中国全科医学

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社区医院建设试点工作进展与发展建议

张丽芳，李欣芳，秦江梅，张艳春，林春梅，孟业清

2020, 23(31): 3895-3899. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.487

摘要 ( 543 )

PDF for PC (1177KB) ( 1190 )

背景　开展社区医院建设试点工作是提升基层医疗卫生服务能力的有力抓手，是推进分级诊疗制度建设的重大举措。2019年，国家卫生健康委员会在全国20个省份启动社区医院建设试点工作。目的　监测社区医院建设试点工作的进展情况，为进一步推动社区医院建设提供数据支撑和政策建议。方法　数据来源于2019年12月开展的全国20个试点省份608家社区医院的调查问卷。通过定量分析社区医院业务用房建筑面积、实际开放床位数、病床使用率、科室设置、服务量等指标，反映工作进展情况。结果　截至2019年10月，业务用房建筑面积≥3 000 m2的社区医院占比达97.4%（592/608），实际开放床位数≥30张的社区医院占比达98.2%（597/608），病床使用率达79.1%，临床专业科室≥5个的社区医院占比达91.0%（553/608）。相比2018年同期，平均每家社区医院业务用房建筑面积（6 275 m2）增加了368 m2，实际开放床位数（91张）增加了5张，病床使用率持平，临床专业科室新增0.64个，门急诊人次数（9.25万人次）、入院人数（2 616人）、特色科室儿科门急诊人次数（1.08万人次）分别同比增长8.2%、5.6%、15.2%。结论　社区医院建设试点工作取得明显成效，但仍存在试点省份建设不平衡、少数社区医院建设尚未达标、服务能力尚待提高、配套政策尚不完善等问题，应继续加强社区医院基础设施建设、提升服务能力、完善相关政策。

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大洋彼岸的涛声：新型冠状病毒下的挑战与反思

Leon Piterman

2020, 23(31): 3900-3904. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.471

摘要 ( 483 )

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澳大利亚的全科医生具有行业自律性，体现在其自行制定行业标准、自主进行资质考核及自主执业等方面，也体现在The Medical Republic这一共享平台上。Leon Piterman是Monash University的全科医学教授，从事全科医学临床服务近40年，研究方向为慢性病管理、心理健康、医学教育。Piterman教授建议我国的全科医生应培养“共和”思想，以为全科医学领域提供更多的平等交流机会。目前Piterman教授定期为The Medical Republic撰写文章，本刊深受“医学共和”思想的启发，特邀本刊主编Monash University的杨辉教授对Piterman教授的文章进行编译，并进行连载刊登！医者有两只翅膀，一是丰富的医学知识和精湛的医疗技术，二是厚重的人文情怀。新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）疫情下,医学人文展示出独特的内涵。本期Piterman教授基于全科医生视角，从医学人文角度探讨新冠肺炎疫情引发的人们生活和心理巨变、医疗伦理辩论、个人利益与集体利益选择、全科医学服务挑战，希望能为全科同仁带来思考与启示。

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新型冠状病毒肺炎疫情期间北京市某医联体的应对措施及实施评价

褚红玲，朴玉粉，佘瑞芳，甄冬云，李寒，曾琳，卓琳，陶立元，赵一鸣，雷祎

2020, 23(31): 3905-3911.

摘要 ( 346 )

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背景　北京市出台多项新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）疫情防控措施，而医联体作为推动医疗资源优化配置的重要举措，在疫情中发挥了重要作用，通过评价医联体在此期间各项措施的实施情况，为医联体应对突发公共卫生事件时可采取的措施和作用等提供参考。目的　本研究以北京市某医联体作为案例，对于该医联体在新冠肺炎疫情期间采取的主要应对措施的实施情况进行评价，了解医联体在疫情期间如何发挥作用。方法　采用典型抽样和目的抽样，从北京市某医联体中的核心医院和3家社区卫生服务中心选取受访者17例，包括1例核心医院管理人员、4例社区卫生服务中心管理人员、2例社区卫生服务中心护士长、4例全科医生、6例患者。采用个人深度半结构式访谈，于2020年3月对17例受访者进行面对面访谈。访谈主要内容包括新冠肺炎疫情期间医联体采取的应对措施，并基于规范化过程理论和复杂干预过程评价整合出评价框架，从措施与现有工作价值一致性、措施实施覆盖程度、措施实施效果、措施实施阻碍和/或促进因素及对医联体发展的影响这5个维度对各个措施进行评价。访谈经知情同意后录音、记录，访谈资料在NVivo软件的协助下，采用主题分析法进行分析。结果　该医联体在疫情期间采取的主要措施为培训、加强社区转诊预约、核心医院患者输液下转。疫情期间共举办培训2次，加强了医联体成员单位对新冠肺炎的认知、诊疗和防护水平；但需对社区卫生服务中心更有针对性和实用性。社区转诊预约在此期间覆盖16个社区卫生服务中心，共接收转诊患者50例，筛查出246例建议到发热门诊就诊的可疑人员；更多患者在此期间倾向社区就诊，促进了分级诊疗的实施；但转诊标准需更明确。核心医院输液患者下转380例，缓解了核心医院急诊输液压力，也为患者提供了更便利、安全的输液环境，增强了医联体内部的凝聚和协作；但信息共享需加强。结论　疫情期间该医联体各成员单元团结协作，体现出医联体分级诊疗的重要作用。同时发现医联体培训、转诊标准的明确及信息共享三方面仍需完善，为医联体的进一步发展提供了参考。

