中国全科医学

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我国家庭医生相关政策发展历程与推行研究

孙彩霞, 刘庭芳, 蒋锋, 司驷骏, 褚湜婧, 王蒲生

2021, 24(7): 765-774. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.143

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在“强基层”“大健康”背景下，家庭医生签约服务作为基层医疗卫生服务的重要组成部分，对我国推进分级诊疗制度、建立合理就医秩序和完善医疗服务具有重要作用。本文通过对我国家庭医生相关政策颁布及推行进行讨论，分析其经验、问题与不足，为我国家庭医生签约服务的进一步推行提供借鉴。在文献综述及个案分析的基础上，对我国家庭医生相关政策发展和实践进程进行梳理，指出我国家庭医生政策大致经历了酝酿萌芽、试点探索、渐进推广和全面实施4个发展阶段，并对每个阶段家庭医生签约服务的政策内容及推行情况、实践结果进行分析讨论。最后提出符合中国特色的六方面参考建议：推进家庭医生制度政策保障，借助医保支付调整医疗资源分配；加强家庭医生人才队伍建设，鼓励开设全科医学课程；建立合理激励机制，增强家庭医生工作热情；加快推进医疗信息共享平台建设；依托医疗联合体，推进双向转诊机制；建立合理的监督机制和评价指标体系。

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2019年NICE《大于16岁人群卒中和短暂性脑缺血发作的诊断和初期管理指南》解读（二）

李正欢，陈杨，宋雪利，刘昕，王飞，李红

2021, 24(7): 775-779. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.473

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英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）于2008年7月发布了《急性卒中和短暂性脑缺血发作的诊断和最初管理》指南，但卒中的治疗方法发生了变化，在急性出血性卒中血压管理、去骨瓣减压术实施、卒中后最佳体位和早期活动等方面出现了新的证据。所以，NICE在2019年5月又公布了新版《大于16岁人群卒中和短暂性脑缺血发作的诊断和初期管理指南》，以补充阐释上述问题，为短暂性脑缺血发作（疑诊或确诊）和脑卒中急性发作后48 h内的诊断和治疗提供最佳临床建议。NICE指南共有9条推荐意见，研究组前期发表的指南解读（一）对其中的“1.1.1~1.4.8条”推荐意见进行了阐释，内容包括快速识别和诊断、疑诊短暂性脑缺血发作或急性非致残性卒中的影像学检查、急性卒中的专科处理、急性卒中溶栓和血栓清除术。本文则结合相关研究进展对其中的“1.4.9~1.9.7条”推荐意见进行解读，内容包括抗血小板和抗凝治疗、去骨瓣减压治疗、血压和血糖管理、营养管理、运动康复管理等。本文通过对该指南的解读，可以为我国急诊科、神经科等临床科室的实践工作提供参考，优化临床疗效。

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2018年英国胃肠病学会《成人慢性腹泻的调查指南》解读

朱新影，赵东强

2021, 24(7): 780-783. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.432

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2018年4月英国胃肠病学会（BSG）在Gut上发表了第3版《成人慢性腹泻的调查指南》，对2003年第2版指南进行了更新，新版指南对慢性腹泻的临床评估流程、肿瘤和炎症评估、吸收不良的检测，以及常见病因、结构性/手术病因、少见病因的管理等方面进行阐述。本文结合此指南更新内容探讨成人慢性腹泻诊疗中的常见误区，包括：病史采集不全面，病因诊断困难；未把胆汁酸性腹泻作为慢性腹泻的常见病因考虑；乳糜泻诊治延迟；结肠镜检查不取活检；年轻慢性腹泻患者中漏诊结直肠癌；对老年人溢出性腹泻不识别；对小肠细菌过度生长检测方法的临床意义认知不足，针对这些误区给出相应的应对策略。

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基于德尔菲法构建临床住培基地（综合医院）全科医学科配置与建设评价模型

沈士立，吴彬，齐殿君，陈歆悦，张鑫岩，李一萱，张旭，宫雪，于晓松

2021, 24(7): 784-790. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.098

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背景　国家卫生健康委要求，所有负责全科医学住院医师规范化培训的临床基地（综合医院）〔临床住培基地（综合医院）〕必须独立设置全科医学科。但国内对于如何设置和建设综合医院全科医学科尚缺乏研究和共识。目的　基于德尔菲法构建临床住培基地（综合医院）全科医学科配置与建设评价模型。方法　2018年11月—2020年5月，由9名研究者组成研究团队，通过文献检索纳入各类资料15篇并提炼评价指标和评价标准，通过专题小组讨论对综合医院全科医学科的定位与评价指标进行深入分析并提炼具体指标和标准，综合结果形成德尔菲专家咨询问卷（第一轮）。然后从全国各地区选取专家45名，以E-mail或现场发放问卷的方式邀请专家参加3轮德尔菲专家咨询，对初步设计的评价体系进行指标筛选、权重设计和评价标准修改。结果　经过三轮专家咨询，构建了包含6个一级指标（基础条件、医疗技术队伍、医疗服务能力与水平、医疗质量状况、教学、科研）、22个二级指标、78个三级指标及其评价标准在内的三级指标评价模型。专家积极系数分别为84.4%（38/45）、92.1%（35/38）、91.4%（32/35），专家权威系数为0.94，第三轮咨询后，专家协调系数为0.716，协调性检验P<0.001。结论　本研究完整和透明地报告了中国医科大学附属第一医院全科医学科研究组开发和完善临床住培基地（综合医院）全科医学科配置与建设评价模型的方法、过程和经验。

