中国全科医学

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用大健康思维完善医改顶层设计　积极推进健康中国建设

徐国平

2016, 19(28): 3385-3391. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.001

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自2009年新医改以来，中国医疗卫生事业加快发展，服务体系不断改善，公共卫生整体实力上了一个大台阶，显著提高了人民健康水平。但是中国基本医疗卫生服务的能力和质量还很薄弱，旧有的医疗卫生核心体制改变不多，医护人员合理的职业薪酬制度尚未建立，全国公立医院体系的逐利性质还未得到根本改变。习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出了大健康概念，为进一步完善中国医改的顶层设计提供了战略决策和丰富的内容。本文结合国内外先进医疗卫生体系发展的经验，探讨建设健康中国的具体要素和关键突破点，强调完善国家医改顶层设计和具体可操作性的政策法规，呼吁建立国家层级的综合性健康服务管理机构，统筹管理医疗卫生、健康保险、医药、医学教育和职业卫生人才，扭转医疗行政体制的碎片化，消除政府部门之间阻碍医改的各种不利因素，促进中国新医改和新的国家医疗卫生服务体制建设快速发展，成功实现健康中国的宏伟目标。

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家庭医学：加速患者与人群健康提升的突破性革新

Glen Stream, Jennifer E.DeVoe, Lauren S.Hughes, Robert L.Phillips

2016, 19(28): 3392-3393. DOI: 10.3122/jabfm.2016.S1.160139

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本文由参加第4届G.Gayle Stephens研讨会的作者于会后撰写，这些作者同时也是家庭医学与美国健康（FMAHealth）委员会的成员。文章将现阶段FMAHealth所做的战略与沟通工作的志向与会议得出的理念进行了关联。FMAHealth项目由8个国家家庭医学机构赞助，力图在最初的家庭医学未来项目的基础上进行开展。此项目的目标之一是使实力充足的家庭医生队伍在持续改善的医疗之家模式中工作，并且由足够维持医疗之家和私人医生与患者保持联系的综合付费模式支持。

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我国社区卫生服务功能定位发展的反思与展望

石建伟, 陆媛, 张含之, 王明虹, 张斌, 潘莹, 刘蕊, 于德华, 王博, 王朝昕

2016, 19(28): 3394-3397. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.002

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自1997年大力发展社区卫生服务以来，我国社区卫生服务已经荏苒20年。本研究系统审视社区卫生服务发展脉络，发现新医改前社区卫生服务尚处于被动跟进阶段，虽然建立了较为完备的社区卫生网络体系，但全科人才缺口较大；新医改后的新全科时代，尽管社区卫生朝全科医学轨道主动迈进，但却存在功能定位并未突出社区卫生服务优势、部分功能落实不深入、全科医生工作模式不明晰等问题。面对新一轮全科发展的挑战，本研究借鉴国外社区卫生服务在组织结构和服务功能建设方面的经验，提出未来发展社区卫生应秉持与大医院协同合作、“精准化”全科医疗的理念。

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北京市东城区社区卫生服务机构职工满意度及其影响因素研究

沈蔷, 曹桂丽

2016, 19(28): 3398-3403. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.003

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目的　了解北京市东城区社区卫生服务机构职工的满意度水平，探讨其影响因素，提出改善职工满意度水平的建议。方法　采用整群抽样方法，抽取北京市东城区所有社区卫生服务机构的所有在岗职工为调查对象。于2015年9月15日—10月31日进行问卷调查，调查问卷的主要内容为：职工的一般情况，包括性别、年龄、文化程度、职称、人事关系、工作岗位、收入情况；职工的满意度情况，包括工作本身、成就荣誉感、工作环境、收入待遇、人际关系、工作压力和强度、忠诚度与推荐度、总体满意度8个维度，满意度综合评价得分为8个维度得分之和/8。发放问卷738份，回收有效问卷738份，问卷的有效回收率为100.0%。结果　北京市东城区社区卫生服务机构职工的满意度综合评价得分为（74.02±13.58）分。8个维度的得分分别为：工作本身（75.28±15.71）分，成就荣誉感（84.23±15.85）分，工作环境（69.92±19.84）分，收入待遇（62.20±21.20）分，人际关系（81.57±14.87）分，工作压力和强度（65.19±13.37）分，忠诚度与推荐度（70.54±21.26）分，总体满意度（83.26±14.45）分。多因素Logistic回归分析显示，工作本身满意度、工作环境满意度、收入待遇满意度、工作压力和强度满意度是职工满意度的影响因素（P<0.05）。结论　北京市东城区社区卫生服务机构职工的满意度水平一般，工作本身、工作环境、收入待遇及工作压力和强度是满意度的影响因素。

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分级诊疗的国内外经验与实施策略分析

谷小丽, 殷璇, 钱东福

2016, 19(28): 3404-3408. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.004

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　本文通过文献检索，对国内外分级诊疗的相关问题进行了系统的梳理，总结了国内外的实践经验，剖析了我国分级诊疗发展过程中的问题和障碍。在此基础上，提出了完善我国分级诊疗体系的策略与建议，包括提升基层医疗卫生服务能力、改革医保机制、完善绩效考核和利益协调机制、加强医疗信息化建设、健全监管机制及引导居民树立良好的就医观念。

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分级诊疗视域下城乡卫生人才竞争力协同提升的现状与思考

刘恒旸, 鞠永和, 王静成

2016, 19(28): 3409-3412. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.005