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新型冠状病毒肺炎疫情期间从混沌到有序的医共体三统一预检分诊管理实践

熊紫玉，陈彦芳，张颖兰，张素敏，张榆树，唐小雅，崔莹莹，陈东，李宁，谢日华

2020, 23(31): 3912-3916. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.545

摘要 ( 553 )

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背景　新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）疫情暴发，基层医疗卫生机构紧急应对，初期预检分诊管理混沌无序。如何精准预检分诊流程、正确安排患者就诊和转诊是疫情防控的关键。目的　探索新冠肺炎医共体预检分诊管理模式。方法　于2020-01-25至2020-04-04，通过发挥具有五统一（统一目标、法人、信息平台、服务团队和薪酬方案）特征的医共体内1家三级医院牵头作用，联动社区卫生服务中心18个站点，对新冠肺炎预检分诊进行统一管理，包括统一预检分诊目标、统一和迭代预检分诊人员管理、统一和迭代预检分诊工作流程。结果　医共体内三级医院累计预检分诊173 841例，其中特殊发热门诊患者440例，普通发热门诊患者2 051例，新冠肺炎疑似患者收治隔离区271例，确诊新冠肺炎并转诊患者4例；社区卫生服务中心18个站点累计预检分诊52 525例，其中特殊发热门诊患者25例，普通发热门诊患者122例。期间，医共体内新冠肺炎疑似患者零漏检、交叉感染零发生。结论　医共体三统一预检分诊管理模式有效促进新冠肺炎预检分诊从混沌向有序转化，在疫情防控中发挥重要作用。

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新型冠状病毒肺炎社区防控人员的结构、知识、态度和工作特征研究

邱创良，王洪锐，赵雨馨，甘勇，卢祖洵

2020, 23(31): 3917-3923. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.482

摘要 ( 593 )

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背景　新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）是一种防控难度极大的新发传染病，社区防控是遏制疫情扩散的重要途径。社区防控人员承担出入登记、环境治理和防疫知识宣传等任务，是防控队伍的主体。但目前对社区防控人员新冠肺炎知识的掌握及工作内容的研究仍不明确。基于此，本研究就社区防控人员的结构、知识、态度和工作特征开展调查，为健全社区常态化疫情防控机制提供信息参考。目的　了解新冠肺炎社区防控人员的结构、知识、态度和工作特征，为优化社区防疫人力资源配置和培训普及新冠肺炎防控知识提供科学依据。方法　采用自行设计的问卷，于2020-03-12至2020-03-21在深圳市宝安区5个街道进行便利抽样问卷调查，问卷内容包括社区防控工作人员基本情况和工作特征、新冠肺炎相关认知情况和新冠肺炎态度情况。结果　共发放调查问卷756份，回收有效问卷753份，问卷有效回收率为99.6%。753例社区防控人员中，男552例（73.3%），女201例（26.7%）；年龄18~35岁占比最多〔61.1%（460/753）〕，文化程度高中或中专占比最多〔31.2%（235/753）〕。新冠肺炎防控知识知晓率排在前3位的是患者出院后继续自我健康状况监测天数〔73.3%（552/753）〕、潜伏期〔44.6%（336/753）〕和解除隔离的标准〔39.0%（294/753）〕。男性社区防控人员主要症状知晓率高于女性，传染病类别、灭活新型冠状病毒消毒液种类、随访与复诊时间及患者健康状况监测天数知晓率低于女性（P<0.05）；年龄越低，对传染病类别和潜伏期的知晓率越低，对主要症状的知晓率越高（P<0.05）；除传播途径不随文化程度变化外，其余各条目知晓率均随文化程度升高而升高或降低（P<0.05）；不同职业社区防控人员传染病类别和患者健康状况监测天数知晓率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；家庭人均年收入越高，对患者健康状况监测天数的知晓率越高（P<0.05）；自评健康越差，对潜伏期的知晓率越低，对患者健康状况监测天数的知晓率越高（P<0.05）。防控人员对新冠态度得分为（46.07±5.77）分。社区防控人员平均工作（42.77±14.87）d，每日工作时长8~12 h的人数最多〔51.5%（388/753）〕。498例（66.1%）参与社区“三位一体”排查，240例（31.9%）参与3项及以上防控工作。结论　当前社区防控人员结构不合理，新冠肺炎防控知晓率较低，对新冠肺炎的影响呈消极态度。人口学特征对新冠肺炎各项知识知晓率的影响不尽相同。防控工作呈现长期性、艰巨性、复杂性的特征。应立足社区防控工作常态化特点，优化人员配置，调整工作内容，加强防控知识培训。

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基层医疗卫生机构医防“五融合”健康管理服务模式研究

王显君，唐智友，杨文梅，肖智，汤帆帆，胡彬

2020, 23(31): 3924-3929. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.454

摘要 ( 936 )

PDF for PC (1176KB) ( 3957 )

推进基层医防深度融合，做实家庭医生签约服务，是深化医药卫生体制改革的重要任务。本文以高血压、糖尿病健康管理为突破口，以家庭医生签约服务为载体，探索基层医防融合健康管理服务模式。通过基层医疗卫生机构内部的“管理融、队伍融、服务融、绩效融、信息融”，实现由全科医生团队统揽医疗和公共卫生服务，做到一次门诊既满足患者诊疗需求，同时也完成必需的基本公共卫生服务。医防“五融合”提供“防、治、管”一体的健康管理，既有利于提升服务质量，增强居民获得感，又有利于推动机构内部横向的基本医疗和基本公共卫生的融合及机构外部纵向的医疗资源整合。