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临床住培基地（综合医院）全科医学科配置与建设评价模型及其特点

沈士立，吴彬，齐殿君，陈歆悦，张鑫岩，李一萱，张旭，宫雪，于晓松

2021, 24(7): 791-798. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.099

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国家卫生健康委要求，所有负责全科医学住院医师规范化培训的临床基地（综合医院）〔临床住培基地（综合医院）〕必须独立设置全科医学科。但科室开设以后，应该如何配置与建设，相关研究开展较少。目前，许多新开设的全科医学科正在套用其他医学专科的配置与建设评价标准，这些标准与全科医学学科特色不相适应，已经对其发展形成制约。本课题组通过文献检索、专题小组讨论和德尔菲专家咨询构建了临床住培基地（综合医院）全科医学科配置与建设评价模型，包含6个一级指标、22个二级指标、78个三级指标及其评价标准，凸显了全科医学科的建科宗旨，体现了全科医疗的基本原则，强调了基层医疗的指导与提升，为指导和规范综合医院全科医学科的建设提供了借鉴和思考。

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基于专家咨询法的综合医院全科医学科功能定位与发展方向研究

陈颖，原爱红，郝立爽，原理，施榕

2021, 24(7): 799-804. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.100

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背景　自2010年起为了促进学科发展，综合医院积极开设全科医学科，但发展至今综合医院的全科医学科定位与其必要性依然存在争议，质疑集中在其可能加重患者“虹吸效应”，支持一方强调其在全科人才培养中的必要性，因此确定其定位与功能是当前发展中亟须解决的问题。目的　了解各医疗供方对综合医院全科医学科的功能定位期待与要求，为各综合医院开设全科医学科、明确下一步发展方向提供参考依据。方法　于2019年5月10—14日，邀请13名政府部门、综合医院、社区卫生服务中心相关代表参与研究，采用专家咨询的方式，通过电子邮件的形式发放问卷提纲并回收，咨询内容主要包括综合医院全科医学科在医、教、研、管等方面承担的职责，综合医院全科医学科的学科发展，不同类型综合医院全科医学科建设的异同。结果　根据咨询结果，综合医院全科医学科的医疗业务功能定位主要是综合性、协调性规范诊疗，慢性病综合管理，健康促进，全专联合，双向转诊；人才培养的功能定位主要是院校教育、毕业后教育、继续教育和教学互动；科研的功能定位主要是学术领头、学科建设、指导协作、技术创新与推广；其他职责的功能定位主要是社会责任、社区管理；不同机构的专家对于不同类型医院全科医学科的建设异同存在较大分歧。结论　医疗供方对综合医院全科医学科的功能定位期待基本符合政策要求，但目前全科医学科的建设与开展现状还有一定差距，尤其是教学职责方面，不同类型医院全科医学科建设方向的专家意见和现实情况都不明确，有待基于实践经验进一步探索与验证。

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分级诊疗背景下社区居民全科医疗服务需求与就诊意向机构研究