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人才资源是第一资源，分级诊疗的有效实施需要一支服务能力各有侧重、优势互补的城乡卫生人才队伍。城乡卫生人才竞争力协同提升，达到一定程度下的差异性均衡，各级医疗机构卫生人才竞争力才能达到分级诊疗的要求，保障分级诊疗制度的成功。目前我国城乡卫生人才竞争力协同提升还存在诸多问题，本文在总结国外分级诊疗下卫生人才竞争力协同提升经验的基础上，分析了我国分级诊疗下城乡卫生人才竞争力协同提升的问题及原因，并对协同提升路径提出对策建议。

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分级诊疗下基层医疗卫生机构的发展现状及建议

佘瑞芳, 朱晓丽, 杨顺心

2016, 19(28): 3413-3416. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.006

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在分级诊疗下，基层医疗卫生机构的功能定位为：提供基本医疗和基本公共卫生服务，其中基本医疗是为诊断明确、病情稳定的常见病、慢性病稳定期、急性病康复期、老年病、晚期肿瘤患者提供首诊、转诊、连续性管理等服务。目前我国基层医疗卫生机构的数量和财政补助规模不断增加，但仍存在政策引导缺失、服务能力不足、双向转诊通道不畅、信息化建设滞后等问题。本文从实现分级诊疗目标的视角，提出基层医疗卫生机构发展的建议：建立有效的政策引导、发挥基层医疗卫生机构的平台功能、建立激励约束机制和上下联动机制及整合区域信息系统等。

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基于门诊就诊疾病谱分析的综合医院全科医疗科在分级诊疗中的定位与发展探讨

王荣英, 李峰, 支晓, 贺振银, 汪雁, 赵稳稳, 王雅依, 张敏

2016, 19(28): 3417-3421. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.007

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目的　通过分析综合医院全科医疗科门诊就诊疾病谱，旨在探索综合医院全科医疗科在分级诊疗中的定位与发展。方法　选取2014—2015年在河北医科大学第二医院全科医疗科门诊就诊的患者为研究对象。收集并回顾性分析就诊患者的基本情况和疾病信息，包括患者的性别、年龄、就诊日期、就诊原因、诊断及复诊情况等，资料来源于由该院信息中心统一调出的电子病历。疾病分类标准采用基层医疗国际分类第2版（ICPC-2）。结果　门诊就医咨询患者共1 338 500人次，门诊就诊患者共111 635人次，其中男54 701人次（49.00%），女56 934人次（51.00%）；年龄1～99岁，平均年龄（41.5±24.5）岁；由基层医疗卫生机构转诊患者39 042人次（34.97%）；初诊患者57 077人次（51.13%），重复就诊患者54 558人次（48.87%）；患有多系统疾病的患者61 343人次（54.95%）。全科医疗科门诊就诊后，收入全科病房住院患者共3 552人次（3.18%），住院后诊断明确转入专科病房住院患者共217人次（占全科病房住院人次的6.11%）；转入专科门诊就诊患者共2 145人次（1.92%）；由全科门诊直接收入各专科病房住院患者共2 452人次（2.20%）。就诊人次最高的前5位疾病分别为高血压（13 173人次，11.80%）、冠心病（12 726人次，11.40%）、糖尿病（6 698人次，6.00%）、脑血管病（5 917人次，5.30%）、上呼吸道感染（4 912人次，4.40%）。就诊人次最高的前5位疾病系统分别为循环系统（23 556人次，21.10%）、神经系统（14 724人次，13.19%）、消化系统（12 739人次，11.41%）、呼吸系统（11 721人次，10.50%）、精神心理（11 164人次，10.00%）。结论　综合医院全科医疗科门诊患者就诊疾病多为慢性病、常见病或常见症状，几乎涵盖了所有系统疾病，复诊患者多，向专科转诊少；探索建立以综合医院全科医疗科为基础的医疗联合体有利于实现双向转诊和分级诊疗。

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中老年人群代谢综合征与颈动脉斑块的关联性及其性别差异研究

夏婷, 李娟生, 蒲宏全, 任晓卫, 牛银玲, 岳娜娜, 刘建正

2016, 19(28): 3422-3427. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.008

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目的　探讨中老年人群代谢综合征（MS）与颈动脉斑块的关联性及其性别差异。方法　在2011年6月—2013年12月某企业首次参加体检且年龄≥45岁的职工中，按每5岁一个年龄段分层，在各层中按比例随机抽取中老年人2 180例。最终选取符合纳入排除标准的中老年人1 770例，其中男813例，女957例（包括已绝经者673例、未绝经者284例）。采用颈动脉超声检查颈动脉有无斑块。MS诊断采用2009年国际统一标准（其中腹型肥胖采用亚洲人标准）。结果　1 770例中老年人中，MS患病率为40.3%（714/1 770），颈动脉斑块检出率为25.9%（459/1 770）。有无MS中老年男性、女性及总人群颈动脉斑块检出率间差异均有统计学意义（P<0.05）。随着MS组分数目的增加，中老年男性、女性及总人群的颈动脉斑块检出率均呈现增加趋势（P<0.001）。调整年龄、BMI、吸烟指数、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇（TC）和血尿酸（SUA）后，中老年男性〔OR（95%CI）=1.53（1.04，2.23），P=0.030〕和绝经后女性MS患者〔OR（95%CI）=1.60（1.08，2.38），P=0.020〕颈动脉斑块的检出风险增加。在中老年男性中，调整年龄、BMI、吸烟指数、LDL-C、TC、SUA后对颈动脉斑块检出影响较大的组分为血压升高〔OR（95%CI）=1.65（1.14，2.37），P=0.008 〕和血糖升高〔OR（95%CI）=1.93（1.36，2.75），P<0.001〕；在中老年女性中，调整年龄、BMI、吸烟指数、LDL-C、TC、SUA和是否绝经后对颈动脉斑块检出影响较大的组分为血压升高〔OR（95%CI）=1.82（1.25，2.65），P=0.002〕。结论　MS是中老年男性和绝经后女性颈动脉斑块检出的独立危险因素；对不同性别中老年人颈动脉斑块检出产生主要影响的MS组分不同。

