

AMI患者发病后24 h左右LDL-C下降达到谷值，院前未服用调脂药物的患者下降趋势更明显；AMI患者的调脂治疗以中等剂量他汀类药物为主，院内他汀使用率可达99.2%，但随访期间患者的LDL-C达标率为43.7%，提高患者的依从性可能对提升达标率有益。

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血氯离子水平与急性A型主动脉夹层患者术后30 d内预后的相关性研究

黄鹏飞, 张云静, 马冬, 吴云艳, 赵永波

2023, 26(11): 1330-1339. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0721

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背景急性A型主动脉夹层（ATAAD）是一种致命性疾病，快速、有效地识别ATAAD患者术后预后指标对其预后分层具有重要意义。血氯离子（Cl^-）是人体重要的阴离子，影响多种疾病的发生、发展，但其与ATAAD的关系尚未完全明确。目的探讨ATAAD患者入院血Cl^-水平与术后30 d内全因死亡之间的关系，并分析ATAAD患者血Cl^-水平与血钠离子（Na⁺）水平之间的相关性。方法采用回顾性队列研究方法，连续纳入2016年2月至2019年12月河北医科大学第四医院经孙氏手术治疗的ATAAD患者206例，随访患者术后30 d内全因死亡及术后不良结局发生情况。根据入院血Cl^-水平三分位数将患者分为三组：T1组（血Cl^-≤102 mmol/L，n=69）、T2组（102 mmol/L<血Cl^-≤106 mmol/L，n=70）、T3组（血Cl^->106 mmol/L，n=67），比较不同组间的临床基线资料、实验室检查结果、术中资料和术后30 d内的预后结局。绘制入院时血Cl^-、血Na⁺水平对ATAAD患者术后30 d内死亡预测价值的受试者工作特征（ROC）曲线，计算ROC曲线下面积（AUC）、约登指数、灵敏度、特异度、最佳截断值。采用多因素Logistic回归分析探讨ATAAD患者术后30 d内全因死亡的影响因素。为了分析血Cl^-与血Na⁺的关系，根据血Cl^-与血Na⁺预测ATAAD患者术后30 d内全因死亡的最佳截断值（107 mmol/L和139 mmol/L）将ATAAD患者分为四组：高血Cl^-高血Na⁺组（血Cl^->107 mmol/L+血Na⁺>139 mmol/L组，n=35），高血Cl^-低血Na⁺组（血Cl^->107 mmol/L+血Na⁺≤139 mmol/L组，n=21），低血Cl^-高血Na⁺组（血Cl^-≤107 mmol/L+血Na⁺>139 mmol/L组，n=41），低血Cl^-低血Na⁺组（血Cl^-≤107 mmol/L+血Na⁺≤139 mmol/L组，n=109），比较各组间的全因死亡率和累积生存率。采用Kaplan-Meier法绘制不同血Cl^-水平，不同血Cl^-+血Na⁺水平组ATAAD患者累积生存率的生存曲线，生存曲线比较采用Log-rank检验。采用Pearson相关性分析探讨血Cl^-和血Na⁺的相关性；按年龄≥50岁（是/否）、性别（男/女）、高血压（是/否）、吸烟（是/否）、饮酒（是/否），血Na⁺>139 mmol/L（是/否）水平分组进行亚组分析，并利用相乘交互作用模型评价血Cl^-与上述亚组之间的交互作用。结果 ROC曲线结果显示，入院时血Cl^-水平预测ATAAD患者术后30 d内全因死亡的AUC为0.695〔95%CI（0.595，0.795），P<0.01〕，约登指数、灵敏度及特异度分别为0.331，54.5%、78.6%，最佳截断值为107 mmol/L；血Na⁺水平预测ATAAD患者术后30 d内全因死亡的AUC为0.648〔95%CI（0.544，0.752），P<0.01〕，约登指数、灵敏度及特异度分别为0.282，60.6%、67.6%，最佳截断值为139 mmol/L。多因素Logistic回归分析结果显示，高血Cl^-、高血Na⁺和术前发生灌注不足是ATAAD患者术后30 d内全因死亡的独立危险因素〔OR=1.168，95%CI（1.058，1.289），P=0.002；OR=1.098，95%CI（1.012，1.191），P=0.024；OR=5.837，95%CI（2.395，14.226），P<0.001〕；T3组是T1组ATAAD患者术后30 d内全因死亡风险的3.785倍〔95%CI（1.121，12.782），P=0.032〕，血Cl^->107 mmol/L是血Cl^-≤107 mmol/L ATAAD患者术后30 d内死亡风险的3.367倍〔95%CI（1.469，9.186），P=0.005〕。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，T3组患者术后30 d累积生存率低于T1组、T2组（χ²=8.711，P=0.003；χ²=9.079，P=0.011）；血Cl^->107 mmol/L组患者30 d累积生存率低于血Cl^-≤107 mmol/L组（χ²=13.326，P<0.001）。Pearson相关性分析结果显示，血Cl^-水平和血Na⁺水平呈低度正相关（r=0.401，P<0.001）；不同血Cl^-+血Na⁺水平组的全因死亡率相比，差异有统计学意义（χ²=20.89，P<0.001）；高血Cl^-高血Na⁺组的30 d累积生存率低于其余三组（χ²=16.398，P<0.001；χ²=13.719，P<0.001；χ²=9.225，P=0.002）。亚组分析结果显示，血Cl^-与年龄、性别、高血压、吸烟及饮酒无交互作用（P_交互>0.05），ATAAD患者的血Cl^-水平与血Na⁺（Na⁺>139 mmol/L）水平存在一定交互作用（P_交互=0.012）。结论 ATAAD患者入院时血Cl^-水平和血Na⁺水平具有相关性，入院时高血Cl^-水平是ATAAD患者术后30 d内全因死亡的独立危险因素。

