中国全科医学

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全科专业住院医师规范化培训内容与标准补充修订建议（针对2019年修订版）

中国医师协会全科医师分会

2020, 23(16): 1967-1971. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.378

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2019年中国医师协会发布《全科专业住院医师规范化培训内容与标准（2019年修订版）》，培训标准的颁布与实施推动了我国全科医生规范化培训的发展与质量提升。2019年12月，新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）疫情发生，基层医务工作者在疫情防控中发挥了重要作用，但也暴露出了基层全科医生传染病防控知识和经验不足等问题，提示应进一步深化我国全科医生培养问题的研究与实践，加强基层全科医生在公共卫生防控知识与技能方面的培养。基于此，中国医师协会全科医师分会启动《全科专业住院医师规范化培训内容与标准（2019年修订版）》补充修订建议的研究。本文概述了我国全科医生培养、全科医生制度的发展进程，结合新冠肺炎疫情防控实践，提出全科住院医生规范化培训细则补充修订建议如下：适当延长在基层实践基地培训时间，充实培训内容；规范传染科的轮转时间，充实培训细则；加强公共卫生服务体系相关内容的学习。

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2019 年NICE《大于16岁人群卒中和短暂性脑缺血发作的诊断和初期管理指南》解读（一）

李正欢，宋雪利，刘昕，王飞，陈杨

2020, 23(16): 1972-1976. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.264

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英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）于2008年7月发布了《急性卒中和短暂性脑缺血发作的诊断和最初管理指南》，但卒中的治疗发生了变化，在缺血性卒中血栓清除术方面出现了新的证据，且首次怀疑TIA时阿司匹林的使用、传统的危险分层在短暂性脑缺血发作（TIA）中的作用及TIA影像学成像的最佳策略等尚存在一些不确定性。所以NICE 2019年5月又公布了新版《大于16岁人群卒中和TIA的诊断和初期管理指南》，以补充阐释上述问题，为TIA（疑诊或确诊）和脑卒中急性发作后48 h的诊断和治疗提供最佳临床建议。NICE指南共有9条推荐意见，本文结合相关研究进展对其中的“1.1.1~1.4.8条”推荐意见进行解读，内容包括快速识别和诊断、疑诊TIA或急性非致残性卒中的影像学检查、急性卒中的专科处理、急性卒中溶栓和血栓清除术。通过对该指南的解读，可以为我国急诊科、神经科等临床医师的实践工作提供参考，优化临床疗效。

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2019年 NICE《成人原发性高血压管理指南》解读

陈凯

2020, 23(16): 1977-1981. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.174

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高血压是脑卒中、心脏病、慢性肾衰竭等疾病的主要危险因素，高血压的及时治疗和综合管理具有重要意义。2019年8月英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了成人高血压诊断和管理指南，这是距2004年NICE高血压诊断和管理指南发布后的第３次更新，既沿用了以往的一些理念，又补充了许多新的内容，新版高血压管理指南在血压测量、高血压诊断、心血管风险、靶器官损害评估、降压治疗、血压监测及哪些患者需要专科医生诊治等方面均进行了全面而详细的阐述，尤其在高血压药物治疗的启动时机、治疗方案的选择及综合管理的治疗理念方面，值得临床医生借鉴与学习。

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医联体平台下慢性病患者对社区医疗服务的评价及其对就诊机构选择的影响研究

胡文爽，张柠，封国生

2020, 23(16): 1982-1988. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.029

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背景　《“健康中国2030”规划纲要》提出，要建设整合型医疗卫生服务体系。分级诊疗制度是实现整合型医疗卫生服务的基础，而慢性病管理又是分级诊疗的重点内容和推进突破口，然而我国基层服务能力不足，未能满足慢性病患者的需求，无法有效引导患者至基层就诊。目的　分析慢性病患者对社区医疗服务的相对满意度及重要性感知，探讨影响患者选择就诊机构的关键因素，为完善医联体建设提供参考。方法　抽取北京市朝阳医院医疗联盟内、外各2家社区卫生服务中心，于2018年7月，对慢性病就诊患者进行问卷调查，了解慢性病患者就医选择情况，以及对社区医疗服务的满意度及重要性感知。采用因子分析法提取社区医疗服务相关因素公因子，建立坐标轴探索各因素相对满意度与重要性关系，进一步应用Logistic逐步回归模型分析患者选择就诊机构的影响因素。结果　因子分析共提取医疗服务质量感知、服务可及性及医疗费用3个公因子。医疗服务质量感知方面，相对满意度评分为（6.4±2.3）~（8.3±1.7）分，联盟内、外患者评分顺位相同；重要性评分为（8.3±1.5）~（9.0±1.2）分，联盟内、外患者评分前3项均属于此公因子。服务可及性方面，相对满意度评分为（8.1±1.8）~（9.0±1.3）分，其中联盟内“候诊时间”短于联盟外（P<0.05）；重要性评分为（8.0±1.7）~（8.5±1.4）分。医疗费用方面，联盟内外患者相对满意度均最低；重要性评分，在两组内顺位相差5位次，联盟内患者对其评分顺位最低（第10），而联盟外则居中（第5）。Logistic回归分析结果显示，医疗服务质量感知、年龄、受教育程度、家庭人均月收入及所在社区是否属于联盟内是患者就医选择的影响因素（P<0.05）。结论　社区医疗服务质量尚未达到患者预期，应补足卫生人员、探索个性化管理方式、提高药品配置能力。服务可及性高，但患者对候诊时间的获得感较低，应科学测算资源配置水平，以应对社区就诊人数增长所带来的挑战。样本地区患者对社区医疗费用的敏感度较低，需完善医保政策及患者管理模式。