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预后营养指数在食管腺癌患者预后评估中的价值研究

王岩, 陶仁海, 曹玉, 高峰, 殷金环, 张立敏, 周军, 刘俊峰

2016, 19(28): 3428-3433. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.009

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目的　探讨预后营养指数（PNI）在食管腺癌患者预后评估中的影响。方法　选取2008—2010年就诊于河北医科大学第四医院的食管腺癌患者128例。收集患者人口学和临床病理资料，包括性别、年龄、组织学分化程度、肿瘤位置、肿瘤大小、淋巴结转移、TNM分期、术后排气时间、术后排便时间、有无残端受侵、有无脉管瘤栓。收集患者术前1周内血清蛋白和外周血淋巴细胞计数资料，计算PNI。以手术日期为观察起点，随访至2015-12-31，随访终点为死亡或截至随访日期。采用Kaplan-Meier法计算生存率，Log-rank检验比较生存率，Cox比例风险回归模型分析影响食管腺癌患者预后的因素。结果　128例患者完成随访120例，随访率为93.8%。以患者平均PNI（40.82）为界，分为高PNI组（n=41）和低PNI组（n=79）。高PNI组和低PNI组患者肿瘤大小、淋巴结转移、TNM分期、术后排气时间比较，差异均有统计学意义（P<0.001）。单因素分析结果显示，不同肿瘤大小、淋巴结转移、TNM分期、术后排气时间、术后排便时间、PNI水平者预后比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。Cox比例风险回归模型结果显示，TNM分期、PNI为影响食管腺癌患者预后的独立因素（P<0.05）。以患者平均年龄（61.5岁）为界值，<61.5岁为中青年组（n=63），≥61.5岁为老年组（n=57）。单因素分析结果显示，中青年组中，不同性别、肿瘤大小、淋巴结转移、TNM分期、术后排气时间、术后排便时间、PNI水平者预后比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。老年组中，不同性别、肿瘤大小、TNM分期、术后排便时间、PNI水平者预后比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。Cox比例风险回归模型结果显示，TNM分期、术后排气时间、PNI为影响中青年食管腺癌患者预后的独立因素（P<0.05）；PNI为影响老年食管腺癌患者预后的独立因素（P<0.05）。结论　PNI能较好地评估食管腺癌患者的手术风险，是一项较有价值的术前评估和分析预后的指标。

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左心耳形态与心源性脑卒中的相关性研究

康凤池, 魏江漫, 张铮, 靳志涛, 张连, 吴淑彬, 申张君, 胡桃红

2016, 19(28): 3434-3438. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.010

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目的　探讨左心耳形态与心源性脑卒中的相关性。方法　选取2014年12月—2015年8月在中国人民解放军第二炮兵总医院就诊的已行冠状动脉CT血管造影（CTA）和颅脑CT或MRI的患者102例，根据专科医生临床诊断分为心源性脑卒中组66例和非脑卒中组36例。采用CT三维重建分离左心耳图像，观察左心耳形态、左心耳开口形态，并测量左心耳体积、左心耳开口最大直径。结果　两组年龄、糖尿病患病率、冠心病患病率、左心耳体积间差异有统计学意义（P<0.05）；而性别、高血压患病率、左心耳开口最大直径间差异无统计学意义（P>0.05）。两组左心耳形态分布间差异有统计学意义（P<0.05）；而左心耳开口形态分布间差异无统计学意义（P>0.05）。年龄、糖尿病、冠心病、左心耳体积、左心耳形态与心源性脑卒中的发生均呈正相关（rs值分别为0.329、0.291、0.256、0.242、0.319，P<0.05）。结论　左心耳的体积、形态与心源性脑卒中发生相关。

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非超重人群非酒精性脂肪性肝病的危险因素研究

宿慧, 王沧海, 吴静

2016, 19(28): 3438-3451. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.013

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目的　探讨非超重人群非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的危险因素。方法　从2013年在首都医科大学附属北京世纪坛医院进行健康体检的某单位职工1 337例中，选取非超重人群747例。根据是否患有NAFLD分为NAFLD组（n=210）和对照组（n=537）。检测所有受试者血常规、空腹血糖（FPG）、血脂、肝功能及血尿酸（SUA），并于两组中分别随机抽取20例受试者，检测血浆白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）水平。结果　两组性别、年龄间差异无统计学意义（P>0.05）；而BMI、腰围、白细胞计数（WBC）、直接胆红素（DBIL）、FPG、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、ALT、AST、碱性磷酸酶（ALP）、SUA间差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，腰围、DBIL、HDL-C、SUA是非超重人群患NAFLD的影响因素（P<0.05）。NAFLD组血浆IL-6、TNF-α、GM-CSF水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　腰围增加、SUA水平升高及DBIL、HDL-C水平降低是非超重人群患NAFLD的危险因素，同时多种炎性细胞因子也可能参与了疾病的发生、发展。