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中医药治疗重症肌无力随机对照试验结局指标选用现状研究

彭思扬, 李少红, 田煜坤, 孟令昊, 方瑞英, 朱文增

2023, 26(11): 1340-1347. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0738

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背景中药和针刺等中医药疗法在重症肌无力（MG）的治疗中广泛应用，但缺乏高质量的循证医学证据验证其有效性和安全性，原因之一是随机对照试验（RCT）设计中缺乏公认、统一的结局指标，进而导致在开展Meta分析等二次研究时由于指标不同而无法合并数据。构建中医药治疗MG的核心结局指标集有助于临床研究设计与高质量循证证据积累。目的描述中医药治疗MG的RCT中结局指标的选用现状，分析存在的问题并提出建议，推动构建中医药核心结局指标集。方法系统检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、维普网（VIP）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、Medline、PubMed、Cochrane Library与Web of Science数据库，检索时限从各数据库建库至2022-04-01，检索中医药治疗MG的所有RCT，由2位研究者独立筛选文献、提取信息，对结局指标进行分类并统计使用频次，根据结局指标功能属性划分指标域，分析结局指标选用现状与存在的问题，并提出相应建议。结果共纳入186篇文献，涉及71个结局指标，各指标共计选用724次，全部结局指标大致可分为7个大类：重症肌无力严重程度量表（133次）、重症肌无力生活质量量表（20次）、中医证候积分（70次）、安全性指标（66次）、血生化指标（224次）、肌力变化（3次）与其他（208次）。根据结局指标的功能属性可归纳为7个指标域。单篇文献最少选用1项、最多选用12项结局指标，高频使用的指标包括有效率、重症肌无力绝对和相对评分法、中医证候积分等。纳入文献中仅2篇明确报告了主要结局指标与次要结局指标。单篇文献随访次数为2~7次，多数研究（83.33%，155次）选择随访3次，大部分研究（93.55%，174次）未报告是否在结局指标评价时使用盲法。结论目前中医药治疗MG的RCT中结局指标选用存在较多问题，包括主次结局指标区分不明确、缺少国际公认指标、对安全性不够重视、结局指标数量与评价时间点差异大、评价存在偏倚、未纳入卫生经济学评价、中医疗效评价标准不规范等。根据存在的问题提出推动构建中医药治疗MG的临床研究核心结局指标集、选择国际公认的结局指标与安全性指标并明确主次、选择合适的治疗周期与评价时间点、临床研究注册、实施盲法、规范报告等具体建议。