汪晓露，黄哲，钱艳娟，原理，原爱红

2021, 24(7): 805-811. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.041

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背景　分级诊疗是满足居民医疗服务需求、建立有序就诊环境的具体措施，目前对于社区居民全科医疗服务需求就诊机构选择的研究较少，了解居民接受对应服务的优先选择机构，对于建立有效的分级导流机制具有一定作用。目的　了解社区居民对全科医学科提供的服务内容的需求情况和就诊机构选择情况，为建立良好的分级诊疗策略提供建议。方法　于2019年7—10月，采取随机拦截的方式选取在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院和上海市虹口区全部8家社区卫生服务中心就诊的居民进行问卷调查。问卷包含居民一般情况、居民对一般全科医疗服务需求及就诊意向调查两部分，包括对28项全科服务内容的需求程度及对应全科服务内容的就诊机构选择倾向。结果　本次调查共发放问卷2 000份，回收有效问卷1 961份，问卷有效回收率为98.05%。被调查居民对28项全科服务内容的需求率为67.82%~86.18%。居民需求率较高的前3项全科服务内容分别是建立个人健康档案〔1 690例（86.18%）〕，优先预约就诊〔1 688例（86.08%）〕，发生常见病、多发病时提供第一步诊疗〔1 664例（84.85%）〕；居民需求率最低的3项全科服务内容分别是为恶性肿瘤患者、其他慢性病晚期患者、治疗无效患者提供临终关怀服务〔1 330例（67.82%）〕，需要住院但疾病所属专科不明确时、提供过渡期间的病房服务〔1 464例（74.66%）〕，由于经济、家庭或个人特殊情况无法继续在大医院治疗时提供后续诊疗、康复服务〔1 519例（77.46%）〕。居民倾向于前往综合性医院全科接受的前3项服务分别是在其他医院或科室无法明确诊断时进行诊疗、在其他医院/科室无法治疗时进行诊疗、发生复杂疑难病症时提供第一步诊疗；居民倾向于前往社区卫生服务中心全科接受的前3项服务分别是签约并提供综合、连续的签约服务，建立个人健康档案，制定针对性的健康管理方案。不同年龄居民对26项全科服务的需求率不同，对14项全科服务的就诊机构选择情况不同（P<0.05）。对全科了解程度不同的居民对26项全科服务的需求率不同，对所有全科服务的就诊机构选择情况不同（P<0.05）。结论　不同年龄段、对全科诊疗熟悉程度不同的居民对服务内容、愿意进行首诊的诊疗机构的选择有差异。应充分发挥综合性医院全科医学科的作用，根据居民需求与社区卫生服务中心进一步差异化服务内容，提升居民对全科服务理念的认知，促进有序分诊。

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农村家庭医生签约服务质量评价量表的编制和信效度检验

赵盼盼，王屹亭，林振平，何小菁，刘汝刚，钱东福

2021, 24(7): 812-817. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.122

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背景　我国农村家庭医生签约服务质量问题日益受到关注，科学的服务质量评价是进一步针对性提升服务质量的前提，而当前国内家庭医生签约服务质量评价指标体系呈现区域碎片化问题，尚缺乏权威、可靠、具有指导性的评价工具。目的　编制家庭医生签约服务质量评价量表，为评估我国家庭医生签约服务质量提供适用的工具。方法　在我国家庭医生签约服务内涵与内容的指导下，参考国内外相关质量评价指标体系，结合现场访谈和专家咨询，设计初始农村家庭医生签约服务质量评价量表。于2019年6月，以初始量表进行预测试，根据样本（n=308）的项目分析结果，修订形成最终量表。于2019年7月，将最终量表用于正式调查，有效样本（n=1 746）被随机分为两部分，样本1（n=843）用于项目分析、探索性因子分析和内部一致性信度检验，样本2（n=903）用于维度相关分析和验证性因子分析。结果　最终量表包括6个维度（可及性、横向连续性、纵向连续性、综合性服务、技术性、经济性）24个条目。总量表的Cronbach's α系数为0.910，各维度的Cronbach's α系数为0.755~0.912。Bartlett's球形检验结果显著（近似χ2=12 492.540，P<0.05），KMO检验值为0.880，探索性因子分析的累积方差贡献率为70.347%。维度间相关系数低于各维度与总分之间的相关系数。验证性因子分析结果为：χ2/df=7.877，残差均方根（RMR）=0.041，近似误差均方根（RMSEA）=0.087，比较拟合指数（CFI）=0.870，拟合优度指数（GFI）=0.840，规范拟合指数（NFI）=0.854。结论　本研究编制的农村家庭医生签约服务质量评价量表具有较好的信度和效度，可作为我国农村家庭医生签约服务质量评价的有效工具。

