中国全科医学

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2020年全国社区医院建设追踪监测分析

林春梅，秦江梅，张丽芳，张艳春，孟业清，王鑫

2021, 24(31): 3909-3913. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.301

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背景　社区医院建设是新时期满足群众基本医疗卫生服务需求的重要举措，是推动构建优质高效医疗卫生服务体系的关键环节。自2019年开展社区医院试点工作以来，国家紧密出台相关政策文件推动其发展。截至2020年底，我国已成功创建1 410家社区医院，对其建设情况进行监测、分析十分必要。目的　分析2020年全国社区医院监测数据，针对社区医院建设推进过程中存在的问题与困难，提出进一步推动社区医院建设相关政策建议。方法　利用课题组于2020年12月开展的社区医院追踪监测数据，从社区医院达到推荐标准、业务用房建筑面积、实际开放床位数、科室设置、全科医生配置等方面进行分析，梳理各省份2020年社区医院建设工作进展。结果　截至2020年12月，全国创建社区医院1 410个，73.12%（1 023/1 399）的社区医院达到“优质服务基层行”推荐标准，山西省等9个省份的社区医院全部达到推荐标准。2020年，全国已建成的社区医院平均业务用房面积6 822 m2，较2019年增加347 m2，达到“业务用房面积≥3 000 m2”标准的社区医院占比为96.07%（1 343/1 398）；社区医院平均实际开放床位数为91张，较2019年增加3张，达到“实际开放床位数≥30张”标准的社区医院占比为97.13%（1 355/1 395）；社区医院临床科室设置逐渐齐全，除全科医疗科、康复医学科、中医科外达到“其他10个临床专业科室数≥5个”标准的社区医院占比为89.15%（1 241/1 392），2020年新增临床科室占比较多的依次为发热门诊（18.95%，260/1 372）、康复医学科（9.10%，126/1 384）、精神/心理科（6.55%，89/1 358）；社区医院平均配置全科医生16.15人，较2019年增加1.16人。结论　社区医院推进工作进展顺利，数量翻番，基础设施设备加强，临床科室不断增加，服务能力进一步提升；但各省份社区医院建设数量差距较大，部分省份社区医院对标不够，配套政策应持续完善，人才队伍建设是关键环节。社区医院建设应与各地“十四五”规划相衔接，稳步推进；多部门协同配合，强化社区医院政策保障，推动社区医院高质量发展。

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基于临床指南研究与评估工具Ⅱ的痴呆社区管理指南评价

张海娜，李婧，杜娟

2021, 24(31): 3914-3922. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.300

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背景　痴呆是一种获得性认知功能障碍，随着病情进展，患者日常生活、学习、工作和社交能力明显减退，严重影响患者生活质量。全面而有效的痴呆社区管理能够延缓痴呆进程，而高质量的临床实践指南能够提供有效的管理策略，从而提高痴呆社区管理的质量和一致性。目的　对国内外包含痴呆社区管理内容的临床实践指南和共识进行评价，以期为基层医疗卫生机构进行痴呆管理提供参考。方法　2019年9月至2020年1月，检索国内外文献数据库及网站，按照纳入和排除标准查找2008—2020年发表的有关痴呆管理的循证临床实践指南、痴呆照护共识等；使用指南研究和评估工具Ⅱ（AGREE Ⅱ）对指南进行质量评价，并通过Kappa值对评价者间总的一致性进行评价。结果　共入选45篇指南，指南范围与目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性与独立性6个领域标准化百分比得分分别为（77.2±8.96）%、（46.3±21.16）%、（39.19±20.8）%、（71.70±17.3）%、（26.3±17.35）%、（40.6±33.73）%，经过全面评价后，A级指南1部，B级指南23部，C级指南21部。评价者间一致性较好，Kappa值为（0.73±0.16）（P<0.01）。最终评选出24部中、高质量指南，指南范围与目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性6个领域平均得分分别为（80.20%±7.90）%、（54.50±16.98）%、（48.90±16.03）%、（77.90±7.99）%、（33.20±17.34）%和（53.3±35.63）%。筛选出的24部中高质量指南的Kappa值评分均值为（0.70±0.20）（P<0.01）。结论　本研究应用AGREE Ⅱ对入选指南或共识进行质量评价，评选出了中、高质量指南，尽管制定方法学有待进一步规范和加强，但总体质量较高，并遵循了循证原则，能够为基层医疗卫生机构进行痴呆管理提供指导，为我国建立基层医疗卫生机构痴呆管理指南提供参考。

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控烟健康传播核心信息循证指南制定方案

权辰昕，刘今，魏淑婷，刘哲峰，施琳玲，周鹏翔，吴一波，綦斐

2021, 24(31): 3923-3928. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.245