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心率变异性与扩大的血管周围间隙脑部分布关系研究

周东杨, 陈静, 路畅, 白宏英

2023, 26(11): 1348-1354. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0638

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背景

扩大的血管周围间隙（EPVS）与认知功能障碍、情感障碍、脑卒中及卒中后不良结局等密切相关，尽早发现并给予处理极为重要。

目的

探讨心率变异性（HRV）与EPVS脑部分布之间的关系。

方法

选取2020年1月至2022年5月在郑州大学第二附属医院神经内科住院治疗并完成24 h动态心电图监测和脑部核磁共振（MRI）的患者199例为研究对象。评估患者EPVS负荷，根据EPVS分数对基底节区EPVS（BG-EPVS）及半卵圆中心EPVS（CS-EPVS）严重程度进行分组：轻度BG-EPVS组（Potter评分1分，126例）、中度BG-EPVS组（Potter评分2分，46例）、重度BG-EPVS组（Potter评分3~4分，27例）；轻度CS-EPVS组（Potter评分1分，131例）、中度CS-EPVS组（Potter评分2分，45例）、重度CS-EPVS组（Potter评分3~4分，23例）。根据BG-EPVS与CS-EPVS数量划分EPVS优势模型：模型1（BG>CS，119例）、模型2（BG=CS，20例）、模型3（BG<CS，60例）。比较各组的一般资料与HRV指标，采用Spearman秩相关分析探讨HRV指标与EPVS的相关性，将单因素分析中有统计学意义的HRV指标纳入多因素Logistic回归分析探讨EPVS严重程度及优势模型的独立影响因素。

结果

轻、中、重度BG-EPVS组患者年龄、目标区间内正常间隔连续差的均方根（rMSSD）、总功率（TP）比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其中重度BG-EPVS组年龄高于轻度BG-EPVS组（P<0.05），重度BG-EPVS组rMSSD、TP低于轻度BG-EPVS组（P<0.05）。Spearman秩相关分析结果显示，HRV指标中的rMSSD、>50 ms的相邻正常间隔的百分比（PNN50）、TP与BG-EPVS严重程度呈负相关（r_s=-0.357、-0.153、-0.169，P<0.05）；目标区间内每5 min正常间隔标准差的平均值（SDNNindex）、rMSSD与EPVS优势模型呈正相关（r_s=0.155、0.262，P<0.05）。校正混杂因素后的多因素Logistic回归分析结果显示，rMSSD是BG-EPVS严重程度的独立影响因素〔OR=0.983，95%CI（0.972，0.994），P=0.002〕；rMSSD是EPVS优势模型的独立影响因素〔OR=1.017，95%CI（1.006，1.028），P=0.003〕。

结论

rMSSD分别与BG-EPVS严重程度、优势模型呈负相关和正相关，是BG-EPVS严重程度及EPVS优势模型的独立影响因素，提示rMSSD下降时自主神经系统失衡，可能引起血脑屏障破坏或脑中代谢废物清除减少，rMSSD参与BG-EPVS形成的病理生理学机制。

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mNGS技术和血清G试验在判断耶氏肺孢子菌感染与定植中的价值及二者相关性研究

张彩霞, 刘新年, 杜川, 王新卫

2023, 26(11): 1355-1360. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0594

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背景

耶氏肺孢子菌（PJ）既可定植于肺部，亦可引起肺部感染。为避免临床过度治疗及延误治疗，识别定植与感染很重要。多项研究显示宏基因组二代测序（mNGS）技术及血清1，3-β-D葡聚糖定量检测（G试验）可辅助诊断耶氏肺孢子菌肺炎（PJP），但二者有无鉴别PJ定植和感染的截断值呢?