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农村老年人积极老龄化现状及影响因素研究

李宏洁，张艳，余自娟，王荣华，赵敬，杜灿灿，田雨同，刘珍

2020, 23(16): 1989-1995. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.120

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背景　积极老龄化提倡老年人应保持身心健康、实现自我价值，是衡量晚年生活质量的重要指标，近年来我国农村老龄化问题严峻，亟须调查分析农村老年人的积极老龄化水平，为提升农村老年人生活质量提供参考依据。目的　调查河南省农村老年人的积极老龄化现状，分析其影响因素。方法　采用抽签法，于2018年11月—2019年1月，在河南省鹤壁市淇县下辖5个乡镇中随机抽取2个镇，每个镇随机抽取3个行政村，对符合纳入标准的农村老年人进行问卷调查，问卷内容包括一般人口学资料和农村版积极老龄化问卷，农村版积极老龄化问卷由研究者基于课题组前期汉化积极老龄化量表（AAS）修订形成。共发放问卷670份，回收有效问卷625份，问卷有效回收率为93.3%。结果　农村老年人积极老龄化总得分为70.00（30.00）分，自理能力维度条目均分最高，为3.00（1.71）分，建立经济保障维度条目均分最低，为1.00（1.00）分。Spearman秩相关分析显示：性别、年龄、宗教信仰、受教育水平、婚姻状况、居住情况、个人月收入、睡眠质量、每周锻炼次数、家属对社会参与的支持、是否仍参与劳动、所在村里有无健身活动设施与积极老龄化总得分具有相关性（P<0.05）。多重线性回归分析结果显示：年龄、婚姻状况、居住情况、个人月收入、睡眠质量、每周锻炼次数、家属对社会参与的支持、所在村有无健身活动设施是老年人积极老龄化得分的影响因素（P<0.05）。结论　农村老年人的积极老龄化相较于城市老年人还处于较低水平，针对本研究所得出的积极老龄化影响因素，应采取针对性措施，如对高龄农村老年人进行积极老龄化宣教、为贫困老年人提供互助支持、宣传开放包容的老年婚恋观、鼓励老年人自主决策、为老年人创造文体活动条件、普及宣传健康作息习惯、重视家庭支持的力量等，从而为农村老年人赋权增能，帮助其实现积极老龄化。

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0~3岁儿童社区儿科门诊就诊需求研究

刘宇春，杜雪平，丁静，丁兰，武琳

2020, 23(16): 1996-2001. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.704

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背景　儿童“看病难”是我国儿科医疗常见问题，但社区卫生服务中心目前主要承担社区儿童的预防接种和儿童保健方面工作，儿童常见病诊疗处于“去基层化”状态，社区卫生服务机构增设儿科门诊势在必行。目的　了解0~3岁儿童的社区儿科门诊就诊需求，探讨其开展过程中的尚存问题，从而为增设社区儿科门诊提供依据。方法　于2018年3—7月，采用简单随机抽样法在月坛社区卫生服务中心、三里河二区社区卫生服务站、木樨地社区卫生服务站抽取儿童保健科门诊就诊的0~3岁儿童280例。采用研究组自行设计的问卷对纳入儿童家长进行调查，主要内容为儿童的基本信息和对社区儿科门诊需求情况。结果　共回收有效问卷270份，问卷有效回收率为96.4%。94.4%（255/270）的儿童家长认为非常需要/需要社区开设儿科门诊；若社区开设儿科门诊，92.6%（250/270）的家长愿意带儿童来就诊。目前，儿童患病后，73.7%（199/270）的家长首选到三级医院（包括儿童专科医院）就诊，20.7%（56/270）的家长首选到社区卫生服务机构就诊；儿童家长选择到社区卫生服务机构就诊的原因排在前2位的分别为距离近、就诊方便（55.9%，151/270），就诊患儿少、挂号容易（53.3%，144/270）。儿童家长认为社区儿科门诊尚需解决的问题排在前3位的分别为医生技术水平较低（77.4%，209/270）、药品不齐全（56.3%，152/270）、缺乏设备（55.9%，151/270）。61.5%（166/270）的儿童家长希望就诊时与医生交流的时间为6~10 min；81.8%（221/270）的家长认为儿童患病后应先到社区卫生服务机构就诊，根据病情由社区医生转诊至三级医院。结论　0~3岁儿童对社区儿科门诊的诊疗需求较大，多数家长愿意带儿童到社区卫生服务机构就诊，也支持分级诊疗的就诊模式，但社区卫生服务机构的整体环境、检查设备配置、医生诊疗水平、药物配备等制约了社区儿科诊疗，需要从国家、医院、社区卫生服务机构等不同层面解决。