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背景　吸烟和被动吸烟已经是严重的公共卫生问题。采取有效的控烟措施迫在眉睫，依托新、旧媒体的控烟健康传播是一个重要的手段，但因研究证据纷繁复杂和公众健康素养较低等问题成效甚微。在控烟健康传播领域，也没有相关循证指南可以参考和遵循。目的　概括控烟健康传播核心信息循证指南的制定流程，保障科学和循证地完成控烟健康传播核心信息循证指南的制定。方法　介绍本指南的制定方案，包括指导方法与成员设置、指南适用范围、构建问题和结局指标的收集与遴选、循证证据、受众偏好与价值观调查、经济学分析、形成推荐意见并达成共识，以及指南的发布、更新、传播、实施与后效评价等过程。结果　本指南制定方案已完成指南指导委员会、共识专家组、秘书组的组建和注册（注册号：IPGRP-2020CN072），形成了吸烟的影响、被动吸烟的影响、吸烟对药物吸收代谢与用药安全的影响和戒烟对生活质量与健康状况的改善等研究问题和结局指标。并拟于2022年发表本指南全文及解读，计划每5年对本指南进行更新。结论　本指南制定方案有助于提高控烟健康传播有效性，并为后续健康传播相关领域指南的形成提供结构化建议。

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中美英基层医疗服务质量评价框架及“两病”质量指标对比研究

黄艳丽, 叶静雪, 刘鸿源

2021, 24(31): 3929-3941. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.144

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背景　为实现整合式医疗服务，中国所面临的一个突出挑战是如何改善卫生服务质量，什么是质量及如何衡量质量是我国和国际上正在辩论的主题。质量监测框架是帮助基层医疗服务评估质量状态、制定改进计划和激发对质量更广泛思考的系统工具。国内对基层医疗服务和质量的研究较少，尚未发现针对多个国家相关质量监测体系、疾病具体指标的横向对比案例研究报道。目的　通过整体分析中、英、美三国基层医疗卫生服务质量监测、考核或认证指标体系，以及其中涉及的具体病种指标，理解基层医疗服务的质量内涵，分析质量指标体系对服务质量改进的作用方式。方法　以Donabedian经典的基于系统的结构、过程和结果框架的质量框架为对比基线，检索案例国家关于基层医疗卫生服务相关文献。分析各案例国家在体现各自基层医疗卫生服务质量内涵上的相关投入、过程和结果关注，以及质量考核方式对质量绩效结果的影响。进一步通过对指标的横向对比，寻找政策关注差距。结果　三国人力资源结构和服务负荷不同，英、美平均每个全科医生团队服务1 200人（全人群）左右，而中国达到了4 632人。三国都将“两病”纳入基层医疗主流的考核范围。在质量监测结构上，中、英采用了类似的以病种或重点人群分类的临床循证指标监测方式，美国采用了以服务实践过程监测为主的方式；英、美都纳入了质量改进的监测领域。在质量指标上，英、美都采用了通过“例外报告”的方式考虑人群考核指标要求与患者个性化特征的平衡，中国主要采用了相对单一的抽样到个体来代表人群质量结果的方式。在评估结果反馈上，英、美都反馈到被评估对象和公众，中国主要在行政和考核体系内反馈。在信息化对考核和监测的支持上，英、美都配套了专业的数据抓取计划，最大限度规避了考核中用简单的个体抽样结果代替人群整体管理结果而导致的一系列问题，也是反馈、面向社会公布、分析研究、开发患者健康类应用的重要数据基础。结论　3个国家根据需求和资源不同，对基层医疗卫生服务的质量要求不同，但一直都随着供需和资源变化不断改进，并且呈现出在基层医疗卫生服务中鼓励“以人为中心”和“质量持续改进”的趋势。中国基层医疗卫生服务在资源有限的情况下，完成了较好的服务质量效果。在下一步质量指标完善过程中，必须与其他宏观意义上的体制机制改革配合才能有效实施，比如基层人力资源培养和结构调整、医疗和公共卫生真正结合的签约服务考核方式、基于基层“守门”的医联体运行管理模式和医保支付机制、以业务需求为导向的基层医疗数字化转型活动等。

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借鉴英美标准的“两病”健康管理质量指标的应用可行性研究

叶静雪，黄艳丽，刘鸿源

2021, 24(31): 3942-3948. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.145