目的

探讨肺泡灌洗液mNGS技术、血清G试验在判断PJ感染与定植中的价值及二者之间相关性。

方法

收集2018年9月至2022年5月在江汉大学附属湖北省第三人民医院住院治疗，且行肺泡灌洗液mNGS技术检出PJ序列数的40例肺部感染患者病例资料进行回顾性分析。根据mNGS检出PJ是否抗PJ治疗分为PJ感染组21例，PJ定植组19例。收集患者一般资料包括性别、年龄、体质指数（BMI）、吸烟史、基础疾病及用药史〔慢性肾脏疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、实体器官移植、慢性肺部疾病、糖皮质激素/免疫抑制剂使用情况〕，临床症状（发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、咯血），影像学特点（磨玻璃渗出影、间质改变、实变、结节、胸腔积液、囊状），实验室指标〔白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、乳酸脱氢酶（LDH）、动脉血氧分压/吸入氧浓度百分比（PaO₂/FiO₂）、CD₄⁺T淋巴细胞计数〕，绘制mNGS序列数、血清G试验判断PJ感染与定植的受试者工作特征曲线（ROC曲线），分析二者的相关性。

结果

PJ感染组较PJ定植组糖皮质激素/免疫抑制剂使用率高（P<0.05）；PJ感染组磨玻璃渗出影、间质改变比例高于PJ定植组（P<0.05）；PJ感染组CD₄⁺T淋巴细胞计数低于PJ定植组，而mNGS序列数、血清G试验高于PJ定植组（P<0.05）；ROC曲线示mNGS序列数与血清G试验鉴别PJ感染与定植的最佳截断值分别为24个、106.7 ng/L，ROC曲线下面积（AUC）分别为0.95、0.89，灵敏度分别为95.2%、76.2%，特异度分别为78.9%、89.5%。Spearman秩相关结果示mNGS序列数与血清G试验水平呈正相关（r_s=0.769、P<0.001）。

结论

PJ感染患者糖皮质激素/免疫抑制剂使用率高，影像学表现为典型磨玻璃渗出影及间质改变，外周血CD₄⁺T淋巴细胞计数下降（尤其<200个/μl），血清G试验及mNGS检出PJ序列数明显升高，分别≥106.7 ng/L、≥24个时，有助于PJ感染的诊断。

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整合流式评分在骨髓增生异常综合征中的诊断和预后价值研究

陈颖, 李纪鹏, 叶佩佩

2023, 26(11): 1361-1368. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0661

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背景

诊断骨髓增生异常综合征（MDS）的"金标准"是基于骨髓形态、祖细胞计数和细胞遗传学。但发育不良并非MDS特有，骨髓涂片质量不佳、病态造血不明显或原始细胞无显著增加，尤其是在核型正常的情况下，MDS诊断通常很有挑战性。多参数流式细胞术（MFC）已成为诊断MDS的重要共同标准。有研究认为整合流式评分（iFS）是MFC诊断MDS的最佳评分系统，但在中国人群中的研究鲜见报道。

目的

本研究探索iFS在MDS诊断和预后评估中的应用前景，旨在为临床诊断MDS和评价预后寻找合适的流式细胞术评分系统。

方法

回顾性分析2019年1月至2022年4月在宁波大学附属人民医院血液科诊治的83例MDS患者（MDS组）和77例非MDS患者（非MDS组）的免疫表型，以MDS组中骨髓原始细胞比例小于5%为低级别MDS，包括MDS伴单系病态造血（MDS-SLD）、MDS伴多系病态造血（MDS-MLD），MDS伴环形铁粒幼细胞（MDS-RS）、MDS无法分类（MDS-U）、MDS伴孤立5q-（MDS-5q-）。收集MDS组患者染色体核型结果和骨髓形态学结果。根据iFS判读表型异常，比较两组患者各细胞系出现表型异常的概率；绘制iFS和Ogata评分诊断MDS的受试者工作特征（ROC）曲线，计算灵敏度、特异度和ROC曲线下面积（AUC）等；采用Spearman秩相关分析MDS患者iFS评价等级与细胞遗传学风险分类、修订版国际预后积分系统（IPSS-R）的相关性；应用Kaplan-Meier法绘制MDS（iFS评价为C）的患者和其他MDS（iFS评价为A或B）患者的无事件生存曲线，生存曲线比较采用Log-rank检验。