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社区卫生服务标准综合体的要素构建与综合标准化路径建立研究

王扣柱，杨薇娜，马学东，魏新萍，汤春红

2020, 23(16): 2002-2006. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.193

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背景　我国社区卫生服务仍在持续发展完善中，以其为对象进行综合标准化建设，对其规划运行有重要作用。上海市闵行区古美社区卫生服务中心作为上海市首个研建单位，在该方面积累了较为丰富的经验并取得了一定成果。目的　以社区卫生服务作为对象开展综合标准化建设，总结建设过程中的相关要素构建和综合标准化路径构建方法及经验，为同行开展相关综合标准化建设提供参考。方法　于2015年4—10月，通过文献回顾和政策梳理，明确社区卫生服务综合标准化的总目标；采用系统分析法，形成社区卫生服务标准综合体系的整体框架；采用专家咨询法，形成社区卫生服务标准综合体系相关要素图。于2015年11月—2016年3月，通过标准对标，将社区卫生服务标准综合体系的相关要素与国际、国内各现行标准进行匹配；通过标准化专家工程建设，形成社区卫生服务中心标准综合体的标准建设操作路径规范和手册。结果　最终构建的社区卫生服务标准综合体分为3个基本体系：服务通用基础标准体系，包括标准化导则、术语与缩略语标准、符号与标志标准等6个子体系，共165个标准；服务保障标准体系，包括环境标准、安全和应急标准、合同管理标准等9个子体系，共196个标准；服务提供标准体系，包括服务规范、服务提供规范、服务质量控制规范等5个子体系，共370个标准。结论　构建我国社区卫生服务标准综合体具备可实施性，构建社区卫生服务标准综合体应当符合综合标准化工作要求，同时体现行业特征，参考国际联合委员会（JCI）评审指南等国内外先进标准体经验，还应当考虑我国社区卫生服务中心的实际环境与工作要求。

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基于PDCA循环的社区卫生服务企业标准研制

杨薇娜，王扣柱，马学东，魏新萍，汤春红

2020, 23(16): 2007-2011. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.191

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背景　社区卫生服务企业标准研制是综合标准化的重要内容，对社区卫生服务机构特色工作的开展可起到重要指导意义。在缺乏相应或适用的现行标准下，如何规范、高效地研制企业标准是综合标准化工作重点要解决的问题。目的　基于PDCA循环研制社区卫生服务标准综合体的企业标准，并阐述在PDCA循环各个阶段的标准化要求或方法，以供同行参考。方法　采用PDCA循环方法，于2015年4—10月，通过小组研讨、专家研讨及头脑风暴，确定社区卫生服务的企业标准对象、目标和规划；于2015年11月—2016年2月，通过文献回顾、专家咨询、专家评审，编制社区卫生服务的企业标准；于2016年3—12月，通过自我评价、社会评价、自我整改完善社区卫生服务的企业标准；于2017年1月—2018年7月，通过持续运行和评价，对社区卫生服务企业标准进行持续改进。结果　制定社区卫生服务的企业标准420个；以“居民大肠癌社区筛查规范”为例，企业标准的编制结果包括上海市居民大肠癌社区筛查的筛查方法、纳入要求、筛查流程、健康教育、转诊要求、数据管理和质量控制等。结论　基于PDCA循环研制的社区卫生服务企业标准为基层医疗卫生机构各项工作提供了明确的依据和参考标准，对提高机构科学管理水平具有重要意义。

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社区卫生服务企业标准系统评价应用研究：以大肠癌筛查为例

杨薇娜，王扣柱，马学东，魏新萍，汤春红

2020, 23(16): 2012-2019. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.194

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背景　在开展社区卫生服务综合标准化建设过程中，针对企业标准的系统评价是保障综合标准体系规范、有效、完整的前提与基础。如何对企业标准开展即期评价和远期评价？评价结果如何影响综合标准化建设？是需要解决的关键问题，但相关研究报道较少。目的　以大肠癌筛查为例，对社区卫生服务企业标准进行系统评价，为同行开展企业标准评价提供参考。方法　于2015年7—12月，分别组织相关评审专家对大肠癌筛查的企业标准进行文本规范性、实践契合性、系统完备性等的即期评价。于2016年1—4月，收集上海市闵行区古美社区卫生服务中心2013—2015年的社区大肠癌筛查服务量和服务成本数据，借助系统动力学方法，实现对大肠癌筛查企业标准的远期评价。结果　即期评价结果显示，居民大肠癌社区筛查服务规范所描述的内容基本与实际相符，语言表述规范。远期评价结果显示，根据该企业标准开展大肠癌筛查，参与健康教育人数、参加危险度问卷评估人数、危险度问卷评估阳性人数、两次粪便隐血试验（FOBT）参与人数、癌前期病变人数、癌症人数呈现逐年下降趋势，FOBT阳性人数、综合阳性人数、肠镜检查人数呈现出先升后降趋势，至2025年可以完成对古美街道40岁及以上居民的一轮筛查。服务成本预测结果显示，古美社区卫生服务中心平均每年在大肠癌筛查方面的社区投入在12万元左右，且社区投入随着每年筛查服务人数的下降呈下降趋势，筛查完一轮的累计社区投入约为1 638 205.19元。结论　大肠癌筛查企业标准虽符合实践但也提示筛查体系存在漏洞，由于远期评价所采用的系统动力学方法应用效力受限于信息系统的完备性，更精确的远期评价还有待信息系统完善后进一步改进。