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老年人自评健康与卫生服务利用的关系研究

郝爱华，陈楚天，郎玲玲，徐宁

2021, 24(7): 818-823. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.032

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背景　中国人口老龄化速度大大超过世界均值，超过1.8亿老年人患有慢性病，患有一种及以上慢性病的老年人比例高达75%，是医疗卫生服务利用的重点人群。目的　探索自评健康与卫生服务利用的关系，为建设保障老年人口健康的卫生服务体系提供参考借鉴。方法　中国健康与养老追踪调查（CHARLS）是由北京大学主持的大型跨学科数据调查项目，调查样本覆盖全国28个省市的150个区县、450个村居、约1.8万余名45岁及以上的中老年人，是一套代表中国45岁及以上中老年人的跟踪调查数据库。CHARLS问卷内容包括个人基本信息、家庭结构和经济支持、健康状况、体格测量、医疗服务利用和医疗保险、工作、退休和养老金、收入、消费、资产，以及社区基本情况等。本研究利用2015年CHARLS追踪调查数据，选取60岁及以上人员为研究对象，研究变量包括：个人基本信息中的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、居住地；收入、消费、资产中的收入；体格测量中的身高、体质量；健康状况中的一般健康状况和疾病史；生活方式中的体育锻炼、社交活动、吸烟、饮酒；医疗服务利用情况中的是否门诊就诊、是否住院等。以Andersen 模型为理论框架，使用SPSS 20.0软件通过χ2检验、多因素Logistic回归模型对选取的研究变量进行数据分析。结果　4 089名老年人应答了自评健康状况，其中3 266（79.87%）名老年人自评健康状况差；自评健康状况差的老年人中，265（8.11%）名过去1年应住院而未住院。8 340名老年人应答了最近4周门诊服务利用情况，其中1 681名老年人有门诊就医经历，门诊服务利用率为20.16%；8 344名老年人应答了过去1年住院情况，其中1 382名老年人有住院经历，老年人住院服务利用率为16.56%。Logistic回归分析结果显示，已戒烟者、自评健康状况差者门诊服务利用率分别是仍然在吸烟者、自评健康状况好者的1.505、2.636倍（P<0.05）；≥80岁老年人住院服务利用率是60~69岁老年人的1.666倍，不饮酒者住院服务利用率是每月饮酒超过1次者的1.613倍，已戒烟和从未吸烟者住院服务利用率分别是仍然在吸烟者的2.204、1.698倍，自评健康状况差者住院服务利用率是自评健康状况好者的2.630倍（P<0.05）。结论　老年人的健康状况整体欠佳，自评健康状况显著影响卫生服务利用，应进一步加强自评健康在卫生服务利用中的监测和研究工作，加强基层卫生服务体系建设，提高老年人健康管理水平。

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北京市16区患者基层医疗卫生机构就诊情况及影响因素研究

郭然，胡琳琳，刘美岑，王焕倩，陈新月，钱捷，刘远立

2021, 24(7): 824-828. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.478

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背景　近年来北京市分级诊疗服务体系已初现雏形，其中基层首诊作为分级诊疗的基础，对提高医疗服务体系运行效率十分重要。患者作为医疗服务的需方，研究其就医选择意愿及影响因素对落实基层首诊具有重要意义。目的　了解北京市患者在“生小病”时的就医选择及影响因素，从而为将患者引流至基层提出针对性建议。方法　于2019年5月在北京市16个区的48家区属二、三级医院中采用方便抽样的方式对门诊和住院患者的基层就诊选择意愿及其个人基本信息、健康状况和政策知晓情况进行调查。采用多因素Logistic逐步回归分析患者“生小病”时选择基层医疗卫生机构的影响因素。结果　共有3 732例调查对象纳入本研究，其中1 541例（41.29%）患有慢性病；知晓北京开展家庭医生制度和分级诊疗制度的患者分别为1 509例（40.43%）、1 641例（43.97%），但签约了家庭医生的患者仅占12.43%（464/3 732）。1 349例（36.15%）调查对象“生小病”时会选择前往基层医疗卫生机构就医。多因素Logistic逐步回归分析结果显示，户籍、年龄、文化程度、社会医疗保险情况、家庭月收入、健康自评情况、慢性病数量、家庭医生制度知晓情况、家庭医生签约情况及分级诊疗制度知晓情况是调查对象就诊机构选择的影响因素（P<0.05）。结论　老年人、北京市户籍人口、有社会医疗保险、文化程度和收入较低、知晓分级诊疗和家庭医生相关政策、签约了家庭医生的患者在“生小病”时更倾向选择基层医疗卫生机构，因此对于非北京户籍、无社会医疗保险患者人群，应努力提高医疗保障，加强健康宣教；同时提高基层医疗技术水平和就诊环境，加大医改政策的宣传力度，并继续扩大家庭医生签约覆盖率，吸引更多患者下沉基层。

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武汉市全科医生哀伤辅导认知情况调查与对策研究

高旭东，王震坤，孔婵，王四美

2021, 24(7): 829-833. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.534

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背景　近年来哀伤辅导这一理念虽被引入国内，但在国内发展较缓慢。许多全科医生并未接受过相关培训，不懂如何科学地安抚丧亲者。本研究旨在分析全科医生对哀伤辅导的认知状况，发现社区哀伤辅导工作中的不足。目的　调查武汉市全科医生对哀伤辅导的认知情况，为完善社区卫生服务工作提供参考。方法　2019年10—12月，采用便利抽样法抽取武汉市23家社区卫生服务中心的263例全科医生进行问卷调查。调查问卷包括3部分：基本情况、哀伤辅导技能量表、哀伤辅导态度量表。采用多元线性逐步回归分析哀伤辅导技能与态度的影响因素。结果　共计发放263份问卷，回收有效问卷241份，问卷有效回收率为91.6%。全科医生的哀伤辅导技能得分为（19.05±4.76）分，得分率为59.5%。多元线性逐步回归分析结果显示，哀伤辅导技能的影响因素包括角色和专业职责、哀伤辅导培训、接触丧亲者的频率（P<0.05）。哀伤辅导态度得分为（32.70±9.36）分，得分率为65.4%。哀伤辅导态度的影响因素包括哀伤辅导其他能力、教育程度、人际沟通能力、工作年限（P<0.05）。结论　全科医生的哀伤辅导技能和态度均亟须提高。建议在社区中成立哀伤辅导小组，构建长效、健全的培训体系。