结果

MDS组髓系祖细胞、粒系和/或单核系、红细胞出现表型异常比例分别为71.1%、73.5%和60.2%，高于非MDS组（1.3%、18.8%和14.2%）（P<0.05）。iFS诊断MDS的AUC为0.921〔95%CI（0.876，0.967）〕，特异度为93.5%，灵敏度为81.9%，诊断低级别MDS、核型正常的低级别MDS灵敏度分别为66.7%和65.0%。iFS评价等级与IPSS-R呈正相关（r_s=0.411，P<0.05），iFS评价为MDS的患者无事件生存期短于其他MDS患者（χ²=5.71，P<0.05）。

结论

iFS可弥补形态学和细胞遗传学的局限，有效诊断MDS和评估其预后，为临床医生提供MDS诊断和预后信息。

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正常血钙型原发性甲状旁腺功能亢进症的临床特征及影响因素研究

黄泽宇, 苏磊, 桑剑锋, 赵茹, 韩晨, 王茜, 顾天伟, 毕艳, 朱大龙, 沈山梅

2023, 26(11): 1369-1374. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0712

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背景

正常血钙型原发性甲状旁腺功能亢进症（NCPHPT）作为原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）的一种新类型近年来逐渐受到重视，该类型在临床中易被误诊，其相关影响因素也有待探究。

目的

分析NCPHPT的临床特征，探讨发生NCPHPT的影响因素。

方法

回顾性选取2016年1月至2021年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院确诊为PHPT的患者153例，根据校正血钙水平分为正常血钙组和高钙组；并以同期行健康体检且甲状旁腺功能正常者作为健康对照组。比较生化指标、糖代谢、骨代谢、影像学及病理学在不同组间的差异，采用多因素Logistic回归分析探究发生NCPHPT的影响因素。

结果

153例PHPT患者中正常血钙组36例、高钙组117例，健康对照组50例。在生化指标方面，与健康对照组相比，正常血钙组患者的碱性磷酸酶（AKP）、尿酸（UA）、甲状旁腺激素（PTH）水平升高，血磷降低（P<0.05）；与高钙组相比，正常血钙组患者血钙、AKP、血肌酐（Scr）、UA、PTH降低，血磷及估算肾小球滤过率（eGFR）升高（P<0.05）。在糖代谢方面，与健康对照组相比，正常血钙组的糖化血红蛋白（HbA_1c）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）升高（P<0.05），高钙组空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FIns）、HOMA-IR升高（P<0.05）。在骨代谢指标及骨密度方面，正常血钙组的Ⅰ型前胶原氨基端延长肽（P1NP）、Ⅰ型前胶原C端肽β降解产物（β-CTX）、骨钙素（OC）、降钙素（CT）较健康对照组高，第1腰椎~第4腰椎（L_1~4）及股骨颈密度较健康对照组降低（P<0.05）；与高钙组相比，正常血钙组的P1NP、β-CTX、OC、CT均降低，股骨颈密度升高（P<0.05）。正常血钙组及高钙组甲状旁腺占位均好发于下极。正常血钙组和高钙组病变的直径、位置和异位情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）；正常血钙组多腺体病变率高于高钙组（P<0.05）；两组病理类型比较，差异无统计学意义（χ²=8.556，P>0.05）。多因素Logistic回归分析显示合并泌尿系结石〔OR=2.462，95%CI（1.178，3.552），P=0.011〕、低血磷〔OR=0.027，95%CI（0.001，0.711），P=0.031〕和高AKP〔OR=2.809，95%CI（1.422，8.020），P=0.037〕是发生NCPHPT的危险因素。