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上海市社区慢性病患者家庭医生签约服务偏好研究

孙辉，王美凤，罗雅双，金春林，王海银

2020, 23(31): 3930-3934. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.295

摘要 ( 640 )

PDF for PC (1051KB) ( 945 )

背景　上海市慢性病患者家庭医生签约率较高，然而“签而不约”现象普遍存在。目的　量化分析上海市慢性病患者对于家庭医生签约服务的偏好，为优化慢性病签约服务内涵、提升签约服务效率及调整签约服务包提供证据支持。方法　采用方便抽样法，于2019年4—7月在上海市松江区对慢性病患者开展问卷调查。运用离散选择试验（DCE）的方法编制问卷，内容包括调查对象基本信息、DCE问题（共包括定期随访频率、药品供应可及性、家庭医生诊疗水平、健康管理活动、转诊服务便捷性、预约就诊时间弹性、医患共同决策氛围7个属性，每个属性有3个水平）。开展问卷调研的同时，对慢性病患者进行定性访谈，以了解其对于签约服务的其他需求。采用混合Logit回归模型分析慢性病患者对不同签约服务的偏好情况。结果　共发放问卷300份，回收有效问卷248份，有效回收率为82.7%。混合Logit回归模型分析结果显示，慢性病患者对不同签约服务的偏好依次为：在社区完全能配到二、三级医院药品（β=0.57，P<0.05），高水平的家庭医生诊疗（β=0.43，P<0.05），经常性的健康管理活动（β=0.36，P<0.05），高频次的定期随访（β=0.31，P<0.05），良好的医患共同决策氛围（β=0.12，P<0.05），高通畅的转诊服务便捷性（β=0.06，P<0.05），高弹性的预约就诊时间（β=0.04，P<0.05）。慢性病患者对签约服务的其他需求包括：实时健康咨询、专科医疗服务、医保报销、健康体检、康复指导、个性化健康评估等。结论　上海市慢性病患者偏好较高的家庭医生签约服务是药品供应可及性（在社区完全能配到二、三级医院药品）、家庭医生诊疗水平（高水平）、健康管理活动（经常，6次/月）。应加强患者偏好评估，把握偏好变化，不断优化慢性病签约服务内涵，从而满足患者的就医需求，促进卫生资源的高效供给。

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医护人员对预先指示的态度及行为意向影响因素研究

马伟，薛青云

2020, 23(31): 3935-3940. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.527

摘要 ( 550 )

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背景　目前，公众对“尊严死”和终末期生命质量越来越关注，不再倾向于单纯延长生命长度，开始寻求预先指示的方法，医护人员作为参与预先指示的重要力量，其知晓率直接影响预先指示的推行效果。目的　了解医护人员对预先指示的认知状况及其影响因素，探讨推广的可行性及实践路径。方法　于2019年9—10月，采用分层抽样和简单随机抽样相结合的方法，从山东省抽取三级、二级医院及一级乡镇卫生院和社区卫生服务中心的540例医务人员为研究对象，并对其进行问卷调查。问卷内容包括一般人口学资料、个人经历部分、预先指示的态度及原因等。采用多因素Logistic回归分析影响医护人员预先指示态度及行为意向的因素。结果　共回收有效问卷530份（98.1%）。530例调查对象中，445例（84.0%）赞同指令型生前预嘱，赞同的首位原因为“尊重患者选择的权利”〔98.2%（437/445）〕；85例（16.0%）不赞同指令型生前预嘱，不赞同的首位原因为“不清楚生前预嘱是否符合法律规定”〔68.2%（58/85）〕。373例（70.4%）赞同代理型医疗决策，赞同的首位原因为“能反映患者意愿”〔84.5%（315/373）〕；157例（29.6%）不赞同代理型医疗决策，不赞同的首位原因为“患者拒绝继续治疗的意愿可能会被代理人改变”〔77.7%（122/157）〕。530例调查对象中，384例（72.4%）愿意协助患者制定预先指示，446例（84.2%）医护人员愿意把预先指示相关知识介绍给其他人，257例（48.5%）愿意马上签署生前预嘱。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、是否和患者讨论过预先指示和是否听说过预先指示是医护人员帮助患者制定预先指示意愿的影响因素（P<0.05）。结论　年龄、知晓状况是医护人员帮助患者制定预先指示意愿的影响因素；培训对预先指示意愿产生积极效能，应通过多种途径加强医护人员预先指示知识的培训。

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社区老年居民及家属预先指示知识和态度及其影响因素研究

冯清蕊，金蕾，史宝欣

2020, 23(31): 3941-3948. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.544

摘要 ( 622 )