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剖宫产术后阴道分娩的产程时限研究

姜海利, 王欣

2016, 19(28): 3439-3443. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.011

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目的　了解剖宫产术后阴道分娩（VBAC）的产程时限，以明确VBAC的评估和监测要点。方法　选取2012年1月—2015年6月到首都医科大学附属北京妇产医院就诊的剖宫产术后阴道试产（TOLAC）产妇75例，其中经阴道成功分娩70例（VBAC，93.3%），经阴道试产失败后再次行剖宫产5例（6.7%）。根据前次剖宫产时机，将70例VBAC产妇分为试产后剖宫产组（n=23）和择期剖宫产组（n=47），并记录其产程。结果　择期剖宫产组患者的平均年龄低于试产后剖宫产组，产次少于试产后剖宫产组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组产妇的分娩孕周、孕次、孕前BMI、产前BMI、超声检测子宫下段厚度及胎膜早破、合并糖尿病、合并妊娠高血压比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组无阴道分娩史产妇的第一产程、第二产程及总产程时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组无阴道分娩史足月分娩产妇的第一产程、第二产程及总产程时间比较，差异亦无统计学意义（P>0.05）。两组产妇的产后出血量、新生儿体质量、新生儿阿氏评分及产褥感染、胎儿窘迫、羊水Ⅲ度、新生儿患病、产钳助产、产后出血比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论　前次分娩是否试产对VBAC产妇的产程时限和妊娠结局无影响，产程的持续进展是阴道成功分娩的关键，对于产程停滞或有相关表现患者，应再次充分评估风险，以降低剖宫产术后子宫破裂风险。

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营养不良-炎性反应综合征对维持性血液透析患者生活质量的影响研究

董梅, 代正燕, 翁敏, 李少华

2016, 19(28): 3444-3447,3451. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.012

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目的　探讨营养不良-炎性反应综合征（MICS）对维持性血液透析（MHD）患者生活质量的影响。方法　选取2014年10月—2015年12月在昆明医科大学第一附属医院、云南肾脏病医院接受MHD的患者70例。根据营养不良-炎性反应评分（MIS），将纳入患者分为轻（n=19）、中（n=29）、重（n=22）3组。检测3组患者的营养及炎性指标，采用生存质量量表（SF-36）评价其生活质量，并探讨MIS与患者年龄、营养及炎性指标、SF-36得分的相关性。结果　纳入患者的MICS发生率为100.0%，轻、中、重3组患者的平均MIS分别为（2.7±1.0）、（6.1±0.9）、（10.9±2.2）分。3组患者握力、血清铁蛋白（SF）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）比较，差异有统计学意义（P<0.05）；而前清蛋白（PA）、白介素6（IL-6）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Pearson相关分析结果显示，MIS与年龄、TNF-α呈直线正相关（P<0.05），与握力呈直线负相关（P<0.05），与PA无直线相关关系（P>0.05）；Spearman秩相关结果显示，MIS与SF、hs-CRP呈正相关（P<0.05），与IL-6不相关（P>0.05）。3组患者体力所致工作和生活受限（RP）、量表总得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；而体能（PF）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、精力状况（Energy）、社会功能（SOCF）、情感所致工作和生活受限（RE）、情感状况（EWB）及生理领域（PH）、心理领域（MH）得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Pearson相关分析结果显示，MIS与PH得分呈直线负相关（P<0.05），与GH、Energy得分无直线相关关系（P>0.05）；Spearman秩相关结果显示，MIS与PF、RP及量表总得分呈负相关（P<0.05），与BP、SOCF、RE、EWB及MH得分不相关（P>0.05）。结论　MHD患者的MICS发生率较高，MICS程度越重，患者握力减轻越明显，炎性状态越严重，总体生活质量越差。

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新疆地区2型糖尿病患者合并亚临床甲状腺功能减退症情况及影响因素研究

唐若曦, 樊勇

2016, 19(28): 3452-3456. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.014

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目的　了解新疆地区2型糖尿病（T2DM）患者合并亚临床甲状腺功能减退症（甲减）的情况，并探讨其影响因素。方法　选取2013年1月—2014年12月到新疆医科大学第一附属医院就诊的T2DM患者444例。回顾性分析其基本情况和实验室检测指标，采用Logistic逐步回归分析探讨T2DM患者合并亚临床甲减的影响因素。结果　共73例患者（16.4%）合并亚临床甲减，维吾尔族患者的亚临床甲减合并率（27.4%，52/190）高于汉族（8.3%，21/254），差异有统计学意义（P<0.05）。是否合并亚临床甲减患者的性别、平均年龄、BMI、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、尿酸、ALT、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）及甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；合并亚临床甲减患者的维吾尔族比例、收缩压、舒张压高于未合并患者，血肌酐（SCr）低于未合并者，差异有统计学意义（P<0.05）。多元Logistic逐步回归分析结果显示，民族、收缩压、舒张压、尿酸、SCr对T2DM患者合并亚临床甲减的影响有统计学意义（P<0.05）。结论　新疆地区T2DM患者的亚临床甲减合并率较高，且维吾尔族高于汉族。民族、收缩压、舒张压、尿酸、SCr是其影响因素。