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上海市闵行区社区卫生服务综合标准化建设的主要做法和成效

王扣柱，杨薇娜，马学东，魏新萍，汤春红

2020, 23(16): 2020-2024. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.192

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社区卫生服务标准化建设，是建立健全我国社区卫生服务体系的重要手段。上海市闵行区古美社区卫生服务中心作为上海市唯一一家综合标准化试点单位，自2011年开始探索标准化建设。在明确社区卫生服务综合标准化的What、Who、How基础上，借助PDCA循环进行标准构建，形成了一套由3个一级目录、20个二级目录、2个国际标准、127个国家标准、170个行业标准、11个地方标准、1个团体标准、420个中心标准组成的社区卫生服务标准体系。社区卫生服务标准化建设，在一定程度上提升了家庭医生签约服务满意度和儿童健康管理中心服务效率。建议同行在开展相关工作时，合理制定科学的组织架构设计，标准化人才梯队建设，标准化工作计划。另外，随着社区卫生服务改革的深入，社区卫生服务标准化需要结合社区卫生服务发展实际需要进行持续完善。

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同一个体幽门螺杆菌感染、胃炎、胃上皮内瘤变在胃癌发生发展中的动态研究

孙珂，许梦情，曹冲，王晓军，尹启航，王莉杰，张文杰

2020, 23(16): 2025-2029. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.076

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背景　胃癌非筛查性早期诊断困难，晚期治疗效果不佳，因此，发病率及死亡率均高。大数据、随访、进展及预后分析对胃癌的病因、病程及早诊早治有现实临床意义。目的　通过对13 962例多次胃镜活检病理诊断数据进行分析，探讨同一个体中胃炎、胃上皮内瘤变到胃癌发生发展的动态进展。方法　2007年11月—2017年12月石河子大学医学院第一附属医院行胃镜活检并有明确病理诊断的结果98 241例，其中多次随访行胃镜活检病例13 962例。从13 962例多次胃镜随访病例中筛选出216例有胃部疾病连续进展的患者，构建数据库，数据库包括患者人口信息、发病部位、随访及病程进展、诊断结果、幽门螺杆菌（Hp）感染情况等。比较不同疾病进展阶段的时间、患者初诊断年龄及Hp检出情况。结果　176例胃炎进展为胃上皮内瘤变患者的中位进展时间为30个月，最长时间间隔为89个月。12例胃上皮内瘤变进展为胃癌患者的中位进展时间为6个月，最长时间间隔仅26个月。胃炎进展为胃上皮内瘤变的时间跨度大于胃上皮内瘤变进展为胃癌的时间跨度（P<0.05）；胃炎进展为胃癌的时间较胃炎进展为胃上皮内瘤变的时间短，较胃上皮内瘤变进展为胃癌的时间长（P<0.05）；在胃炎进展为胃癌的患者中，未观测到胃上皮内瘤变过程的患者疾病进展时间较胃炎、胃上皮内瘤变、胃癌3个过程均被观测到的患者短（P<0.05）。萎缩性胃炎进展到胃上皮内瘤变的时间较非萎缩性胃炎进展到胃上皮内瘤变的时间长（P=0.017）。患者由胃炎进展为胃上皮内瘤变（暂未观测到是否进展为胃癌）的过程中，Hp阳性检出率呈现下降趋势（P<0.001）。结论　在胃癌进展过程中，胃炎进展到胃上皮内瘤变的时间长于胃上皮内瘤变到胃癌的时间。非萎缩性胃炎进展到胃上皮内瘤变时间较萎缩性胃炎进展到胃上皮内瘤变时间短。积极随访并治疗非萎缩性胃炎和胃上皮内瘤变对预防胃癌有重要临床意义。

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30%低碳水化合物饮食治疗2型糖尿病的效果研究

曾婷，林楚慧，叶小芳，邓宇虹

2020, 23(16): 2030-2033. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.686

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背景　我国糖尿病患病率不断上升，需要有效且能坚持的饮食干预方式，以达到控制血糖的目的。低碳水化合物饮食可能使2型糖尿病患者受益，但目前仍存在争议。目的　评估30%低碳水化合物饮食治疗2型糖尿病的效果。方法　选取2017年5月—2018年10月于广州医科大学附属第二医院临床营养科门诊就诊的32例未使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者为研究对象。给予30%低碳水化合物的膳食模式干预，持续6个月。于治疗前和治疗后3、6个月监测患者的体质指数（BMI）、空腹胰岛素（INS）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，并统计治疗后6个月减药、停药患者例数。结果　共有30例2型糖尿病患者完成了6个月的低碳水化合物饮食，完成率为93.8%（30/32），退出率为6.2%（2/32）。干预前后患者BMI、FBG、2 hPG、HbA1c、TG、LDL-C比较，差异有统计学意义（P<0.05）。进一步两两比较显示：与干预前相比，饮食干预3、6个月后，BMI、FBG、2 hPG、HbA1c、TG、LDL-C均有所下降，差异有统计学意义（P<0.05）；与干预后3个月相比，干预后6个月FBG、2 hPG、HbA1c、TG水平降低，差异有统计学意义（P<0.05）。19例正在口服降血糖药物的患者，干预后6个月减药10例（52.6%），停药1例（5.2%），总减/停药率57.9%（11/19）。结论　30%低碳水化合物饮食治疗3、6个月能够明显改善未使用胰岛素的2型糖尿病患者的血糖和血脂情况，减少/停止糖尿病药物使用，并有较好的治疗依从性，值得进一步长期实施并观察。