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基于亚健康评定量表（SHMS V1.0）的我国城镇居民亚健康状况评价研究

薛允莲，许军，刘贵浩，黄晨，冯叶芳，许梦瑶，蒋丽洁，王晓辉，谢娟，陈孝谋

2021, 24(7): 834-841. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.530

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背景　健康城镇化是健康中国背景下推进城镇化的重要目的。全国城镇居民亚健康的评价和预防对于健康城镇化有重要意义。目前虽然已有对部分地区城镇居民亚健康状况的研究，但缺少对全国城镇居民亚健康状况的报道。目的　探讨亚健康评定量表（SHMS V1.0）用于我国城镇居民亚健康评价的信效度，并了解我国城镇居民亚健康状况。方法　2017年12月—2018年10月，采用多阶段分层抽样方法从华东、华北、东北、中南、西南和西北6个地区抽取17 339例城镇居民进行问卷调查。共回收有效问卷15 066份，问卷有效回收率为86.89%。利用SHMS V1.0对15 066例城镇居民进行亚健康状况测量，并评价量表信效度。结果　SHMS V1.0总量表的Cronbach's α系数最高，为0.922，3个子量表的Cronbach's α系数均高于0.800，各维度的Cronbach's α系数均高于0.690。SHMS V1.0总量表的奇偶折半信度为0.955，前后折半信度为0.822。此外，研究发现量表有较好的区分效度和聚合效度。探索性因子分析发现9个公因子的方差解释度为64.16%，且与量表理论结构完全吻合。验证性因子分析显示有较好的拟合效果。我国六省市城镇居民总体亚健康检出率为68.06%（10 254/15 066），生理亚健康检出率为67.47%（10 165/15 066），心理亚健康检出率为65.96%（9 938/15 066），社会亚健康检出率为70.76%（10 660/15 066）。六省市城镇居民总体亚健康、生理亚健康和社会亚健康检出率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。女性心理亚健康检出率高于男性，男性社会亚健康检出率高于女性，差异有统计学意义（P<0.05）。不同年龄组城镇居民心理亚健康和社会亚健康检出率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　SHMS V1.0用于我国城镇居民亚健康评价具有较高的信效度；不同地区、性别和年龄段城镇居民的亚健康检出率不同，需要制定针对性的亚健康促进方案。

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我国中老年人抑郁和脑卒中发病风险关系的队列研究

连至炜，祝春素，刘远立

2021, 24(7): 842-846. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.405

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背景　当前脑卒中已经是我国的首要致死病因，而抑郁是否是脑卒中的独立危险因素尚存争议，研究抑郁是否为脑卒中的危险因素很有必要性。目的　研究我国中老年人基线抑郁症状对脑卒中发病的影响。方法　于2019年3—12月，基于中国健康与养老追踪调查（CHARLS）2011、2013、2015年3年随访数据，从中选取12 645例≥45岁的中老年人为研究对象。收集研究对象的一般信息、生活习惯、健康状况、抑郁和随访期间脑卒中患病情况。根据有无抑郁状态分为无抑郁组和抑郁组。采用Logistic回归模型分析2011年基线抑郁状态与随访期间脑卒中发病风险之间的关系。结果　基线时共有4 675例（36.97%）有抑郁症状，随访期内共有174例（1.38%）有脑卒中发作，其中无抑郁组97例（1.22%），抑郁组有77例（1.65%）。控制年龄、性别、婚姻状况、文化程度、个人月收入后，抑郁是脑卒中发病的危险因素〔OR（95%CI）＝1.489（1.084，2.046），P=0.014〕；进一步调整吸烟、饮酒、体质指数（BMI）、高血压、血脂异常后，抑郁是脑卒中发病的危险因素〔OR（95%CI）=1.444（1.009，2.065），P=0.044〕。调整所有潜在混杂因素后，与无/低抑郁风险相比，中、重度抑郁风险不增加脑卒中发病风险〔OR（95%CI）=1.374（0.938，2.011），OR（95%CI）=1.834（0.994，3.833），P>0.05〕。结论　我国中老年人抑郁症状是脑卒中的独立危险因素，建议关注中老年人的抑郁症状，鼓励基层卫生服务机构开展抑郁症状筛查，可能有助于降低脑卒中的发病率。

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共同决策对乳腺癌患者生活质量的影响——功能锻炼依从性的部分中介效应