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中文修正版社会生产函数幸福感水平评定量表在社区老年人群中应用的信效度研究

张瑞雪, 郭丽娜, 冯笑, 刘坤, 孙明秀, 陈泽富

2016, 19(28): 3456-3460. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.015

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目的　评价中文修正版社会生产函数幸福感水平评定量表〔SPF-IL(s)-CHI〕在社区老年人群中应用的信度和效度。方法　于2015年4—6月，采用方便抽样法，抽取山东省济宁市3个社区自愿参与调查的老年人为研究对象。采用SPF-IL(s)-CHI对社区老年人进行问卷调查，共发放问卷460份，回收有效问卷442份，有效回收率为96.1%。量表效度分析指标包括：各条目得分与相应维度得分及总分的相关性、内容效度、结构效度；量表信度分析指标包括：量表内部一致性Cronbach's α系数、量表各维度内部一致性Cronbach's α系数、重测信度、分半信度。结果　各条目得分与相应维度得分及总分均呈直线正相关（P<0.05）。条目水平的内容效度指数（I-CVI）为0.80～1.00，量表水平的内容效度指数（S-CVI/UA）为0.80，平均量表水平的内容效度指数（S-CVI/Ave）为0.96。经探索性因子分析（EFA），采用主轴因子提取法得5因子模型，各条目共同度为0.482～0.878。经验证性因子分析（CFA）得卡方自由度比值（CMIN/DF）=2.142，渐进残差均方和平方根（RMSEA）=0.072，适配度指数（GFI）=0.907，非规整适配度指数（TLI）=0.941，增值适配度指数（IFI）=0.956，比较适配度指数（CFI）=0.955，简约适配度指数（PGFI）=0.604，标准化回归系数为0.37~0.97。量表内部一致性Cronbach's α系数为0.914，情感、行为确认、地位、舒适感、激励5个维度的内部一致性Cronbach's α系数分别为0.779、0.814、0.853、0.938、0.690，重测信度为0.902，分半信度为0.861。结论　SPF-IL(s)-CHI信效度良好，可用于评价我国社区老年人的主观幸福感状况。

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病人健康问卷抑郁自评量表在住院糖尿病足溃疡患者中应用的信效度研究

周春兰, 刘颖, 罗祥蓉

2016, 19(28): 3461-3466. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.016

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目的　评价病人健康问卷抑郁自评量表（PHQ-9）在住院糖尿病足溃疡患者中应用的信效度。方法　选取2014年8月—2015年6月在广州市某三甲医院内分泌科住院治疗的糖尿病足溃疡患者120例。采用自行设计的一般资料调查表收集患者的一般资料；采用PHQ-9评价患者的抑郁情况，并对量表进行信效度检验，包括内容效度、结构效度、已知族群效度、内部一致性及重测信度；采用美国《精神障碍诊断与统计手册（4版）》（DSM-IV）临床定式访谈（SCID）抑郁量表对PHQ-9的评价结果进行验证，并确定重性抑郁的诊断临界值。结果　PHQ-9共包括9个条目，各条目内容效度指数（I-CVI）分别为1.00、1.00、1.00、0.83、1.00、1.00、0.83、1.00、1.00，总量表内容效度指数（S-CVI）为0.96。PHQ-9的平均总得分为（11.7±6.4）分，Pearson相关分析结果显示，各条目得分与量表总得分间均呈线性正相关（P<0.05）。因子分析共获得2个公因子，分别为认知-情感因子、躯体症状因子，可共同解释量表62.1%的变异量。不同性别、家庭人均月收入、自理能力、Wagner分级、足溃疡疼痛评分（NRS）以及有无截肢/趾史或风险患者的认知-情感维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同自理能力、足溃疡NRS以及有无截肢/趾史或风险患者的躯体症状维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。总量表、认知-情感维度、躯体症状维度的Cronbach’s α系数分别为0.88、0.86、0.70，重测信度分别为0.87、0.89、0.83。受试者工作特征（ROC）曲线显示，PHQ-9用于筛查住院糖尿病足溃疡患者抑郁情况有统计学意义〔曲线下面积（AUC）=0.914，95%CI（0.862，0.967），P<0.05〕，10分为重性抑郁的诊断临界值，灵敏度为0.928、特异度为0.804。结论　PHQ-9在住院糖尿病足溃疡患者中应用的信效度较好，10分为重性抑郁的诊断临界值，灵敏度和特异度均较高，建议应用于住院糖尿病足溃疡患者的抑郁筛查。

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举办主体对社区卫生服务中心慢性病管理的影响研究

陈威, 冯文

2016, 19(28): 3467-3471. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.017