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背景　循证、优质、适宜临床的高水平卫生服务是实现改善人民健康和患者就医体验、提高卫生服务效率等改革目标的重要推手之一。随着家庭医生签约服务的推行，监测慢性病患者家庭医生签约服务的质量越来越重要。虽然国际上有多种慢性病管理规范及指标体系，但我国家庭医生签约服务的规范及监测指标仍然缺乏。目的　借鉴英、美标准构建高血压和糖尿病（简称“两病”）健康管理在基层医疗卫生服务中的质量指标，并评价其在成都市武侯区的应用可行性。方法　基于英国国家医疗服务体系的质量与效果框架（NHS-QOF）、美国国家质量保证委员会的以患者为中心的家庭式医疗模式（NCQA-PCMH）、中国基公服规范中的相关内容，构建“两病”健康管理质量指标体系初稿。于2018年12月至2019年6月采用德尔菲法邀请26例专家开展两轮函询，形成指标体系终稿。将形成共识的指标体系应用于武侯区居民健康档案中心，根据指标定义提取相关人群数据，分析在直接形成监测数据的应用过程中的问题和障碍，以及指标体系对家庭医生签约服务团队服务质量的影响。结果　高血压两轮专家咨询表回收率分别为100.0%（14/14）和87.5%（7/8），两轮咨询专家的权威系数为0.772和0.838；糖尿病两轮专家咨询表回收率分别为100.0%（16/16）和87.5%（7/8），两轮咨询专家的权威系数为0.781和0.848。针对高血压的两轮专家咨询的肯德尔协调系数分别为0.609（χ2=87.039，P<0.001）和0.298（χ2=37.522，P<0.001），针对糖尿病的分别为0.513（χ2=69.312，P<0.001）和0.688（χ2=48.181，P<0.001）。最终构建了“两病”6个一级指标、25个二级指标的慢性病患者家庭医生签约服务质量监测指标。在提取数据过程中，13个指标可直接提取，但血压值因无法直接从血压检测设备上提取，其监测真实性需要进一步验证；12个指标不可直接提取，其中5个可通过改造信息系统提取，7个需通过其他调查手段获得。监测指标在武侯区的验证运用结果显示其提高了家庭医生慢性病管理能力，使慢性病管理从过程管理向结果管理转变。结论　国内专家对“两病”患者的健康管理质量监测指标未存在明显的认知差异。在建立有居民健康档案中心的区域，大部分指标可直接抓取后用于监测、反馈和考核，指标体系应用效果明显。

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我国老年人健康期望寿命测算及其影响因素研究

英玉波, 佟岩, 张鑫鑫, 郑建中

2021, 24(31): 3949-3954. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.286

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背景　随着经济的快速发展和医疗水平的改善，老年人的预期寿命延长，然而寿命的延长并不意味着生命质量也得到提升。健康期望寿命作为评估人群健康生存状况的指标，既考虑了生命的长度同时也反映了生命的质量，可以更好地评价人群的健康状况。目的　探讨我国老年人的健康期望寿命现况及其影响因素，为改善老年人的健康状况提供参考。方法　2021年3—4月，基于中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）2014—2018年的随访数据，运用多状态生命表法计算≥70岁老年人的自理健康期望寿命和自评健康期望寿命，进而估算老年人的健康期望寿命，运用多元逐步线性回归分析方法对影响老年人健康期望寿命的因素进行分析。结果　共纳入≥70岁老年人5 261例，其自理健康期望寿命和自评健康期望寿命随年龄组的增加呈现递减趋势，均以70~72岁年龄组最高，分别为17.85年和16.62年。88~90岁年龄组之前的年龄组自理健康期望寿命高于自评健康期望寿命，88~90岁年龄组及其之后年龄组自理健康期望寿命均稍低于自评健康期望寿命。多元逐步线性回归分析结果显示，性别、年龄、婚姻状况、受教育年限和焦虑情况是健康期望寿命的影响因素（P<0.05）；其中，低龄、已婚和不焦虑是自理健康期望寿命和自评健康期望寿命的保护因素，而男性和受教育年限低是自理健康期望寿命和自评健康期望寿命的危险因素（P<0.05）。结论　关注老年人的健康状况刻不容缓，应该加强对高龄、独居、受教育年限较低的人群健康状况的重视，积极开展社区健康教育，重视高龄老人的心理健康需求，提高高龄人群的健康水平。

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我国老年人慢性病共病现状及模式研究

黎艳娜，王艺桥

2021, 24(31): 3955-3962. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.295