曾洁，金蕾，李倩，武文婧，史宝欣

2021, 24(7): 847-854. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.095

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背景　共同决策可提高乳腺癌患者的生活质量和治疗依从性，但缺乏探讨功能锻炼依从性是否在共同决策与生活质量间作为中介变量的研究。目的　调查乳腺癌改良根治术患者共同决策参与现状，并探讨乳腺癌改良根治术患者共同决策与其功能锻炼依从性、生活质量间的相关性。方法　于2019年1—4月，便利抽取天津医科大学肿瘤医院的277例乳腺癌改良根治术患者作为研究对象，采用一般资料调查表、共同决策问卷-9条目版、乳腺癌术后功能锻炼依从性量表、乳腺癌生活质量评测量表中文版（FACT-B）量表对研究对象进行问卷调查。采用Spearman秩相关分析探讨共同决策与功能锻炼依从性、生活质量的关系，并通过AMOS 25.0软件分析功能锻炼依从性的中介效应，建立共同决策、功能锻炼依从性、生活质量的结构方程模型。结果　我国乳腺癌改良根治术患者的共同决策总得分中位得分为27（18，34）分，功能锻炼依从性中位得分为49（46，53）分，生活质量平均得分为（89.38±9.073）分。共同决策与功能锻炼依从性、生活质量均呈正相关（P<0.05）。功能锻炼依从性在共同决策与生活质量间的部分中介效应显著（P<0.05），共同决策对生活质量的直接效应为0.391，中介效应为0.299，总效应为0.690，中介效应占共同决策对生活质量总效应的43.3%。结论　乳腺癌改良根治术患者的共同决策参与程度较低，共同决策对乳腺癌改良根治术患者的生活质量既存在直接影响，也通过中介变量功能锻炼依从性间接发挥作用。

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社区全科医生对门诊未分化疾病的诊治现况及城郊对比研究

张含之，韩一平，金花，陈宇革，石建伟，陈阳，马乐，于德华

2021, 24(7): 855-863. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.408

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背景　对未分化疾病的诊治是社区全科医生诊疗能力和卫生机构管理质量的体现。郊区基层医疗卫生服务的需求与城区逐步拉近，也存在较大潜力。目的　本研究旨在了解和比较上海市区和郊区的各家社区卫生服务中心的全科医生对门诊未分化疾病的认知、行为、需求和能力，以及对诊治水平的影响因素，为促进基层医疗服务，优化其资源布局提供方向。方法　2018年11月通过自制问卷，分两轮分别调查上海市16个行政区（包含7个城区和9个郊区）的244家社区卫生服务中心的每位行政负责人，以及所有社区按照50%比例随机选取职称结构匹配产生的4 047例全科医生。调查社区卫生服务中心对未分化疾病的管理现况和认知，全科医生诊治未分化疾病的需求和能力自评，并进行城郊对比，采用多因素Logistic回归分析影响全科医生处理未分化疾病能力的因素。结果　两轮问卷的回收率分别为100.00%（244/244）和96.98%（3 925/4 047）。参与调查的全科医生在城区和郊区工作者分别占32.71%（1 284/3 925）和67.29%（2 641/3 925）。社区卫生服务中心方面，郊区中包含专科医生和助理全科医生的比例高于城区；城区中包含眼科和五官科医生的比例高于郊区；城区中包含对分化疾病诊疗能力培训、首诊处理流程、转诊设定的比例高于郊区。全科医生方面，城区和郊区全科医生的日门诊量、对未分化疾病的处理能力和转诊率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。影响全科医生处理未分化疾病能力的指标包括职称、工作年限、全科日门诊量、对未分化疾病的首诊处理流程及转诊率，这些指标构成在城郊之间都存在统计学差异（P<0.05）。结论　当前社区卫生服务中心对未分化疾病的相关管理、全科医生对疾病相关处理的认知和能力仍较薄弱。郊区社区卫生服务中心及全科医生对于未分化疾病的诊治现况较城区更为薄弱，工作资历和实践相对不足，更缺乏规范的诊治流程，转诊需求更高。

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家庭医生团队闭环路径管理对慢性失眠患者的干预效果研究

季燕，丁静，丁兰

2021, 24(7): 863-868. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.013

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背景　慢性失眠作为睡眠障碍的常见类型，对日常生活和工作有较大负面影响，甚至导致恶性意外事故，社区层面的有效管理起着重要作用。目的　评价基层家庭医生团队闭环路径管理对慢性失眠患者的干预效果。方法　于2018年1—6月在月坛社区卫生服务中心及其下属卫生服务站就诊的已签约家庭医生的慢性失眠患者中，以便利抽样法抽取420例。采用单盲、随机分配法，将患者平均分配并干预随访6个月，排除因疾病等自身原因无法完成本研究和失访者，最终纳入对照组203例，干预组178例。干预组进行家庭医生团队闭环路径管理，对照组进行“医-护-防”团队管理。比较两组干预前和干预后的匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）等级、患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）得分情况。结果　干预前两组PSQI等级、PHQ-9得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后两组PSQI等级、PHQ-9得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组干预前和干预后PSQI等级、PHQ-9得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组干预前和干预后PSQI等级、PHQ-9得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　家庭医生团队闭环路径管理能够提高慢性失眠患者的睡眠质量降低抑郁发生率，在今后社区服务模式发展中具有一定的优势。