结论

NCPHPT患者存在血压升高、糖代谢紊乱、骨密度异常以及泌尿系统结石等临床症状，合并泌尿系结石、低血磷和高AKP提示存在发生NCPHPT的风险，临床上可应用于NCPHPT的早期筛查，降低误诊率。

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回旋灸对压力性损伤大鼠创面组织超微结构的影响

于杰, 李洪玲, 赵钢, 李金贵

2023, 26(11): 1375-1381. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0689

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背景

压疮又称褥疮、席疮，对应现代医学压力性损伤，是由于局部组织长期受压，继而发生持续缺血、缺氧以及营养不良，导致组织发生溃烂、坏死的外科疾病。艾灸治疗压疮临床效果显著，但相关基础研究较少，其机制尚不清楚。

目的

通过透射电镜观察回旋灸对压力性损伤大鼠创面组织超微结构的影响，明确回旋灸促进创面修复作用，以期为临床艾灸治疗压力性损伤提供理论依据和参考方案。

方法

于2020年12月至2021年11月，选取120只健康雌性SD成年大鼠，其中85只使用自制造模装置通过缺血-再灌注损伤方式建立2~3期压力性损伤大鼠模型，将模型制备成功的70只雌性SD大鼠随机分为回旋灸组（n=35）与模型对照组（n=35），另选取35只健康雌性SD大鼠作为空白对照组，每组根据干预时间分为1、3、5、7、10 d 5个亚组，每亚组7只。回旋灸组碘伏处理后给予回旋灸治疗（1次/d，15 min/次），模型对照组和空白对照组仅进行碘伏常规处理。分别于干预的1、3、5、7、10 d对各亚组大鼠取样，采用透射电镜观察压力性损伤皮肤组织的超微结构。

结果

电镜观察结果显示，与空白对照组比较，大鼠造模后表皮脱落或萎缩，原有正常皮肤结构发生改变。模型对照组不同时间点呈现了自身修复中的基本病理状态变化：5 d亚组显示为急性炎症的高度浸润阶段，存在大量的炎性细胞高度浸润，以中性粒细胞为主，此时期的中性粒细胞为新鲜状态；10 d亚组镜下可见少部分表皮结构完整，大部分未见全层表皮结构，仅存在基底层及棘层，缺失颗粒层、透明层及角质层，基底细胞与棘细胞的线粒体仍呈现肿胀状态，炎性细胞浸润以凋亡的淋巴细胞与吞噬细胞为主。回旋灸组随着艾灸干预刺激的累积，表皮结构逐渐修复：5 d亚组可见表皮结构，部分完整，部分仅可见基底层及棘层；7 d亚组可见表皮的完整全层结构，基底层、棘层、颗粒层、透明层、角质层均清晰可见；5~10 d亚组基底细胞及棘细胞的线粒体的结构、数量、形态由损伤后的肿胀、数量较少、不丰富、结构不清晰逐渐向修复后的不肿胀、数量较多、丰富、结构清晰的方向发展转变。回旋灸组炎性细胞镜下所示：1 d亚组为大量中性粒细胞浸润；3 d亚组为中等量的中性粒细胞，其炎性细胞数量相比1 d亚组减少，部分炎性细胞处于凋亡状态，核固缩明显；5 d亚组为不新鲜、陈旧性中性粒细胞；7 d亚组为吞噬细胞及淋巴细胞；10 d亚组为淋巴细胞。

结论

（1）回旋灸对压力性损伤大鼠创面组织的表皮修复发挥明显促进作用。（2）回旋灸从整体上提前急性炎症浸润的高峰，在整体进程上缩短创面修复所需时间，有效促进压力性损伤创面的愈合。

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减肥手术增加骨折发生风险的荟萃分析

袁丽君, 魏文静, 张侠, 傅睿媛, 陈秋

2023, 26(11): 1382-1388. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0321