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背景　慢性病共病的情况在老年群体中较为常见，“多病共存”已成为日益严重的公共卫生问题，但目前我国老年人慢性病共病现状及共病模式研究相对缺乏。目的　分析我国老年人慢性病患病情况、共病现状及共病模式，旨在为老年人多病共防和共管提供建议。方法　于2021年1月采用北京大学国家发展研究院开展的中国健康与养老追踪调查（CHARLS）2018年数据，选取年龄≥60周岁且关键变量（慢性病患病情况、年龄、性别、受教育程度、婚姻状态和户籍类型等）值完整的调查对象10 836例作为研究对象。采用χ2检验分析不同性别老年人慢性病患病和共病情况的差异性，采用趋势性χ2检验分析老年人慢性病患病和共病情况随年龄变化的趋势，利用加权网络探索老年人慢性病共病模式，运用Gephi对老年人慢性病共病网络进行可视化。结果　10 836例老年人中，9 344例（86.23%）至少患有1种慢性病，高血压〔46.46%（5 034/10 836）〕、关节炎或风湿病〔44.68%（4 842/10 836）〕和胃部或消化系统疾病〔31.64%（3 429/10 836）〕为患病率排名前3位的慢性病。女性慢性病患病率高于男性〔88.30%（4 899/5 548）比84.06%（4 445/5 288），χ2=41.069，P<0.001〕；老年人慢性病患病率随年龄的增长呈升高趋势??（χ2趋势=31.953，P<0.001）。7 059例（65.14%）老年人同时患有2种及以上慢性病。女性慢性病共病患病率高于男性〔68.71%?（3 812/5 548）比61.40%（3 247/5 288），χ2=63.650，P<0.001〕；老年人慢性病共病患病率随年龄的增长呈升高趋势（χ2趋势=31.118，P<0.001）。二元慢性病共病组合上，14种常见慢性病共形成91种共病模式。患病率排名前3位的慢性病共病模式分别为高血压+关节炎或风湿病〔22.13%（2 398/10 836）〕、关节炎或风湿病+胃部或消化系统疾病〔19.15%（2 075/10 836）〕和关节炎或风湿病+心脏病〔16.67%（1 806/10 836）〕。不同年龄段老年人的慢性病共病模式具有差异性：低龄老年人中，患病率排名前3位的慢性病共病模式依次为高血压+关节炎或风湿病〔19.81%（1 290/6 512）〕、关节炎或风湿病+胃部或消化系统疾病〔18.54%（1 207/6 512）〕和高血压+血脂异常〔16.68%（1 086/6 512）〕；中龄老年人中，患病率排名前3位的慢性病共病模式顺次为高血压+关节炎或风湿病〔25.33%（813/3 209）〕、关节炎或风湿病+胃部或消化系统疾病〔20.91%（671/3 209）〕和高血压+心脏病〔19.79%（635/3 209）〕；高龄老年人中，患病率排名前3位的慢性病共病模式分别为高血压+关节炎或风湿病〔26.46%（295/1 115）〕、高血压+心脏病〔17.67%（197/1 115）〕和关节炎或风湿病+胃部或消化系统疾病〔17.67%（197/1 115）〕。结论　我国老年人慢性病共病问题严峻，不同年龄段老年人的慢性病共病模式存在差异。建议以高血压等重点疾病为突破口，通过整合现有慢性病医疗服务，并制定慢性病共病相关的临床评估和管理指南，从而实现老年人多病共管、共防和共减。

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我国老年人焦虑状况城乡差异及影响因素分析

汪苗，潘庆

2021, 24(31): 3963-3970. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.294

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背景　焦虑是影响老年人健康老化过程的常见心理问题。我国老年人心理健康研究对象多为局部地区的城市或农村老年人，针对全国老年人焦虑发生状况展开的调查较少，且较少研究行城、乡老年人焦虑发生现状及影响因素的比较分析。目的　调查全国老年人焦虑发生状况，比较并分析城市和农村老年人焦虑症状检出率及影响因素，旨在为老年人心理健康干预提供依据。方法　于2021年2月采用北京大学健康老龄与发展研究中心开展的中国老年人健康影响因素跟踪调查（CLHLS）2018年数据，选取年龄≥60岁、接受了焦虑状态调查且关键变量值完整的老年人14 417例作为研究对象。焦虑状态的测量采用广泛性焦虑量表（GAD-7）。以居住地分层（城市/农村），比较不同特征（人口学特征、社会经济地位、健康状况、生活满意度、生活方式和医疗服务可及性）老年人焦虑发生情况的差异性，采用非条件Logistic回归分析影响城、乡老年人焦虑发生的因素。结果　14 417例老年人中，1 751例出现焦虑症状，焦虑症状检出率为12.15%。其中轻度焦虑者1 400例（79.95%），中度焦虑者256例（14.62%），重度焦虑者95例（5.43%）。农村老年人焦虑症状检出率高于城市老年人〔13.05%（1 459/11 183）比9.03%（292/3 234），χ2=37.946，P<0.001〕，且农村焦虑老年人焦虑严重程度高于城市焦虑老年人，差异有统计学意义（Z=-2.312，P=0.021）。非条件Logistic回归分析结果显示，居住地为西部地区、自评经济状况为困难、自评健康状况为一般和不好、自评生活满意度为不满意及不吸烟是城市老年人焦虑发生的危险因素（P<0.05）；睡眠时间7~8 h是城市老年人焦虑发生的保护性因素（P<0.001）。女性、居住地为中部地区、自评经济状况为一般和困难、自评健康状况为一般和不好、自评生活满意度为一般和不满意、患重病不能及时就医及饮食口味偏咸是农村老年人焦虑发生的危险因素（P<0.05）；睡眠时间7~8 h和>8 h是农村老年人焦虑发生的保护性因素（P<0.001）。结论　我国老年人焦虑症状检出率较高，农村老年人焦虑症状检出率高于城市老年人，且城、乡老年人焦虑状况的影响因素不尽相同。在对老年人焦虑状况进行干预时应考虑城、乡差异，并有针对性地采取预防和管理措施。