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院内+居家续贯式心脏康复模式在急性心肌梗死急诊冠状动脉介入治疗术后患者中的应用效果研究

赵冬婧，汤玮，曹树军，孙鹏瑜，胡硕强，佟子川

2020, 23(16): 2034-2039. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.058

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背景　目前，国际与国内Ⅱ期门诊心脏康复的参与率偏低，国外研究显示以家庭为基础的心脏康复临床获益等同于医院门诊心脏康复，且可靠安全，但居家心脏康复在我国的研究较少。目的　探讨院内+居家续贯式心脏康复模式在急性心肌梗死急诊冠状动脉介入治疗术（PCI）后患者心脏康复中的应用效果。方法　选取2018年6月—2019年2月在首都医科大学大兴教学医院心内科住院且行急诊PCI的急性心肌梗死患者80例作为研究对象。按随机数字表法将研究对象分为观察组（n=40）和对照组（n=40），观察组采用院内+居家续贯式心脏康复模式干预3个月，对照组给予常规干预3个月。比较两组患者入院时及干预3个月后的体质指数（BMI）、血压、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、6 min步行距离、左室射血分数（LVEF）、吸烟情况。并根据出院前6 min步行试验结果将观察组和对照组患者细分为6 min步行距离≥400 m组和<400 m组，进一步比较两组干预前后6 min步行距离。结果　两组入院时血压、TC、LDL-C、LVEF、BMI比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组出院前6 min步行距离比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组干预3个月后收缩压、舒张压、TC、LDL-C、BMI低于干预前，6 min步行距离高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组干预3个月后TC、BMI低于干预前，6 min步行距离高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。干预3个月后观察组TC、LDL-C低于对照组，6 min步行距离长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组TC、LDL-C、BMI及6 min步行距离干预前后差值高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组干预后3个月后戒烟率为70.6%（24/34），对照组戒烟率为39.4%（13/33），两组戒烟率比较，差异有统计学意义（P=0.010）。6 min步行距离≥400 m组观察组和对照组出院时、干预后3个月6 min步行距离比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组干预3个月后6 min步行距离均较出院时增加，差异有统计学意义（P<0.05）。6 min步行距离<400 m观察组和对照组干预3个月后6 min步行距离均较出院时增加，差异有统计学意义（P<0.05）；干预3个月后观察组6 min步行距离高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　院内+居家续贯式心脏康复模式利于急性心肌梗死急诊PCI后患者控制危险因素（血压、血脂、吸烟、BMI）、改变行为方式、改善日常体力活动能力（尤其对于6 min步行距离<400 m组）。

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基于精准测压的社区居民血压特征分析

周峰，蔡惠勇，高嘉宝，任玲，丁莉瑾

2020, 23(16): 2040-2043. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.592

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背景　上海市黄浦区打浦桥街道于2018年4月引入精准测压，即社区居民在志愿者指导下采用经过国际认证的自动血压测量仪进行血压测量。分析精准测压结果对判断该技术是否值得在社区推广应用有重要意义。目的　分析精准测压的血压值数据特征，为精准测压技术的应用和推广提供依据。方法　本文使用的数据来源于上海市黄浦区疾病预防控制中心健康管理信息系统和测压数据存储系统。于2018年9月，从中调取2018-05-01至2018-08-14在上海市黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心接受过精准测压的社区居民人口学信息和精准测压结果。共获得4 686例社区居民的相关数据。结果　精准测压的收缩压和舒张压末尾值有0~9，数据各末尾值占比为9.65%~10.32%。无高血压史的945例社区居民中，血压异常148例（15.66%）。男性血压异常率高于女性，差异有统计学意义（P<0.05）；随着年龄增长，血压异常率增高（P<0.05）。有高血压史的3 741例社区居民中，血压得到控制2 714例（72.55%）.男性血压控制率低于女性，差异有统计学意义（P<0.05）；各年龄段高血压患者血压控制率差异有统计学意义（P<0.05）。共有1 131例社区居民参与双臂测量，右上臂收缩压与舒张压均高于左上臂（P<0.05）；左右臂收缩压差异率为35.63%（403/1 131），舒张压差异率为6.90%（78/1 131）。首测臂为右上臂的收缩压差异率高于首测臂为左上臂者，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　精准测压血压值数据末尾值分布均匀；精准测压在无高血压史人群和有高血压史人群中的应用均能反映血压分布的一般规律，且能识别左右臂间差异，对高血压筛查、高血压管理及高血压并发症预防等工作有重要的指导意义。