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背景　社区老年居民是预先指示的重点应用人群之一，了解社区老年居民及家属的预先指示知识和态度有助于预先指示的推广应用。目的　了解社区老年居民及家属对预先指示的知识和态度，并探讨预先指示接受度的影响因素。方法　采用一般资料调查表、预先指示知识量表和预先指示态度问卷，于2019年11—12月对天津市滨海新区塘沽街10个社区的200例社区老年居民和200例家属进行调查。结果　社区老年居民回收问卷170份，家属回收问卷180份。社区老年居民及家属预先指示知识量表中位得分分别为0（0，0）、0（0，0）分。社区老年居民对预先指示的知晓率和接受度分别为6.5%（11/170）和41.2%（70/170），家属为10.6%（19/180）和58.9%（106/180）。Logistic逐步回归分析结果显示，影响社区老年居民预先指示接受度的因素包括：文化程度、病情难以逆转或疾病晚期是否放弃治疗、病情难以逆转或在疾病晚期生存质量还是生存时间重要、是否听说过预先指示（P<0.05）；影响家属预先指示接受度的因素包括：文化程度、与老人居住方式、预先指示知识水平、病情难以逆转或疾病晚期是否应采取对症治疗、是否听说过生前预嘱（P<0.05）。结论　社区老年居民及家属对预先指示的了解甚少，接受度有待提高，社区居民预先指示知识教育需加强。社区医护人员应对社区居民及家属开展预先指示宣传，让更多社区居民及家属了解预先指示。

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社区老年慢性病患者预先指示接受度及影响因素研究

杨振，张会君

2020, 23(31): 3949-3953. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.538

摘要 ( 667 )

PDF for PC (1051KB) ( 852 )

背景　随着老龄化进程不断加快，我国老年慢性病患者逐年增多，因急慢性并发症的发生发展，其医疗事务的沟通决策能力将受到严重影响。因此提前进行老年慢性病患者的医疗照护规划与需求表达十分必要。目的　调查社区老年慢性病患者对预立医疗照护计划（advance care planning，ACP）实施偏好，并分析其影响因素。方法　于2019年10月—2020年1月，采用便利抽样法抽取锦州市社区老年慢性病患者280例为调查对象。采用一般资料问卷、老年人死亡态度量表、改良Barthel指数评定量表、ACP接受程度调查问卷对其进行问卷调查。采用多重线性逐步回归分析影响社区老年慢性病患者ACP接受度的因素。结果　回收有效问卷271份，有效回收率为96.8%。社区老年慢性病患者死亡态度总分为（73.42±12.96）分，日常生活活动能力总分为（83.99±21.07）分，社区老年慢性病患者ACP接受度总分为（66.20±8.31）分。老年人死亡态度中逃离导向的死亡接受维度（r=-0.206，P<0.001）、死亡逃避维度（r=-0.260，P<0.001）与ACP接受度呈负相关，自然接受维度（r=0.303，P<0.001）与ACP接受度呈正相关；日常生活活动能力（r=-0.361，P<0.001）与ACP接受度呈负相关。多重线性逐步回归分析结果显示，ACP接受度=73.740+1.602×文化程度-0.234×逃离导向的死亡接受+0.673×自然接受-0.403×死亡逃避-0.141×日常生活活动能力。结论　社区老年慢性病患者ACP接受程度整体呈中等偏上水平，死亡态度和日常生活活动能力是影响其ACP接受度的重要因素。社区医务工作者除向来诊的老年慢性病患者提供医疗卫生服务外，还应以口头沟通、宣传手册和海报等多种形式介绍ACP的相关知识，以提高老年慢性病患者对ACP的整体认知；居委会及社会工作团体可在老年慢性病患者中定期开展死亡教育和临终关怀的相关知识讲座，使老年慢性病患者抱有积极的死亡态度及对临终关怀的有效理解，进而提高老年慢性病患者对ACP的接受程度。

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应用胰岛素治疗新诊断2型糖尿病住院患者的临床特征：基于真实世界数据的分析

张智慧，陈明云，柯蒋风，李连喜

2020, 23(31): 3954-3958. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.407

摘要 ( 459 )

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背景　2型糖尿病（T2DM）患病率日益升高，胰岛素治疗是后期控制T2DM高血糖的重要手段之一，但新诊断T2DM患者胰岛素的临床使用情况及其影响因素目前研究较少。目的　基于真实世界数据，分析应用胰岛素（包括胰岛素类似物）治疗的新诊断T2DM患者的临床特征，为临床医生在T2DM患者中合理使用胰岛素提供临床依据。方法　于2019年5月，回顾性分析2007年1月—2009年6月在上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科住院的628例新诊断T2DM患者的临床资料。根据临床医生开具的治疗方案中是否包含胰岛素治疗将患者分为两组：不使用胰岛素组和使用胰岛素组。收集患者的详细临床资料，包括年龄、性别、高血压病史、肥胖病史、身高、体质量、腰围、臀围、血压、血糖、C肽水平、糖化白蛋白（GA）、肝功能、肾功能及糖化血红蛋白水平（HbA1c）等。采用多因素Logistic回归分析影响T2DM患者使用胰岛素的因素。结果　纳入研究的新诊断T2DM住院患者中女219例（34.9%），男409例（65.1%）。不使用胰岛素组的患者194例（30.9%），平均年龄（54.0±13.0）岁；使用胰岛素组的患者434例（69.1%），平均年龄（52.0±16.0）岁。不使用胰岛素组与使用胰岛素组患者高血压患病率、肥胖患病率、腰围、体质指数（BMI）、空腹血糖、空腹C肽、餐后2 h C肽、GA、HbA1c、血肌酐（Scr）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、尿微量白蛋白、估算肾小球滤过率（eGFR）比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者年龄、性别、腰臀比、血压、餐后2 h血糖、天冬氨酸氨基转移酶（AST）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Logistic回归分析结果显示，男性、餐后2 h血糖升高、餐后2 h C肽水平降低，以及HbA1c水平升高是新诊断T2DM住院患者使用胰岛素的影响因素（P<0.05）。结论　新诊断T2DM住院患者的胰岛素使用比例较高，提示国内T2DM患者诊断晚，确诊时血糖高导致胰岛素使用比例较高。男性、血糖水平高、胰岛功能差是影响新诊断T2DM住院患者使用胰岛素的独立因素，提示临床医生在制定新诊断T2DM患者降糖治疗方案时，应参考患者的血糖水平和胰岛功能情况，选择合适的胰岛素治疗时机。