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社区健康支持与老年人自评健康状况的相关性研究

张云钒，陈迎春，高红霞，苏岱，谭敏，张研

2021, 24(31): 3971-3978. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.306

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背景　随着中国社会老龄化的进一步加深，近年来政府正积极推行以社区为基础的老年人健康支持模式，但是不同的社区健康支持服务与老年人健康状况的相关关系尚不明了，缺乏较为系统的研究。目的　探究当前不同形式的社区健康支持服务与老年人自评健康状况之间的相关性，为完善社区健康支持服务提供思路。方法　数据来源于“中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）”2018年截面数据，共纳入8 860例有效样本，采用倾向得分匹配（PSM）分析社区提供的起居照料、心理健康支持、上门看病和送药及健康宣教四类健康支持服务的提供与老年人自评健康状况的相关性。使用核匹配方法进行处理组（老年人所在社区提供健康支持服务）与对照组（老年人所在社区未提供健康支持服务）的匹配，默认使用二次核，带宽设定为0.06，应用K近邻匹配和半径匹配进行稳健性检验。结果　8 860例老年人自评健康状况平均得分为（3.43±0.90）分，处于一般水平。4类社区健康支持服务供给情况：887例（10.01%）老年人所在社区提供起居照料服务，3 111例（35.11%）老年人所在社区提供上门看病和送药服务，1 271例（14.35%）老年人所在社区提供精神慰藉和聊天解闷服务，3 824例（43.16%）老年人所在社区提供保健知识。不同现居地类别（城乡）、所在地区（东、中、西部地区）4类社区健康支持服务供给情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。PSM分析显示，社区是否提供起居照料服务与老年人自评健康状况相关，处理组老年人自评健康得分比对照组高出0.123分（ATT=0.123，P<0.05），社区是否提供上门看病和送药服务与老年人自评健康状况之间无相关性（ATT=0.012，P>0.05），社区是否提供精神慰藉和聊天解闷服务与老年人自评健康状况之间相关（ATT=0.083，P<0.05），社区是否提供保健知识服务与老年人自评健康状况之间无相关性（ATT=-0.017，P>0.05）。异质性检验发现，4类健康支持服务与不同性别、年龄、学历、地区等各亚组老年群体自评健康状况的相关性检验结果与总体情况基本一致。相比于其他群体，东部城市社区、家庭年收入越高、学历越高的老年人越容易在社区健康支持服务中获益。结论　参与式的健康管理服务比被动接受式服务更有利于保持或提升老年人健康水平；社区应进一步丰富基本医疗卫生服务的供给模式，促进医疗与养老服务加速融合；推动社区健康支持服务从“大水漫灌”式逐渐走向精准化。

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上海市社区全科医生对未分化疾病认知度和诊疗能力的自我评价研究

周英达，卓书雄，金花，于德华

2021, 24(31): 3979-3985. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.304

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背景　随着基层医疗卫生机构改革的深化，社区未分化疾病逐渐被重视，且被认为对于基层医疗卫生机构整体服务能力的重要性不亚于慢性病管理，但目前国内关于全科医生对于未分化疾病诊疗情况的调查性或评价性研究相对少见。目的　了解上海市社区全科医生对社区常见未分化疾病认知度和诊疗能力自我评价现况，并尝试分析其可能的影响因素，为优化社区常见未分化疾病诊疗提供参考。方法　2019年6月至2020年6月，采用分层抽样的方法，抽取上海市城区和郊区的32家社区卫生服务中心的320例全科医生为研究对象。运用自制问卷了解全科医生对未分化疾病的认知度及诊疗能力自我评价情况。未分化疾病认知度及诊疗能力水平由被调查者依据Likert 5级量表评分自评。采用线性逐步回归分析全科医生未分化疾病诊疗能力水平影响因素。结果　回收有效问卷283份，有效回收率为88.4%。158例（55.8%）全科医生对未分化疾病定义和概念完全不了解或仅听说过但不太了解。完成住院医师规范化培训的全科医生对未分化疾病概念及定义、未分化疾病国内外研究进展、未分化疾病相关书籍及指南认知度更高（P<0.05）。被调查全科医生自评的未分化疾病常规诊疗能力平均得分为（3.32±0.567）分、未分化疾病急危重症急救处理能力平均得分为（3.42±0.677）分、未分化疾病转诊能力平均得分为（3.38±0.654）分。线性逐步回归分析结果显示，是否完成住院医师规范化培训、学历、职称、工作所在区域是全科医生未分化疾病常规诊疗能力的影响因素（P<0.05）；是否完成住院医师规范化培训是全科医生未分化疾病急危重症患者急救处理能力的影响因素（P<0.05）；是否完成住院医师规范化培训、工作所在区域是全科医生未分化疾病患者转诊能力的影响因素（P<0.05）。结论　全科医生对未分化疾病的认知度及诊疗能力有待进一步提高，住院医师规范化培训对于提高全科医生在未分化疾病各方面诊疗能力的影响较大。因此各方应给予社区未分化疾病更多的重视，并通过进一步落实和完善全科医师规范化培训及在未分化疾病诊疗中为全科医生提供更有效的临床循证依据和辅助支持，使其在未分化疾病诊疗中进一步发挥出全科诊疗的优势。