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慢性阻塞性肺疾病严重程度与骨骼肌营养不良的相关性研究

李宏月，温有锋，廉洁，潘殿柱

2020, 23(16): 2044-2050. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.088

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背景　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全球主要致死性慢性病之一，不断加重全球经济负担。骨骼肌营养不良作为COPD常见并发症之一，严重影响了患者的生活质量及预后，但目前关于其发生机制、预防和治疗的研究尚不完善。目的　探讨COPD严重程度与骨骼肌营养不良的相关性。方法　以2017年9月—2019年6月就诊于锦州医科大学附属第一医院的COPD患者205例作为病例组，另选取同一时期于该院行体检的性别、年龄与病例组相匹配的健康成年人125例为对照组，检测两组各项身体成分指标、舒张气管后肺功能。采用单因素分析比较两组同性别受试者的各项身体成分指标，采用Pearson相关分析和Spearman秩相关探讨COPD患者第1秒用力呼气末容积占预计值百分比（FEV1%）、深吸气量与肺总量比值（IC/TLC）与各项身体成分指标的相关性。结果　男性COPD患者BMI、去脂体质量（FFM）、全身肌肉量、躯干肌肉量、双上肢肌肉量、双下肢肌肉量、四肢肌肉量、握力、骨骼肌指数、去脂体质数低于对照组男性（P<0.05），女性COPD患者BMI、FFM、全身肌肉量、躯干肌肉量、双上肢肌肉量、双下肢肌肉量、四肢肌肉量、握力、骨骼肌指数、去脂体质数低于对照组女性（P<0.05）。相关分析结果显示，男性COPD患者IC/TLC与FFM、全身肌肉量、躯干肌肉量、双上肢肌肉量、双下肢肌肉量、四肢肌肉量、握力、骨骼肌指数、去脂体质数呈正相关（P<0.05），女性COPD患者IC/TLC与BMI、FFM、全身脂肪量、全身肌肉量、躯干肌肉量、双上肢肌肉量、双下肢肌肉量、四肢肌肉量、握力、骨骼肌指数、去脂体质数、脂肪体质数呈正相关（P<0.05）。除男性COPD患者FEV1%与握力呈线性正相关外（P<0.05），FEV1%与男性、女性COPD患者其他身体成分指标无相关关系（P>0.05）。结论　COPD患者BMI、FFM、肌肉量及握力低于健康者；COPD患者身体成分指标与FEV1%不相关，与反应疾病严重程度的另一项指标IC/TLC存在明显相关性。

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姜橘暖胃膏穴位贴敷联合托烷司琼和地塞米松预防化疗所致恶心呕吐的临床疗效研究

蒋梅，周岱翰，郭然，张晶，张琦璐

2020, 23(16): 2051-2056. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.177

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背景　化疗所致恶心呕吐（CINV）是肿瘤治疗过程中常见的不良反应之一。中药穴位贴敷作为中医特色疗法，在防治CINV方面可发挥一定疗效，研究穴位贴敷预防CINV，对于提高肿瘤患者化疗期间的生活质量具有重要意义。目的　了解姜橘暖胃膏穴位贴敷联合托烷司琼和地塞米松预防CINV的疗效。方法　纳入2018年5—12月在广州中医药大学第一附属医院、原广州军区总医院肿瘤科住院的胃肠道肿瘤化疗患者共140例为研究对象，采用随机数字表法分为姜橘暖胃膏组75例，对照组65例（剔除首次化疗前确认不能继续参与研究者）。后续过程中姜橘暖胃膏组脱落10例，对照组脱落4例。对照组在化疗时接受常规预防CINV方案（托烷司琼和地塞米松静脉推注），姜橘暖胃膏组在常规预防方案的基础上加予姜橘暖胃膏穴位贴敷。化疗第1~5天每日记录患者恶心呕吐情况及相关不良反应，于化疗第5天采用生活质量核心量表（QLQ-C30）评价生活质量。结果　姜橘暖胃膏组急性期CINV的有效控制率（ORR）与对照组比较（98.5%比91.2%），差异无统计学意义（P=0.10）；姜橘暖胃膏组延迟期CINV的ORR高于对照组（100.0%比81.3%），差异有统计学意义（P=0.02）。姜橘暖胃膏组第2~4天的呕吐发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。姜橘暖胃膏组患者第1~5天恶心发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。姜橘暖胃膏组患者总体生活质量较对照组改善（P<0.05），主要体现在疲乏和恶心呕吐、食欲丧失、腹泻、便秘等胃肠道症状方面（P<0.05）。两组解救治疗使用率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　姜橘暖胃膏穴位贴敷联合托烷司琼和地塞米松对延迟性CINV有效，并能缓解疲乏及胃肠道症状，提高患者总体的生活质量，可进一步研究推广。

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基于全科医生胜任力的医患沟通能力培训现状及对策研究

庞建欣，王永晨

2020, 23(16): 2057-2061. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.701