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目的　探讨举办主体对社区卫生服务中心（CHSC）慢性病管理的影响。方法　于2014年6月选取北京市海淀区的48家CHSC为研究对象，其中18家由高校举办（高校CHSC），23家由卫生行政部门直接举办（政府CHSC），7家由医院举办（医院CHSC）。通过海淀区社区卫生服务管理中心的CHSC 2013年网络直报数据，进行资料收集，包括社区居民患慢性病情况、CHSC人力资源情况、CHSC慢性病管理情况、CHSC慢性病管理阶段相关指标。同时，随机抽取5家CHSC（1家高校CHSC、3家政府CHSC、1家医院CHSC）的主任和主管医疗的副主任进行一对一访谈。结果　不同举办主体CHSC的社区高血压患者数、社区糖尿病患者数、每千人口社区医生数、每千人口社区注册护士数比较，差异有统计学意义（P<0.05）；而社区医生人均每日负担门诊人次数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。不同举办主体CHSC的高血压患者年人均社区就诊次数、糖尿病患者年人均社区就诊次数比较，差异有统计学意义（P<0.05）；高校CHSC的高血压患者年人均社区就诊次数、糖尿病患者年人均社区就诊次数高于政府CHSC和医院CHSC，差异有统计学意义（P<0.05）。不同举办主体CHSC的体检率、高血压患者管理率、糖尿病患者管理率、向上转诊率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；65岁以上老年人健康管理率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。高校CHSC的体检率、高血压患者管理率、糖尿病患者管理率、向上转诊率高于政府CHSC和医院CHSC，政府CHSC的体检率高于医院CHSC，差异有统计学意义（P<0.05）。多元线性回归分析结果显示：举办主体、高血压患者管理率对高血压患者年人均社区就诊次数的影响有统计学意义（P<0.05）；以高校CHSC为参照，卫生行政部门举办对糖尿病患者年人均社区就诊次数的影响有统计学意义（P<0.05）。举办主体影响社区慢性病管理的作用机制包括：高校CHSC具有与慢性病管理对象之间服务联系密切的传统优势、辖区居民的多元化导致政府CHSC处于服务劣势、在竞争性医疗卫生机构间CHSC处于劣势。结论　在慢性病管理的3个阶段中，高校CHSC的管理情况优于政府CHSC和医院CHSC；举办主体和慢性病患者管理率是社区慢性病管理的影响因素。

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医务人员执业类别对社区糖尿病管理效果的影响研究

李昱东, 赵列宾, 田文斐, 龚幼龙, 余金明

2016, 19(28): 3472-3475,3480. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.018

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目的　探讨医务人员执业类别对社区糖尿病管理效果的影响。方法　于2012年1月—2013年1月，选取上海市黄浦区五里桥社区接受社区管理的糖尿病患者415例。先随机分为对照组和联合管理组，然后再将各组随机分为全科医生管理组和非全科医生管理组，即最终分为全科医生管理对照组（n=78）、非全科医生管理对照组（n=122）、全科医生联合管理组（n=122）及非全科医生联合管理组（n=93）。对照组患者采用社区常规管理模式，联合管理组采用全科-专科联合管理模式；全科医生管理组由全科医生负责糖尿病患者的全程管理，非全科医生管理组由目前参与慢性病随访工作的护士和公共卫生人员负责糖尿病患者的全程管理。比较4组患者的管理效果，并探讨执业类别、管理模式对管理效果的影响。结果　4组患者BMI、餐后2 h血糖（2 hPG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）管理前后差值比较，差异无统计学意义（P>0.05）；腰臀比、收缩压、舒张压、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）管理前后差值比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多元线性回归分析结果显示，管理模式、执业类别对上述效果指标的影响无统计学意义（P>0.05）。将一般资料作为协变量纳入回归分析模型后，结果显示，管理模式对舒张压、FPG、HbA1c的影响有统计学意义（P<0.05）；而执业类别对效果指标的影响无统计学意义（P>0.05）。将无效交互项从原模式剔除后，结果显示，管理模式对收缩压、FPG、HbA1c的影响有统计学意义（P<0.05）；而执业类别对效果指标的影响无统计学意义（P>0.05）。结论　管理模式决定了社区糖尿病管理效果，而医务人员执业类别并非其影响因素。鼓励有医疗工作背景的工作人员通过规范化培训成为合格社区慢性病管理者，依托区域医疗联合体的专业支持、结合家庭医生责任制、以团队协作方式开展社区糖尿病管理，有助于提高社区慢性病管理的人员配置率。

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贵阳市主城区全科医生团队社区慢性病服务流程及存在问题研究

刘文睿, 朱焱

2016, 19(28): 3476-3480. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.019

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背景　我国慢性病防治形势严峻，现阶段社区慢性病服务情况不容乐观。目的　了解贵阳市主城区全科医生团队社区慢性病服务流程，并发现存在的问题，为提高社区卫生服务质量及政府主管部门制定相关政策措施提供依据。方法　于2015年10月，对贵阳市中心两城区的29家社区卫生服务中心进行调查，其中2家不配合调查，实际调查27家。采用定性研究的方法，以自编访谈提纲对27家社区卫生服务中心的主要负责人或全科医生团队长进行深入访谈。访谈内容包括全科医生团队对社区慢性病患者的服务流程及主要服务内容（包括慢性病患者的发现、筛查、随访、体检、管理、治疗、健康档案使用情况等）。结果　贵阳市主城区每家社区卫生服务中心平均有1～2个全科医生团队，每个团队负责约1 500例签约居民的基本公共卫生服务，其中有200～300例慢性病患者。全科医生团队成员承担着居民门诊、慢性病筛查与发现、慢性病管理等工作。其中慢性病管理主要由慢性病管理团队负责，该团队属于全科医生团队的分支。44.4%（12/27）的慢性病管理团队由医生领导，44.4%（12/27）由护士领导，11.2%（3/27）由非医学专业人员领导。慢性病随访主要是由社区护士等非临床专业人员负责，并提出生活方式指导，全科医生提出用药指导。25.9%（7/27）的社区卫生服务中心设置专门的社区慢性病门诊，59.3%（16/27）未设置专门的社区慢性病门诊而共用全科门诊，11.1%（3/27）依托上级医院的门诊医疗，另有3.7%（1/27）目前未提供临床门诊服务。慢性病服务过程中健康档案主要用于记录随访与健康体检的信息。全科医生团队在慢性病患者管理过程中存在4种协作方式，分别为以慢性病门诊为服务主体、以慢性病管理科为主体、依托上级医院的医疗服务以及缺乏医疗的协作方式。结论　全科医生团队的慢性病服务流程基本遵循国家规范要求，但存在基本医疗与基本公共卫生服务分隔、团队协作机制不健全、健康指导有效性不足、健康档案缺乏有效利用等现象。