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医疗卫生服务利用在儿童期逆境对中老年健康影响间的中介效应

冯桂平，蒋廷凯

2020, 23(31): 3959-3964. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.268

摘要 ( 526 )

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背景　《“健康中国2030”规划纲要》指出，要覆盖全生命周期，实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障，全面维护人民健康。这意味着必须注重生命早期经历对健康的长远影响。目的　探讨儿童期逆境对中老年健康状况的影响机制，分析医疗卫生服务利用的中介作用。方法　基于CHARLS 2014生命历程调查问卷，CHARLS 2015家户问卷数据，“流调用抑郁量表”简表（CES-D 10量表），利用二元Logistic回归模型和KHB分解的方法对儿童期逆境与中老年健康状况间的关系进行分析。结果　本研究纳入样本人群共计18 587例，其中13 289例（71.50%）中老年人认为自己身体不健康，12 096例（65.08%）未能积极参与生活，5 810例（31.26%）心理健康状况为不健康，12 337例（66.37%）在儿童时期经历过至少一种不良经历，12 319例（66.28%）在儿童期具有较低的社会经济地位，4 015例（21.60%）在儿童期缺乏医疗护理。Logistic回归结果显示，儿童期健康是中老年人自评健康和心理健康的影响因素（P<0.05）；性别、年龄、儿童期社会经济地位、儿童期不良经历、儿童期医疗护理缺乏是中老年人自评健康、心理健康及积极参与生活的影响因素（P<0.05）。中介效应分析显示，医疗卫生服务利用在儿童期社会经济地位、儿童期医疗护理缺乏与中老年自评健康状况间的中介效应分别为5.84%和5.34%，医疗卫生服务利用在儿童期社会经济地位、儿童期医疗护理缺乏与中老年心理健康关系间的中介效应分别为8.74%和5.25%，医疗卫生服务利用在儿童期社会经济地位、儿童期医疗护理缺乏与中老年积极参与生活关系间的中介效应分别为5.54%和5.98%。结论　儿童期社会经济地位和儿童期医疗护理缺乏通过影响中老年时期的医疗卫生服务利用间接影响个体的健康状况。

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老年原发性高血压病患者求医行为的性别差异研究

于杰，张曦宇，李健，王丽敏，陶雨春，王琪，张作明，董俊宏，尹慧

2020, 23(31): 3965-3970. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.767

摘要 ( 487 )

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背景　近年来由高血压导致的死亡率逐年攀升，并呈现一定的性别差异，研究不同性别高血压患者的求医行为对解决这一问题有重要意义。目的　探寻不同性别老年高血压患者求医行为的影响因素，为更有效地控制社区高血压，提高患者生活质量提供理论依据。方法　于2016年5—8月，采用多阶段抽样法选择哈尔滨市南岗区和道里区年龄≥60岁的原发性高血压病患者367例进行问卷调查。调查问卷内容包括一般情况、健康相关认知及求医行为。比较不同性别老年原发性高血压患者求医行为及其他变量的差异，采用多因素Logistic回归分析不同性别老年原发性高血压患者求医行为的影响因素。结果　共回收有效问卷343份（93.5%）。183例（84.7%）女性老年高血压患者有求医行为，94例（74.0%）男性老年高血压患者有求医行为，女性老年高血压患者的求医行为发生率高于男性，差异有统计学意义（χ2=5.900，P=0.015）。322例（93.9%）老年高血压患者关注健康；>70%老年高血压患者对高血压疾病相关认知正确；老年高血压患者对高血压药物相关认知正确率不高。月收入、体检行为、是否关注健康、“血压控制不良引发冠心病”“血压高的时候吃药，正常就可以停药”认知是否正确是男性老年原发性高血压病患者求医行为的影响因素（P<0.05）。受教育程度、“高血压病不能完全根治”认知是否正确是女性老年原发性高血压病患者求医行为的影响因素（P<0.05）。结论　城市老年高血压患者的求医行为形成的敏感因素存在性别差异，应对不同性别的干预敏感靶点开展更有针对性的高血压求医行为的干预措施。

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基于PEAKING队列探讨慢性肾脏病患者运动的促进与阻碍因素

苏国彬，秦新东，张腊，吴一帆，黄家晟，何嘉炜，曾佳豪，莫业南，肖翠霞，温泽淮，卢富华，刘旭生

2020, 23(31): 3971-3975. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.172

摘要 ( 575 )