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医患沟通能力是全科医生必备的基本素质。良好的医患沟通是患者信任的基础，也是全科医生顺利开展社区医疗卫生工作的重要保障。现阶段沟通能力对医患关系的影响越来越受到重视，医患沟通能力培训也成为研究的焦点之一，但日益紧张的医患关系表明医患沟通仍不尽如人意。本文阐述了国内外医患沟通能力培训现状，强调提升全科医生医患沟通能力的必要性，并借鉴国外相关经验探讨提升医患沟通能力的具体举措，如增设医患沟通课程、联合应用多种培训形式、加强医患沟通能力考核，以期为我国全科医生医患沟通能力的教育培训提供理论参考。

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ISBAR沟通训练对全科规范化培训住院医师沟通与团队合作能力的影响研究

曹萌，王涛，翟倩倩，覃艳

2020, 23(16): 2062-2066. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.700

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背景　沟通合作是住院医师规范化培训（规培）的培训目标之一，提高全科规培住院医师的沟通意识、技巧及团队合作能力具有重要意义。ISBAR沟通训练模式能够有效提高医师的临床沟通能力和团队合作能力，将其应用于规培具有可行性。目的　探讨ISBAR沟通训练对全科规培住院医师的人际沟通与团队合作能力的影响。方法　选取于2017年9月开始于新乡医学院第一附属医院参加规培的全科学员100例，采用简单随机分组法将其分为对照组和观察组，每组50例。对照组学员采用传统临床带教方法，不进行任何沟通方式的培训；观察组学员在常规带教的基础上，进行ISBAR沟通训练。分别于培训前和培训2周后，采用“规培住院医师人际沟通能力评价量表”“规培住院医师合作能力评价量表”对两组学员进行调查；分别于培训前及培训3、6个月后，采用“医护合作态度量表”“医医合作态度量表”对两组学员进行调查，采用“医医沟通能力调查表”“医护沟通能力调查表”对两组学员的合作人员进行调查。结果　培训前，两组学员人际沟通能力、合作能力得分无统计学差异（P>0.05）；培训2周后，两组学员人际沟通能力、合作能力得分均高于培训前（P<0.05），且观察组学员人际沟通能力、合作能力得分高于对照组（P<0.05）。培训前后两组学员医护合作态度、医护沟通能力得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同时间点比较，差异有统计学意义（P<0.05）；组别和时间在医护合作态度、医护沟通能力得分上存在交互作用（P<0.05）。培训前后两组学员医医合作态度、医医沟通能力得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同时间点比较，差异有统计学意义（P<0.05）；组别和时间在医医合作态度、医医沟通能力得分上存在交互作用（P<0.05）。结论　在规培阶段对学员进行ISBAR沟通训练，可以明显提高学员的人际沟通能力和团队合作能力。

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我国基层卫生改革措施对糖尿病管理效果的影响研究

姜巍，张艳春，董亚丽，李欣芳，秦江梅

2020, 23(16): 2067-2071. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.345

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背景　基层卫生改革创新性措施对慢性病患者管理效果的影响是政策制定、执行和研究者广泛关注的问题，特别是近3年来开展的基层信息化建设、家庭医生签约服务等。目的　探讨家庭医生签约服务、信息化手段等基层卫生改革措施对糖尿病管理效果的影响，为改善基层糖尿病患者管理提供政策建议。方法　按照立意抽样和随机抽样相结合的方法，于2018年8—10月在我国东中西部3个省4个地市的7家社区卫生服务中心抽取在管糖尿病患者658例。调查其社会人口学、健康行为及基层卫生改革措施接受情况，其中基层卫生改革措施指标包括：是否纳入门诊慢性病报销系统、是否签约家庭医生，以及分时段预约就诊、“互联网+”随访、心脑血管疾病风险评价、远程医疗、电子药盒提醒服务接受情况。采用多元Logistic回归分析糖尿病患者血糖控制的影响因素。结果　糖尿病患者的血糖控制率为43.9%（289/658）。多元Logistic回归分析结果显示，年龄、文化程度、地市、服药依从性、是否签约家庭医生、是否接受过心脑血管疾病风险评价是糖尿病患者血糖能否得到控制的影响因素（P<0.05）。其中，文化程度为大学及以上患者血糖控制率是未上过学患者的2.531倍〔95%CI（1.147，5.582）〕，昆山市患者血糖控制率是常州市患者的1.822倍〔95%CI（1.049，3.167）〕，按说明服药偶尔漏服、严格按医嘱服药患者血糖控制率分别是从不服药患者的3.363倍〔95%CI（1.314，8.610）〕和3.876倍〔95%CI（1.629，9.220）〕，签约家庭医生患者血糖控制率是未签约患者的2.466倍〔95%CI（1.523，3.991）〕，接受过心脑血管疾病风险评价患者血糖控制率是未接受过患者的2.334倍〔95%CI（1.363，3.999）〕。签约家庭医生患者的服药依从性优于未签约患者，接受心血管疾病风险评价的比例高于未签约患者（P<0.05）。结论　家庭医生签约服务和“互联网+”创新性技术应用等基层卫生改革措施已经在糖尿病患者管理中初显效果，且二者具有相互促进作用；基层医务人员主导的信息化手段更易发挥作用，建议进一步推进。