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基于文献计量学的心理弹性研究现状和热点分析

苏盼, 张静平, 张杰, 王安妮

2016, 19(28): 3481-3485. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.020

摘要 ( )

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目的　检索并分析当前心理弹性研究的现状与热点。方法　系统检索PubMed 2010-01-01至2015-09-15收录的国际上发表的主题或关键词中涉及心理弹性的文献。检索到的结果运用书目信息共现分析系统（BICOMS）进行文献计量分析，包括发表年份、来源期刊、主题词等。根据主题词累计频次的变化曲线设定截取的高频主题词得到词篇矩阵，并将其用gCLUTO 1.0软件进行双向聚类分析得到主题词聚类曲线图、主题词聚类矩阵及主题词聚类树状图，最终结合具体文献进行分析，得出研究现状及研究热点。结果　心理弹性相关文献共3 241篇，出现频次≥40次的主题词36个，通过分析获得心理弹性研究的4个研究热点：心理弹性对改善创伤后应激障碍（PTSD）的作用、老年人心理弹性与其心理健康的关系、疾病照顾者心理弹性状况、心理弹性在压力应对方面的生物化学机制。结论　近年来心理弹性研究不断被国内外学者重视，研究重点主要集中在心理弹性对PTSD的作用、老年人心理弹性与其心理健康的关系等方面，今后的研究可以考虑从以上几个方面入手，尝试并探寻有效的心理弹性干预方案。

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农村留守初中生休闲参与对心理弹性的影响及其性别差异研究

胡炳政

2016, 19(28): 3486-3490. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.021

摘要 ( )

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目的　探讨农村留守初中生休闲参与对心理弹性的影响及其性别差异。方法　于2014年3—5月，采用整群随机抽样法，在河南省西部抽取2所农村中学的留守初中生作为研究对象。采用自编农村留守中学生课外休闲参与调查问卷、青少年心理弹性量表（HKRA）对其进行调查。剔除非留守学生后，共收回留守初中生问卷380份，其中有效问卷340份，问卷有效率为89.5%。结果　不同性别农村留守初中生有9项休闲参与得分间差异无统计学意义（P>0.05）；而其余11项休闲参与得分及弹性特质、外部保护得分间差异有统计学意义（P<0.05）。对于总体而言，兴趣活动小组、下棋打牌、玩电子游戏、农田活动4项休闲参与程度对弹性特质因子的预测作用有统计学意义（P<0.05），总预测力为18.7%；其中玩电子游戏对弹性特质因子有负向预测作用，预测力为6.1%。兴趣活动小组、下棋打牌、手工制作、义工/志愿者活动4项休闲参与程度对外部保护因子的预测作用有统计学意义（P<0.05），且均为正向预测作用，总预测力为15.0%。对于男生而言，农田活动、玩电子游戏2项休闲参与程度对弹性特质因子的预测作用有统计学意义（P<0.05），总预测力为18.8%；其中玩电子游戏对弹性特质因子有负向预测作用，预测力为10.6%。对于女生而言，兴趣活动小组、下棋打牌2项休闲参与程度对弹性特质因子的预测作用有统计学意义（P<0.05），且均为正向预测作用，总预测力为15.7%；下棋打牌、义工/志愿者活动、参加聚会3项休闲参与程度对外部保护因子的预测作用有统计学意义（P<0.05），且均为正向预测作用，总预测力达25.8%。结论　课外休闲参与影响农村留守青少年心理弹性水平，深度互动性休闲参与越多可能越有利于农村留守女青少年心理弹性水平提升。

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情绪弹性在家庭社会经济地位与青少年边缘人格水平关系中的中介作用研究

陈涛, 项锦晶, 邢怡伦, 裴欢昌, 王鹏翀, 罗捷

2016, 19(28): 3491-3494,3499. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.022

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目的　探讨情绪弹性在家庭社会经济地位与青少年边缘人格水平关系中的中介作用。方法　于2013年9—11月，采用整群随机抽样的方法，在北京地区三所中学以班级为单位抽取中学生683例。在删除人格诊断问卷诈病数据以及信息不完整样本后，确定本研究的样本量为509例。采用人格诊断问卷中边缘性人格障碍（BPD）分量表测量青少年的边缘人格水平；采用青少年情绪弹性问卷测量青少年的情绪弹性；采用自编人口学调查表测量青少年的家庭社会经济地位：以父母受教育水平作为青少年家庭社会经济地位的衡量指标，将受教育水平在大专及以上者归为高家庭社会经济地位组（n=294），将受教育水平在大专以下者归为低家庭社会经济地位组（n=215）。结果　高家庭社会经济地位组青少年边缘人格水平低于低家庭社会经济地位组，积极情绪得分及情绪弹性总分高于低家庭社会经济地位组，差异有统计学意义（P<0.05）；而两组情绪恢复得分间差异无统计学意义（P>0.05）。家庭社会经济地位与青少年边缘人格水平呈负相关（rs=-0.10,P<0.05），而与情绪弹性总分呈正相关（rs=0.11，P<0.05）。情绪弹性总分与青少年边缘人格水平呈负相关（rs=-0.47，P<0.01）。青少年情绪弹性在家庭社会经济地位与青少年边缘人格水平的关系之间起完全中介作用，中介效应占总效应的39.7%。结论　情绪弹性在家庭社会经济地位与青少年边缘人格水平关系中具有完全中介作用。