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背景

超重和肥胖是多种慢性病的主要危险因素，2018年，我国成年人超重/肥胖患病率高达50.7%。目前减肥手术是肥胖患者的治疗方式之一，但其是否会增加骨折发生风险尚存在争议。

目的

分析减肥手术是否会增加骨折发生风险。

方法

检索PubMed、Embase和Cochrane Library数据库，收集2010年1月至2021年11月发表的相关研究（队列研究、病例对照研究、随机对照试验），使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）及Jadad量表进行文献质量评价，采用RevMan 5.3、Stata 12.0软件进行数据分析，使用Begg's和Egger's检验评估研究的潜在发表偏倚。比较接受减肥手术患者与未接受减肥手术患者的骨折发生风险。

结果

共纳入15篇文献，包括12篇队列研究、2篇病例对照研究和1篇随机对照试验，文献质量均较高。纳入的12篇文献均设有接受减肥手术组（手术组，）和未接受减肥手术组（肥胖组+非肥胖组），其中10篇文献组间基线体质指数（BMI）无差异，分为手术组（137 239例）与肥胖组（159 066例），异质性较大（P<0.01，I²=94%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示手术组与肥胖组骨折发生风险比较，差异无统计学意义〔RR（95%CI）=1.21（1.00，1.46），P=0.05〕；4篇文献组间基线BMI有差异，分为手术组（14 796例）与非肥胖组（132 124例），有轻度异质性（P=0.26，I²=25%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示手术组骨折发生风险较非肥胖组高〔RR（95%CI）=1.73（1.59，1.89），P<0.01〕。将组间基线BMI无差异的10篇文献中去除异质性较大的4篇文献后异质性明显下降（P=0.24，I²=25%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示手术组骨折发生风险高于肥胖组〔RR（95%CI）=1.38（1.31，1.46），P<0.01〕。亚组分析显示，手术组和肥胖组术后2年内〔RR（95%CI）=1.05（0.89，1.24），P=0.56〕及术后2~5年〔RR（95%CI）=1.16（1.00，1.35），P=0.05〕的骨折发生风险无差异，手术组术后5年后骨折发生风险高于肥胖组〔RR（95%CI）=1.50（1.23，1.84），P<0.001〕。胃旁路术（RYGB）术式骨折发生风险高于可调节胃束带术（AGB）术式〔RR（95%CI）=1.31（1.15，1.50），P<0.01〕和袖状胃切除术（SG）术式〔RR（95%CI）=1.77（1.55，2.02），P<0.01〕，胃束带术（GB）术式骨折发生风险低于胃转流术（GBP）术式〔RR（95%CI）=0.54（0.41，0.71），P<0.01〕。Begg's和Egger's检验结果显示存在发表偏倚可能性较小（Begg's检验：P=0.631，Egger's检验：P=0.720）。

结论

减肥手术会增加骨折发生风险，但该风险不受BMI的影响。高骨折发生风险在术后5年得到显现，其中RYGB、GBP术式骨折发生风险相对较高。

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非侵入性脑刺激对孤独症谱系障碍治疗效果的系统评价及网状Meta分析

李玲玲, 黄海量, 于莹, 贾雨琦, 刘志遥, 石鑫, 王方琪, 刘鑫玥

2023, 26(11): 1389-1397. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0675

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背景

既往研究表明，非侵入性脑刺激（NIBS）改善孤独症谱系障碍（ASD）的疗效不一，且缺乏不同NIBS的疗效比较。

目的

系统评价NIBS对ASD的康复疗效，并比较两种NIBS的疗效差异。

方法

计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Scopus、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网和中国生物医学文献数据库，搜集NIBS改善ASD的随机对照试验（RCT），试验组在对照组的基础上增加NIBS〔包括经颅直流电刺激（tDCS）和重复经颅磁刺激（rTMS）〕。检索时间为建库至2021年12月。由2名研究员独立筛选文献和提取数据资料，并采用Cochrane系统评价手册5.1.0对纳入研究进行偏倚风险评估。采用RevMan 5.3和R 4.0.2软件进行统计分析。