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多潘立酮片门诊用药评价及智能化知识库的作用

吴晓卫，杨耀芳，朱建萍，张丽

2021, 24(7): 869-874. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.600

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背景　多潘立酮为胃肠促动力药，自2012年起连续载入《国家基本药物》。鉴于2012—2014年加拿大、美国、英国等指出多潘立酮有导致心源性猝死及突发室性心律失常的风险，特别是年龄超过60岁、每天用药超过30 mg的患者。2016年9月，我国原国家食品药品监督管理总局（CFDA）发布了《关于修订多潘立酮制剂说明书的公告》，提出对多潘立酮说明书内容进行重新修订的要求。此后，多潘立酮生产厂家对多潘立酮说明书“不良反应、禁忌、注意事项、用法用量”等项进行修订，更新后的药品说明书载入了相关警示及风险提示内容。目的　了解多潘立酮片门诊治疗各种疾病的情况，为临床安全、合理用药提供参考。方法　选取2019年3—8月上海市闵行区吴泾社区卫生服务中心门诊医师开具的单一诊断，使用多潘立酮片的处方515张，统计患者的性别、年龄、临床诊断、用法用量等。构建契合社区医疗卫生机构用药特点的知识库智能管理系统。结果　515例使用多潘立酮片患者中，男197例（38.3%），女318例（61.7%）；年龄26~98岁，平均年龄（72.0±12.4）岁，以60 岁及以上的老年患者为主〔86.0%（443/515）〕。单一诊断涉及的疾病有19种，其中消化不良、消化性溃疡、慢性胃炎、胃食管反流病居前4位，占81.4%（419/515）。所有患者的每日剂量符合药品说明书规定。结论　门诊多潘立酮片使用基本合理。借助知识库利用信息技术能为患者用药“保驾护航”。

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基于基层常见病诊疗知识在线培训的全科医生继续教育培训开展现状及建议研究

孙欣然，万和平

2021, 24(7): 875-880. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.023

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背景　继续医学教育作为提升全科医生诊疗能力的重要途径，其设计必须满足全科医生诊疗需求及适应不同全科医生技能水平。目的　通过分析影响全科医生继续教育培训成绩与培训需求的因素，为组织适合全科医生的继续教育培训提供参考和依据。方法　收集2019年10—12月参加上海市全科医生基层常见病诊疗知识在线继续教育培训的全科医生基本情况、培训成绩、培训内容需求评价、培训内容满意度与培训形式需求评价数据。分析全科医生培训成绩在连续培训时间、城郊区、不同职称之间的差异；分析不同培训内容需求在城郊区、职称之间的差异；采用Spearman秩相关分析培训内容满意度与考试成绩的相关性。结果　完成培训的全科医生3 344例，培训平均成绩为（4.80±2.67）分。连续参加2018、2019年两年培训的全科医生在2019年的成绩〔（5.09±2.60）分〕高于只参加2019年培训的全科医生〔（4.15±2.71）分〕，差异有统计学意义（P<0.05）；郊区全科医生成绩〔（4.97±2.68）分〕高于城区全科医生〔（4.30±2.58）分〕，差异有统计学意义（P<0.05）；无职称全科医生成绩〔（3.77±2.73）分〕低于初级职称〔（4.82±2.65）分〕、中级职称〔（4.85±2.65）分〕，差异有统计学意义（P<0.05）。郊区全科医生对指导居民高血压、糖尿病的自我健康管理技能与脑卒中家庭康复的技能方面的培训以及“急诊急救”“妇产科儿科”及“冠心病防治”方面的培训需求更高，而城区全科医生对“影像学与心电图”培训需求更高（P<0.05）。与无职称全科医生相比，初级职称全科医生对“影像学与心电图”方面的培训需求更高（P<0.008），中级职称全科医生对“急诊急救”培训需求更高（P<0.008）；无职称全科医生对“营养学”“心理学与医患沟通”培训需求高于初、中、高级职称全科医生（P<0.008）。全科医生对本次培训内容满意度为92.54%（844/912），培训内容满意度与培训成绩呈正相关（r=0.098，P<0.05），92.16%（762/1 198）希望接受“手机客户端线上培训。结论　比较而言，连续性定期性的全科医生继续教育培训效果更佳，城郊区、不同职称全科医生培训内容需求存在差异。建议组织具有连续性、定期性计划的全科医生继续教育培训；调整培训难度、培训内容，满足不同地区、职称全科医生的需求；选择熟悉基层卫生工作的师资科学制定适合基层工作需求的培训内容；创新培训形式，加强手机客户端这一便捷培训形式的推广应用。