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背景　运动有利于改善慢性肾脏病（CKD）患者的预后，但运动在CKD患者的普及程度仍较低。目的　探索CKD患者进行运动的意愿、动机、促进与障碍等行为改变因素，为未来的运动干预提供基础。方法　于2019年3—6月，采用目的抽样法从PEAKING队列中选取不同体力活动水平、不同规律运动情况的CKD患者（n=10）进行半结构式定性访谈。访谈内容主要包括：患者对CKD的认识，日常活动安排，对运动与疾病关系的认识，进行规律运动的促进与阻碍因素等。最后利用内容分析法进行访谈资料分析归纳，按照国际公认的定性研究报告标准（COREQ）进行报告。结果　促进CKD患者运动的因素包括：意识到运动可能有益于身心理健康（启动因素）；体验到运动带来的益处、自律（坚持运动的内在因素）；来自家庭、运动专业人员及社会水平的支持（保持运动的外部因素）。阻碍CKD患者运动的因素有：年老、心肺肾等相关合并症及疲劳感（身体状况因素）；担心骨骼及肾脏损伤（运动相关损伤潜在风险的担忧）；时间、地方、设施和陪伴不足（缺乏体育锻炼条件）。结论　在CKD患者中开展运动干预，需要增加运动获益宣传、增强自我效能及增加外部支持等促进因素，注意预防运动相关损伤和创造锻炼条件以减少阻碍因素。

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重复经颅磁刺激对血管性认知障碍疗效的Meta分析

周文，张文超，黄开秀

2020, 23(31): 3976-3982. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.437

摘要 ( 511 )

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背景　血管性认知障碍（VCI）不仅影响患者的生活质量，还给患者的全面功能康复带来较大困难。重复经颅磁刺激（rTMS）在神经系统和精神性疾病治疗方面的应用受到越来越多的关注，研究rTMS对VCI的疗效，对寻找非药物手段治疗VCI具有重要意义。目的　系统评价rTMS对我国VCI患者的疗效。方法　2019年10月—2020年1月，使用Cochrane协作网提供的系统评价方法，系统全面检索PubMed、Embase、EBSCO、Web of Science、Cochrane Library和中国知网数据库。同时筛查纳入文献的参考文献，结合手工检索相关期刊及灰色文献，检索时间截至2019-12-30，纳入关于rTMS治疗VCI的临床随机对照研究。由两名评价者采用Cochrane偏倚风险评估工具进行文献质量评价，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果　共纳入12篇临床随机对照文章，包括837例患者。Cochrane偏倚风险评估结果显示，12篇文献中，5篇报道了具体的随机分组方法，2篇进行了分配隐藏，2篇报道了避免测量偏倚的方法。Meta分析结果提示rTMS能够提高脑卒中患者的蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简易智力状态检查量表（MMSE）及Loewenstein认知功能评定表（LOTCA）评分。进行敏感性分析后，MoCA评分和MMSE评分结果采用固定效应模型，其总体效应值分别为：WMD=2.52，95%CI（2.04，3.00），P<0.05；WMD=1.55，95%CI（1.04，2.07），P<0.05。LOTCA评分因文献数量限制而采用定性分析，结果显示rTMS对其改善具有积极作用（P<0.05）。结论　rTMS对VCI患者的认知功能具有一定改善作用。但目前仍存在临床试验不够规范和研究样本量较小等问题，未来还需要更多高质量、大样本、多中心的随机对照研究来观察rTMS对VCI的疗效。

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反复促通技术联合针刺对中风患者上肢功能恢复的疗效观察

杨喜兵，杨帆，陈忠强，罗开涛，钱立锋，钱华，顾芳芳

2020, 23(31): 3983-3987. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.495

摘要 ( 815 )

PDF for PC (1045KB) ( 1085 )

背景　中风具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，其中55%~75%的患者中风后会出现上肢运动功能障碍的后遗症状。反复促通技术（川平法）是中风偏瘫后运动功能恢复的康复治疗新技术，对上肢功能的改善尤为明显，但国内相关研究较少。目的　观察反复促通技术（川平法）联合针刺治疗对中风后上肢功能恢复的疗效，为临床治疗提供客观、有效的依据，为新技术的进一步开发夯实基础。方法　2018年6—12月，将符合纳入标准的55例中风后上肢功能障碍患者，采用计算机随机分组法分为观察组27例和对照组28例，观察组脱落2例，对照组脱落3例。对照组（n=25）采用内科常规基础治疗、常规康复训练及针刺治疗；观察组（n=25）在接受与对照组相同治疗的基础上加用反复促通技术（川平法）。分别在治疗前、治疗4周、治疗8周后，比较两组简化Fugl-Meyer评定量表（FMA）评分、改良Barthel指数（MBI）。结果　对患者FMA评分、MBI进行两因素重复测量方差分析结果显示，治疗与时间存在交互作用（F交互=16.153，P<0.001；F交互=34.226，P<0.001）。治疗前，观察组和对照组患者FMA评分、MBI差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4周、8周后，观察组患者FMA评分、MBI均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　治疗期间两组不同时间的症状改善程度不同，反复促通技术（川平法）联合针刺治疗对中风后上肢功能恢复的疗效确切、效果更优。

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我国全科医师规范化培训的文献计量学研究

安振玉，张绍群，胡虹，邹宛均

2020, 23(31): 3988-3993. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.765

摘要 ( 425 )