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北京市城区全科医生对调脂药物合理应用的掌握情况及其影响因素研究

于潇漪，吴浩，赵亚利，高文娟，魏学娟，葛彩英

2021, 24(31): 3986-3989. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.267

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背景　随着我国大力推进分级诊疗制度，越来越多的居民选择到社区医院首诊，这就对全科医生的诊疗能力提出了很高的要求。全科医生对于血脂异常的认知程度及处理策略极大程度上影响我国居民血脂异常的控制水平。目的　了解北京市城区全科医生对调脂药物合理应用的掌握情况及其影响因素。方法　2019年3—5月采用分层抽样法从北京市城六区的社区卫生服务中心选取440例全科医生进行面对面问卷调查，问卷内容主要包括两部分：医生的基本信息及血脂异常合理用药遴选题目，其中药物遴选题目包括9个条目，满分为7分。结果　回收有效问卷431份（98.0%）。9个血脂异常合理用药条目总平均得分为（3.72±1.49）分。不同性别、最高学历所学专业、参加血脂异常相关培训次数、每天接诊人数、接诊患者中血脂异常比例的全科医生血脂异常合理用药的药物遴选得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多重线性回归分析结果显示，性别、血脂异常相关培训次数、接诊患者中血脂异常比例是全科医生血脂异常合理用药的药物遴选得分的影响因素（P<0.05）。结论　北京城区全科医生血脂异常合理用药知识得分较低，应该有针对性地加强血脂异常相关知识培训，提高全科医生的血脂异常合理用药能力，从而对血脂异常患者进行更有效管理。

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信息-动机-行为技巧模型联合动机性访谈在社区冠心病患者心脏康复中的应用

孟佳，杜少英，王彦，娄士宁

2021, 24(31): 3990-3994. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.256

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背景　心脏康复是冠心病规范康复的重要组成部分，但30%~40%的患者在参与心脏康复6个月后会退出此项目，50%的患者在1年后会退出心脏康复。目的　探讨信息-动机-行为技巧模型（IMB模型）联合动机性访谈在社区冠心病患者心脏康复教育中的应用效果。方法　2019年5—6月，采取随机数字表法将从某社区卫生服务站遴选的冠心病患者分为试验组40例和对照组42例。对照组接受系列心脏康复教育讲座，试验组在对照组干预基础上，实施IMB模型联合动机性访谈。比较两组干预前、干预后3个月、6个月自我效能、自我管理行为和运动依从性情况。结果　试验组、对照组完成随访的患者例数分别为36、41例。重复测量方差结果显示，两组冠心病患者自我效能、自我管理行为的改善差异均有统计学意义（F组间=4.176，P组间<0.05；F组间=4.436，P组间<0.05）；两组干预方法与时间之间（自我效能）的交互作用有统计学意义（F交互=5.173，P交互<0.05）；两组组内不同时间点自我管理行为差异有统计学意义（F时间=50.573，P时间<0.05）。干预3、6 个月后，试验组患者的运动依从性均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　IMB模型联合动机性访谈有助于提高冠心病患者参与心脏康复的自我效能和行为。

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农村订单定向医学毕业生在乡镇卫生院工作现状、长期工作意愿及其影响因素的质性研究

申颖，黄星，于佳，李虹，陈恩然，孔燕，韦思羽，吴华贝，赵越，张鑫，左延莉

2021, 24(31): 3995-4002. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.280