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苓桂术甘汤治疗低氧性肺动脉高压的临床疗效研究

杨丽丽, 张正义, 姜华, 关晓丽, 安虹瑾

2016, 19(28): 3495-3499. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.023

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目的　探讨苓桂术甘汤治疗低氧性肺动脉高压（HPH）的临床疗效。方法　选取2013年5月—2015年8月到兰州大学第二医院就诊的HPH患者96例，采用随机数字表法分为对照组（n=44）和试验组（n=52）。对照组患者采用常规治疗，试验组患者在常规治疗的基础上服用苓桂术甘汤，两组患者平均治疗时间为（12±2） d。比较两组患者治疗前后的血清N端脑利钠肽前体（NT-proBNP）水平、心肺功能指标、血气分析指标、中医证候积分，以及中医证候疗效和不良反应发生情况。结果　治疗前两组患者血清NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后试验组患者血清NT-proBNP水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后两组患者血清NT-proBNP水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前两组患者心排血量（CO）、左心室射血分数（LVEF）、肺动脉压比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后试验组患者CO、LVEF高于对照组，肺动脉压低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后两组患者CO、LVEF均高于治疗前，肺动脉压均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前两组患者pH、血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者pH比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组患者PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组患者pH与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；PaO2均高于治疗前，PaCO2均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前两组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后试验组患者中医证候积分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后两组患者中医证候积分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组患者中医证候疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均无明显不良反应发生。结论　苓桂术甘汤治疗HPH的临床疗效确切，可缓解患者低氧状态，利于患者预后。

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他克莫司联合加味黄芪赤风汤治疗老年特发性膜性肾病的临床疗效研究

张晨, 王美玲, 马华, 张昱

2016, 19(28): 3500-3505. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.024

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目的　探讨他克莫司联合加味黄芪赤风汤治疗老年特发性膜性肾病（IMN）的临床疗效。方法　选取2011年6月—2014年6月就诊于郑州交通医院门诊或病房的老年IMN患者57例，根据治疗方案分为对照组（n=20）和观察组（n=37）。对照组患者口服他克莫司联合甲波尼龙，观察组患者口服他克莫司联合加味黄芪赤风汤。分别于治疗前及治疗8、12、24周后检测两组患者的24 h尿蛋白定量、血清蛋白、尿沉渣红细胞、血糖和血脂指标、肝肾功能指标，并记录两组治疗24周的临床疗效及治疗期间的不良反应发生情况。结果　两组患者24 h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同时间点比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗方法与时间在24 h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞上存在交互作用（P<0.05）。两组患者血清蛋白比较，差异无统计学意义（P>0.05）；不同时间点比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗方法与时间在血清蛋白上存在交互作用（P<0.05）。两组患者空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同时间点比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗方法与时间在FPG、TC、LDL、HDL上存在交互作用（P<0.05）。两组患者血肌酐（SCr）、ALT比较，差异无统计学意义（P>0.05）；不同时间点比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗方法与时间在SCr、ALT上无交互作用（P>0.05）。两组患者尿酸（UA）比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同时间点比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗方法与时间在UA上无交互作用（P>0.05）。两组患者肾小球滤过率估计值（eGFR）、谷氨酰转肽酶（GGT）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；不同时间点比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗方法与时间在eGFR、GGT上无交互作用（P>0.05）。两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　他克莫司联合加味黄芪赤风汤治疗老年IMN与他克莫司联合激素治疗方案有近似疗效，且患者耐受性较好，更适合于有糖皮质激素禁忌证老年IMN患者的临床治疗。

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缓解期炎性肠病伴肠易激综合征样症状机制的研究进展

曹明为, 刘玉兰, 马静静, 董卫国

2016, 19(28): 3506-3509. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.025

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炎性肠病（IBD）是一种病因不十分清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病，缓解期IBD（IBDR）患者常伴有肠易激综合征（IBS）样症状。IBS样症状的存在导致患者的生活质量降低，影响医生对病情的评估及治疗策略的选择。因此，本文对IBDR患者伴有IBS样症状的机制进行综述，得出IBDR伴IBS样症状与肠道低度炎症和神经重塑均有关联，也可能为IBD合并了IBS。

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代谢综合征最适运动处方及其机制的研究进展

林乐涛, 董爱梅

2016, 19(28): 3509-3512. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.026

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代谢综合征（MS）是中心型肥胖、高血糖、高血压及血脂异常聚集发病的一种临床综合征，严重影响着人类健康。运动可以改善脂肪因子的表达水平、促进骨骼肌的糖代谢和分泌功能、改善血管内皮细胞的损伤修复功能，从而有效预防和切实改善 MS。本文以近期相关研究为基础，主要从运动形式、运动频率与持续时间、运动强度 3 个方面对 MS 的最适运动处方进行综述，并明确其进一步的研究方向，以期为 MS 的临床治疗和相关科研提供参考。

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