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背景　目前适合我国国情的全科医师培养模式已基本形成，但是培养体系还不健全。全科医师规范化培训作为我国培养高质量全科医生的主要途径，对此领域的研究进展进行总结显得尤为重要。目的　系统评价我国全科医师规范化培训领域的文献，为进一步完善全科医师规范化培训领域研究提供借鉴参考。方法　于2019年3—5月，以中国知网、万方数据知识服务平台和维普网3个数据库为数据来源，以“全科医生”+“规范化培训”、“全科医生”+“规范化培养”、“全科医生”+“规培”、“全科医师”+“规范化培训”、“全科医师”+“规范化培养”、“全科医师”+“规培”为关键词系统检索与我国全科医师规范化培训有关的文献，检索时间均设定为自建库至2018-12-31。利用文献计量学方法对纳入文献的作者、题名、文献来源、发表年份、发表机构等信息进行数据统计和描述性统计分析。利用CiteSpace对纳入文献关键词进行研究热点知识图谱分析。结果　最终纳入文献共459篇，刊载于140种期刊。第一作者所属单位共分布在166家机构，其中高等院校有85所（51.2%），首都医科大学发文量最高，为59篇；全科医师规范化培训研究作者单位较为集中，主要分布在北京、上海、浙江，3个城市或地区共计发布242篇文章（52.7%）。2002—2018年，我国全科医师规范化培训领域的文献数量总体上呈递增趋势（4篇增至86篇），其中2002—2011年发文量较少（3~14篇）且不稳定；2011—2012年发文量急剧增加（10篇增至38篇）；2012—2013年发文量有下降的趋势（38篇减至27篇）；2013—2018年发文量处于稳步增长阶段（27篇增至86篇）。发表1、2、3、4、5篇文章的作者数分别为307、41、16、3、2例，不符合洛特卡定律所规定的理论作者人数。全科医师规范化培训研究领域的高频关键词主要包括“全科医学”“社区卫生服务”“医学教育”“培养模式”“培训效果”等。结论　我国全科医师规范化培训研究处于稳定发展阶段但还不成熟。全科医师规范化培训受到我国较多学者关注，已形成了一批高产研究机构与发文期刊，但文章质量有待提高，缺少持续、稳定研究的学者。该领域研究热点主要集中于住院医师规范化培训教育的发展、全科医师规范化培训的现状调查、全科医师规范化培训模式的探索与创新3个方面。

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岗位胜任力视角下的全科医师规范化培训教学课程效果研究

杨森，石建伟，葛许华，陈晨，张含之，石建军，马乐，王朝昕，于德华

2020, 23(31): 3994-3999. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.123

摘要 ( 542 )

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背景　基于当前国家实施健康中国战略，上海大力发展全科医学，自2000年开展全科住院医师规范化培训（规培）以来，为社区基层培养了大批的全科医生。在此基础上，如何进一步提升全科医学生规培质量，增强全科规培学员的综合能力，成为目前全科医学的研究热点。目的　了解全科规培毕业学员对综合性医院全科规培轮转师资带教和课程体系的评价，以期为优化全科师资带教和规培课程提供指导和参考。方法　2019年3—5月，以40例于2010年后在上海顺利完成全科规培，且目前工作在上海市各个社区卫生服务中心的全科医生作为调查对象。采用面对面、电话访谈等形式进行一对一访谈，访谈的内容包括全科毕业学员对全科带教师资、临床实践体系及全科医生岗位胜任力提升的评价，以及对优化全科轮转的建议。结果　全科学员对全科师资带教满意度为72.5%（29/40），满意度较高的教学方式包括门诊带教（85.0%，34/40）、早交班知识点分享（75.0%，30/40）、案例学习（65.0%，26/40）等；讲述内容方面最满意的是入科后常见疾病诊疗处理流程介绍（82.5%，33/40），最不满意的是全科医生带教缺少针对性（72.5%，29/40）。临床实践体系方面，在高血压和糖尿病的转诊指征、慢性病管理、三级预防及并发症处理方面亟需加强。岗位胜任力提升最明显的是解决具体临床问题的能力，最不明显的是社区为导向的服务能力。结论　整体而言，全科规培毕业学员对上海市全科规培体系满意度较高，但全科师资带教、知识体系及管理方面还可以根据全科学员的反馈进行针对性的改进和提高，以优化全科规培方案，提升全科规培质量，更好地服务于社区全科实践。

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基于医院信息管理系统的上海市松江区糖尿病患者药物使用情况研究

马纪林，张雪平

2020, 23(31): 4000-4006. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.175

摘要 ( 468 )