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背景　2010年我国农村订单定向医学生免费培养工作启动，旨在为农村地区培养具备本科学历的全科医生，改善农村地区基层医师匮乏的状况。2018年首批农村订单定向医学生返回乡镇卫生院工作，开始履行为期3年的农村地区卫生服务合约。目的　了解农村订单定向医学生在乡镇卫生院的工作现状，以及服务期满后继续留在农村乡镇卫生院工作的意愿及影响因素，探索促进农村地区长期保留医疗卫生人才的机制。方法　于2019年1—8月，对64例广西医科大学2015届农村订单定向医学毕业生进行半结构式焦点小组访谈，访谈内容包括在农村乡镇卫生院的薪酬待遇、工作内容、工作氛围、工作条件、服务期满后继续留在乡镇卫生院工作的意愿及影响因素等。将访谈录音资料完整转录为书面文字，采用主题分析法编码、提炼主题。结果　访谈共提取11个主题，分别为：农村订单定向医学毕业生在乡镇卫生院的薪酬水平达到预期，但呈现地域差异化；兑现入编、“五险一金”等待遇，基本解决住房问题；进修培训机会少；职务晋升空间大；工作内容以临床诊疗活动为主，部分涉及医技工作；工作氛围和谐，竞争感不强，院负责人重视；基本药物不足，所学难以致用；实验室检查设备落后，卫技人员匮乏，无法开展多种常用检查；服务期满后继续留在乡镇卫生院工作的意愿不明确；支持乡镇发展的国家政策、明晰的职业发展、友好的工作氛围、解决农村卫生问题的意愿、在农村地区工作获得的成就感等是促进其长期留任乡镇卫生院的因素；基本药物短缺、医疗设备落后、培训进修机会缺乏、工作繁重及收入水平偏低等是阻碍其长期留任乡镇卫生院的因素。结论　多数农村订单定向医学毕业生暂未明确长期在农村乡镇卫生院工作的意愿，薪酬水平不是影响其服务期满后继续留在农村地区工作的主要因素，而乡镇卫生院基本药物不足、医疗设备落后及继续教育短缺是阻碍其长期留在农村地区工作的主要因素。

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农村订单定向医学毕业生参与新型冠状病毒肺炎疫情防控情况研究

程昊哲，王子岳，张柏松，王惠娟，魏添添，程晓冉，李明月，胡丹，刘晓云

2021, 24(31): 4003-4008. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.298

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背景　新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情防控期间，基层卫生工作者起到了十分重要的作用。我国于2010年发文启动实施农村订单定向医学生免费培养工作，从2015年起至今已有数届订单定向医学生完成了本科学业，其在疫情防控中的工作情况值得关注。目的　调查订单定向毕业生和其他临床五年制毕业生参与新冠肺炎疫情防控工作情况，分析订单定向毕业生在疫情防控中发挥的作用及存在的困难与挑战，并提出针对性政策建议。方法　本研究数据来源于“订单定向医学生队列研究”项目，本次随访调查于2020年9月采用电子问卷形式开展，有效随访我国中西部4所医学院校2015—2019届共1 631例订单定向毕业生和1 009例其他临床五年制毕业生，调查内容包括基本信息、基本工作情况、疫情期间工作情况等。结果　在调查期间处于工作状态的毕业生中，订单定向毕业生的疫情防控工作参与率高于其他临床五年制毕业生〔70.18%（1 113/1 586）比51.58%（293/568），P<0.05〕。订单定向毕业生中，男性参与率高于女性（P<0.05），2015—2016届参与率高于2017—2019届（P<0.05），已婚者参与率高于未婚/离异/其他婚姻状况者（P<0.05）。在参与疫情防控工作的订单定向毕业生中，参与较多的服务类别为健康宣传与教育〔88.59%（986/1 113）〕、社区防疫与管理〔85.62%（953/1 113）〕、核酸检测与筛查〔67.30%（749/1 113）〕，面临的常见挑战为缺少防护设备〔77.72%（865/1 113）〕、工作量和/或工作压力太大〔41.87%（466/1 113）〕、担心自己或家人被感染〔37.56%（418/1 113）〕，认为疫情防控期间的日常临床工作量、日常公共卫生工作量增多的人员占比分别为57.50%（640/1 113）和62.26%（693/1 113）。结论　订单定向毕业生在疫情防控过程中承担了多项重要工作，对全国的疫情防控发挥了不可忽视的作用，但是同时存在着防护设备不足、工作压力过大等问题。建议进一步改善基层卫生设施，为基层医务工作者提供更多的防护与支持。

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重庆市首届农村订单定向医学生基层工作情况及对策建议

贺春香，龚放，谢波

2021, 24(31): 4009-4014. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.299