结果

最终纳入22篇文献，661例患者。Meta分析结果表明，NIBS可降低ASD患者孤独症行为检查量表（ABC）评分〔MD=-8.80，95%CI（-10.98，-6.62），P<0.05〕、儿童孤独症评定量表（CARS）评分〔MD=-2.93，95%CI（-3.63，-2.24），P<0.05〕、自闭症治疗评估表（ATEC）评分〔MD=-9.13，95%CI（-12.79，-5.47），P<0.05〕、焦虑自评量表（SAS）评分〔MD=-7.20，95%CI（-10.55，-3.85），P<0.05〕、抑郁自评量表（SDS）评分〔MD=-8.89，95%CI（-13.21，-4.57），P<0.05〕和失匹配负波潜伏期〔MD=-5.97，95%CI（-9.42，-2.53），P<0.05〕，提高ASD患者发育商（DQ）评分〔MD=5.22，95%CI（3.41，7.04），P<0.05〕和失匹配负波幅值〔MD=1.54，95%CI（0.57，2.51），P<0.05〕。网状Meta分析结果表明，两种NIBS对ASD患者ABC评分影响的最佳概率排序：tDCS （P=0.931）>rTMS （P=0.069）。发表偏倚显示倒漏斗图无明显不对称，但不排除存在发表偏倚的可能性。

结论

本研究结果表明，NIBS能在一定程度上改善ASD，且tDCS优于rTMS。

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甲状旁腺激素1型受体在肾脏疾病中的研究进展

鄢鹏, 宋健玲, 房向东

2023, 26(11): 1398-1403. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0523

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甲状旁腺激素1型受体（PTH1R）是G蛋白偶联受体家族成员之一，在体内广泛表达，参与体内胚胎发育、钙磷稳态、机体代谢、肿瘤发生等多种过程。PTH1R在肾脏中高度表达，PTH1R的活化可涉及多种复杂机制，参与肾脏疾病的发生、发展，与多种肾脏疾病如糖尿病肾病、肾小球肾炎、急性肾损伤、慢性肾脏病等关系密切。本文就PTH1R功能及其在肾脏疾病中发挥的作用和机制进行综述，深入探讨PTH1R与肾脏疾病的关系和相关机制，以期为肾脏疾病的诊断和治疗提供新思路。

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肾动脉狭窄血运重建的治疗现状及发展趋势

孟雅琪, 刘艳阳, 田海萍, 李婷

2023, 26(11): 1404-1410. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0507

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肾动脉狭窄（RAS）为一侧或双侧肾动脉管腔直径减小，可引起肾血管性高血压、缺血性肾病、闪烁性肺水肿等多个系统病变，随诊断水平的提高其越来越受到重视。近年来对于RAS的治疗方法仍不甚明确，血运重建效果有待考量且为相关学科研究热点。本文分析了血运重建在部分研究中效果欠佳的原因和机制，归纳了近年来改善血运重建效果不佳的策略及该领域的新兴辅助治疗方法，强调了患者筛选的重要性，旨在为肾动脉血运重建治疗提供更多的参考资料，为未来临床患者的筛选及治疗有效性的提高提供未来可研究的方向。

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非典型肺泡蛋白沉积症一例报道并文献复习

吴嘉昊, 王菊, 杨潍, 刘晓丽, 张龙举

2023, 26(11): 1411-1414. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0465

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肺泡蛋白沉积症是一种临床罕见病，症状无特异性，容易误诊，国内外尚无统一标准治疗方法。本文通过报道1例非典型肺泡蛋白沉积症患者的诊疗经过，并系统查阅中国知网、维普网、万方数据知识服务平台，以"肺泡蛋白沉积症"为关键词对1989年1月至2021年9月发表的中文文献进行检索，通过去重、删除资料不全文献，共纳入临床相关文献114篇，共866例患者，进行文献复习。分析其临床表现、诊断及治疗方式，以增强临床医生对肺泡蛋白沉积症的认识，提高对该病的诊治、管理能力。

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