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中医类别全科医生特设岗位计划实施现状及对策研究

邓国兴，曾兴水，陈令轩，韩云鹏，陈智权，王超楠

2021, 24(7): 881-885. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.011

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背景　自2013年起，国家通过实施全科医生特设岗位计划，引导和鼓励优秀医疗卫生人才到基层医疗卫生机构从事全科医疗工作，逐步解决基层全科医生紧缺和无执业医师问题。目前对中医类别全科医生特设岗位计划实施现状的调研相对较少。目的　了解中医类别全科医生特设岗位计划的实施现状，推进基层中医药人才队伍建设。方法　2019年7月1—20日，在实施全科医生特设岗位计划工作的14个省中采用整群随机抽样的方法，随机抽取970个乡镇卫生院的行政负责人和258例中医类别特岗全科医生进行问卷调查；抽取4名县级中医药主管部门领导、4名县中医院领导、8名乡镇卫生院院长、16名中医类别特岗全科医生进行小组访谈。结果　参与网络调查的970家乡镇卫生院中，793家（81.8%）认为中医技术人员短缺，915家（94.3%）认为特设岗位计划在本院具备适应性，851家（87.7%）认为特设岗位计划有必要扩大规模。参与网络调查的258例中医类别特岗全科医生中，173例（67.0%）学历为专科及以下；112例（43.4%）年薪酬5万元以下；主要困难及诉求分别为接受继续医学教育培训（94.2%，243/258）、解决编制（91.1%，235/358）、提高工资待遇（73.6%，190/258）、工作中有上级医师指导（64.3%，166/258）等；255例（98.8%）认为在乡镇卫生院设置特设岗位计划有必要，249例（96.5%）认为有扩大规模必要。参与访谈的4名县级中医药主管部门领导、4名县中医院领导、8名乡镇卫生院院长、16名中医类别特岗全科医生代表都主张扩大特岗计划实施规模。结论　中医类别全科医生特设岗位计划充实了乡镇卫生院，受到了基层卫生部门和患者好评，但受聘中医类别全科医生学历偏低、待遇不高、职业发展受限、培训机会少等问题突出。应加快推进全科医生特设岗位计划试点工作，扩大覆盖面；强化继续教育，加大投入力度，解决医生切身利益，保障基层对中医全科人才的需求。

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老年骨质疏松性骨折再发的研究进展

张华果，宋咪，徐月，皮红英

2021, 24(7): 886-889. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.529

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骨质疏松症在老年人中普遍存在，随着我国人口老龄化的加剧，骨质疏松症成为我国突出的公共卫生问题之一。骨折是骨质疏松症的最严重后果，老年骨质疏松性骨折易再发骨折。再发骨折会造成老年人功能恢复困难、生活质量下降、致残率与死亡率增加，已成为阻滞健康老龄化进程的主要问题。本文从老年骨质疏松性骨折再发的危险因素、风险识别、干预等方面进行综述，以有效指导临床医护人员制定再发骨折预防方案，减少再发骨折的发生。

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餐后低血压及糖尿病对其发病机制和治疗的影响研究进展

周潇滢，孙子林

2021, 24(7): 890-894. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.580

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基金项目：国家重点研发计划重大慢性非传染性疾病防控研究重点专项项目（2016YFC1305700）
餐后低血压指餐后2 h内收缩压下降20 mm Hg以上，多见于老年人群、糖尿病患者、帕金森症患者等，与老年人摔倒、心血管意外、全因死亡率等相关。目前认为其发病机制与自主神经功能减退、胃排空加速等有关，这些病理表现也常见于糖尿病患者；同时，降糖药物对餐后低血压也有影响。本文就餐后低血压的流行病学特征、危险因素、发病机制、临床特点及治疗方法进行综述，重点阐述糖尿病对其发病机制的影响和不同降糖药物的治疗效果，为餐后低血压合并糖尿病的预防及治疗提供参考。

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热量限制对健康、衰老和疾病机体肠道菌群影响的研究进展

叶佳美，钟冬灵，李涓，张惠玲，金荣疆，张安仁

2021, 24(7): 895-900. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.472

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基金项目：国家自然科学基金面上项目（81973927；81873356）
热量限制可以促进机体健康、延长寿命、延缓衰老、防止代谢紊乱和与年龄相关疾病的发生发展。近年来，研究发现肠道菌群在宿主的健康、衰老和疾病中均发挥了关键作用，饮食的改变可显著影响肠道有益菌和致病菌的平衡。热量限制是最常采用的饮食干预疗法之一，其有益作用可能是通过肠道菌群介导的。本文通过综述热量限制对健康、衰老和疾病状态下机体肠道菌群影响的相关研究进展，以期为热量限制的临床应用和推广提供微生物学证据。

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