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背景　国家发展改革委等5部门于2010年启动实施农村订单定向医学生免费培养工作，截至目前已为中西部乡镇卫生院培养了近5.7万名订单定向生，从规模上实现了为中西部每家乡镇卫生院培养1名从事全科医疗本科医学生的“全覆盖”。订单定向医学生在基层的工作和生活现况，以及基层医疗卫生单位对订单定向生的评价，是值得进一步关注的问题。目的　了解重庆市2010级首届订单定向生在基层的工作和生活情况，进而为订单定向生的培养与使用提供建议。方法　于2019年8—12月，以重庆市2010级完成5年本科医学教育、3年住院医师规范化培训并履约到基层工作的首批订单定向生为调查对象（n=160），采用研究组自行设计的调查表，调查其工作单位情况、薪酬待遇、服务期满后的工作计划、生活状况及面临的困难、对基层工作满意度等。另分别对重庆市永川区、南岸区、梁平区、黔江区订单定向生所在区（县）卫生健康委相关管理人员、签约乡镇卫生院的院负责人和中层管理人员共38人开展焦点小组访谈，主要访谈其对首届农村订单定向医学生的评价、影响订单定向生“扎根基层”的因素及培养建议等。结果　最终回收有效调查表121份（75.6%）。工作方面：43例（35.5%）订单定向生所在工作单位已设立全科医学科/全科诊室；16例（13.2%）在工作单位从事全科岗位；98例（81.0%）月收入<6 000元；97例（80.2%）已通过中级职称考试，但其中的90例（92.8%）尚未被聘为主治医师；81例（66.9%）近一年未参加过继续医学教育培训/学术会议；对于服务期满后的工作计划，66例（54.6%）表示不清楚，5例（4.1%）计划继续留在基层工作。生活方面：21例（17.4%）订单定向生表示单位提供免费周转房，93例（76.9%）认为单位不能为其解决部分实际困难。对基层工作的满意度方面：86例（71.1%）订单定向生对个人收入不满意，57例（47.1%）对工作岗位和承担任务不满意，24例（19.9%）对个人工作业绩不满意，22例（18.2%）对单位领导重视程度不满意。访谈结果显示：订单定向生在基层工作单位展现出较强的学习能力，综合素质较高，但收入欠佳；受多种因素影响，订单定向生长期服务基层的意愿不强；建议高校和住院医师规范化培训单位加强对订单定向生思想方面的引领，同时加强订单定向生与签约单位的沟通。结论　首届订单定向生在乡镇卫生院的工作满意度不高，基层单位对订单定向生重视程度不足，订单定向生培养模式和签约单位的需求“脱节”。教育培训单位应该进一步完善订单定向生培养模式，相关政府部门须全面落实薪酬及职称晋升等相关待遇，使订单定向生能够“下得去、用得上、留得住”。

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混合方法研究评价工具的介绍——MMAT

廖星，胡瑞学，李博，胡晶，褚红玲，尹学珺，陈薇，章轶立

2021, 24(31): 4015-4020. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.215

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混合方法研究（MMR）作为第三种研究范式，是指将定量和定性研究混合或结合到一个单一的研究中。近年来，MMR在医疗领域的应用已成为一种趋势。与单独使用定性或定量研究相比，MMR可以用来说明某一特定现象的不同方面或从不同的角度阐明问题，获得各种不同类型的信息。而MMR系统综述（MMSR）也被研究者青睐，因为通过MMSR可以综合与特定主题相关的大量信息，并产生指导决策的证据。严格评价工具使MMSR研究人员能够评估所纳入原始研究的可信度和相关性。混合方法评价工具（MMAT）为MMSR严格评价阶段的一种工具，可以对定性研究、随机对照试验、非随机研究、定量描述研究和MMR 5类研究的方法学质量进行评价。针对每个纳入的研究，在回答两个筛选问题后，选择适当的研究类别进行评估，然后依照所选类别的标准进行评分。本文全面介绍新版MMAT，以进一步规范和完善MMR和MMSR在我国的应用。

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离散选择实验特征及其水平设置研究：以长期护理保险需求为例

王群，杨瑾

2021, 24(31): 4021-4026. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.287

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离散选择实验是卫生经济领域测量非市场产品需求或偏好的重要方法之一，其特征及其水平设置环节是决定实验有效性的重要因素，但目前缺乏统一的设置流程与方法。本研究以长期护理保险需求为例，综合运用理论分析、文献综述、政策文本分析、专家访谈多种方法，以既能勾勒出政策轮廓又能刻画各试点差异为出发点，以考虑政策现状水平兼顾其未来发展为原则，对离散选择实验的特征及其水平设定过程进行详细描述，以期为后续相关研究提供的方法学参考。

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轻度认知障碍非药物治疗研究进展

周路路，陆媛，刘亚林，张慧，于德华，唐岚

2021, 24(31): 4027-4031. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.221

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轻度认知障碍（MCI）是一种介于正常和痴呆的过渡状态。目前MCI尚无有效的治疗药物，常采用认知训练、体育锻炼、心理干预等非药物治疗措施。早期对MCI患者进行非药物治疗干预，可以改善患者的认知功能，提高生活质量，延缓其向痴呆进展。本文对目前MCI的非药物治疗进行总结，以期为痴呆的预防和早期干预提供有益的补充手段。

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老年慢性病患者过渡期护理评估工具的研究进展

王佳南，刘腊梅，孙梦杰

2021, 24(31): 4032-4036. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.251

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老年慢性病患者在医院-家庭过渡期间获得及时、恰当、连续的过渡期护理，可有效降低其再入院率、急诊就诊率及不良事件发生率。但目前我国对过渡期护理服务尚无统一的评价工具，无法对过渡期护理效果进行客观评估。基于此，本文对老年慢性病患者过渡期护理评估工具进行综述，归纳了从患者和医护人员两个角度对过渡期护理进行评估的9个评估工具，对各个评估工具的评估内容、评估方法、信效度及应用情况进行阐述与讨论，以期为医护人员选择合适的过渡期护理评估工具提供参考依据。

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