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背景　随着降血糖药不断研发及循证医学的快速发展，糖尿病患者的血糖控制情况不断改善。但糖尿病是慢性疾病，需长期甚至终生坚持药物治疗，保障药物的安全使用已成为全社会、特别是广大老年糖尿病患者与医务人员关注的焦点。目的　分析上海市松江区糖尿病管理人群降血糖药使用情况，为临床合理用药、糖尿病管理提供参考。方法　选择2016年10月—2017年9月纳入上海市松江区健康管理平台的31 199例2型糖尿病患者为研究对象。收集糖尿病患者药物使用的数量、用药频度（DDDs）、药物利用指数（DUI）、糖化血红蛋白（HbA1c）情况及血糖监测方式。结果　31 199例糖尿病患者中，20 152例（64.59%）使用降血糖药。糖尿病患者使用的降血糖药共涉及7类22个品种，DDDs排名较前的分别为：双胍类；磺酰脲类中的格列苯脲、格列分散片；胰岛素类主要为优泌林与诺和灵及α-葡萄糖苷酶抑制剂的阿卡波糖。按年龄进行分组后，趋势χ2检验结果显示，糖尿病患者糖尿病药物使用率随着年龄的增长呈升高趋势；联合使用药物情况随年龄增长而增加；单纯注射胰岛素的糖尿病患者比例随着年龄的增长而下降，口服降糖药且注射胰岛素的患者占比随着年龄增长而升高（P<0.05）。不同年龄糖尿病患者平均配药次数、共计用药天数、平均用药种类、胰岛素类用量、口服化学类用量比较，差异有统计学意义（P<0.05）。20 152例糖尿病患者中，12 360例（61.33%）进行血糖监测，人均年监测频率为3次。不同年龄糖尿病患者不同血糖监测方式占比比较，差异有统计学意义（P<0.05）。注射胰岛素类药物的糖尿病患者HbA1c达标率（理想目标值与良好目标值）低于口服降血糖类药物人群（P<0.05）。结论　上海某区基层社区中降血糖药种类基本齐全，使用相对合理；社区糖尿病患者首位使用药物是双胍类，其次为磺酰脲类，以磺酰脲类和双胍类单用或联用占绝对多数；在胰岛素使用方面极不合理，在社区糖尿病人群中胰岛素治疗未能发挥应有的疗效；糖尿病人群服药率低，服药依从性差、连续性血糖监测率低。

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社区老年轻度认知障碍人群药源性损害的归因特征研究

王凤，王丽娜，沈鑫华，葛晨希，周燕茹，张晨

2020, 23(31): 4007-4012. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.696

摘要 ( 431 )

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背景　慢性病是轻度认知障碍（MCI）发生的独立危险因素，服用或联合应用药物可能伴随躯体疾病共同加重认知负荷。目前，我国鲜有研究报道MCI人群的用药特征及其与认知功能的关系。目的　了解社区MCI人群药物使用情况，探索药物使用特征对认知功能的影响规律。方法　采取抽签法随机选取浙江省湖州市6所社区496例MCI患者，运用一般资料调查表、疾病与用药情况调查表及蒙特利尔认知评估量表（MoCA）北京版进行调查。比较MoCA北京版得分在不同被试特征中的分布差异及服药组与非服药组被试MoCA北京版得分的差异；在控制协变量的基础上，采用多元线性回归分析药物对MCI患者认知的影响。结果　不同性别、年龄、受教育程度、职业性质、婚姻状况及躯体疾病分类（高血压及睡眠障碍）被试MoCA北京版得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。β-受体阻滞剂、镇静剂服用组被试的MoCA北京版得分低于非服用组（P<0.05），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）服用组被试的MoCA得分高于非服用组（P<0.05）；钙通道阻滞剂+β-受体阻滞剂联合、钙通道阻滞剂+血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）联合、β-受体阻滞剂+ARB联合、降糖药+降压药+他汀类药物联合服用组被试的MoCA得分低于非服用组，差异有统计学意义（P<0.05）。多元线性回归分析显示，在控制人口学及躯体疾病特征后，β-受体阻滞剂、ACEI、镇静剂、钙通道阻滞剂+ARB联合用药、β-受体阻滞剂+ARB联合用药、降糖药+降压药+他汀类药物联合用药对社区MCI人群认知功能得分变异的总体贡献率为39.4%（F=23.946，P<0.001）。结论　β-受体阻滞剂、镇静剂类药物及药物之间的联合服用可能伴随躯体疾病共同损害认知功能；针对伴有躯体疾病的MCI人群，医务人员在积极开发躯体疾病替代性治疗技术及认知功能训练技术的同时，还应提高对药物知识的掌握程度，针对长期服药或联合用药的MCI患者做好安全服药管理，及时识别潜在的认知损害风险。

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肥胖人群减重代谢术后健康相关行为干预的研究进展

朱涵菲，许勤，任子淇，朱姝芹

2020, 23(31): 4013-4017. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.706

摘要 ( 547 )

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减重代谢手术用来治疗严重肥胖及其合并症的安全性及有效性已经得到认可，然而仅采用手术治疗的方法仍不能维持患者较好的体质量结局，这与患者术后的健康相关行为有关。因此，本文介绍针对肥胖人群代谢术后的以饮食干预、运动干预、心理-社会干预为主的单一健康相关行为干预及多种健康行为改变的干预内容、干预措施及干预效果，旨在为制定适合我国肥胖人群的减重代谢术后健康相关行为干预方法提供理论依据。

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膳食与女性生育力关系的研究进展

邱洁，赵梅，丁佩佩，王婕妤，涂友慧

2020, 23(31): 4018-4022. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.539

摘要 ( 660 )

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近年来，随着社会经济的发展，不孕症的发病率逐年增高，已经成为继癌症和心血管疾病后女性第三大疾病。女性生育力受卵巢储备功能的影响，卵巢储备功能是指卵巢皮质区的卵泡生长发育成可受精的卵母细胞的能力，受遗传、免疫、环境、生活方式、年龄、疾病、心理等诸多因素的影响，而膳食作为一种可控因素，不同食物和饮食结构对女性生育能力的正、负面影响已有初步定论。本文从膳食成分角度出发，阐述了膳食中的各种成分对于女性生育力的影响，目的在于对育龄期女性健康膳食提供指导，通过改善膳食质量，保护其生殖功能，预防生殖方面相关性疾病的发生。

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