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基于德尔菲法的痴呆社区管理工作内容构建研究

张海娜，王美荣，陈小垒，徐筱婧媛，李婧，王华丽，杜娟

2020, 23(16): 2072-2079. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.031

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背景　随着人口老龄化的加剧，痴呆成为世界范围内的一个主要公共卫生问题，各国逐渐重视基层医疗的作用，强调了全科医生在痴呆早期识别及后续管理中的重要性，国际上一些国家建立了痴呆社区管理指南或者共识，我国目前仍没有痴呆社区管理相关指南或共识供全科医生参考。目的　探索构建社区卫生服务机构痴呆患者管理的工作内容，为今后痴呆社区管理提供依据。方法　2018年8月—2019年1月，首先成立课题核心小组，初步拟定痴呆社区管理工作内容指标，然后选择神经内科、精神科、老年科、综合科、社区全科医生及社区护士共28名专家，采用德尔菲法经过两轮专家咨询，应用权威程度、协调系数及积极系数进行评价，最终建立痴呆社区管理工作内容指标体系。结果　两轮咨询的专家积极系数均为100%，一级指标专家权威程度均值为0.729。两轮评价指标重要性的专家协调系数分别为0.130和0.179（P<0.01），可行性的专家协调系数分别为0.195和0.207（P<0.01）。建立痴呆社区管理工作内容的指标体系包括2项一级指标、7 项二级指标、20项三级指标。2项一级指标分别为：痴呆的识别与筛查、痴呆确诊后的随访管理；7项二级指标分别为进行认知表现筛查、采用认知筛查量表评定、筛查过程中转诊、随访频次、临床随访内容、量表评定、随访过程中的转诊。结论　专家的积极程度和权威程度较高，两轮咨询后专家的意见趋于一致，专家意见协调性较好，结果可信，采用德尔菲法构建的痴呆社区管理内容可以为今后痴呆社区管理提供
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社区老年2型糖尿病患者运动锻炼状况及影响因素研究

王卓，叶彤，刘慧慧

2020, 23(16): 2080-2084. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.190

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背景　运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位，但目前我国关于糖尿病患者运动锻炼状况的研究较少，尤其是针对老年糖尿病患者运动锻炼状况的调查。目的　了解社区老年2型糖尿病患者的运动锻炼状况，并分析其影响因素，从而为制定有针对性的干预措施提供依据。方法　于2017年6—9月采用方便抽样法，选取在天津市和平区小白楼街社区卫生服务中心就诊的老年2型糖尿病患者进行问卷调查，问卷主要包括一般资料调查表和“老年糖尿病患者运动锻炼评估量表”两部分。共发放问卷230份，回收有效问卷224份（97.4%）。结果　老年2型糖尿病患者的平均运动锻炼得分为（116.70±8.24）分，运动知识、运动意愿、运动行为、社会支持、专业支持5个维度条目水平的平均得分分别为（4.12±0.35）、（3.44±0.38）、（2.93±0.70）、（2.89±0.71）、（2.59±0.67）分。多元逐步线性回归分析结果显示，BMI、主要生活来源、子女数量、糖尿病家族史、糖尿病病程、是否发生过低血糖反应、有无骨关节病是社区老年2型糖尿病患者运动锻炼得分的影响因素（P<0.05）。结论　社区老年2型糖尿病患者运动锻炼的专业支持和社会支持不佳，生活状况和患病状况均会影响其运动锻炼情况。医务人员、患者家属及社会各界应加强运动锻炼在糖尿病防控方面的重视程度，针对不同的个体开展针对性、专业化的健康指导，并给予其相应的帮助与支持，提高其生活质量。

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射血分数保留心力衰竭患者右心室功能障碍的研究进展

苟春丽，刘永铭

2020, 23(16): 2085-2089. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.113

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在射血分数减低心力衰竭（HFrEF）中，右心室功能障碍（right ventricular dysfunction，RVD）已被广泛证实和认识，但在射血分数保留心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）中，RVD还未被广泛关注和描述。近年来，研究表明RVD在HFpEF中所占比例较高，而且与心力衰竭不良预后独立相关。此外，肺动脉高压及心房颤动、2型糖尿病、高血压、冠心病等多个合并症是RVD的致病或促进因素，也与心力衰竭临床预后不良相关。同时，认识右心与左心之间的相互作用关系对RVD的进一步理解至关重要。本文就HFpEF患者，RVD的患病率、RVD与多个合并症及与左心之间的关系等方面进行综述，以期通过对HFpEF患者右心室功能进行评估为临床干预和治疗决策提供指导。

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脑卒中环境与社会参与关系的研究进展

王文娜，张乐芸，符博，林蓓蕾，张振香

2020, 23(16): 2090-2094. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.086

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脑卒中严重威胁全球居民健康，消除或减少环境障碍或可对患者社会参与产生迅速和积极的影响。本文介绍了脑卒中环境和社会参与的相关概念和测评工具，综述了脑卒中环境与社会参与关系的研究进展，发现脑卒中环境与患者社会参与水平密切相关，但二者之间的具体关系仍需进一步探究。未来研究应重视并优化脑卒中环境，以提高社区脑卒中患者社会参与水平，进而促进患者康复。

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